ARTICLE
L'observation
Un homme de 36 ans se présente au service des urgences avec un
tableau de polyadénopathies fébriles. Le patient est bûcheron
professionnel et pratique la chasse au gibier d'eau. Ses antécédents
médicaux et chirurgicaux se résument à une méningite
dans l'enfance, un angiome au niveau de l'estomac et une appendicectomie.
Une rhinopharyngite évoluant depuis quinze jours, avait été
traitée en ambulatoire depuis une semaine par un antalgique et
une céphalosporine de deuxième génération,
sans amélioration et persistance de pics fébriles à
39-40 °C. L'examen d'entrée retrouve des adénopathies
axillaires et épitrochléennes gauches douloureuses associées
à des adénopathies non douloureuses cervicales et inguinales
bilatérales. Il n'est pas retrouvé de plaie au membre supérieur
gauche. Le bilan biologique réalisé à l'entrée
(J0) confirme un syndrome inflammatoire franc ; on peut noter une protéine
C réactive à 75 mg/L (N < 5 mg/L), une vitesse de sédimentation
de 24 mm à la première heure (N < 5 mm) et de 51 mm à
la deuxième heure (N < 10 mm) ainsi qu'un fibrinogène
à 5,3 g/L (N = 2,5-4 g/L). Il n'a pas été observé
d'hyperleucocytose, ni de syndrome mononucléosique. Une protéinurie
s'est révélée positive à la bandelette.
Le patient est alors transféré en service de médecine.
Diverses sérologies (VIH, syphilis, pasteurellose, bartonellose,
brucellose, tularémie, Lyme, streptococcies, leptospirose, maladie
de Hantaan) sont négatives. Une biopsie ganglionnaire n'a pas été
contributive au diagnostic. Les hémocultures sont stériles.
Malgré l'absence de diagnostic infectieux précis, une antibiothérapie
probabiliste avec une céphalosporine de troisième génération
(ceftriaxone IV 2 g/j) est mise en route à J1. Malheureusement,
aucune amélioration clinique n'est constatée, un relais
est alors réalisé avec des tétracyclines à
J8 avec retour au domicile à J9. Le patient est revu en consultation
à J15. En absence d'amélioration, une exérèse
ganglionnaire chirurgicale est programmée. À J20, une mise
à plat chirurgicale du ganglion axillaire gauche est alors réalisée
et ramène un pus franc sur lequel des cultures bactériologiques
ainsi que la recherche de mycobactéries pathogènes restent
négatives, l'examen direct de ce pus après coloration par
le Gram et le MGG est négatif. Le bilan inflammatoire est toujours
perturbé (tableau 1).
Le compte rendu des anatomopathologistes conclut à une « adénite
chronique granulomateuse nécrosante » et précise que,
compte tenu de la profession du patient, l'aspect histologique est compatible
avec le diagnostic de tularémie. Suite à ce résultat,
une seconde sérologie de la tularémie est alors réalisée
(par une technique en agglutination au laboratoire Pasteur-Cerba, Cergy-Pontoise)
et est positive au 80e. Une troisième sérologie
confirme ce même taux à J50 : le diagnostic de tularémie
est alors retenu. Lors d'un interrogatoire plus poussé pour trouver
l'origine de la contamination, on apprend que le patient se souvient d'avoir
plumé un canard, mais qu'aucun contact avec un lièvre n'est
notifié et qu'il n'a pas été récemment piqué
par des tiques.
Le point de vue du biologiste
La tularémie est une zoonose décrite pour la première
fois sur des écureuils dans le comté de Tulare en Californie
en 1911, Edward Francis contribua à l'étude de cette maladie
en 1947. Elle est due à un bacille à Gram négatif
Francisella tularensis. Bien que n'appartenant à aucune
famille, il est néanmoins rattaché au groupe des bacilles
à Gram négatifs aérobies stricts [1]. On distingue
une espèce et trois biovars : Francisella tularensis biovar
tularensis isolé uniquement en Amérique du Nord et
très virulent, biovar paleartica qui sévit en Europe,
Asie et Amérique du Nord, et est moins virulent, et biovar novicida.
