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Pregnancy and perinatality : biological follow-up


Annales de Biologie Clinique. Volume 55, Number 4, 289-304, Juillet - Août 1997, Revues générales


Résumé   Summary  

Author(s) : Y. Badonnel, M. Berland, I. Lacroix, M.-C. Patricot, A. Revol.

Summary : Blood and urinary tests which are necessary for pregnancy diagnosis and follow-up, for newborn and mother medical supervision, during the month following birthday, are today described in reglementary texts, laws, and recommendations such as advised medical references (RMO). These documents specify the nature of obligatory tests, the checking rhythm and the list of useless tests. hCG research remains necessary for pregnancy diagnosis, but hCG dosage is essential only in case of programmed medical assistance or pathological pregnancy (extrauterine pregnancy, hydatiform mole, choriocarcinoma). The obligatory follow-up of a pregnant woman includes determination of blood groups, research of infectious agents responsible for diseases (toxoplasmosis, rubeola, hepatitis B, syphilis), proteinuria and glycosuria research and blood count according to a given calendar. When the mother’s condition is bad and reminiscent of a pathological pregnancy, when a genetic risk exists for the fetus or when fetal growth is abnor-mal as indicated by echographic control (intra-uterine growth retardation), laboratory tests are used to follow the maternal pathological course (arterial hypertension, diabetes mellitus, anemia, bacterial, viral or parasitic disease), to verify the existence of a genetic disease, to know about the fetal functional state (by amniocentesis or cordocentesis), to identify an erythrocyte feto-maternal incompatibility. Since last trimester pregnancy accidents are able to endanger mother’s and fetus lives, the feto-maternal follow-up must be adjusted to pathological diagnosis types and requires a particular supervision of the delivery. Finally mother and child must undergo a post-natal follow-up during the four weeks after birthday (perinatality control).

Keywords : Pregnancy – Diagnosis – Biological follow-up – Reglementary texts – Pathology – Perinatality – Fetal follow-up.

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ARTICLE

Depuis la découverte par Aschheim et Zondek de l'hormone gonadotrope chorionique (hCG) en 1927, le diagnostic de la grossesse a reposé sur la mise en évidence, d'abord par des tests biologiques sur la lapine ou sur la grenouille, puis par des réactifs immunologiques, de cette hormone dans l'urine de la femme [1]. Le suivi biologique de la grossesse était, à cette période, inexistant. Une connaissance toujours plus approfondie de la biologie placentaire a permis successivement d'identifier un certain nombre de marqueurs de l'activité placentaire ou fœto-placentaire, stéroïdes hormonaux tels que l'œstriol et l'œstétrol, progestérone et prégnandiol, et des protéines placentaires telles que la somatomammotropine ou hormone lactogène placentaire [2] et de les utiliser dans le suivi d'une grossesse ; mais la dispersion des résultats d'une grossesse à l'autre rendait leur interprétation parfois aléatoire et la plupart de ces paramètres biologiques sont tombés dans l'oubli. Le suivi hormonal de la grossesse, que les biologistes ont réalisé pendant plusieurs décennies, a pratiquement disparu.

La participation du biologiste au diagnostic et au suivi d'une grossesse a donc évolué au cours des quinze dernières années, régressant devant l'utilisation par les obstétriciens de procédés d'exploration non invasifs (échographie) dont les résultats très fiables et immédiats sont beaucoup plus convaincants.

Nous nous proposons de faire le point sur le rôle du biologiste, aujourd'hui, dans le diagnostic et le suivi d'une grossesse et dans la surveillance périnatale de la mère et de son enfant in utero et dans les jours suivant la naissance, en insistant plus spécialement sur les actes obligatoires prévus dans le Code de la Santé publique (article L 154) et en tenant compte des références médicales opposables (RMO) publiées à ce jour et concernant la grossesse.

Seront abordés successivement le diagnostic de la grossesse et le suivi d'une grossesse normale, les examens à pratiquer dans la période périnatale, tant chez la mère que chez l'enfant. Il sera ensuite rappelé la place des examens biologiques dans l'exploration et le suivi de grossesses pathologiques, en mentionnant d'une part la pathologie fœtale, d'autre part la pathologie maternelle.

Diagnostic de grossesse

La date du début de grossesse est calculée à partir du nombre de semaines d'aménorrhée écoulées à partir du premier jour des dernières règles. Le diagnostic de grossesse repose encore actuellement sur la mise en évidence de l'hCG dans la circulation maternelle (arrêté du 3 mars 1995). L'hCG est formée par l'association non covalente de deux sous-unités polypeptidiques différentes (hCG alpha et hCG beta) [3]. Elle est produite par le syncitiotrophoblaste placentaire et passe dans la circulation maternelle. La molécule d'hCG apparaît dans le sang maternel environ 7 jours après le pic préovulatoire de LH, ce qui semble correspondre à la date présumée de l'implantation du blastocyste. La mise en évidence d'hCG urinaire ou plasmatique est l'examen permettant le diagnostic le plus précoce de grossesse. L'évaluation de l'hCG dans le sang et l'urine maternelle est comparable, si la recherche ou le dosage dans l'urine est réalisé sur un prélèvement correct, c'est-à-dire sur de l'urine du matin. Le seuil de détection de l'hCG est compris entre 2 et 25 UI/l selon les techniques utilisées.

Cette présence d'hCG chez la mère, en relation avec un début de grossesse, peut être mise en évidence de plusieurs façons.

