ARTICLE
Depuis 1995, un nouveau marqueur de l'infarctus du myocarde est utilisé
par les biologistes, la troponine I cardiaque. Comparée à
la créatine kinase MB (CKMB) massique immunométrique, marqueur
de référence jusqu'à cette date [1], la troponine
I innove sur les points suivants [2, 3] : excellente spécificité
pour le myocarde, concentration circulante très faible chez le
sujet sain, et persistance sept à dix jours après la nécrose.
Elle est strictement superposable à la CKMB sur deux points essentiels
: le délai d'apparition dans le sang après le début
des douleurs thoraciques (environ 6 heures pour les 2 marqueurs) [4] et
la praticabilité analytique du dosage [5].
L'utilisation en parallèle, dans notre laboratoire, de la troponine
I et de la CKMB massique, depuis plusieurs mois n'a pas donné lieu
à des difficultés d'interprétation particulières.
Comme d'autres utilisateurs, nous avons pu observer :
- l'absence d'élévation de la troponine I dans de nombreux
cas de rhabdomyolyses sévères [6],
- l'absence d'élévation de la troponine I dans une population
d'insuffisants rénaux chroniques traités par dialyse [7,
8],
- l'augmentation franche et concomitante de la CKMB et de la troponine
I dans la phase initiale de l'infarctus du myocarde avec retour à
la normale de la CKMB et persistance d'une concentration élevée
de troponine I dans un second temps [9],
- des élévations modérées et simultanées
de CKMB et de troponine I dans des contextes de « souffrance myocardique
» sans nécrose avérée [10, 11],
- des élévations modérées de CKMB et troponine
I chez des polytraumatisés avec contusion myocardique [12].
Cette expérience personnelle [13] et un article récent
[14] nous ont conduits à prendre la décision de supprimer
la CKMB de la liste des analyses effectuées dans notre laboratoire,
mais l'observation présentée ci-dessous nous interroge sur
ce choix.
L'observation
Madame A., âgée de 58 ans, diabétique insulinodépendante
depuis l'âge de 20 ans, au stade des complications vasculaires et
hémodialysée depuis 3 ans, est transférée
du service de néphrologie au service de réanimation médicale
pour sepsis grave, dyspnée et troubles de conscience. Au moment
du transfert, le tableau clinique évolue déjà depuis
3 jours, l'hyperthermie est à 39,8 °C, un aspect de pneumopathie
systématisée est présent, et un traitement antibiotique
associant Augmentin® et Rulid® n'a eu aucun
effet.
À l'admission
À l'admission en réanimation, la malade présente
de légers troubles de conscience avec un score de Glasgow à
11, une dyspnée marquée (fréquence respiratoire :
31 cycles par minute) et des douleurs abdominales, thoraciques et dorsales,
mais l'état neurologique rend l'interrogatoire difficile.
L'électrocardiogramme (ECG) est difficile à interpréter.
Six semaines auparavant un enregistrement montrait des signes manifestes
de nécrose myocardique en zones antérolatérale et
septale. Ces mêmes modifications sont observées sur l'ECG
à l'admission. Durant les 24 premières heures, on note de
façon transitoire un discret courant de lésion sous endocardique
dans le territoire antérolatéral (sous décalage du
segment ST en V4 et V5). Le tracé retourne ensuite à l'état
basal à partir de la 48e heure.
Le bilan biologique montre une pO2 à 53 mmHg sous
5 litres d'oxygène, des CK totales augmentées : 394 UI/l
(valeur usuelle < 125), associées à une CKMB massique
normale : 0,9 µg/l (valeur usuelle < 7), une Troponine
I élevée : 10,1 µg/l (valeur usuelle < 0,6)
et une myoglobine très élevée : 3 700 µg/l (valeur
usuelle < 90), une leucocytose à 8 800 par µl (valeur usuelle
5 à 7 000) et une CRP à 384 mg/l (valeur usuelle < 5).
Un bilan biologique de pneumopathie est demandé : BK, virus pneumotropes,
recherche bactériologique sur liquide de lavage broncho-alvéolaire.
Évolution
L'élévation des CK totales, parallèle à
celle de la troponine, et la dissociation CKMB-troponine est surveillée
dans les heures et les jours suivants l'admission (tableau
1). Malgré une antibiothérapie modifiée et
élargie associant Claforan®, Oflocet®
et Flagyl®, il n'y a pas d'évolution favorable du
tableau clinique jusqu'à J6. Les séances d'hémodialyse
conventionnelle sont pratiquées toutes les 48 heures.
À J6 l'hypothèse de la pneumopathie infectieuse est confirmée
par les résultats bactériologiques : identification de Legionella
Pneumophila sur la culture du liquide de lavage broncho-alvéolaire.
Un traitement associant Rovamycine® et Oflocet®
est mis en place. L'évolution générale est favorable
et la patiente quitte le service de réanimation à J16.
Mais pour le clinicien, à côté de la pneumopathie
à Legionella pneumophila, se pose la question d'une éventuelle
nécrose myocardique : les modifications sur l'ECG vont dans ce
sens, mais les résultats enzymatiques sont divergents.