Cette bactérie résiste huit à quinze jours dans
les carcasses d'animaux en décomposition, plusieurs semaines à
plusieurs mois dans la boue, dans l'eau. Elle est sensible à la
chaleur (10 min à 56 °C), mais résiste au froid et
à la congélation.
Cette pathologie se rencontre essentiellement dans les zones froides
et tempérées de l'hémisphère Nord (Amérique
du Nord et ex-Union soviétique). On la rencontre aussi en Asie
dans les pays suivants : Chine, Japon, Turquie, Iran, Afghanistan... et
quelques cas ont été rapportés en Tunisie. La plupart
des pays d'Europe sont concernés (aucun cas n'a été
décrit en Espagne ou en Angleterre). En France [2] elle est présente
dans deux principaux foyers : le premier en Alsace, Lorraine, Champagne
et Franche-Comté, le second en région Centre. L'incidence
précise demeure inconnue, surtout depuis que ce n'est plus une
maladie à déclaration obligatoire (1986), mais est estimée
à quelques dizaines de cas par an.
La tularémie est une maladie des animaux sauvages et persiste
dans les zones contaminées, les ectoparasites et les animaux infectés.
L'infection humaine est fortuite (l'homme n'est qu'un hôte accidentel)
et résulte habituellement du contact avec des insectes piqueurs
et hématophages, des animaux domestiques mais surtout sauvages
et très rarement de l'environnement. De nombreux insectes (tiques
et taons) [4] servent de vecteurs. Le micro-organisme [3] est transmis
par les tiques à leur progéniture par voie transovarienne
et est identifié dans les selles des tiques et en faible quantité
dans les glandes salivaires. C'est l'ingestion de sang dans un espace
contaminé par des selles qui transmet le micro-organisme. Cette
transmission a surtout lieu au printemps et en été. Mais
la transmission existe aussi majoritairement l'hiver par l'intermédiaire
d'animaux chassés ou piégés. La population exposée
est celle des chasseurs, cultivateurs, garde-chasse, vétérinaires
ou employés de laboratoire. On peut répartir les espèces
animales en trois groupes selon leur sensibilité à l'infection
: 1) tout d'abord le groupe des espèces très réceptives
avec les humains, primates non humains, rongeurs (souris, cobayes) et
lagomorphes (lièvres) ; 2) ensuite celui des espèces réceptives
mais moins sensibles comprenant les lapins, rats, ragondins, écureuils,
insectivores, marsupiaux et ovins ; 3) enfin celui des espèces
très peu réceptives et virtuellement insensibles avec les
carnivores, bovins, suidés, équidés, oiseaux.
Le micro-organisme [3] est très infectieux, cinquante bactéries
suffisent pour déclencher une infection lorsqu'elles sont inoculées
par la peau. La porte d'entrée la plus fréquente chez l'homme
est la peau ou les muqueuses. Après inoculation cutanée,
les bactéries se multiplient localement pendant deux à cinq
jours, cette multiplication est à l'origine d'un érythème
noueux ou de papules prurigineuses. Les bactéries gagnent ensuite
les ganglions lymphatiques régionaux. La tularémie se caractérise
par une infiltration lymphocytaire avec un aspect histologique de pyogranulome.
À la phase aiguë de la maladie, les premiers organes concernés
sont la peau, les ganglions lymphatiques, le foie et la rate, puis dans
un deuxième temps se forment des granulomes. L'infection stimule
la synthèse d'anticorps qui joue plutôt un rôle secondaire
chez l'hôte, le rôle primaire de défense immunitaire
est réalisé par l'immunité à médiation
cellulaire.
Francisella tularensis [5] est faiblement colorée par
le Gram, mais l'est davantage par la thionine ou le Giemsa. Cette bactérie
ne se développe pas sur les milieux ordinaires, mais nécessite
l'adjonction de glucose, de sang, de cystéine et de jaune d'œuf.
