ARTICLE
Aujourd'hui,
dans l'Union européenne, on peut affirmer que nous avons atteint
un excellent degré de bien-être social. Une des clés
pour parvenir à ce bien-être a été le principe
de l'égalité de l'assistance sanitaire. Effectivement, au
sein de l'Union européenne, il y a longtemps que tout le monde peut
bénéficier de l'assistance des laboratoires de biologie clinique
avec financement public.
Maintenant, il faut avancer un peu plus pour atteindre l'objectif qui,
logiquement, doit suivre l'égalité de l'assistance sanitaire
: l'harmonisation de la qualité. Compte tenu de l'état actuel
de la biologie clinique, il ne suffit pas que l'assistance donnée
par les laboratoires soit accessible à tout le monde, il faut,
en plus, que cette assistance soit assurée avec un haut degré
de qualité, permis grâce au progrès scientifique.
En vue d'atteindre l'harmonisation de la qualité dans le domaine
de la biologie clinique dans l'Union européenne, la qualité
des produits fournis par l'industrie du diagnostic in vitro et
la qualité des comptes rendus et des conseils sémiologiques
fournis par les laboratoires de biologie clinique doivent être assurées.
Concernant l'industrie, le Parlement européen et le Conseil de
l'Union européenne ont publié la directive 98/79/CE du 27
octobre 1998 relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in
vitro [1]. Cette directive concerne les entreprises qui fournissent
des matériels de laboratoire de biologie clinique à l'Union
européenne. L'application de cette directive, qui a commencé
cette année, améliorera le degré de qualité
des instruments, réactifs, etc., et, en conséquence, contribuera
à améliorer les résultats des examens de laboratoire.
Mais en ce qui concerne la réglementation des laboratoires de
biologie clinique, ni le Parlement européen ni le Conseil de l'Union
européenne n'ont pris position jusqu'à présent. Il
semble que les autorités européennes aient décidé
que l'industrie des dispositifs pour le diagnostic in vitro soit
obligé de se soumettre aux exigences de la directive, tandis que
les laboratoires de biologie clinique ont la liberté de décider
si ils veulent volontairement remplir les exigences d'une ou plusieurs
normes.
La biologie clinique a été bâtie à partir
de deux groupes de disciplines : celui des disciplines analytiques (principalement
la biochimie, la cytohématologie, l'hémostasiologie, l'immunologie,
la microbiologie et la parasitologie), et celui des disciplines sémiologiques
(principalement la physiologie et la pathologie). Puis, la statistique,
comme un outil méthodologique indispensable, et la métrologie
sont venues compléter le tableau de la biologie clinique.
Par ailleurs, dans les laboratoires de biologie clinique, les activités
liées à la qualité des résultats produits
(les comptes rendus) et des services (le conseil sémiologique)
se sont développées d'une façon si importante que
la qualitologie a maintenant une place propre comme discipline fondamentale
dans la biologie clinique.
La qualitologie peut être définie comme la « branche
de la science qui a pour objet l'étude de la qualité des
produits, processus et services ».
La notion qualitologique la plus importante est, évidemment,
celle de la qualité. L'étude étymologique du terme
qualité nous ramène au terme latin qualitas.
D'où vient le terme qualitas ? En grec ancien, la nature
d'une chose se nomme poïotès. Cicéron n'ayant
pas de mot équivalent en latin, et considérant que la notion
de nature est équivalente à la notion talis qualis
(tel quel), utilisait le terme talis qualis comme équivalent
de poïotès. Plus tard le talis qualis s'inversa
en qualis talis, puis quali tas et finalement qualitas.
Actuellement l'usage technique du mot qualité n'est pas lié
à la nature d'un objet, mais à la satisfaction des besoins
que peut donner cet objet. Effectivement, l'Organisation internationale
de normalisation (ISO) a défini la qualité comme l'«
ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confère
l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites
». Pour qu'un compte rendu de laboratoire de biologie clinique
possède un haut degré de qualité, il faut qu'il soit
adapté aux besoins de celui qui l'a prescrit, qu'il puisse être
utilisé en toute sécurité et que les résultats
des examens de laboratoire soient reproductibles d'un jour à un
autre.
