Relevance of new test Access® Toxo IgM (II) of serological interpretation of toxoplasmosis in pregnancy

ARTICLE

Malgré la diminution de la séroprévalence de la toxoplasmose, dont la moyenne nationale était estimée à 54 % en 1995 contre 63 % en 1983, la France reste particulièrement exposée au problème de toxoplasmose congénitale (4 à 5 ‰ séroconversion pergravidique, 1 ‰ transmission materno-fœtale) [1]. Ces données épidémiologiques semblent justifier l'intérêt du programme officiel de prévention instauré en 1978 visant tout d'abord à dépister les femmes enceintes dépourvues d'anticorps, donc exposées au risque d'infection congénitale et, ensuite, à instaurer le plus précocement possible des mesures thérapeutiques si nécessaire. L'identification précise de cette population à risque est conditionnée par la qualité du test de détection des IgG spécifiques. De nombreuses études comparatives ont été effectuées entre les différentes trousses commercialisées [2-6]. L'utilisation d'un étalon international et d'une technique de référence tend à diminuer les discordances [2, 7]. Pour cette population à risque (IgG négatives), les tests de détection d'IgM antitoxoplasmiques deviennent primordiaux : plus l'apparition des IgM est précoce, sensible et spécifique et plus la mise en route de la thérapeutique sera rapide et efficace [8, 9]. Les études comparatives des tests d'IgM sont aussi nombreuses et pour la plupart récentes [4-6, 10-12]. Cependant, l'absence d'étalon international et la diversité des techniques rendent leurs interprétations difficiles.

C'est dans ce cadre que nous avons testé lors de sa commercialisation courant 2000, le test Access^® Toxo IgM (II) (Beckman Coulter INC). Nous l'avons comparé à l'ancien test Access^® Toxo IgM (I) à partir de 507 sérums tout venant ainsi qu'à 89 sérums sélectionnés (séroconversions, IgM résiduelles, IgM non spécifiques). Cette étude comparative a été associée à l'expertise de nos premiers résultats en routine pendant 1 an, soit 11 000 sérologies entre juin 2000 et juin 2001. Cela nous a permis de déterminer la signification des résultats avec ce nouveau test lors du suivi de femmes enceintes séronégatives ou de statut inconnu.

Matériel et méthodes

Échantillonnage de l'étude comparative

Une série de 507 sérums tout venant correspond à l'ensemble des sérologies effectuées dans notre laboratoire pendant 15 jours. Ce recrutement est composé de 430 (85 %) prélèvements provenant de suivis de grossesse, 57 (11 %) prélèvements provenant de suivis d'immunodépression (service d'infectiologie, hématologie, oncologie et de greffe d'organes) et 20 (4 %) prélèvements provenant d'autres services. Sur ces 507 sérums ont été effectués en parallèle les Kits Access^® Toxo IgM (I) et (II) ainsi que le Kit Access^® Toxo IgG (Beckman Coulter INC).

Quatre-ving-neuf sérums ont été sélectionnés, correspondant à 48 sérums provenant de suivis longitudinaux post-séroconversion (11 femmes enceintes), et 41 sérums avec soit des IgM résiduelles (IgG positive, IgM positive ou douteuse avec l'un ou l'autre des Kits Access^®, avidité forte), soit des IgM non spécifiques (IgG négative, suivi d'un minimum de 2 mois sans évolution et sans traitement, IgM positive ou douteuse avec le kit Access^® Toxo IgM I). Sur ces 89 sérums ont été effectuées (en plus des 3 techniques Access^®) les techniques suivantes : IFI IgG et IgM, ISAgA^® IgM (Biomérieux), et l'Avidité IgG Vidas^® (Biomérieux) (pour les sérums IgG positif).

Population suivie pendant 1 an avec le nouveau test Access®

Le test Access^® Toxo IgM (II) a été réalisé à partir de 11 000 sérums en technique de routine entre juin 2000 et juin 2001. Ces résultats ont été comparés à ceux obtenus l'année précédente (juin 1999-juin 2000) sans modification de recrutement entre les 2 années, et ceci en vue d'évaluer l'évolution générale de ce test. De manière systématique pour ces 2 années, les techniques IFI IgM et ISAgA^® IgM ont été effectuées dès que la valeur des IgM était supérieure ou égale au seuil préconisé par Beckman Coulter Inc (0,8 S/CO et 100 AU/mL).

