ARTICLE
Matériel et méthodes
Échantillons
L'influence des trois interférents majeurs (hémolyse,
bilirubine, turbidité) sur la qualité des principaux dosages
biochimiques a été déterminée selon le protocole
de validation de techniques décrit par la Société
française de biologie clinique [9].
Les surcharges ont été réalisées avec un
pool d'une centaine de sérums prélevés sur tube sec
avec gel. Un hémolysat a été obtenu à partir
d'un culot d'hématies, provenant de sang prélevé
sur EDTA ; par dilutions successives de cet hémolysat ont été
préparés des sérums avec des concentrations finales
d'hémoglobine respectivement de 0,205, 0,41, 0,82, 2,05 et 2,87
g/l. Pour la bilirubine (Sigma référence B-4126), 5 dilutions
dans l'eau distillée ont permis d'obtenir des sérums aux
concentrations finales de bilirubine respectivement de 45, 98, 195, 515
et 738 µmol/l. Pour la turbidité, 5 dilutions d'une solution
d'Intralipide®, à 20 % prête à l'emploi
(Fresenius Kabi), a permis d'obtenir des concentrations de triglycérides
respectivement à 1,48, 1,78, 2,369, 3,69 et 6,13 mmol/l.
Méthodes
Les paramètres biochimiques sériques étudiés
ont été les suivants : sodium, potassium, chlorure, bicarbonates,
urée, glucose, CK, PAL, LDH, bilirubine directe, bilirubine totale,
acide urique, cholestérol, triglycérides, phosphates, CRP,
magnésium, ASAT, ALAT, amylase, protéines, lipase, GGT,
calcium et créatinine, correspondant aux analyses réalisées
en pratique courante au sein d'une activité hospitalière.
Le principe des méthodes est décrit au tableau
1.
Toutes les déterminations ont été effectuées
en double sur l'automate ARS (commercialisé par Dupont-Dade Behring),
en utilisant les réactifs fournis par le fabricant.
L'analyse des résultats a été réalisée
à l'aide des critères et normes d'acceptabilité définies
par Vassault et al. [10]. Pour chacun des échantillons considérés,
la moyenne des deux résultats obtenus a été calculée,
puis la différence entre cette valeur et celle du pool initial
a été calculée et dénommée respectivement
Delta 1, Delta 2, Delta 3, Delta 4 et Delta 5 pour chacune des surcharges
effectuées. Ces différences ont été comparées
à celles des normes d'interprétation selon le protocole
Valtec 99 [10].
Utilisation de l'indicateur XAS
Pour chaque sérum, l'indicateur XAS attribue un nombre à
trois chiffres (IHT) tel que le premier chiffre représente le niveau
ictérique, le second le niveau d'hémolyse et le troisième
le niveau de turbidité. Ceux-ci sont obtenus respectivement :
- pour le niveau ictérique (I), par une mesure bichromatique
à 452/700 nm avec un blanc réactif sur l'eau distillée,
dont le delta de densité optique (deltaB), exprimé en milli-unités
d'absorbance, est proportionnel à la concentration de bilirubine
(deltaB < 60 : I = 1 ; 59 < deltaB < 90 : I = 2 ; 89 < deltaB
< 160 : I = 3 ; deltaB > 159 : I = 4) ;
- pour l'hémolyse (H), par une mesure bichromatique à
405/700 nm avec blanc réactif sur eau distillée, dont le
delta de densité optique (deltaHb) est proportionnel au taux d'hémoglobine
(deltaHb < 100 : H = 1 ; 99 < deltaHb < 200 : H = 2 ; 199 <
deltaHb < 480 : H = 3 ; deltaHb > 479 : H = 4) ;
- pour la turbidité (T), par une mesure monochromatique à
700 nm avec blanc réactif sur eau distillée, dont le delta
de densité optique (deltaT) est proportionnel à la turbidité
(deltaT < 6 : T = 1 ; 5 < deltaT < 10 : T = 2 ; 9 < deltaT
< 15 : T = 3 ; deltaT > 14 : T = 4).
Ces calculs permettent de gérer les trois caractères hémolyse,
ictère et turbidité sur un seul canal de l'automate de biochimie
ARS.
Nous avons ensuite déterminé la valeur de chaque seuil
de l'indice XAS du sérum, pour chacune des trois interférences,
et pour chacun des test biochimiques étudiés lorsque le
delta était supérieur à la norme moyenne d'interprétation
[10].
Résultats
Mise en évidence des interférences
Les perturbations les plus fréquentes concernent la surcharge
en bilirubine (15/24 analytes), suivi de l'hémolyse (6/26), puis
de la turbidité des sérums avec seulement un dosage perturbé.
Les résultats obtenus ont été représentés
dans les tableaux 2, 3
et 4.
Bilirubine
Une diminution des valeurs par rapport à la mesure initiale est
généralement observée sauf pour la CRP et les phosphates,
pour lesquelles l'effet est inverse, a été mis en évidence
(tableau 2). Une variation
« significative » est observée avec les dosages de potassium,
chlorures, calcium, magnésium, phosphates, cholestérol,
glucose, protéines, ALAT, ASAT, CK, GGT, LDH, lipase et PAL pour
un indice XAS égal à 411.
