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Les journées de virologie clinique organisées, cette année
à Caen, par le Pr. F. Freymuth, ont permis de faire le point des
connaissances sur les aspects cliniques et diagnostiques des virus à
tropisme respiratoire et d'évaluer la place des thérapeutiques
actuelles et à venir.
Les lésions de l'appareil respiratoire
induites par les virus
(F. Galateau-Salle, Caen)
Les lésions cellulaires et tissulaires aiguës constatées
lors des affections virales sont fonction, pour leur localisation, de
la taille des particules virales. Les lésions de l'arbre supérieur
vont correspondre à des particules de plus de 10 microns, celles
de l'arbre inférieur à des particules de 5 à 10 microns.
Leur intensité est également dépendante du terrain
compétent ou immunodéficient du patient. Les mécanismes
de défense mis en jeux lors des infections virales sont non spécifiques
et spécifiques et les lésions essentielles vont concerner
la cellule ciliée et l'appareil muco-ciliaire. Le pathologiste
a un rôle essentiel en mettant en évidence les effets cytopathogènes.
Il déterminera également les facteurs de gravité
par la présence de membranes hyalines et d'œdème lésionnel.
Le matériel qu'il est amené à examiner peut être
le résultat d'expectorations, de prélèvement nasal,
de lavage broncho-alvéolaire ou de biopsie pulmonaire. Les atteintes
à virus respiratoire syncytial (VRS) vont correspondre à
la mise en évidence de cellules géantes syncytiales avec
inclusion intracytoplasmique. Dans le cas des adénovirus, le diagnostic
est porté sur la présence d'inclusions intranucléaires
d'aspect « smidge » dans les polynucléaires basophiles
et neutrophiles. Les cytomégalovirus donnent un aspect de cytomégalie
avec des inclusions intranucléaires et intracytoplasmiques ; enfin,
lors de la rougeole, l'anatomopathologiste peut mettre en évidence
des cellules de Whartin-Finkelday.
La réponse inflammatoire et immunitaire
de l'appareil respiratoire à l'infection virale
(D. Dusser, Paris)
L'arbre respiratoire est confronté aux infections virales ayant
pour conséquence, sur le plan clinique, la symptomatologie et,
d'autre part, la mise en évidence de signes de gravité.
Le virus de la grippe s'attache aux cellules épithéliales
des voies aériennes supérieures qu'il infeste et l'infection
virale se propage de proche en proche, atteignant rapidement l'ensemble
de l'arbre respiratoire. Il va induire des lésions bronchiques
de desquamation épithéliale, d'altération de la ciliature,
d'hypersécrétion et d'inflammation de la muqueuse. La réplication
des cellules épithéliales s'accompagne d'un phénomène
de nécrose. Cette nécrose entraîne une inflammation,
inflammation pariétale avec mise en évidence de polynucléaires
neutrophiles, d'éosinophiles, mastocytes, macrophages, de lymphocytes
CD8 ; l'inflammation endoluminale avec présence de polynucléaires
neutrophiles et d'éosinophiles. Sur le plan symptomatologique,
ces éléments sont responsables de la toux et d'expectorations
purulentes avec présence de polynucléaires neutrophiles.
L'activation des polynucléaires neutrophiles s'accompagne, dans
la lumière bronchique, de la présence d'élastase,
des radicaux libres de l'oxygène, augmentant la sécrétion
bronchique et inhibant les battements ciliaires. L'augmentation de la
sécrétion bronchique est responsable d'obstruction des voies
aériennes majorant ainsi l'altération des défenses
antibactériennes et favorisant les lésions endobronchiques.
Les éosinophiles ont un rôle important dans les lésions
épithéliales dans l'hyper-réactivité bronchique,
dans la stimulation des fibres nerveuses expliquant la gravité
des atteintes, notamment chez l'asthmatique lors de la grippe.
Les virus ont une action sur le système nerveux autonome avec
potentialisation de la sécrétion cholinergique. Les virus
inactivent les récepteurs M2, favorisant ainsi l'hyper-réactivité
bronchique et réduisant l'efficacité des récepteurs
bêta-2-mimétiques, d'où une diminution de l'efficacité
des broncho-dilatateurs sympathomimétiques. Les virus potentialisent
les tachykinines, notamment la substance P responsable d'inflammation
neurogène. Ils majorent le risque d'infection bactérienne
par la perte de la barrière épithéliale avec nécrose
cellulaire, altération de l'épithélium cilié,
modification rhéologique du mucus, altération de la phagocytose
et modification de la réponse immunitaire. Cette modification de
la réponse immunitaire intervient dans l'équilibre TH1-TH2
avec sécrétion d'interleukine 4 (IL4) à activité
TH2 like. Les adénovirus favorisent, pour leur compte, la
sécrétion d'IL11, s'accompagnant de prolifération
fibroblastique d'où le risque de fibrose et d'évolution
vers une bronchiolite oblitérante.
