ARTICLE
L'observation
Monsieur CJP, hémophile, sans antécédent de séjour
tropical, a été suivi de février 1990 à octobre
1995 pour une infection par le virus de l'immunodéficience humaine
(VIH) dont le début remontait à 1985. En février
1993, il a présenté une candidose buccale et œsophagienne
récidivante nécessitant un traitement systémique
par azolés. Par ailleurs, il devait observer une prophylaxie primaire
par cotrimoxazole contre la toxoplasmose et la pneumocystose, et par rifabutine
contre les mycobactéries atypiques. À partir de mai 1995,
monsieur CJP a présenté une toxoplasmose cérébrale,
une septicémie à Pseudomonas aeruginosa, une
mycobactériose disséminée et une rétinite
à cytomégalovirus (CMV) de l'œil droit. L'altération
de son état général était majeure à
la suite d'une immunodépression profonde (CD4 < 10/mm3).
L'installation d'une diarrhée aqueuse profuse de type cholériforme
rebelle a motivé une enquête étiologique coproparasitologique.
L'examen parasitologique des selles a permis de détecter la présence
d'oocystes de Cyclospora sp et de Cryptosporidium sp (figure
1). Les oocystes de Cyclospora sp ont été
identifiés de façon fortuite à la coloration de Ziehl-Neelsen
modifiée qui est utilisée systématiquement chez les
immunodéprimés. Le diagnostic a été confirmé
à l'examen direct des selles et après concentration. La
paromomycine (Humagel®, Humatin®) et les
antisécrétoires n'ont permis qu'une amélioration
transitoire pendant quelques semaines. L'évolution fut marquée
par l'aggravation de l'anorexie, des diarrhées et la persistance
de la cachexie. Le patient décédait dans un tableau de défaillance
polyviscérale et de cachexie terminale en octobre 1995. Les différents
examens parasitologiques des selles de contrôle réalisés
pendant ces traitements ont montré la disparition des oocystes
de Cyclospora sp mais la persistance de ceux de Cryptosporidium
sp.
Le point de vue du clinicien
En Europe occidentale, il est possible de diagnostiquer une cyclosporose
chez des patients qui n'ont pas séjourné en zone d'endémie,
comme le montrent, entre autres, notre observation et les deux premières
décrites en Italie chez deux patients infectés par le VIH
[1]. La contamination est liée à l'ingestion d'eau de boisson,
de lait cru, de laitue et de fruits souillés par le parasite comme
par exemple des framboises [2-5]. En outre, les Centers for Diseases Control
(CDC) ont récemment fait état d'épidémies
à Cyclospora. Le seul point commun retrouvé par l'enquête
était l'utilisation de basilic frais préparé par
une même compagnie [6]. Cyclospora sévit en zone tropicale
et subtropicale [3, 4, 7-9]. En France, les deux premiers cas ont été
publiés par Villard et al. en mai 1993 [10]. Puis, Deluol
et al. ont rapporté 19 cas : 12 patients de retour d'Asie,
3 de Saint-Domingue et 4 infectés par le VIH dont 3 avaient séjourné
en zone endémique [11].
Par ailleurs, monsieur CJP, résidant dans la région du
Nord, était éleveur de poulets et de lapins. Dans son cas,
l'association d'oocystes de Cyclospora à ceux de Cryptosporidium
a sûrement aggravé son amaigrissement, l'anorexie et
l'asthénie et entretenu la persistance de la diarrhée. Il
est toutefois difficile d'apprécier le pouvoir pathogène
effectif de Cyclospora en raison de cette association.
Il faudrait évoquer une cyclosporose devant toute diarrhée
aiguë ou subaiguë demeurant sans étiologie évidente
et survenant chez les personnes de retour de zone d'endémie. Chez
les personnes infectées par le VIH, les mesures d'hygiène
hydrique et alimentaire doivent être rappelées, a fortiori
quand le degré d'immunodépression devient préoccupant.
Toute diarrhée persistante doit faire évoquer chez le patient
infecté par le VIH les coccidies, agents d'entéropathies
chroniques. Il est à noter que la cyclosporose est bien traitée
par le cotrimoxazole [12].
Le point de vue du biologiste
Depuis l'apparition du sida, plusieurs parasites opportunistes, comme
les cryptosporidies et les microsporidies, ont été isolés
dans des cas de diarrhées persistantes parfois mortelles. Un nouveau
micro-organisme, appelé provisoirement Cyanobacterium-like bodies
[9], responsable de diarrhée chez l'homme, a été
isolé depuis 1986. Il fut classé parmi les coccidies et
dénommé définitivement Cyclospora cayetanensis
par Ortega et Sterling [3]. Les oocystes de Cyclospora ne sont
pas sporulés au moment de leur excrétion et sont donc non
infectieux. Le temps et les conditions nécessaires à leur
sporulation lorsqu'ils se trouvent sur les végétaux sont
encore mal connus [5].