Les démarches pour atteindre la qualité s'appuient sur
des normes qui définissent les exigences qualitologiques et précisent
son champ d'application. Les normes sont des accords documentés
contenant des spécifications techniques, ou autres critères
précis, destinés à être utilisées systématiquement
en tant que règles, lignes directrices ou définitions de
caractéristiques pour assurer que des produits et services sont
aptes à leur emploi. Par exemple, la manière de décrire
d'une façon normalisée les propriétés biologiques
qu'on examine au laboratoire est exposée dans la norme européenne
XP ENV 1614 Informatique de santé - Structure pour les nomenclatures,
les classifications et les systèmes de codage des propriétés
dans le domaine des laboratoires d'analyses médicales [2].
Le fait d'adhérer à cette norme signifie que les comptes
rendus des laboratoires pourront être transférables et compris
sans ambiguïté dans tous les pays de l'Union européenne.
Les normes sont élaborées au niveau
international par l'ISO ou au niveau européen par le Comité
européen de normalisation (CEN). Les normes ISO peuvent être
reprises par le CEN et réciproquement. Les normes du CEN deviennent
normes officielles pour tous les états de l'Union européenne.
La préparation de normes et leur mise en application est un processus
connu sous le terme de normalisation. Dans le laboratoire de biologie
clinique, la normalisation est l'activité propre à adapter
les démarches aux règles, lignes directrices ou caractéristiques
données par les normes.
Il est donc clair que la normalisation est un outil indispensable pour
l'obtention du degré optimal d'ordre dans le laboratoire de biologie
clinique, c'est-à-dire pour atteindre la meilleure qualité
de leurs produits et services.
Néanmoins, dans l'Union européenne, l'existence de disparités
entre les documents normatifs concernant la biologie clinique publiés
par ses membres a créé des entraves à l'harmonisation
de la qualité de l'assistance biologico-clinique dans l'Union européenne.
C'est la raison pour laquelle la normalisation des laboratoires de biologie
clinique, obtenue par l'application des normes européennes unifiées,
constitue le seul moyen d'éliminer ces entraves à l'harmonisation
de la qualité. Si l'on croit vraiment à l'Union européenne,
il faut travailler pour la normalisation qualitologique à cette
échelle supranationale.
Probablement, la réussite de l'égalité qualitologique
pourra être une réalité quand les laboratoires de
biologie clinique de l'Union européenne adopteront comme référentiel
normatif la norme EN-ISO 15189 Management de la qualité dans
les laboratoires d'analyses de biologie médicale [3], qui va
être publiée a la fin de cette année, et quand ils
suivront les recommandations publiées par les organisations scientifiques
internationales de biologie clinique depuis ces vingt dernières
années.
La norme EN-ISO 15189
: management de la qualité dans les laboratoires d'analyses de
biologie médicale
Elle a deux buts distincts : la normalisation des aspects de management
et la normalisation des aspects techniques.
Quelques exigences de cette norme EN-ISO 15189 méritent d'être
passées en revue et commentées pour en saisir la nouveauté
qu'elle représente pour beaucoup de laboratoires de biologie clinique
:
* Exigence 4.1.4. La direction du laboratoire doit
avoir une responsabilité [...] pour la nomination d'un responsable
de la qualité [...]
Pour l'heure, la plupart des laboratoires de biologie clinique de l'Union
européenne n'ont pas défini ce travail. Le seul fait d'avoir
un responsable de la qualité (le qualiticien du laboratoire) est
un indicateur de la préoccupation du laboratoire pour la qualité.
Évidemment, dans les laboratoires dont le personnel est limité,
le qualiticien peut cumuler d'autres fonctions.
* Exigence 4.1.5. La direction du laboratoire doit
mettre en œuvre des indicateurs de qualité afin de contrôler
et d'évaluer de façon systématique la contribution
du laboratoire à la prise en charge du patient [...]
Cette exigence est un plus difficile à accomplir puisqu'il n'y
a pas beaucoup de références bibliographiques sur ce type
d'évaluation ; cependant il vient d'être publié un
livre qui est une excellente introduction à ce sujet [4].