Tests qualitatifs

* Tests urinaires dispensés en pharmacie. Les tests urinaires en vente dans les pharmacies (tableau 1) détectent l'hCG totale avec des anticorps polyclonaux ou monoclonaux. Leur sensibilité et leur praticabilité sont variables. Ils réalisent une mise en évidence de concentrations d'hCG supérieures à un certain seuil. Réalisés dans de bonnes conditions, sur des urines du matin, en respectant scrupuleusement le mode d'emploi, ils sont assez fiables. Leur utilisation est cependant limitée par un non-remboursement par la Sécurité sociale et par un manque de confiance des intéressées pour un test réservé normalement à du personnel spécialisé et compétent.

* Tests pratiqués dans un laboratoire d'analyses médicales. Ces tests sont sensiblement identiques aux tests vendus en pharmacie quant à leur sensibilité. L'expérience du personnel travaillant dans les laboratoires en assure la bonne exécution. Ils sont cependant délaissés au profit du dosage de l'hCG, ce qui n'est pas toujours indispensable et représente un surcoût certain.

Recherche de l'hCG chez la femme enceinte

Arrêté du 3 mars 1995 (JO du 5 mars 1995) fixant les références médicales opposables pour la recherche de l'hCG chez la femme enceinte :

« Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs ou plasmatiques quantitatifs.

La dénomination retenue est :

- test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG,

- test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.

2. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement ou si elle a été affirmée par l'échographie.

3. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation. »

Dosage de l'hCG

Pratiqué dans la plupart des laboratoires d'analyses médicales, ce dosage n'est indispensable que lorsqu'une grossesse pathologique est suspectée. Un test qualitatif est suffisant pour le diagnostic précoce de la grossesse normale. La spécificité mais également la sensibilité des tests qualitatifs et quantitatifs sont équivalentes [4, 5].

Cas particulier. Dans le cas d'une assistance médicale programmée, un dosage est généralement pratiqué entre le 12e et le 16e jour après réimplantation selon les équipes et les techniques utilisées. Son intérêt pronostique est important vis-à-vis de l'évolution de la grossesse [6].

En résumé, le diagnostic de la grossesse par une mise en évidence de l'hCG chez la mère n'est pas justifié dans le cas du déroulement d'une grossesse normale [7]. Un test qualitatif peut être demandé pour des femmes présentant des antécédents le justifiant (psychologique ou autres). Un dosage d'hCG sera réalisé dans des circonstances particulières de fécondation et dans des cas comportant des facteurs de risque de grossesse extra-utérine [8].

Interruption volontaire de grossesse

Aucun examen biologique n'est obligatoire dans le cas d'une interruption volontaire de grossesse. Le coût des soins afférents à cette interruption a été fixé par l'arrêté du 20 février 1990 (JO du 25 février 1990) qui préconise une investigation biologique sans mentionner d'examen particulier, mais prévoit, toutefois, leur possibilité et leur coût maximal. Il semble qu'il soit nécessaire d'avoir, outre une évaluation de l'hCG maternelle, un groupage sanguin dans le but de prévenir tout incident au cours de l'intervention. Un contrôle biologique ou échographique post-intervention est prévu, pouvant comporter un dosage d'hCG dont le coût maximal est également indiqué dans l'arrêté.

Suivi biologique d'une grossesse normale

Surveillance obligatoire

La surveillance biologique des femmes enceintes comporte officiellement un certain nombre d'examens cliniques obligatoires, associés ou non à des examens biologiques, depuis 1992 (décret n° 92-143 du 14 février 1992 (JO du 16 février 1992) relatif aux examens obligatoires prénuptial, prénatal et post-natal) [9, 10]. Sept examens prénatals sont prévus (tableau 2) et tous comportent une recherche de l'albuminurie et de la glycosurie.

* Le premier examen, avant la fin du troisième mois de grossesse, comprend en cas de première grossesse la détermination des groupes sanguins (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (deux déterminations) ; dans tous les cas, l'examen comporte le dépistage de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l'absence de résultats écrits permettant de considérer l'immunité comme acquise, ainsi que la recherche d'anticorps irréguliers, à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si cette recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

* Le deuxième et le troisième examen aux 4e et 5e mois de grossesse comportent uniquement le dépistage de la toxoplasmose si l'immunité n'est pas acquise.

* Le quatrième examen (sixième mois de la grossesse) comprend le dépistage de l'antigène HBs, une numération globulaire et, chez les femmes dont le sang est rhésus négatif ou précédemment transfusées, la recherche d'anticorps irréguliers, à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si cette recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

* Le cinquième examen, réalisé au 7e mois de grossesse, reprend uniquement le dépistage de la toxoplasmose si l'immunité n'est pas acquise.

* Au cours du sixième ou du septième examen prénatal (huitième et neuvième mois de la grossesse), doit être effectuée une deuxième détermination du groupe sanguin A, B, O, rhésus standard si nécessaire, ou aux deux examens, chez les femmes à rhésus négatif ou précédemment transfusées. La recherche d'anticorps irréguliers, à l'exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B, doit être pratiquée ; si cette recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

En résumé, seul le dépistage de la syphilis au troisième mois et la numération globulaire du sixième mois, accompagnée à ce moment de la recherche d'antigène HBs, sont prévus pour toutes les femmes, les autres examens ne s'adressant qu'aux femmes non encore immunisées (rubéole et toxoplasmose) ou aux femmes ne possédant pas de groupage sanguin ou à rhésus négatif.

Référence standard retenue par le Comité paritaire national pour l'élaboration de critères d'opposabilité

Arrêté du 22 mars 1994 (JO du 24 mars 1994) fixant la liste des examens biologiques à pratiquer au cours de la grossesse, en application du décret n° 92-143 du 14 février 1992 :

« Il n'y a pas lieu, chez une femme sans antécédents précis, sans facteurs de risques, sans terrain pathologique et sans signes d'appel cliniques ou biologiques, de prescrire d'autres examens que les examens rendus obligatoires par la loi. »

Surveillance non obligatoire mais conseillée

Un certain nombre d'examens non obligatoires peuvent être conseillés tout au long de la grossesse.