La mise en évidence d'oocystes de Cryptosporidium sp par
la coloration de Henricksen et Pohlenz [13], après la mise en œuvre
d'une technique de concentration des selles, demeure la méthode
de choix. Pour la détection des oocystes de Cyclospora sp,
il n'existe cependant pas de coloration spécifique. Ils ne se colorent
pas par le MIF, ni par le lugol, le bleu de méthylène, le
trichrome, le PAS, l'hématoxyline-éosine, l'imprégnation
argentique et le Giemsa [14, 15]. Néanmoins, ils peuvent
être colorés en rose de façon très hétérogène
par la coloration de Henricksen et Pohlenz après concentration
des selles (figure 1).
Par ailleurs, une nouvelle technique de coloration à la safranine
après chauffage des frottis de selles au four à micro-ondes
semble être plus sensible et plus rapide [15]. Les oocystes, de
forme régulièrement sphérique, mesurent 8 à
10 µm et sont parfois difficilement différenciables de ceux
de cryptosporidies. De ce fait, l'utilisation d'un micromètre peut
aider à poser le diagnostic. Dans la plupart des cas, les oocystes
peuvent être détectés à l'examen direct des
selles récemment émises. Ils sont visibles au microscope
optique à l'objectif 40. Ils contiennent un amas de globules réfringents,
amas limité par une membrane et formant une morula verdâtre.
Dans tous les cas, pour confirmer le diagnostic, on peut provoquer la
sporulation après 1 à 2 semaines d'incubation des selles
dans de l'eau distillée ou dans une solution de bichromate de potassium
à 2,5 % à 25-30 °C [3].
Chez les personnes immunodéprimées et chez celles revenant
de zone d'endémie, il faut penser à rechercher Cyclospora
en plus des parasites habituels.
Article reçu le 30 décembre 1997, accepté le 18
février 1998.
REFERENCES
1. Maggi P, Brandonisio O, Larocca AM, et al. Cyclospora
in Aids patients : not always an agent of diarrhoic syndrome. New Microbiol
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2. Huang P, Weber JT, Sosin DM, et al. The first reported
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Ann Intern Med 1995 ; 123 : 409-14.
3. Oretga Y, Sterling C, Gilman R, Cama V, Diaz F. Cyclospora
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328 : 1308-12.
4. Shlim D, Cohen M, Eaton M, Rajah R, Long E, Ungar B. An alga-like
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in Nepal. J Trop Med Hyg 1991 ; 45 : 383-9.
5. CDC. Update : outbreaks of cyclosporiasis-United States and
Canada, 1997. MMWR 1997 ; 46 : 521-3.
6. CDC. Outbreak of cyclosporiasis-Northern Virginia-Washington,
D.C.-Baltimore, Maryland, Metropolitan Area, 1997. MMWR. 1997 ;
46 : 689-91.
7. Alberm J, Kabir I, Azim T, Hossai A, Ansaruzzam AM, Unicomb
L. Diarrhea associated with Cyclospora sp in Bangladesh. Diagnostic.
Microbiol Infect Dis 1994 ; 19 : 47-9.
8. McDougall RJ, Tandy MW. Coccidian/Cyanobacterium like
bodies as a cause of diarrhea in Australia. Pathology 1993 ; 25
: 375-8.
9. Pollock R, Bendall R, Moody A, Chiodini P, Churchill
D. Traveller's diarrhoea associated with Cyanobacterium like bodies.
Lancet 1992 ; 340 : 556-7.
10. Villard O, Himy R, Brogard C, Kremer M. Syndrome diarrhéique
associé à la présence de Cyanobacterium like
bodies. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : 401-2.
11. Deluol AM, Junod CH. Cyclospora sp. Ann Biol Clin
1996 ; 54 : 373-7.
12. Hoge CW, Shlim DR, Ghimire M, et al. Placebo-controlled
trial of co-trimoxazole for Cyclospora infections among travellers
and foreign residents in Nepal. Lancet 1995 ; 345 : 691-3.
13. Henrichsen SA, Pohlenz JFL. Staining of cryptosporidia by
a modified Ziehl-Neelsen technique. Acta Vet Scand 1981 ; 22 :
594-6.
14. Long EG, Ebrahimzadeh A, White EH, Swisher B, Callaways CS.
Alga associated with diarrhea in patients acquired immunodeficiency syndrome
and in travelers. J Clin Microbiol 1990 ; 28 : 1101-4.
15. Visvesvara GS, Moura H, Kovacs Nace E, Wallace S, Eberhard
ML. Uniform staining of Cyclospora oocysts in fecal smears by a
modified safranin technique with microwave heating. J Clin Microbiol
1997 ; 35 : 730-3.
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