Hémolyse
Les résultats des dosages de sodium, chlorures et phosphates
montrent une diminution pour les mesures de potassium, LDH et ASAT. En
prenant en compte le chiffre de l'indice XAS attribué pour chacun
des échantillons, on ne peut accepter les valeurs des dosages des
chlorures, de la LDH et du potassium dès que XAS est supérieur
ou égal à 121, des dosages de sodium, phosphates et ASAT
si XAS est supérieur ou égal à 131 (tableau
3).
Turbidité
On ne retrouve qu'une seule et faible interférence pour le dosage
du magnésium lors de la surcharge en intralipides (tableau
4). Toutefois, on a pu noter des résultats limites pour
les dosages de chlorures, glucose et PAL.
Discussion
L'importance de ces interférences chromatiques est variable selon
les méthodes de dosages et/ou des automates différents utilisés
[3, 4]. Le développement d'un outil fiable et exact, tel l'indice
XAS, permettant de quantifier ces interférences chromatiques, en
fonction de l'automate et des techniques de dosage employées, est
une approche intéressante pour éviter de rendre aux cliniciens
des résultats erronés. Après sa programmation sur
l'automate, l'utilisation systématique de l'indicateur XAS ne ralentit
pas significativement la cadence de l'automate ARS mesurée à
4,00 tests/min versus 3,94 (moyenne effectuée sur 4 séries
de 200 tests). Il permet par ailleurs d'optimiser le temps de travail
des techniciennes qui n'ont plus à vérifier l'aspect des
sérums, et en fonction de celui-ci, à valider techniquement
ou non les résultats, cette appréciation étant donnée
automatiquement et, a priori, plus objectivement par l'emploi du
XAS.
Hémolyse
Dans notre expérience quotidienne, il s'est avéré
que les sérums hémolysés sont de loin les plus fréquents.
Ainsi, on a recensé, sur une période de 35 jours, 73 spécimens
hémolysés, sur un total de 2 891, soit 2,53 %, ce qui est
loin d'être négligeable.
L'indice XAS a été suffisamment sensible pour distinguer
les spécimens hémolysés.
Sérum ictérique
En ce qui concerne l'interférence ictérique, la programmation
du XAS devrait être améliorée afin de permettre de
séparer, parmi les paramètres perturbés, ceux qui
peuvent encore être rendus lorsque le chiffre « I » de
l'indice XAS = 4. La programmation du chiffre I qui, pour les valeurs
de 1 à 3, correspondait à des doses optimales inférieures
à 160 (exprimée en milli-unités d'absorbance), devrait
être modifiée de façon à ce que la valeur I
= 1 soit attribuée jusqu'à une dose optimale inférieure
à 160 ; puis le chiffre I = 2 pour une deltaB comprise entre 160
et 300, le chiffre I = 3 pour une deltaB comprise entre 300 et 500, et
enfin I = 4 au-delà.
Turbidité
Nous n'avons pas pu réellement juger de l'intérêt
du chiffre du XAS concernant l'aspect opalescent sur les différentes
analyses effectuées en raison de la quasi-absence de modifications
des dosages concernés dans la limite de la surcharge réalisée.
En fait, une interférence importante pour les dosages de protéines,
phosphates, créatinine, glucose, acide urique, ASAT et ALAT a été
constatée [3-5, 7] ; elle peut effectivement se rencontrer pour
une concentration de triglycérides supérieure à 6,86
mmol/l, ce que nous n'avons pas atteint avec la surcharge réalisée.
Néanmoins, nos résultats étaient conformes aux fiches
techniques du fabricant pour ces paramètres.
Si le choix des longueurs d'ondes pour les mesures des interférences
hémoglobine et bilirubine par le XAS est correct, en revanche,
la mesure bichromatique à 750 nm de la lipémie est en dehors
du spectre d'absorption chromatique des lipides (300 et 600 nm de manière
décroissante) ; la mesure du XAS pour cette interférence
pourrait donc être sous-estimée de ce fait. On peut suggérer
une mesure à 350 nm pour mieux évaluer l'importance des
lipides sériques pouvant interférer, d'autant qu'à
cette longueur d'onde les valeurs spectrophotométriques de l'hémoglobine
et de la bilirubine sont faibles.
La qualité des dosages biochimiques colorimétriques est
très dépendante des caractéristiques des automates
et des principes des méthodes utilisées et la présence
des trois interférents testés doit être étudiée,
en considérant précisément toutes ces données,
par les biologistes. Afin de permettre une mesure objective et quantifiable
de l'intensité de l'aspect hémolytique, opalescent ou ictérique
d'un sérum, le concept théorique expliqué par le
fabricant nous a paru très intéressant, mais son utilisation,
bien qu'immédiate, automatisée et programmée sur
l'automate de biochimie, a présenté en pratique quelques
insuffisances, rendant encore prématuré son usage au sein
de notre laboratoire. Il reste que, après l'amélioration
de cet indicateur, une étude telle que celle-ci pourrait être
complétée par une évaluation de cet indicateur lorsqu'il
existe plusieurs interférences simultanément pour un même
sérum.
Enfin, il pourrait être souhaitable de juger ces modifications
en prenant en compte l'avis des cliniciens eux-mêmes au préalable
comme cela a été réalisé lors de précédentes
études [1-13] tentant d'élaborer des méthodologies
scientifiques intégrant les données médicales, cette
interprétation représentant idéalement la finalité
majeure de la prise en charge des malades. Une telle approche permettrait
d'établir un consensus professionnel clinico-biologique qui s'avérerait
souhaitable dans un souci d'amélioration générale
de la qualité.
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