* La sérologie du VIH est obligatoirement proposée (article L-154 du Code de la Santé publique), mais le dépistage du VIH n'est pas exigé. Cette obligation est actuellement l'objet d'un débat, elle a la faveur de l'Académie de Médecine et du Conseil national de l'Ordre des médecins ; le Conseil national du sida et le Haut Comité de Santé publique y sont défavorables. Il faut cependant noter que la sérologie VIH proposée est le plus souvent acceptée lors des examens prénuptial et prénatal.

Sérologie du VIH

Loi n° 93-121 du 27 janvier 1993, portant diverses mesures d'ordre social. L'article 38 de cette loi modifie l'article L-154 du Code de la Santé publique et le complète :

« À l'occasion du premier examen prénatal, après informations sur les risques de contamination, un test de dépistage de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine est proposé à la femme enceinte. »

* La sérologie de l'hépatite C devrait également être liée aux mêmes mesures.

* Une numération des plaquettes en fin de grossesse, permettant de prévenir les thrombopénies du 8e mois, est souvent nécessaire.

Par contre, les examens hormonaux qui ont été très pratiqués dans le passé (estriol, hormone placentaire lactogène) sont actuellement abandonnés.

Un certain nombre de paramètres biologiques courants varient de manière physiologique au cours de la grossesse et ces variations doivent être connues afin d'éviter des erreurs dans l'interprétation de résultats [11]. Il s'agit de paramètres érythrocytaires ou biochimiques. Ainsi, les protéines, certaines enzymes hépatiques, l'uratémie et la calcémie sont modifiées par l'hémodilution physiologique de la gestation. D'autres paramètres tels que la glycémie, le cholestérol, les triglycérides et les lipoprotéines varient sous l'influence de l'augmentation des hormones stéroïdes (tableau 3).

Périnatalité

Au cours de cette période se déroulant entre la 28e semaine de gestation et 28 jours après la naissance, aucun examen obligatoire n'est prévu. Certains examens cependant peuvent être préconisés.

Bilan préaccouchement

Un bilan d'hémostase peut être prescrit, surtout en cas d'anesthésie péridurale ; il comprend en général le temps de Quick (TQ), le temps de céphaline activée (TCA), le dosage du fibrinogène et la numération des plaquettes.

Prévisions de l'accouchement

Peu de paramètres sont utilisables actuellement pour une prédiction précise du moment de l'accouchement. La mesure du cortisol plasmatique n'a pas donné les résultats escomptés. Cependant des examens sont proposés dans des cas particuliers de risque :

* Rupture prématurée des membranes : La rupture prématurée des membranes (RPM) concerne 3 à 17 % des femmes enceintes. Plus d'un tiers des accouchements survenus avant la 34e semaine d'aménorrhée sont précédés d'une RPM. La mortalité néonatale peut être multipliée par 4 après 48 h de RPM. Trois méthodes diagnostiques sont disponibles : dosage de la diamine-oxydase, dosage de l'alpha-fœtoprotéine, méthode colorimétrique évaluant le pH vaginal. Ces trois méthodes, présentant chacune des difficultés d'interprétation, ne sont plus largement utilisées [12].

* Risque d'accouchement prématuré : L'accouchement prématuré survenant avant la 37e semaine d'aménorrhée se produit dans 50 % des cas chez des femmes ne présentant aucun facteur de risque. Il constitue par ailleurs le premier facteur de mortalité néonatale. La fibronectine fœtale, mise en évidence sur les sécrétions cervico-vaginales, est actuellement un bon marqueur de ce risque [13, 14].

Suivi post-partum de la mère

Aucun examen systématique n'est à préconiser. Des examens liés à des pathologies particulières sont à envisager cas par cas.

Suivi post-natal de l'enfant

Un examen médical post-natal est obligatoire dans les huit semaines après l'accouchement (décret n° 92-143 du 14 février 1992). L'examen systématique du nouveau-né est surtout clinique [15], mais comprend le dépistage biologique systématique au 3e jour de vie de l'hypothyroïdie congénitale, de la phénylcétonurie, de l'hyperplasie des surrénales et, dans les populations à risque, de la drépanocytose.

D'autres actions sont en cours d'évaluation. Ainsi, le dépistage du neuroblastome, par dosage de l'acide homovanillique urinaire, est pratiqué dans certaines régions à 4 mois de vie [16].

Diagnostic et suivi d'une grossesse pathologique

Des incidents d'origine variée, liés à la mère, au fœtus et au dysfonctionnement de l'unité fœto-placentaire ou secondaires à une contamination par un micro-organisme sont susceptibles de se manifester tout au long d'une grossesse et présentent une certaine spécificité en fonction du stade de celle-ci [9, 10].

Diagnostic biologique des accidents du début de la grossesse (jusqu'à la 6e-8e semaine)

* Hémorragies. Les hémorragies survenant au cours du premier trimestre de grossesse nécessitent une surveillance clinique. Si le fœtus ne montre pas d'anomalie à l'échographie, il n'est pas nécessaire de pratiquer une exploration hormonale. S'il présente un aspect anormal, il est nécessaire de demander un dosage de l'hCG sérique deux fois de suite, à vingt-quatre heures d'intervalle, pour connaître le taux d'hCG et sa cinétique d'évolution, un diagnostic de grossesse extra-utérine étant possible.