* Exigence 4.2.3. La politique et les objectifs du
système de management de la qualité doivent être définis
dans une déclaration de politique de la qualité sous l'autorité
du directeur de laboratoire et figurer dans le manuel de la qualité
[...]
La mise en œuvre de cette exigence aidera les directeurs du laboratoire
à développer ou à renforcer leur rôle d'entrepreneurs
et aidera tout le personnel et les clients à mieux comprendre la
« personnalité » du laboratoire.
* Exigence 4.3.1. Le laboratoire doit définir,
documenter et mettre à jour les procédures de maîtrise
de tous les documents et informations (de sources internes et externes)
qui constituent sa documentation de la qualité [...]
Avoir tout documenté et enregistré est un des principes
fondamentaux d'une bonne organisation du laboratoire. La consigne pour
cette exigence est qu'il faut écrire tout ce qu'on fait et il faut
faire tout ce qui est écrit.
* Exigence 4.4.1. Le laboratoire doit disposer d'une
procédure documentée effective pour évaluer et sélectionner
les laboratoires sous-traitants [...]
La plupart des laboratoires de biologie clinique transmettent des échantillons
à d'autres laboratoires sous-traitants pour faire des examens qu'ils
ne font pas, mais, devant le médecin prescripteur et le patient,
la qualité de ces examens est de la responsabilité du laboratoire
qui transmet l'échantillon. C'est pour cela que la sélection
des laboratoires ne doit pas être improvisée ou basée
seulement sur des critères économiques.
* Exigence 4.5.1. La direction du laboratoire doit
définir et documenter sa politique et ses procédures quant
à la sélection et à l'utilisation de services, d'équipements
et de consommables achetés à des fournisseurs susceptibles
d'influer sur la qualité de ses services [...]
Considérant la répercussion directe
de la qualité des systèmes de mesure, réactifs, calibrateurs,
etc., sur la qualité des résultats des examens de laboratoire,
il faut s'assurer que le laboratoire tient compte de la qualité
de ces matériaux en plus de leur prix.
* Exigence 4.6.1. La direction du laboratoire doit
mettre en place une politique et une procédure qui doivent être
appliquées quand est constatée l'existence de non-conformités
par rapport aux exigences du système de management de la qualité
ou celles du clinicien prescripteur [...]
L'attitude face aux non-conformités n'est pas du tout une nouveauté
dans le laboratoire de biologie clinique. On peut dire qu'on peut accomplir
cette exigence en optimisant la réaction face aux événements
classiquement observés dans le travail quotidien du laboratoire,
y compris les réclamations des médecins prescripteurs et
des patients.
* Exigence 4.8.1. Des personnes qualifiées pour
cette tâche doivent fournir des conseils concernant la sélection
des examens, leur fréquence de prescription et le type d'échantillon
requis. Selon le cas, l'interprétation des résultats des
examens doit être fournie.
Le problème de l'interprétation des résultats et
des conseils biologico-cliniques aux médecins prescripteurs mérite
une attention spéciale puisque les démarches de normalisation
ne rencontrent qu'un très faible écho dans les services
professionnels concernés. Pour l'heure, beaucoup pensent que les
codes de déontologie correspondent mieux à la logique de
ce secteur d'activité.
La spécificité des activités liées à
la fourniture de conseil, à l'interprétation de résultats
incluse, a trois caractéristiques principales : l'immatérialité,
la difficulté d'évaluer la qualité du conseil et
les caractéristiques personnelles du « fournisseur ».
Le fait qu'un conseil soit immatériel implique souvent que son
efficacité n'est pas connue au moment où le conseil est
donné et qu'il est difficile d'évaluer sa qualité.
Par conséquent, l'évaluation est basée essentiellement
sur l'expérience que le médecin consultant possède
vis-à-vis du conseiller, sans oublier que la courtoisie et l'amitié
peuvent influencer la perception du résultat.
L'ambiguïté de l'efficacité d'un conseil est encore
accentuée par le fait que le conseil est délivré
par une personne et cela entraîne la variabilité du conseil.
Récemment, il a été publié un travail sur
la variabilité des commentaires interprétatifs qui met en
évidence ce problème et qui invite à réfléchir
sur ce phénomène [5]. Pour diminuer cette variabilité,
le Royal College of Pathologists du Royaume-Uni a publié un guide
[6] pour aider à la rédaction de commentaires interprétatifs
dans les comptes rendus de biochimie clinique.