Techniques

Test Access^® Toxo IgM (I)

Le test Access^® Toxo IgM (I) est un dosage immuno-enzymatique qui utilise une technique sandwich habituelle. Ce test n'est plus commercialisé. Le seuil de positivité, exprimé en unité arbitraire (UA) est de 140 avec une zone équivoque entre 100 et 140.

Test Access^® Toxo IgM (II)

Le test Access^® Toxo IgM (II) est un dosage immuno-enzymatique qui utilise le principe de l'immunocapture en deux étapes. Le seuil de positivité exprimé par le rapport signal/cut-off, (S/CO), est de 1 avec une zone équivoque entre 0,8 et 1.

Test ISAgA^® IgM

Cette technique commercialisée par BioMérieux utilise des toxoplasmes entiers formolés. C'est une réaction d'agglutination sur plaque associée à une immunocapture des IgM. Le seuil de positivité exprimé en indice (allant de 0 à 12) est de 9 avec une zone équivoque de 6 à 8 inclus.

Détermination de la sensibilité et de la spécificité des tests Access^® IgM (I) et (II) et analyse statistique

La détermination de la sensibilité et de la spécificité sera effectuée avec les critères de positivité et de négativité suivants :

- la négativité des tests IgM Access^® (I) et (II) a été confirmée, soit par l'absence d'évolution significative en IgG (IgG négative) sur une durée minimale de deux mois (3 sérums) en l'absence de traitement, soit par un test d'ISAgA^® négatif quand le suivi n'a pas été possible ;

- la positivité des tests IgM Access^® (I) et (II) a été confirmée par un test d'ISAgA^®, reflet soit d'une infection récente (titre évolutif), soit d'affection plus ancienne (titre stable en IgG, IgM résiduelles).

Les comparaisons de la spécificité, de la sensibilité et du pouvoir de discrimination des deux tests Access^® Toxo IgM sont réalisées grâce au test de khi², signification p < 0,05.

Résultats

Étude comparative à partir des 507 sérums tout venant, détermination du pouvoir de discrémination, spécificité

Sur ces 507 sérums, 493 ont été négatifs avec les deux techniques (Access I et II^®), 3 ont été positifs avec les deux techniques et confirmés par un test ISAgA^® et 11 ont présenté des résultats discordants (tableau 1) entre les différentes techniques.

Par ailleurs, le test Access^® Toxo IgM (II) s'avère plus discriminant : 100 % (438/438) des sérums IgG négatif sont inférieurs à une valeur correspondant à 50 % du seuil (0,5 S/CO ou 70 AU/ml) contre seulement 94 % pour l'ancien test (p < 0,001).

La spécificité a été évaluée à partir des 438 sérums séronégatifs et ne présentant pas d'évolution de leur titre en IgG et en IgM dans les 2 mois qui ont suivi et/ou un ISAgA^® négatif lorsque le suivi n'a pas été possible. Elle est de 100 % pour le nouveau test contre 98,6 % pour l'ancien test (p = 0,01).

Étude comparative à partir des 89 sérums sélectionnés

Détermination de la sensibilité des deux tests Access^®

La sensibilité a été déterminée uniquement à partir de sérums post-contamination toxoplasmique datée (délai : 10 jours à 13 mois) (tableau 2). Seuls 33 sérums sur les 48 présentés dans le tableau 2 présentent un ISAgA^® positif. À partir de ces 33 sérums, nous avons voulu évaluer la sensibilité des deux tests Access^® : 100 % (32/32, quantité insuffisante pour 1 sérum) pour le nouveau test contre 97 % (32/33) pour l'ancien test (différence non significative).

Comparaison des deux tests Access^® avec l 'ISAgA^®

Cette comparaison a porté sur 41 sérums à problèmes, présentant soit des IgG négatives, soit des IgG positives et un index d'avidité élevé, et ayant au moins un test Access^® IgM positif ou douteux.

