ARTICLE
Le récent article de Raffenot et al. [1] montre la difficulté
de l'interprétation de sérologies anti-virus d'Epstein-Barr
(EBV) dans un contexte de stimulation polyclonale IgM consécutive
à une trypanosomose africaine.
En dépit de quelques imprécisions et inexactitudes rapportées
dans cette observation, il me semble que le choix d'une technique sérologique
plus appropriée aurait permis de minimiser cette difficulté
d'interprétation. À mon avis, il aurait été
utile de préciser l'âge du patient, la présence éventuelle
d'une dysphagie et/ou d'une anorexie (en relation avec la perte de poids
de 5 kg ?), l'existence éventuelle de troubles du rythme cardiaque,
la présence ou non d'une lymphocytose sanguine, les valeurs des
index IgM des sérologies EBV.
De plus, la durée de la symptomatologie (fin de l'été-décembre),
l'absence (a priori) d'une lymphocytose sanguine et le bilan hépatique
normal ne sont pas en faveur d'une primo-infection par l'EBV.
Enfin, il me semble inexact d'évoquer une séroconversion
au vu des résultats des sérologies EBV. En effet, la première
sérologie (6/12/96) étant déjà positive et
l'absence de variation significative des IgG à la deuxième
sérologie (31/12/96) ne permettent pas d'évoquer une séroconversion
et encore moins de la confirmer (les auteurs de cet article l'avouent
d'ailleurs quelques paragraphes plus loin).
En fait, le retard pris dans le diagnostic de cette parasitose est,
pour moi, dû en grande partie à la technique Elisa utilisée
pour les sérologies EBV. Cette technique (Enzygnost anti-EBV, Behring),
que nous avons utilisée plusieurs années au sein de notre
groupement de laboratoires, met en évidence des IgG ou des IgM
dirigées contre un mélange d'antigènes viraux
(VCA, EA D, EA R et EBNA). Ainsi, les IgG détectées par
cette technique peuvent être, par exemple, uniquement des anticorps
anti-VCA (primo-infection par l'EBV ?), des anti-VCA associés à
des anti-EA R (convalescence d'une infection par l'EBV ?) ou encore des
anti-VCA associés à des anti-EBNA (infection ancienne ?).
Il est clair que l'impossibilité d'identifier la spécificité
antigénique des IgG révélées par cette technique
entraîne une interprétation très délicate des
sérologies EBV en cas de stimulation polyclonale en IgM [2].
Cette situation étant possible, notamment dans la toxoplasmose
et l'infection par le cytomégalovirus (diagnostics différentiels
avec la primo-infection par l'EBV), il me semble que l'utilité
de la technique Enzygnost anti-EBV est douteuse et en tout cas de valeur
nettement inférieure à la recherche des anticorps anti-VCA
(IgG et IgM) et anti-EBNA de type IgG.
Il est très vraisemblable qu'une recherche complémentaire
d'IgG anti-EBNA aurait permis dès la première sérologie
de conclure à une infection ancienne par l'EBV. Ainsi, cette fausse
piste étant écartée, la mise en œuvre de techniques
plus sensibles de recherche des trypanosomes (PCR ?) aurait peut-être
permis un diagnostic et un traitement spécifique plus rapides.
Réponse
C. Doche, D. Raffenot
Le courrier de notre confrère concernant notre cas clinique est
un peu surprenant mais hélas assez classique d'un mélange
d'approche entre étude de cas et comparaison de techniques. L'intérêt
de cette rubrique (NDLR : Pratique quotidienne) est de publier
des cas à la marge (« tordus ») et non pas de rappeler
le « bon gros » diagnostic classique et fréquent qui
figure dans tous les livres de bonne qualité.
Notre expérience est très particulière car, en
milieu hospitalier spécialisé, nous recevons essentiellement
des diagnostics différentiels complexes et des patients à
état clinique justement non habituel (fièvre traînante,
polyadénopathies suspectes, clinique très bruyante, etc.)
; les autres ont déjà été aisément
diagnostiqués par nos confrères de ville.
Dans notre pratique, nous connaissons tous ces cas de diagnostics différentiels
épineux, impliquant l'EBV avec des sérologies complexes
et n'évoluant pas parfois pendant plusieurs mois, voire plus d'une
année. Vouloir simplifier le diagnostic à un tableau clinique
évident et une séroconversion sous quinzaine est un peu
simpliste, voire dangereux. La sérologie EBV est un élément
fort dans le faisceau diagnostique de ces formes très difficiles
à trancher et chaque année des traitements mal adaptés
sont hélas démarrés sur des diagnostics aussi légers.
La seule critique que nous retiendrons est celle de ne pas avoir rajouté
le résultat de la sérologie faite par une autre technique
dans un laboratoire référent, sérologie au résultat
ambigu en raison de la présence d'anticorps anticellules qui ne
nous a pas permis de conclure avec certitude. En cas de problème,
comme nombre de nos confrères, nous pratiquons de la sorte et multiplions
les techniques. Si, assez souvent, cela nous aide à trancher, parfois
nous sommes encore plus dans l'embarras. Ici, dans notre cas, ce n'est
pas tant la sérologie EBV qui a failli (faux positif banal), c'est
surtout la sérologie de trypanosomiase qui a « planté
» le diagnostic primitif...
Pour élargir le débat, le véritable problème
de fond est qu'il ne faut surtout pas parler comparaisons de techniques
sur un cas. Si notre confrère veut publier ses essais et
son expérience, nous sommes preneurs, à condition d'une
série importante, d'une analyse rigoureuse, d'une population clairement
et précisément définie et d'un diagnostic final étayé.
Là, pour cette sérologie difficile aux résultats
parfois ambigus, nous y trouverions tous certainement un très grand
intérêt.
Pour terminer, nous militons totalement pour cette rubrique de cas cliniques
difficiles. Les pièges, les « fausses routes » sont à
publier le plus possible, car utiles et de salut public. Un biologiste
averti en vaut quatre. Nos confrères anglo-saxons vont plus loin,
qui publient également (anonymement parfois) les ratages médicaux,
techniques ou d'organisation dans l'intérêt général
et, malgré un système de soins parfois défaillant,
ont réussi grâce à cela à bien améliorer
la qualité dans des disciplines aussi difficiles que l'obstétrique
ou la chirurgie. Ne laissons pas torpiller cette rubrique par des collègues
qui, forts d'une expérience, la leur, peut-être quantitativement
importante mais qualitativement limitée, pensent connaître
tout le sujet. Il vaut mieux apprendre encore, cela évite bien
des affirmations diagnostiques péremptoires et parfois erronées.
Références
1. Raffenot D, Rogeaux O, De Guer B, Doche C, Tous J. Mononucléose
infectieuse ou maladie du sommeil ? Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 94-6.
2. Seigneurin JM. Quel marqueur rechercher en 1993 pour le diagnostic
des infections à EBV. Colloque de virologie, Versailles 27-28 mai
1993. Option/Bio 1993 ; supplément au n° 106 : 35-7.
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