Cette meilleure connaissance des réponses immunitaires et inflammatoires
permet d'envisager, dans l'avenir, de nouveaux traitements en dehors des
traitements symptomatiques actuels, selon la chronologie, action possible
d'anticytokine ou d'inhibiteur de la neuraminidase dans les 8 premiers
jours, ou au-delà des 8 premiers jours, l'action des anti-protéases.
Le virus respiratoire syncytial
La bronchiolite à VRS : importance en
clinique et santé publique
(B. Guillois, Caen)
Un rappel de la symptomatologie et de l'incidence des bronchiolites
à virus respiratoire syncytial a été effectué.
Celles-ci sont responsables d'un taux de morbidité élevé
chez les enfants de moins d'un an. Le virus respiratoire syncytial est
responsable de 43 à 74 % des cas de bronchiolites, et de 19 à
54 % des cas de pneumonies chez les enfants de moins de un an. Les facteurs
de risques de bronchiolite sont bien identifiés : garçon,
famille nombreuse, nombre d'enfants important par chambre, fréquentation
des crèches, conditions socio-économiques défavorables,
prématurité et altération préalable de la
fonction respiratoire. Parmi les facteurs de gravité, la dysplasie
broncho-pulmonaire, la prématurité, l'existence de pathologie
sous-jacente (mucoviscidose, cardiopathie, ou déficit immunitaire)
sont bien identifiées.
L'utilisation d'anticorps monoclonaux anti-VRS (Synagis®)
semblerait, chez les prématurés dans les 6 premiers mois
de vie et chez les enfants présentant une dysplasie broncho-pulmonaire,
diminuer le taux d'hospitalisation qui passerait de 10,6 à 4,6
%. Un consensus est actuellement proposé pour utiliser ces produits
chez les prématurés sans dysplasie broncho-pulmonaire de
moins de 28 semaines avec un âge civil de moins de 12 mois en novembre
ou chez les prématurés de 28 à 32 semaines âgés
de moins de 6 mois au mois de novembre et chez les prématurés
sans dysplasie pulmonaire de 32 à 35 semaines d'âge gestationnel,
âgé de moins de 6 mois en novembre mais présentant
des facteurs de risque sus-cités. Pour les enfants présentant
une dysplasie broncho-pulmonaire, les indications sont portées
chez les enfants d'un âge civil inférieur à 12 mois
ou inférieur à 24 mois en cas d'oxygènothérapie
à domicile.
Les vaccins anti-VRS et la physiopathologie de
l'infection
(U. Power, Institut P. Fabre)
Les besoins en vaccins sont évidents vis-à-vis du VRS.
Les premiers essais de vaccins inactivés par formol en 1967 ont
été un échec. La structure glycoprotéinique
du virus amène à proposer soit des vaccins par sous-unités
(protéine F, protéine G, chimère FG), ou génétique
inverse, soit des fragments d'acide nucléique. La stratégie
sous-unitaire avec la protéine F permet de mettre en évidence
des anticorps neutralisants et une bonne réponse cellulaire immunogène
chez les enfants de plus de 12 ans. La protéine recombinante BBG2N1
étudiée en phase 1 et 2 chez les adultes montre des résultats
très favorables sur le plan immunogène sur l'absence d'effet
pathogène. Le problème des réinfections reste entier.
La recherche directe du VRS et des virus parainfluenzae
(F. Freymuth, Caen)
La recherche du VRS en sérologie est de délai trop long,
la réponse survenant après la guérison. Les tests
directs rapides sont très dépendants du prélèvement,
de l'opérateur, de la souche infectante et de la technique de détection.
Le prélèvement doit être méticuleux, nasal
ou trachéal, mais jamais de prélèvement de gorge.
La précocité du prélèvement avant le troisième
jour de la bronchiolite est essentielle. Les techniques de détection
actuelles font appel soit à l'immunofluorescence, soit à
des tests immunoenzymatiques, soit à des techniques type PCR, de
PCR cinétique. Chaque technique doit être évaluée,
notamment dans les délais de réponse et les coûts
afin de permettre un diagnostic en routine fiable.
Les coronavirus respiratoires
(A. Vabret, Caen)
Le coronavirus est un virus à ARN, à fort tropisme respiratoire.
C'est un virus ubiquitaire, circulant de manière épidémique,
en particulier l'hiver et au printemps chez l'enfant. L'incidence clinique
des infections respiratoires à coronavirus est estimée entre
4 et 8 % par les méthodes sérologiques, 3 et 4 % par les
techniques de PCR. La recherche systématique ne semble, actuellement,
pas justifiée.