Le
point de vue du biologiste
La CKMB a été initialement mesurée par une technique
directe de type sandwich avec deux anticorps différents conduisant
à un résultat exprimé en masse de protéines
(CKMB massique). Ces techniques de mesure de la CKMB sont apparues en
1988 et ont supplanté celles mesurant l'activité catalytique
de la sous-unité CK B après inhibition de la sous-unité
M. Le biologiste a donc jugé nécessaire de confirmer, par
d'autres méthodes que celles qu'il utilise, la dissociation CKMB
massique normale, troponine I élevée. Un des prélèvements
à concentration élevée de troponine, mesuré
sur place sur Stratus II avec le réactif Dade, a été
contrôlé sur Access avec le réactif Pasteur. Les valeurs
seuils, pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde, de ces deux méthodes
immunologiques, sont très différentes : 1,6 µg/l avec
le réactif Dade, 0,1 µg/l avec le réactif Pasteur.
Pour notre patiente, les résultats exprimés en multiple
de la valeur seuil sont proches : 6,5 fois avec le réactif Dade,
5,9 fois avec le réactif Pasteur. Un des prélèvements
à concentration normale de CKMB massique, mesuré sur place
sur Stratus II avec le réactif Dade, a été contrôlé
sur Mini-Vidas avec le réactif BioMérieux ; cette deuxième
technique immunologique donne pour notre patiente un résultat de
CKMB normal. Sur ce même prélèvement, nous avons pu
faire pratiquer une électrophorèse des CK sur Cardiorep
(Helena). L'électrophorèse montre que l'isoenzyme MM est
seule présente dans l'échantillon, les isoenzymes MB et
BB sont indétectables, il n'y a pas de macro-CK.
L'hypothèse d'une interférence négative sur la
CKMB est donc écartée par le fait que les résultats
sont identiques et normaux avec des méthodes fondées sur
des principes analytiques totalement différents : réaction
antigène-anticorps et séparation physicochimique. Chez notre
malade dialysée, polytransfusée, l'hypothèse d'un
inhibiteur circulant de la CKMB pouvait être envisagé. Cette
hypothèse est rejetée par la mesure d'une concentration
moitié de celle attendue après mélange à parts
égales d'un plasma riche en CKMB et de celui de notre patiente.
Il est constaté que le troisième marqueur de l'infarctus
du myocarde, la myoglobine n'est d'aucun secours. Chez une patiente fébrile
et insuffisante rénale les concentrations sont très élevées.
La rhabdomyolyse est probable compte tenu de l'état fébrile.
L'ECG est en faveur d'une souffrance myocardique mais la nécrose
ne peut être affirmée compte tenu de la dissociation des
deux marqueurs utilisés, dissociation confirmée par plusieurs
méthodes analytiques. Cependant, la troponine I semble être
un marqueur plus sensible que la CKMB massique pour la détection
de nécroses mineures [15].
Le point de vue du clinicien
La possibilité de poser un diagnostic sûr de nécrose
myocardique dès la phase précoce de sa constitution reste
une préoccupation pour tout clinicien confronté à
l'urgence. Si les caractéristiques tant de la douleur thoracique
que de l'électrocardiogramme sont essentielles et souvent suffisantes
pour poser le diagnostic et débuter rapidement le traitement adapté
dans la plupart des cas, les dosages biologiques des différents
marqueurs de la lyse myocardique sont d'une aide précieuse dans
les situations moins stéréotypées et notamment lorsque
la douleur thoracique fait défaut.
C'est dans cette dernière situation que se trouve notre patiente.
Il est habituel de constater que la douleur thoracique est absente dans
le tableau de nécrose myocardique du sujet diabétique. L'état
de vigilance de la patiente est insuffisant pour permettre une analyse
séméiologique fiable. Enfin, la scène clinique est
dominée à l'admission par un tableau de pneumopathie infectieuse
; l'infarctus, s'il existe, n'est qu'au second plan. Le diagnostic de
nécrose myocardique n'a été évoqué
que sur des données paracliniques, et en particulier biologiques.
Le tracé ECG de l'admission est inchangé par rapport à
celui réalisé quelques mois auparavant et ne s'est que très
discrètement modifié durant les 24 premières heures
avec l'apparition transitoire d'un courant de lésion sous-endocardique
dans le territoire antérolatéral. Ces modifications de l'ECG
ne permettent pas d'affirmer la nécrose avec certitude mais le
retour du tracé à l'état de base est un argument
contre une lésion myocardique importante.
Les résultats des dosages biologiques de différents marqueurs
de lyse myocardique sensés apporter une même information
diagnostique (troponine, CKMB massique) sont revenus contradictoires et
ont donc empêché de trancher avec certitude sur l'existence
d'un infarctus du myocarde. L'élévation modérée
des CK totales (maximum à 885 UI/l) peut être expliquée
par la seule note de rhabdomyolyse. Cette dernière a très
certainement été présente chez cette patiente agitée,
septique dont l'agent infectieux isolé a été une
Legionella et qui a eu un pic fébrile à plus de 41°C.
Les cinétiques des variations des TGO, TGP et LDH sont compatibles
avec une nécrose myocardique chez cette patiente hémodialysée.
Le diagnostic d'infarctus du myocarde n'ayant pu être posé
avec certitude, le doute demeure quant à savoir lequel du dosage
de la troponine ou des CKMB massique a été mis en défaut
dans ce dossier. Dans l'attente de données supplémentaires
sur les sensibilités et spécificités respectives
de ces deux dosages chez des patients débilités, leur réalisation
simultanée reste souhaitable. Des résultats divergeants
doivent nous rendre méfiants pour poser un diagnostic de certitude.
Article reçu le 31 janvier 1998, accepté le 20 mars 1998.
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