* Fausse couche [7, 17]. La fausse couche ou avortement spontané correspond à l'expulsion d'un produit ovulaire de moins de 500 g ou éliminé à moins de 22 semaines d'aménorrhée. Elle concerne 12 à 16 % des grossesses ; ses causes sont multiples : mécaniques (ovulaire, utérine) ou génétiques (aberrations chromosomiques et anomalies géniques). Ces dernières peuvent être établies par l'étude cytogénétique ou en biologie moléculaire du produit de conception éliminé. D'autres causes peuvent être recherchées en cas de fausse couche :

- Une cause infectieuse peut être liée exceptionnellement à la présence de germes banals, responsables d'une infection urinaire, mais plus fréquemment à celle d'agents microbiens et parasitaires (syphilis, listériose, toxoplasmose, rickettsiose, mycoplasme) ou viraux (rubéole, herpès type II et cytomégalovirus). Lorsqu'il s'agit d'agents microbiens, la présence d'une pyrexie est inconstante. La preuve de l'origine infectieuse sera apportée par l'identification de l'agent à l'examen bactériologique ou virologique pratiqué chez la mère ou sur le produit ovulaire ou par l'étude de la sérologie maternelle.

- Une cause immunitaire : dans les conditions normales, la femme enceinte présente une hyporéactivité immunitaire humorale et cellulaire, liée à l'existence de facteurs immunosuppresseurs transitoires, conférant une tolérance immunitaire. Ces facteurs pourraient faire défaut dans le cas de certains avortements spontanés à répétition. Des incompatibilités dans le système des groupes érythrocytaires peuvent être responsables d'avortements spontanés. La nature des antigènes HLA de la mère et du père a également été suspectée en cas d'avortement spontané très précoce.

* Grossesse extra-utérine (GEU) [18]. Dans la grossesse extra-utérine, l'ovocyte fécondé dans une trompe ne parvient pas à progresser, notamment en raison d'obstacles locaux, jusqu'à la cavité utérine et par conséquent ne pourra entreprendre sa nidation dans l'endomètre. Il s'immobilise dans la trompe et y poursuit sa division en provoquant la dilatation douloureuse de celle-ci. Si le diagnostic n'est pas porté rapidement, le risque d'un éclatement de la trompe devient majeur en quelques jours.

Facteurs de risque de GEU

Antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne,

Séropositivité à Chlamydia trachomatis,

Antécédent de grossesse extra-utérine,

Chirurgie tubaire,

Tabagisme (> 20 cigarettes/jour),

Grossesse induite,

Grossesse débutant sous contraception.

Le dosage de l'hCG sérique pratiqué à deux jours d'intervalle va confirmer l'anomalie de la localisation de l'œuf. La concentration en hCG, au lieu de doubler en 48 heures, ne progresse pas et même diminue du premier au deuxième contrôle. Ce résultat constitue un élément important de confirmation de diagnostic. Une ponction dans le cul-de-sac de Douglas permet le dosage de l'hCG dans le liquide prélevé et fournit un résultat significatif et confirmatif de la GEU [19]. Par contre, la mesure de la concentration de progestérone plasmatique ne présente pas d'intérêt diagnostique et/ou pronostique. Celle-ci est en effet, au début de la grossesse, produite par le corps jaune gestatif et la diminution de la sécrétion de progestérone (normalement stimulée par l'hCG) correspond à un signal moins sensible que celui représenté par l'hCG elle-même. Après l'expulsion du produit de conception, un contrôle de la négativation de l'hCG sérique devra être pratiqué.

* Môle hydatiforme. Elle correspond à une forme relativement bénigne de tumeur trophoblastique gestationnelle et se rencontre plus fréquemment aux deux extrémités de la vie génitale active chez les femmes d'âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 40 ans. En Europe, sa fréquence est de 1/1 500 à 1/2 000 grossesses.

La môle présente une image très caractéristique à l'échographie, sous forme de nombreuses vésicules présentes dans la cavité utérine. Le dosage de l'hCG sérique montrant un taux élevé, associé à une faible concentration sérique de l'isoenzyme placentaire de la phosphatase alcaline, peut apporter une aide à l'établissement du diagnostic ; l'alpha-fœtoprotéine sérique maternelle reste dans les limites normales. Le dosage de l'hCG sérique dans le suivi maternel est indispensable quel qu'ait été le moyen retenu pour l'expulsion de la môle : curetage-aspiration, perfusion d'ocytocine ou instillation vaginale de prostaglandines. La normalisation de la concentration sérique de l'hCG demande 6 à 8 semaines et la vitesse de disparition de l'hCG doit être contrôlée par des dosages espacés, au cours de cette période, de quinze jours en quinze jours, jusqu'à un retour à zéro du taux. Ce contrôle doit être poursuivi ultérieurement tous les mois, pendant six mois, et complété par un dernier contrôle au bout de un an.

La possibilité de mesurer la concentration de la chaîne beta libre a été préconisée, cette dernière représentant un index plus sensible que l'hCG totale pour apprécier la disparition de cette hormone du sang.