Elle pousse aussi sur gélose chocolat additionnée d'IsoVitalex
et sur le milieu BCYE agar utilisé pour la culture des Legionella.
Les milieux doivent être incubés en aérobiose pendant
2 à 5 jours. La haute contagiosité de la bactérie
exige un laboratoire P3 pour l'isoler, la manipulation des produits pathologiques
et a fortiori des cultures doit être effectuée
avec la plus grande prudence (gants, masque, lunettes anti-projection,
hotte à flux laminaire). La tularémie occupe la troisième
place parmi les maladies bactériennes acquises au laboratoire.
La culture bactériologique (à partir d'écouvillonnage
d'ulcère, biopsies glanglionnaires, lavage gastrique, crachats
ou hémocultures) est donc difficile et nécessite une orientation
bioclinique. De plus la bactérie n'est présente dans les
lésions qu'au début de la maladie.
Le diagnostic se fait donc essentiellement par un test sérologique
en agglutination. Il se positive généralement dès
le huitième jour, mais 30 % des patients infectés sont séronégatifs
au cours des trois premières semaines. Un taux d'anticorps supérieur
au 100e est considéré comme positif, mais dans
un contexte clinique évocateur un taux égal au 50e
traduit une bonne valeur d'indication. Ce test est sensible, des faux
positifs sont rencontrés avec des réactions croisées
avec les brucelles et une antibiothérapie préalable peut
donner un résultat faussement négatif. Dans ce cas un test
Elisa (très peu utilisé) permet d'affirmer le diagnostic
en montrant la présence d'IgM. L'interprétation d'une sérologie
bactérienne isolée a peu de signification et nécessite
un second dosage pour observer la cinétique des anticorps et une
éventuelle séroconversion.
Le point de vue du clinicien
La tularémie [3] débute de façon brutale avec une
fièvre, des frissons, céphalées, myalgies et arthralgies.
La période d'incubation est de deux à dix jours et est suivie
de la formation d'un ulcère au site de pénétration,
les ganglions augmentent de volume et deviennent nécrotiques et
suppuratifs. Les manifestations cliniques sont divisées en plusieurs
syndromes. La présentation ulcéroganglionnaire est la plus
fréquente : une ulcération cutanée, érythémateuse,
indurée et douloureuse fait suite à une papule et une pustule.
Celle-ci siège au niveau de la porte d'entrée : doigts et
mains en cas de contact avec un léporidé ou membres inférieurs,
dos, tête et cou lors de piqûres d'arthropodes. Les adénopathies
sont celles du territoire de drainage de la lésion, elles coexistent
ou précèdent l'ulcération. L'évolution est
souvent prolongée par la suppuration de celle-ci qui évolue
vers la fistulisation en l'absence de ponctions évacuatrices effectuées.
Une forme ganglionnaire isolée sans signes cutanés est observée
dans 10 à 15 % des cas ainsi qu'une forme pharyngo-ganglionnaire
(pharyngite, angine aiguë érythémateuse, pseudomembraneuse
ou ulcéreuse) dans 12 à 25 % des cas. Cette dernière
est la forme diagnostiquée chez notre patient. La ou les hypothèses
de la contamination de ce dernier peuvent être les suivantes : inoculation
orale à partir des mains suite au dépeçage et au
nettoyage du gibier (le patient a manipulé un canard sauvage qui
fait certes partie des espèces peu réceptrices), consommation
d'eaux ou de nourritures contaminées. On peut aussi rencontrer
une forme oculo-ganglionnaire qui est due à une inoculation conjonctivale
par des doigts souillés, une projection de particules ou d'eaux
infectées. Elle se traduit par une conjonctivite unilatérale
purulente et douloureuse parfois associée à des adénopathies.