Les picornavirus en pathologie respiratoire
Le diagnostic des infections à rhinovirus
(L. Andreoletti, Paris)
Le rhinovirus est un virus à ARN, dont 108 sérotypes humains
sont connus. Il s'agit d'un virus cosmopolite, essentiellement responsable
de rhinite, transmis par les enfants par voie aérienne, par les
sécrétions respiratoires, mais aussi par les mains et sur
les surfaces. Deux pics sont connus : en mai et en automne. Les sérotypes
1 à 89 sont les plus fréquents. Le diagnostic virologique
est classiquement fait par la méthode de référence
en culture, mise en évidence de l'effet cytopathogène, mais
les délais de réponses sont longs. Les techniques de biologie
moléculaire à la recherche du génome viral montrent
comparativement à la culture une bonne sensibilité (98 %
et une spécificité de 85 %) avec la technique RT-PCR.
Les entérovirus sont-ils à rechercher
en pathologie respiratoire ?
(B. Pozzetto , St-Étienne)
La responsabilité des entérovirus en pathologie respiratoire
est estimée entre 12 et 26 % selon les études. Les entérovirus
peuvent être responsables de rhinite chez l'adulte jeune, mais l'isolement,
dans l'étude lyonnaise, ne met en évidence que 1 % d'identification
chez les patients présentant une pathologie respiratoire. Dans
des tableaux d'asthme de l'enfant, un entérovirus est retrouvé
dans 10 % des cas (F. Freymuth). Cette communication soulève
les perspectives en identification virale avec des PCR multiplexes permettant
sur un prélèvement d'isoler 9 pathogènes.
Les virus respiratoires chez l'immunodéprimé
Quels virus rechercher chez l'immunodéprimé,
dans quelles pathologies ?
(R. Verdon, Caen)
Prenant comme modèle la transplantation, R. Verdon a rappelé
la chronologie dans laquelle les différents agents pathogènes
peuvent être retrouvés : lors du premier mois, infections
nosocomiales, bactériennes ou à Candida ; entre le
premier et le sixième mois, infections opportunistes, virales,
parasitaires ; au-delà du sixième mois, infections communautaires
mais aussi, chez un sujet prédisposé, infection à
CMV ou à papillomavirus, sans oublier les bactéries habituelles.
Diagnostic des pneumopathies à CMV
(M.-C. Mazeron, Paris)
Le cytomégalovirus a une forte séroprévalence et
un tropisme pulmonaire. Chez les sujets immunocompétents, 6 % des
pneumopathies infectieuses peuvent être identifiées comme
à CMV. Le diagnostic repose, non pas sur les sérologies,
mais plutôt sur le diagnostic direct par réplication virale
dans le poumon ou recherche de dissémination. La présence
d'ADN viral par technique PCR sur les liquides de lavage bronchoalvéolaire
ou sur des biopsies est essentielle. La lésion anatomopathologique
caractéristique est la présence de cellule à inclusion.
La détection d'ADN chez des sujets greffés 2 semaines avant
les signes de pneumopathie est possible. La positivité de la PCR
à J30 de la greffe montre un risque accru de pneumopathie à
CMV.
Les adénovirus
Pathologie respiratoire de l'enfant à
adénovirus
(J. Brouard, Caen)
Les adénovirus le plus souvent responsables de la pathologie
respiratoire chez l'enfant sont les sérotypes 4-7 ou 3-7-21. L'incidence
est estimée entre 5 et 8 % des infections respiratoires. L'aspect
clinique est souvent celui d'une pharyngite, d'une fièvre pharyngo-conjonctivale.
L'atteinte du tractus inférieur va correspondre soit à une
bronchite aiguë dans 5 % des étiologies, soit à une
pneumopathie aiguë avec des sérotypes 3-7-21. Le propre de
l'adénovirus est de s'accompagner de syndrome obstructif sévère
avec évolution vers une bronchiolite oblitérante.
Les virus influenza
Prise en charge médicale de la grippe
et les nouvelles molécules antivirus influenza
(P. Léophonte, Toulouse)
La grippe reste aujourd'hui grevée d'une mortalité, malgré
son caractère bénin habituel. Les problèmes soulevés
sont ceux des surinfections bactériennes et de la grippe maligne.
La politique actuelle consiste, en France, à vacciner les sujets
au-delà de 65 ans, à privilégier la vaccination du
personnel soignant. La place des antiviraux (ribavirine, antineuramidase
: zanamivir, oceamivire) reste difficile à déterminer ;
leur administration doit être très précoce dans la
maladie afin d'en arrêter l'évolution. Parmi les inhibiteurs
de la neuramidase, le zanamivir est le chef de file. Il est actif sur
les virus grippaux A et B. L'analyse montre qu'il réduit significativement
de 1,5 jour la durée des symptômes. Il permet la réduction
de la consommation des antibiotiques chez les sujets ayant une grippe
confirmée. La prévention reste axée sur la vaccination
malgré tout.
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