* Choriocarcinome. Il correspond à une tumeur maligne de l'épithélium trophoblastique et sa survenue est indépendante de l'âge de la femme. Il fait suite, dans la moitié des cas, à une môle, pour le reste à une grossesse ou à un avortement. Une môle conduit, une fois sur trente, à un choriocarcinome. La présence d'une hémorragie utérine irrégulière ou parfois intestinale, après une grossesse, constitue un symptôme majeur de cette pathologie. Enfin le choriocarcinome est invasif ; il donne naissance à des métastases pulmonaire, cérébrale, intestinale, rénale, hépatique en laissant diffuser ses cellules par voie sanguine. La présence d'hCG à un taux très élevé, supérieur à 105 U/l, dans le sang ou l'urine d'une femme non enceinte est pathognomonique d'un choriocarcinome. Le dosage de la chaîne beta libre de l'hCG doit être également pratiqué en parallèle car il peut apporter une information plus spécifique sur le caractère malin de la tumeur. Le taux d'hCG produite semble en relation directe avec le nombre de cellules tumorales. Le dosage de l'hCG est indispensable au suivi de l'efficacité du traitement anticancéreux ; il doit être poursuivi de façon régulière pendant des mois. Dès que l'hCG devient indétectable, on doit pratiquer impérativement le dosage de la chaîne beta libre de l'hCG toutes les semaines en continuant deux mois après négativation du test [20]. Enfin il faut signaler que l'augmentation de la concentration sanguine d'hCG en début de grossesse peut entraîner une hyperthyroïdie transitoire, avec baisse de la TSH plasmatique et augmentation de la T4 libre. Cet effet thyréotrope de l'hCG se manifeste de façon excessive, en cas de tumeur trophoblastique, de môle hydatiforme ou de choriocarcinome.

Suivi biologique des grossesses pathologiques entre 1,5 et 6 mois

Une évolution défavorable d'une grossesse peut trouver son origine dans une pathologie due à l'état maternel, favorisée par la grossesse qui peut avoir des conséquences sur le développement du fœtus, ou dans une pathologie liée au fœtus dont la cause est généralement de nature génétique.

Pathologies liées à la mère

* Hypertension artérielle (HTA). Si l'HTA de la mère est connue avant la grossesse, sa survenue implique une vigilance accrue tant clinique que biologique. Cette dernière repose sur la recherche et le dosage de la protéinurie qui constitue un bon index d'une altération du filtre rénal, secondaire à l'HTA. D'autres examens biologiques peuvent être conseillés (uratémie) et, si l'état fonctionnel rénal paraît altéré, la réalisation d'un bilan néphrologique est alors nécessaire. Si l'HTA est liée à la grossesse, elle apparaît plus tardivement, elle est en fait la conséquence d'un trouble précoce de la placentation qui ne se manifeste que vers la fin du premier trimestre de la grossesse [21]. Récemment, il a été préconisé le dosage de l'hCG sérique maternelle à 15 semaines de grossesse dans le dépistage du risque de pré-éclampsie ; le taux est significativement augmenté par rapport aux valeurs usuelles [22]. L'HTA se révèle plus fréquemment au cours du troisième trimestre de la gestation.

* Diabète sucré. L'existence d'un diabète sucré chez la mère ou son apparition au cours de la grossesse s'accompagne de conséquences parfois gravissimes pour le fœtus, allant de malformations congénitales à l'hypotrophie fœtale, voire à la mort fœtale si la mère présente une symptomatologie aggravée (angiopathie, pré-éclampsie, acidocétose...). Comme pour l'HTA, l'existence d'un diabète sucré chez la mère doit être abordée de façon différente selon que la mère est connue pour être diabétique ou que le diabète sucré survient au cours de la grossesse. Dans le premier cas, le suivi de l'hyperglycémie et la prise en charge thérapeutique doivent être adaptés à chaque grossesse, dans le deuxième cas, le diabète sucré doit être d'abord dépisté puis diagnostiqué.

- Le dépistage d'un diabète gestationnel repose d'abord sur la positivité de la recherche urinaire du glucose lors d'un des contrôles mensuels prévus ; toutefois le seuil rénal du glucose diminue pendant la grossesse. Aussi le Collège national des gynécologues et obstétriciens (Le diabète gestationnel, Recommandations pour la pratique clinique, Paris, 1996) écarte-t-il la recherche d'une glycosurie pour le dépistage d'un diabète sucré, il préconise la pratique du test d'O'Sullivan, c'est-à-dire un dosage de glucose sanguin une heure après ingestion de 50 g de glucose, que la femme soit à jeun ou non. Le résultat est positif si la glycémie est supérieure ou égale à 7,3 ou 7,8 mmol/l (en fonction de la sensibilité désirée). Ce test doit être réalisé dès la première consultation. Chez les femmes présentant un facteur de risque (antécédent familial de diabète, diabète gestationnel lors d'une précédente grossesse, obésité, âge supérieur à 35 ans, antécédents obstétricaux de pré-éclampsie, mort in utero, macrosomie, malformations), il doit être renouvelé s'il est négatif, à 24-28 semaines de grossesse, voire à 32 semaines. Un test de O'Sullivan positif (> 7,2 mmol/l, < 11,1 mmol/l) doit être confirmé par une hyperglycémie provoquée par voie orale. Le diabète gestationnel est certain quand la glycémie est supérieure, au moins pour deux prélèvements, aux valeurs-cibles suivantes (5,3, 10,1, 8,7 et 7,8 mmol/l respectivement à 0, 60, 120 et 180 min, après une charge de 100 g de glucose chez le patient à jeun et au repos).

- Le suivi d'un diabète sucré nécessite une auto-surveillance glycémique quotidienne à l'aide d'un lecteur de glycémie capillaire, le matin à jeun et 2 heures après le début des trois principaux repas, et une recherche pluriquotidienne de l'acétonurie. Un régime diététique adapté est associé à un traitement insulinique dès que la glycémie à jeun dépasse 7,2 mmol/l lors du test de diagnostic ; le traitement insulinique est également préconisé lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 5,3 mmol/l ou que la glycémie mesurée 2 h après un repas est supérieure à 6,7 mmol/l chez les femmes soumises depuis deux semaines à un régime diététique. Le chiffre de glycémie capillaire conseillé sous traitement est inférieur à 5,8 mmol/l.