Il se pourrait que les meilleurs conseils soient ceux donnés
par un ordinateur avec un programme approprié, afin que l'homogénéité
de la qualité du conseil soit assurée.
Cela explique l'échec relatif du développement de la normalisation
du type ISO 9000 dans ce secteur. Ce qui ne signifie pas pour autant que
la normalisation n'existe pas dans ces activités, elle prend d'autres
formes : les codes de déontologie. Dans la théorie des conventions
[7], les codes de déontologie s'interprètent comme la manifestation
d'une convention sur la qualité propre aux activités liées
à la proposition de conseils, c'est-à-dire que les codes
de déontologie sont le référentiel normatif de ce
type de service professionnel. Ces codes n'apparaissent que dans des professions
où l'interaction client-fournisseur est forte et où l'immatérialité
du résultat est élevée. Ces codes sont en effet promulgués
par des organisations professionnelles. Dans la perspective conventionnaliste,
ce phénomène s'interprète comme une construction
sociale spécifique de la qualité liée à la
nature des activités. Par ailleurs, ce référentiel
coexiste avec les référentiels d'assurance de la qualité
et de certification.
* Exigence 4.11.1. [...] des audits internes de tous
les éléments du système de management de la qualité,
à la fois directoriaux et techniques, doivent être effectués
à des intervalles définis dans le système de management
de la qualité [...]
Si le nombre des travailleurs est suffisant, il est recommandé
que au minimum deux membres du personnel suivent un cours d'auditeur.
Si cela n'est pas possible, plusieurs laboratoires peuvent partager leurs
auditeurs.
* Exigence 4.12.1. La direction du laboratoire doit
réaliser périodiquement une revue du système de management
de la qualité du laboratoire et de tous ses services, incluant
la réalisation des examens, ainsi que les activités de consultation
[...]
Selon cette exigence, il faut que dans le laboratoire s'instaure l'habitude
de réunions où l'autocritique constructive basée
sur des données documentées est la méthode d'amélioration
continue de la qualité.
* Exigence 5.1.2. La direction du laboratoire doit
conserver des enregistrements concernant les compétences utiles,
les diplômes, les qualifications professionnelles, la formation
et l'expérience de tout le personnel [...]
Le facteur humain est la pièce clé du succès de
toute organisation. C'est pour cela que la formation continue est une
exigence fondamentale dans tous les systèmes de management de la
qualité.
* Exigence 5.5.2. Le laboratoire doit seulement utiliser
des procédures validées pour s'assurer qu'elles conviennent
à l'utilisation prévue [...]. Les procédures sélectionnées
doivent être évaluées et donner des résultats
satisfaisants avant d'être utilisées pour les examens médicaux
[...]
Considérant que, d'après la directive européenne
sur les dispositifs de diagnostic in vitro, les entreprises concernées
doivent avoir vérifié les procédures liées
aux matériels qu'elles produisent, les laboratoires de biologie
clinique peuvent demander à leurs fournisseurs des documents sur
ce sujet. Cette documentation peut épargner au laboratoire le travail
de validation complète de chaque procédure.
* Exigence 5.5.5. Les intervalles de référence
biologiques doivent être revus périodiquement [...]. Une
revue doit également être réalisée lorsque
le laboratoire modifie une procédure analytique ou une procédure
pré-analytique.
L'utilisation des intervalles de référence appropriés
est un problème chronique pour la plupart des laboratoires de biologie
clinique. Effectivement, depuis plus de vingt ans la Fédération
internationale de chimie clinique et des organisations nationales européennes,
comme la Société française de biologie clinique et
la Société espagnole de biochimie clinique et pathologie
moléculaire, ont recommandé que chaque laboratoire de biologie
clinique produise ses propres valeurs de référence, mais,
malheureusement, il n'y a pas beaucoup de laboratoires qui suivent cette
recommandation car la sélection d'individus de référence
est difficile et la production de valeurs de référence coûte
du temps et de l'argent.