Comme le montrent les tableaux 3b et 3d, la corrélation entre l'ISAgA^® et le nouveau test Access^® est très satisfaisante. Cependant, deux sérums avec une avidité forte et présentant un ISAgA^® douteux se sont révélés négatifs avec le nouveau test. Pour les 15 autres sérums présentant un ISAgA^® positif ou douteux, le nouveau test est positif et confirme l'ISAgA^®. Ces données comparées à celles des tableaux 3a et 3c démontrent d'une part, une meilleure spécificité et, d'autre part, une détection plus importante des IgM spécifiques résiduelles du nouveau test par rapport à l'ancien.

Détermination de la précocité d'apparition des IgM

Avec le seuil de 1 S/CO, le nouveau test devient positif de manière plus précoce que l'ancien test (pour 1 séroconversion sur 11). Il paraît avoir une cinétique d'apparition identique à celle de l'ISAgA^® (tableau 2). Ce nouveau test n'a d'ailleurs jamais été mis en défaut par rapport à l'ISAgA^® en début de séroconversion.

Étude à partir des 11 000 sérologies effectuées en routine avec le nouveau test Access^®

Sur ces 11 000 sérologies (juin 2000-juin 2001), seules 213 (1,9 %) se sont révélées positives ou douteuses avec le nouveau test. Cinquante-huit sérums ne provenant pas de suivi de femme enceinte ne seront pas traités dans cette étude. Cent cinquante-cinq tests correspondent à des suivis de grossesse de 58 patientes. Sur ces patientes présentant des IgM antitoxoplasmiques avec le test Access^® IgM (II) :

- 6 (10 %) présentaient des IgM non spécifiques (absence de séroconversion au cours de la grossesse, IgM variables entre 1,02 à 3,46 S/CO et non confirmées par lSAgA^®) ;

- 37 (64 %) présentaient des IgM résiduelles avec présence d'IgG : 27 /37 cas avaient un index d'avidité élevé (> 0,3) et 10/37 cas avaient des antériorités connues (antériorité d'au moins 4 mois) ce qui nous a permis d'exclure une séroconversion récente survenue pendant les premiers mois de grossesse (IgM variables entre 1,02 et 11,34 S/CO) ;

- 15 (26 %) correspondaient à des séroconversions récentes datées et confirmées sur un second prélèvement pendant la grossesse (IgM variables entre 1,00 et 65,83 S/CO).

Ces chiffres sont à comparer à ceux observés lors de l'année précédente à partir d'un nombre identique de sérologie avec l'ancien test Access^® Toxo IgM (I) (figure 1a et 1b). En effet, avec l'ancien test les pourcentages sont différents. Sur 78 patientes présentant des IgM :

- 38 (48 %) correspondaient à des IgM non spécifiques (absence de séroconversion au cours de la grossesse, IgM variables entre 140 à 186 AU/mL et non confirmées par l'ISAgA^®) ;

- 27 (35 %) correspondaient à des IgM résiduelles avec présence d'IgG, (IgM variables entre 142 et 770 AU/mL) ;

- 13 (17 %) correspondaient à des cas de séro-conversions récentes (IgM variables entre 168 et 770 AU/mL).

Discussion

Dans ce travail, notre objectif était double :

- définir certains critères de fiabilité avec le nouveau test (spécificité, sensibilité), mais aussi d'autres paramètres comme la précocité d'apparition, le pouvoir de discrimination et la mise en évidence d'IgM résiduelles ;

- évaluer la signification de la présence IgM avec le nouveau test lors de son utilisation en routine.

L'étude comparative stricto sensu n'est pas d'un intérêt majeur, l'ancien test n'étant plus commercialisé. De plus, Decoster et al., ont effectué en 2000 une étude comparative avec deux autres tests largement utilisés (Test Axsym^® Abbott et Vidas^® Biomérieux) et ont conclu à la concordance entre les trois tests et à la qualité du test Access^® par rapport aux deux autres. En revanche, nous avons voulu compléter leurs résultats par l'évaluation de la sensibilité, la spécificité, et la mise en évidence d'IgM résiduelles, critère difficile à définir en l'absence de technique de référence suffisamment sensible. Les équipes françaises [4, 6, 11] utilisent volontiers l'ISAgA^® comme technique de référence. Elle a l'avantage d'être sensible et de cinétique précoce [13]. Les équipes anglo-saxonnes utilisent quant à elles, dans certains cas [10, 14] un test personnel (Elisa IgM palo alto medical fondation) qui paraît moins sensible, ce qui peut induire des contresens majeurs lors de la détermination de ces critères de fiabilité [14]. Comme le soulignent Pelloux et al. en 1997 [15], il nous a semblé nécessaire de dissocier l'analyse des sérums IgG négatif, des sérums IgG positif. Les sérums IgG négatif n'évoluant pas sur 2 mois de suivi (3 sérums) devraient être dépourvus d'IgM spécifiques. À l'inverse, les sérums IgG positif peuvent présenter des IgM résiduelles pouvant persister plusieurs années [16]. Dans ces cas, l'ISAgA^® sera utilisée pour confirmer ou infirmer la présence d'IgM. Ces critères de positivité et négativité éliminent toute ambiguïté possible pour la détermination de la spécificité et de la sensibilité.