Tout diabète sucré peut s'accompagner de complications :

- La présence de sucre dans l'urine, l'existence d'une glycémie supérieure à 5 mmol/l favorisent le développement d'infections microbiennes. L'infection urinaire sera recherchée en cas de symptômes évocateurs et, après isolement du germe, un antibiogramme sera pratiqué. L'infection peut être à localisation cutanéo-muqueuse, intestinale, génératrice de diarrhées, concerner les voies respiratoires, les voies génitales... Dans ces cas, outre l'identification du ou des germes responsables et la détermination de leur sensibilité aux antibiotiques, il sera parfois nécessaire de pratiquer une numération globulaire et une formule leucocytaire et de suivre l'évolution de la patiente par un marqueur des infections bactériennes et inflammatoires (CRP).

- Parmi les autres complications du diabète sucré gestationnel, la cétose compliquée d'une acidose peut survenir chez une femme ayant un diabète insulino-dépendant lorsque le traitement est mal adapté. L'hypertension artérielle est fréquente chez les femmes enceintes diabétiques et nécessite un suivi clinique rapproché et la mise en route d'un traitement hypotenseur adapté. Un contrôle rigoureux de la protéinurie est indispensable. Enfin l'uratémie paraît être un bon marqueur du risque de pré-éclampsie et du syndrome toxémique : elle doit être suivie avec un rythme espacé (deux fois par mois) ou plus rapide (tous les deux jours) si un risque de pré-éclampsie se manifeste.

* Risque thrombo-embolique pendant la grossesse. La grossesse s'accompagne d'un état d'hypercoagulabilité physiologique, croissant jusqu'au terme où le complexe thrombine-antithrombine se trouve proche des valeurs rencontrées au cours de thromboses veineuses évolutives. Cette hypercoagulabilité est toutefois bien tolérée, sauf chez les femmes qui présentent un déficit constitutionnel en antithrombine III. Une prophylaxie à l'héparine est dans ce cas indispensable pour maintenir une hypocoagulabilité modérée.

* Anémies. La grossesse peut être responsable d'une anémie qui sera mise en évidence et suivie par une numération globulaire, obligatoire dans le contrôle du sixième mois de grossesse, le dosage du fer sérique et surtout celui de la ferritine sanguine. L'hypoferritinémie, premier signe biologique d'une carence martiale, est d'une très grande sensibilité.

* Parasitoses. Deux parasitoses peuvent avoir des conséquences sérieuses sur l'évolution de la grossesse et le fœtus [23] :

- La toxoplasmose concerne 0,4 à 1 % des grossesses. Cinquante à 80 % des femmes sont porteuses d'anticorps antitoxoplasme. Le risque est maximal pour le fœtus entre la 8e et la 20e semaine de la gestation. La surveillance sérologique régulière des femmes enceintes séronégatives est nécessaire et s'effectue par l'étude comparative des taux d'IgM et d'IgG. Un contrôle des IgM et IgA spécifiques, sur le sang prélevé par cordocentèse, renseigne sur l'existence d'une atteinte fœtale par le toxoplasme. En cas de doute, l'isolement du parasite sur culture de fibroblastes fœtaux et l'inoculation à la souris confirment le diagnostic : une interruption médicale de la grossesse peut être proposée en cas d'anomalies du fœtus.

- Le paludisme, exceptionnel dans nos régions, se traduit par un risque accru de contractions, de rupture prématurée des membranes, de métrorragies conduisant à une prématurité, à un avortement ; le fœtus est rarement contaminé mais peut présenter une anémie.

* Infection à cytomégalovirus. La contamination par le cytomégalovirus de la mère par suite d'une primo-infection ou d'une réactivation virale pendant la grossesse [24] peut avoir des conséquences graves pour le fœtus, sous forme de séquelles sévères (retard mental, microcéphalie, choriorétinite avec cécité, surdité bilatérale...), apparaissant parfois plusieurs années après la naissance lorsque l'enfant aura été contaminé in utero, même s'il naît asymptomatique. Si l'enfant naît symptomatique, le pronostic est beaucoup plus défavorable puisque le décès concerne 20 % des enfants atteints et que les survivants présentent de graves séquelles neurologiques. Enfin, la primo-infection de la mère est d'autant plus dangereuse pour le fœtus qu'elle survient en début de grossesse. La présence d'IgM spécifiques ou la multiplication par quatre du taux d'IgG, en trois semaines chez la mère, signe la primo-infection. Une amniocentèse, avec culture virale du liquide amniotique et éventuellement recherche du génome viral par PCR, et une étude du sang fœtal prélevé par cordocentèse pour la mise en évidence d'une thrombopénie et d'une érythroblastose fœtales, d'une élévation des aminotransférases et de la gammaGT et des IgM totales peuvent être pratiquées.

* Infection rubéolique. La survenue d'une rubéole, en cours de grossesse, reste fréquente en dépit de la possibilité de protection des mères par la vaccination. Parmi les 70 cas répertoriés en 1994 en France, la majorité, soit près de 90 % des cas, était constituée de primo-infection rubéolique. Des malformations sont constatées chez le fœtus dans 10 % des cas et conduisent soit à un avortement spontané, soit à une IVG, soit à une interruption médicale de la grossesse. La protection des adolescents par une deuxième vaccination contre la rubéole (obligatoire pour les deux sexes entre 11 et 13 ans), devrait dans l'avenir, éviter ce type de risque.