Pour que cette situation change et que s'accomplisse cette exigence,
il faut que l'industrie, qui a aussi une exigence pour ce sujet dans la
directive européenne, et les laboratoires de biologie clinique
s'entendent pour estimer, pour chaque procédure de mesure, l'intervalle
de référence biologique de chaque région européenne
biologiquement homogène. [L'auteur a des expériences très
favorables sur la production multicentrique de valeurs de référence
biologique en coopération avec des fournisseurs de systèmes
de mesure.]
* Exigence 5.6.2. Le laboratoire doit déterminer
l'incertitude des mesures, dans les cas où cela est utile et dans
la mesure du possible [...]
Cela est vraiment difficile pour l'heure ! Rappelons que l'incertitude
de mesure est un paramètre (un écart-type, par exemple),
associé au résultat d'un mesurage, qui caractérise
la dispersion des valeurs qui pourraient raisonnablement être attribuées
à la grandeur mesurée. Pour connaître l'incertitude
des résultats de mesurage, il est d'abord nécessaire de
connaître, pour chaque procédure de mesure, l'incertitude
des valeurs des calibreurs, la variabilité pré-métrologique
et la variabilité métrologique (écart-type jour après
jour) pour toutes les valeurs possibles de la grandeur biologique considérée.
C'est pour cela que, bien que les différentes composantes de l'incertitude
puissent être potentiellement évaluées dans le laboratoire
de biologie clinique, l'effort nécessaire pour le faire est si
grand que, probablement, il sera très difficile d'accomplir cette
exigence [8]. L'avenir le dira...
* Exigence 5.6.3. Un programme d'étalonnage
des systèmes de mesure et de vérification de la justesse
doit être conçu et appliqué afin de garantir que les
mesures sont traçables par rapport aux unités SI [...]
La meilleure façon d'accomplir cette exigence est l'utilisation,
le cas échéant et autant que possible, de calibrateurs dont
les valeurs assignées sont traçables par rapport aux unités
SI. Compte tenu que la directive européenne exige des fabricants
de calibreurs que ces matériaux soient traçables par rapport
aux unités SI, les laboratoires pourront accomplir l'exigence facilement.
En outre, les procédures habituelles pour l'estimation de l'erreur
systématique sont applicables pour vérifier la justesse
des systèmes de mesure.
* Exigence 5.6.6. Pour les examens effectués
en utilisant différentes méthodes ou différents équipements
ou sur des sites différents, il doit exister un mécanisme
défini pour vérifier la comparabilité des résultats
pour tout l'intervalle des valeurs observées en clinique [...]
Heureusement, cette exigence fera disparaître la faute d'interchangeabilité
qui existe souvent entre les résultats des mesurages ordinaires
et les résultats des mesurages urgents.
* Exigence 5.8.3. Les résultats doivent être
[...] exprimés en unités SI [...]
La chose la plus importante à remarquer dans cette exigence est
que la 21e Conférence générale des poids
et des mesures, qui s'est tenue en 1999, a décidé d'adopter
le nom spécial katal, symbole kat, pour l'unité SI
: mole par seconde, pour exprimer l'activité catalytique.
* [...] Il convient que la description des examens effectués
et de leurs résultats suive la syntaxe recommandée par la
Fédération internationale de chimie clinique (IFCC), l'Union
internationale de chimie pure et appliquée (IUPAC), la Société
internationale de thrombose et d'hémostase (ISTH), le Comité
européen de normalisation (CEN) [...]
La syntaxe recommandée peut décrire n'importe quelle propriété
biologique examinée [2]. La structure de cette syntaxe est représentée
par le modèle suivant :
Système--Constituant ; type-de-propriété
dont voici quelques exemples :
Srm--Anticorps anti-Brucella spp. ; c.arb.(0 ; 1) = ?
Srm--Anticorps anti-Brucella spp. ; c.sust.arb. = ? arb.u./L
Uri--Bactéries ; taxon(culture) = Escherichia coli, Proteus
vulgaris
Uri--Entités formatrices de colonies ; c.num. = ? x 103/L
Pla--Coagulation induite par le facteur tissulaire; temps rel.(INR ;
IRP 67/40) = ?
San-- Érythrocytes ; c.num. = ? x 1012/L
San-- Érythrocytes ; fr.vol. = ?
