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Observation n° 2.
Le patient est âgé de 31 ans, la positivation de sa sérologie
VIH1 a été découverte en mars 1995. Il est hospitalisé
en juin 1996 pour une diarrhée fébrile à 38,5°,
des lombalgies et des myalgies au retour d'un séjour en Afrique
tropicale. La radiographie du thorax montre un syndrome interstitiel prédominant
aux bases. Le taux de CD4 est alors de 193/mm3. Un lavage broncho-alvéolaire
permet d'isoler en 5 jours sur Sabouraud-chloramphénicol de nombreuses
colonies de P. marneffei. Le malade ne reçoit qu'un traitement
antirétroviral. Il demande à quitter l'hôpital et
a été perdu de vue. L'interrogatoire de ce patient, peu
coopérant, n'a pas permis de préciser un voyage en Asie
du Sud-Est. Celui-ci est cependant fort probable, car il a effectué
de nombreux et fréquents voyages.
Le point de vue du clinicien
Les pénicillioses à P. marneffei peuvent atteindre
des sujets immunocompétents, mais on les voit surtout chez les
malades immunodéprimés. C'est une importante cause de morbidité
et de mortalité chez les malades infectés par le VIH, vivant
ou voyageant dans les pays du Sud-Est asiatique [1]. En Thaïlande,
P. marneffei vient actuellement au troisième rang des pathogènes
opportunistes associés au VIH [2, 3]. C'est une affection rare
en Europe, où seulement 13 cas étaient rapportés
en 1995 [4]. Tous les patients avaient séjourné dans des
pays du Sud-Est asiatique, à l'exception d'un Africain, probablement
contaminé en Europe dans un laboratoire.
Décrit pour la première fois par Segretain en 1956 chez
le rat de bambou, P. marneffei a été également
retrouvé sous forme de spores sur le sol et dans les tiges et racines
de bambou.
La contamination humaine se fait principalement par inhalation des spores
présentes dans l'environnement. La période d'incubation
est variable, allant de quelques semaines à plus d'un an, selon
le degré d'immunocompétence. Une réactivation reste
possible à partir d'une contamination restée latente.
L'infection à P. marneffei est une infection systémique
disséminée pouvant se localiser au niveau pulmonaire, pleural,
péricardique, ganglionnaire, osseux (lésions ostéolytiques),
oro-pharyngé et cutané.
Une fièvre, des lésions nécrotiques cutanées,
une anémie, une hépatomégalie sont observées
dans plus de la moitié des cas. Chez nos deux patients le tableau
pulmonaire avait conduit à pratiquer un lavage broncho-alvéolaire.
Le traitement doit être précoce, de préférence
initié par l'amphotéricine B (40 mg/j en IV) et maintenu
pendant 6 à 8 semaines, puis relayé par l'itraconazole à
la dose de 200-400 mg/jour pour éviter la survenue des rechutes.
Le fluconazole s'est révélé peu actif dans cette
indication [5].
Le point de vue du biologiste
P. marneffei peut être retrouvé dans de nombreux
prélèvements : moelle osseuse, ganglion, biopsie cutanée
et osseuse, hémoculture, liquide de lavage broncho-alvéolaire...
C'est un champignon dimorphique présentant, en culture sur milieu
de Sabouraud à la température du laboratoire, des colonies
de couleur gris-vert avec diffusion en 2 ou 3 jours dans le milieu d'un
pigment rouge vif très évocateur (figure
1). L'examen microscopique montre des filaments mycéliens
septés. La culture à 37 °C permet d'observer des éléments
levuriformes ovalaires, parfois septés, et non bourgeonnants. Ces
formes sont particulièrement bien retrouvées sur les coupes
histologiques. La recherche d'anticorps sériques n'est pas contributive
au diagnostic et celle des antigènes solubles est en cours d'évaluation
[6].
Les biologistes et les cliniciens doivent être
alertés sur la possibilité d'isolement de P. marneffei
dans des prélèvements biopsiques, médullaires, sanguins
et pulmonaires chez des patients infectés par le VIH ayant séjourné
dans le Sud-Est asiatique, et sur le risque potentiel de contamination
au laboratoire par inhalation de spores.
REFERENCES
1. Deng Z, Ribas JL, Gibson DW, Connor DH. Infections caused by
Penicillium marneffei in China and Southeast Asia : review of eighteen
published cases and report of four more chinese cases. Rev Infect Dis
1988 ; 10 : 640-52.
2. Sobottka I, Albrecht H, Mack D, Stellbrinck HJ, van Lunzen
J, Tintelnot K, Laufs R. Systemic Penicillium marneffei infection
in a german Aids Patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996
; 15 : 256-9.
3. Supparatpinyo K, Chiewchanvit S, Hirunsri P, Uthammachai C,
Nelson KE, Sirisanthana T. Penicillium marneffei infection in patients
infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1992
; 14 : 871-4.
4. Drouhet E, Dupont B. Infection à Penicillium marneffei
: mycose systémique à manifestations cutanées associée
au sida. J Mycol Med 1995 ; 5 : 21-34.
5. Supparatpinyo K, Nelson KE, Merz WG, Breslin BJ, Cooper CR,
Kamwan C, Sirisanthana T. Response to antifungal therapy by virus-infected
patients with disseminated Penicillium marneffei infection and
in vitro susceptibilities of isolates from clinical specimens.
Antimicrobial Agents Chemother 1993 ; 37 : 2407-11.
6. Kaufman L, Standard PG, Jalbert M, Kantipong P, Lipakarnjanarat
K, Mastro TD. Diagnostic antigenemia tests for Penicilliosis marneffei.
J Clin Microbiol 1996 ; 34 : 2503-5.
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