* Bactériurie asymptomatique significative de la grossesse et autres risques infectieux. Ces bactériuries correspondent à une numération de germes égale ou supérieure à 105 par ml d'urine. Elles doivent être traitées afin d'éviter l'évolution vers une pyélonéphrite aiguë. Une autre forme d'infection des voies urinaires chez la femme enceinte est la cystite aiguë. Un examen cytobactériologique de l'urine sera pratiqué chez une femme enceinte qui se plaint de brûlures mictionnelles, de pollakiurie, de contractions utérines anormales ou qui présente un test de recherche positif pour la protéinurie, la leucocyturie, l'hématurie ou pour les nitrites. Un traitement de l'infection urinaire est mis en œuvre lorsque la numération des germes est supérieure à 106 par ml d'urine.

* Asthme. L'évolution de la maladie asthmatique au cours de la grossesse se répartit à part égale entre stabilisation, amélioration et aggravation [25]. Le risque principal est celui d'hypoxie maternelle conduisant à une hypoxie fœtale bien que l'hémoglobine fœtale soit plus affine pour l'oxygène que l'hémoglobine maternelle, et éventuellement à une souffrance fœtale. La mise en place d'une oxygénothérapie est alors indispensable. Le taux d'IgE maternel, lorsqu'il s'accroît, est considéré comme un index d'aggravation de l'asthme.

Pathologies liées au fœtus

Une pathologie fœtale, telle qu'une anomalie chromosomique ou une maladie métabolique héréditaire, ne peut être recherchée que dans une famille dont l'affection génétique a été identifiée lors de l'étude d'un cas index. Différents types de ponctions peuvent être réalisés.

* Modalités de prélèvement

- Villosités choriales. Le prélèvement de villosités choriales par voie vaginale peut être effectué à la 9e-12e semaine d'aménorrhée, par biopsie choriale basse à l'aide d'une sonde montée sur cathéter d'aspiration et sous contrôle ultrasonique. Ce prélèvement permet de rechercher un déficit enzymatique ou une mutation de l'ADN, ou de pratiquer un caryotype fœtal.

- Amniocentèse. Le prélèvement de liquide amniotique est réalisé par ponction transabdominale, à partir du moment où celui-ci existe en quantité suffisante c'est-à-dire à partir de la 15e-16e semaine d'aménorrhée. Le liquide amniotique, qui contient des cellules de desquamation fœtale, est utilisé avec la même finalité que la villosité choriale (maladie métabolique héréditaire, anomalies chromosomiques). Il permet également la mise en évidence de teneurs anormales de certaines protéines (alpha-fœtoprotéine, enzymes) ; il a été utilisé pour apprécier la maturité pulmonaire fœtale lorsqu'une interruption prématurée de grossesse était envisagée (détermination du rapport lécithines-sphingomyélines et dosage du phosphatidyl-glycérol). Enfin, certains examens sérologiques peuvent être pratiqués sur liquide amniotique, telle la sérologie toxoplasmique.

- Cordocentèse. Le prélèvement de sang fœtal est obtenu par ponction réalisée après vingt semaines de grossesse, en vue d'un diagnostic de maladies héréditaires ou d'anomalies chromosomiques ou d'examens sérologiques (varicelle, cytomégalovirus, toxoplasmose...). Mais ces examens sont rarement demandés ; pour certains auteurs, le résultat n'est pas toujours fiable. Le prélèvement de sang fœtal n'est pas sans risque et peut être responsable d'une hémorragie fœto-maternelle [26].

Diagnostic prénatal

* Loi dite de la Bioéthique n° 94-654 du 28 juillet 1994, parue au JO du 29 juillet 1994. Elle précise les conditions de recours à la procréation assistée et concerne le diagnostic prénatal qui : « a pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus, une affection d'une particulière gravité. Il doit être précédé d'une consultation médicale de conseil génétique ». La loi fixe également le cadre et les conditions de l'interruption volontaire de grossesse.

* Décret n° 95-559 du 6 mai 1995 paru au JO du 7 mai 1995, relatif aux analyses de cytogénétique et de biologie pratiquées en vue d'établir un diagnostic prénatal in utero et modifiant le Code de la Santé publique (article R162-16.1 - 16.9) :

« Art. R. 162-16-1 - Les analyses de cytogénétique et de biologie mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 162-16 comprennent, lorsqu'elles sont pratiquées en vue d'établir un diagnostic prénatal in utero chez l'embryon ou le fœtus :

1. Les analyses de cytogénétique, incluant la cytogénétique moléculaire sur cellules embryonnaires ou fœtales, y compris celles circulant dans le sang maternel ;

2. Les analyses de génétique moléculaire en vue du diagnostic de maladies génétiques ;

3. Les analyses de biologie embryonnaire et fœtale, y compris celles de biologie moléculaire, en vue du diagnostic des maladies infectieuses ;

4. Les analyses de biochimie sur l'embryon et le fœtus ;

5. Les analyses d'hématologie sur l'embryon et le fœtus ;

6. Les analyses d'immunologie sur l'embryon et le fœtus ;

7. Les analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques d'origine embryonnaire ou fœtale dans le sang maternel.

Les analyses effectuées sur l'embryon et le fœtus incluent celles qui sont pratiquées sur leurs annexes. »

- Recherche de cellules fœtales dans le sang maternel. Il est possible d'enrichir le prélèvement d'origine maternelle en cellules fœtales en utilisant une méthode de tri cellulaire par fluorescence pour les lymphocytes ou une séparation sur gradient de densité, suivie d'un tri cellulaire magnétique en utilisant des anticorps antitransferrine pour les érythroblastes fœtaux [27]. Une identification sur les cellules d'une anomalie fœtale est envisageable ; toutefois les lymphocytes fœtaux semblent persister dans le sang maternel bien au-delà de la naissance (plus de 20 ans). Par contre les érythroblastes fœtaux ont une demi-vie courte. Après isolement, l'étude de l'ADN nucléaire peut être réalisée après amplification par PCR. Le risque de beta-thalassémie ou de drépanocytose peut être ainsi recherché.