San-- Érythrocytes ; vol.entitique = ? fL
San-- Érythrocytes ; taxon(ABO, Rh) = AB, Rh négatif
Srm--Alanine-aminotransférase c.cat. = ? mukat/L
Srm--Albumine ; c.masse(CRM 470) = ? g/L
Srm--Cholestérol ; c.subst. = ? mmol/L
Hph--Sécrétion de thyrotropine; arb.(après de
1,1 mmol (400 mg) de protireline i.v.) exprimé par :
Srm--Thyrotropine ; c.subst.arb.(0 min ; IRP 80/558) = ? mint.u./L
Srm--Thyrotropine ; c.subst.arb.(après 30 min ; IRP 80/558) =
? mint.u./L
Srm--Thyrotropine ; c.subst.arb.(après 60 min ; IRP 80/558) =
? mint.u./L
* [...] et qu'elles soient conformes à la nomenclature recommandée
par l'Union internationale de biochimie et de biologie moléculaire
(IUBMB), l'Union internationale des sociétés de microbiologie
(IUMS), l'Union internationale des sociétés d'immunologie
(IUIS), l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
Il faut faire l'effort de dire et d'écrire thyrotropine au lieu
de TSH, somatotropine au lieu de GH, hydrogénocarbonate au lieu
de bicarbonate, etc. La paresse au changement ne doit pas mettre des entraves
à la communication scientifique basée sur des critères
terminologiques acceptés internationalement [9].
CONCLUSION
Après tout, la norme EN-ISO 15189 n'est pas une baquette magique
avec laquelle on pourra normaliser toute l'activité de tous les
laboratoires de biologie clinique de l'Union européenne et ainsi
atteindre l'harmonisation de la qualité. Il reste beaucoup de choses
à faire, parmi lesquelles on peut souligner les suivantes :
- établir des exigences sur les caractéristiques métrologiques
minimales pour avoir le droit de mesurer chaque grandeur biologique ;
- établir des critères d'acceptabilité de la qualité
des résultats des examens de laboratoire ;
- établir des critères pour la validation des comptes
rendus de laboratoire ;
- promouvoir des accords entre l'industrie et les laboratoires de biologie
clinique pour l'estimation des intervalles de référence
biologique ;
- promouvoir la réalisation de méta-analyses sur la valeur
sémiologique de propriétés biologiques ;
- donner un financement public seulement aux examens biologiques ayant
une valeur sémiologique bien démontrée.
Si tout cela est atteint alors la bataille de la normalisation qualitologique
aura été gagnée et on aura obtenu l'harmonisation
de la qualité dans l'Union européenne.
REFERENCES
1. Directive 98/79/CE du Parlement européen et du Conseil
du 27 octobre 1998 relative aux dispositifs médicaux de diagnostic
in vitro. Journal officiel 1998;(n° L 331 du 07/12/1998):0001
- 0037.
2. Comité européen de normalisation. Informatique
de santé - Structure pour les nomenclatures, les classifications
et les systèmes de codage des propriétés dans le
domaine des laboratoires d'analyses médicales. XP ENV 1614. Paris
: Afnor ; 1995.
3. Organisation international de normalisation. Management de
la qualité dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale.
EN-ISO 15189. Genève : ISO; 2000.
4. Bisell MG, ed. Laboratory-related measures of patients
outcomes : an introduction. Washington : AACC ; 2000.
5. Challand GS. Assessing the quality of comments on reports
: a retrospective study. Ann Clin Biochem 1999 ; 36 : 316-22.
6. Royal college of Pathologists. Guidelines for the provision
of interpretative comments on biochemical reports. RC Path Bulletin
1998 ; 104 : 25.
7. Gomez PY. Qualité et théorie des conventions.
Paris : Economica ; 1994.
8. Fuentes-Arderiu X. Uncertainty of measurement in clinical
laboratory sciences. Clin Chem 2000 ; 46 : 1437-8.
9. International Union of Pure and Applied Chemistry, International
Federation of Clinical Chemistry. Compendium of terminology and nomenclature
of properties in clinical laboratory sciences. Oxford : Blackwell
Science ; 1995.
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