La spécificité (98,6 %) des IgM avec l'ancien test paraissait perfectible même si les études comparant celui-ci à d'autres trousses commercialisées [6, 17] n'ont pas révélé un manque flagrant de spécificité. Ce problème nous a semblé cependant majeur. En effet, 1 test sur 70 environ présentait des IgM (valeur comprise entre 140 à 186 AU/mL) alors qu'aucune autre technique IgM, ni d'ailleurs le suivi sérologique, ne le confirmait. Ce problème majeur a été résolu lors de la mise sur le marché du test Access^® Toxo IgM (II) : celui-ci présente une excellente spécificité de 100 %. L'expérience sur une année montre cependant que cette spécificité n'est pas parfaite puisque environ 1 test sur 500 correspondrait à un faux positif. Cette augmentation de spécificité est associée à la diminution du bruit de fond non spécifique et donc à un pouvoir de discrimination plus important avec, comme le soulignent Decoster et al. en 2000, un nombre plus faible de cas limites par rapport aux autres techniques. Mais ce nombre plus faible peut être aussi lié à la faible amplitude de la zone « grise » : 0,8 à 1 S/CO. Au regard de cette faible amplitude, mais aussi de la spécificité et du pouvoir de discrimination, il nous paraît justifié d'élargir cette zone « grise » entre 0,5 et 1 S/CO (dans ces cas, nous effectuons un ISAgA^® IgM systématiquement). Avec ce nouveau seuil, la spécificité reste toujours satisfaisante (100 % pour notre échantillonnage) et donc bien supérieure à l'ancien test (98,6 %). Plus important, comme le montrent les différents suivis de séroconversion, 1 cas aurait été détecté à J10 alors qu'il ne l'a été qu'à J35 (tableau 2, cas AYA). Ce test réputé plus précoce et plus sensible que ses concurrents [11] le devient encore plus avec ce nouveau seuil. D'ailleurs, la cinétique d'apparition des IgM avec ce nouveau seuil est identique à l'ISAgA^®. En revanche, cette augmentation de sensibilité (quel que soit le seuil utilisé) est associée à une plus grande fréquence de détection des IgM résiduelles (tableau 3, figure 1). En effet, comme le montrent d'autres études récentes [11, 12, 18], la dernière génération de test tend à devenir de plus en plus sensible et à détecter plus fréquemment des IgM résiduelles : 35 % des cas avec l'ancien test contre 64 % avec le test Access IgM (II) pour notre étude. Ainsi, certaines femmes peuvent garder le même taux d'IgM résiduelles d'une grossesse à l'autre avec 2 ou 3 années, voire plus, de délai entre les grossesses. Dans ces cas, le plus important est de disposer d'un test d'exclusion tel que le test d'avidité qui permet d'exclure une séroconversion récente de moins de 4 mois. Ces IgM résiduelles associées à un index d'avidité élevé sont pour nous sans signification de risque potentiel fœtal. Si le suivi de la toxoplasmose chez une femme de statut inconnu commence au cours du deuxième mois, un index d'avidité élevé permet d'exclure une séroconversion périconceptionnelle avec une marge de 2 à 3 mois voire plus [19 ; expérience personnelle, données non publiées]. L'association d'un test sensible et précoce comme le test Access^® IgM (II) à un test d'exclusion comme le test d'avidité est donc recommandé et permet de ne suivre et de ne traiter que les grossesses réellement à risque.

CONCLUSION

REFERENCES

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