La forme pseudotyphoïdique sans ulcères ni adénopathies
est rare en France. La tularémie peut prendre l'aspect d'une pneumonie
atypique ou beaucoup plus rarement d'une péricardite, méningite,
ostéomyélite, néphrite, érythème noueux.
Les traitements classiques [5] sont les cyclines qui, malgré
leur efficacité correcte exposent à des rechutes (cela a
été le cas chez notre patient). Le traitement de référence
reste les aminosides avec la gentamicine. Les pénicillines et les
céphalosporines sont inefficaces (notamment la ceftriaxone, active
in vitro, donne de nombreux échecs cliniques). Les fluoroquinolones
sont prometteuses en raison de leur bonne tolérance et de la commodité
d'absorption orale. Chez les patients traités avec succès,
la défervescence apparaît généralement dans
les deux premiers jours, les lésions cutanées cicatrisent
en une à deux semaines. L'immunité suivant une tularémie
est habituellement définitive, bien que quelques cas de réinfestations
aient été rapportés en laboratoire.
La tularémie ulcéro-ganglionnaire pose peu de problèmes
diagnostiques. Néanmoins il faut être vigilant car les lésions
cutanées ressemblent à celles rencontrées dans la
sporotrichose, les infections cutanées à Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, la syphilis, le charbon...
mais avec une lymphadénopathie moindre. La lymphadénopathie
de la tularémie ganglionnaire doit être différenciée
de celle rencontrée dans la peste, le lymphogranulome vénérien
et la bartonellose. La tularémie oro-pharyngée [6] peut
ressembler aux pharyngites dues à Streptococcus anginosus,
Corynebacterium diphtheriae ou aux affections mononucléosiques.
La pneumonie tularémique est à différencier d'une
pneumonie atypique. La forme pseudotyphique peut ressembler à la
fièvre typhoïde, aux autres bactériémies à
salmonelles, à la brucellose, aux rickettsioses, à la mononucléose
infectieuse, à la toxoplasmose acquise...
En France la maladie figure au tableau des maladies professionnelles.
La prévention de la tularémie peut être faite par
l'utilisation d'insecticides ainsi que l'exérèse minutieuse
et précoce des tiques. On peut aussi réduire la transmission
en utilisant des gants pour manipuler des carcasses d'animaux ou pour
dépecer les animaux sauvages, en particulier le lièvre.
Un vaccin intradermique provenant d'une souche atténuée
est protecteur pour les formes typhoïdiques, mais faiblement pour
les formes ulcéro-ganglionnaires. Celui-ci est recommandé
pour les chasseurs et les gardes forestiers. Il faut évoquer le
diagnostic de tularémie en présence d'une adénopathie,
même en l'absence d'une anamnèse considérée
comme évocatrice, cela grâce à une sérologie
fiable, et ne pas hésiter à la prescrire à nouveau
trois semaines plus tard en cas de séronégativité.
Références
1. Avril JL, Dabernat H, Denis F, Monteil H. Francisella tularensis.
Bactériologie clinique. Paris : Ellipse (3Ed), 2000 ; 2
: 374-7.
2. Le Coustumier A, Le Coustumier A, Artois M, et al.
Épidémiologie de la tularémie en France. Bulletin
Épidémiologique Hebdomadaire 1994 ; 42 : 195-7.
3. Harrison Tr, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. Médecine
interne. Paris : Arnette, 2000 ; 14 : 1124-8.
4. Staub-Schmidt T, Sire S, Kieffer P, et al. Tularémie
transmise par les tiques. À propos de 3 observations. Med Mal
Infect 1994 ; 24 : 277-80.
5. Gérard A, Lion C, Maurer P, et al. La tularémie
en 1997. La lettre de l'infectiologue 1997 ; 5 : 215-21.
6. Nordahl SH, Hoel T, Scheel O, et al. Tularemia: a differential
diagnosis in oto-rhino-laryngology. J Laryngol Otol 1993 ; 107
: 127-9.
Article reçu le 16 août 2001, accepté le 17 octobre
2001.
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