* Principaux examens pratiqués. Il n'est pas possible de citer toutes les maladies génétiques qui sont susceptibles d'être identifiées, à ce stade de la grossesse.

- le caryotype informe sur l'existence d'une anomalie chromosomique telle que la trisomie 21 ;

- la mesure d'une activité enzymatique ou, mieux, l'identification d'une mutation sur l'ADN, par des techniques de PCR-RFLP, de SSCP ou autres, permettent d'affirmer l'existence d'une lésion moléculaire ; par exemple, un tel diagnostic précoce est réalisable en cas de suspicion d'hyperplasie surrénale congénitale, qui permet la mise en route d'un traitement correcteur aux glucocorticoïdes ;

- différentes protéines peuvent être caractérisées et évaluées dans le liquide amniotique ; par exemple le dosage de l'alpha-fœtoprotéine ou la séparation électrophorétique des cholinestérases renseignent sur l'existence d'une anomalie du tube neural chez le fœtus.

Enfin certains dosages peuvent être effectués dans le sang maternel et sont des informateurs d'une pathologie fœtale : en cas de risque accru de trisomie 21 fœtale, le dosage de l'hCG dimère, associé ou non au dosage de l'alpha-fœtoprotéine et/ou à celui de l'œstriol non conjugué [28, 29, 30], sont ainsi pratiqués dans le sang maternel. D'autres marqueurs sont en cours d'évaluation : la pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A), le dosage de la sous-unité beta libre de l'hCG dans le sang maternel au cours du premier trimestre de la grossesse, le dosage du beta-core, produit de la dégradation de l'hCG dans l'urine maternelle, ou celui de l'inhibine dimérique A dans le sang maternel au cours du deuxième trimestre.

L'incompatibilité fœto-maternelle érythrocytaire

Le dépistage de l'allo-immunisation érythrocytaire [31] doit être pratiqué le plus précocement possible chez la femme enceinte afin de permettre la mise en œuvre de moyens de surveillance clinique et biologique tant anté- que post-natals et de prévenir ainsi le développement du risque hémolytique fœtal et néonatal. Ce dépistage se fait par la recherche d'agglutinines irrégulières (test de Coombs indirect, spécificité des allo-anticorps...) dans le sérum des patientes. Il doit être pratiqué au cours de la grossesse, quel que soit le groupe rhésus du sang de la patiente, selon les modalités initialement prévues dans l'arrêté du 19 avril 1985. En cas de résultat positif, une amniocentèse (bilirubinamnie) et une ponction de sang fœtal permettent de confirmer l'incompatibilité fœto-maternelle et de décider de la thérapeutique à mettre en œuvre (transfusion ou exanguino-transfusion).

Suivi d'une grossesse pathologique au cours du dernier trimestre

Pathologie maternelle et conséquences pour le fœtus

Les principaux risques signalés à la fin du premier trimestre et au cours du deuxième trimestre peuvent s'amplifier et avoir des conséquences néfastes pour la mère et le fœtus.

* Métrorragies du troisième trimestre. Les saignements au cours du dernier trimestre de la grossesse concernent environ 4 % des femmes enceintes et sont d'origine endo-utérine dans la moitié des cas. Les causes principales en sont l'hématome rétroplacentaire (30 %), le placenta prævia (10-30 %), la rupture utérine (rare : 0,7 à 3,5 %). Dans un tiers des cas, la cause est inconnue. Les conséquences sont graves, aussi bien pour le fœtus que pour la mère, avec un risque pour les deux de mortalité. Pour distinguer l'origine maternelle ou fœtale du sang, le test d'Apt [32] peut être pratiqué ; il consiste à mélanger du sang vaginal avec un volume égal de solution d'hydroyde de sodium à 0,5 % ; le sang fœtal conserve sa coloration alors que le sang maternel vire au brun. Un bilan biologique pourra être pratiqué chez la mère, comportant une numération-formule sanguine, l'hématocrite, le dosage de l'hémoglobine et une étude de l'hémostase (prothrombine, temps de céphaline-kaolin ou temps de céphaline activée, numération des plaquettes, dosage du fibrinogène, produits de dégradation de la fibrine, dosage des D-dimères), recherche d'une protéinurie et d'une hématurie.

Les marqueurs recherchés

Arrêté du 23 janvier 1997 (JO du 26 janvier 1997) modifiant l'arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale :

« Détermination des valeurs d'au moins deux marqueurs, dont l'hormone chorionique gonadotrophine (hCG) permettant de calculer le risque pour une femme de porter un enfant atteint d'une anomalie chromosomique, et cela quel que soit son âge. L'examen ne peut être pratiqué qu'à la 15e, 16e et 17e semaine d'aménorrhée. »*

* « 17e semaine d'aménorrhée révolue ». Arrêté du 27 mai 1997 (JO du 30 mai 1997).

* Diabète sucré. Le diabète sucré maternel exige un autocontrôle glycémique quotidien rigoureux (six prélèvements par jour espacés et parfois un contrôle nocturne), vérifiés une à deux fois par mois par un dosage de glucose sanguin dans un laboratoire de biologie médicale, d'autant que les besoins en insuline sont croissants au cours de la grossesse et nécessitent une adaptation posologique contrôlée [33]. La macrosomie fœtale est observée dans près de la moitié des diabètes gestationnels et insulino-dépendants. Elle est due à l'hyperinsulinisme fœtal, en réponse à l'hyperglycémie maternelle, le poids à la naissance dépasse 4 kg et peut rendre dangereux l'accouchement. La macrosomie fœtale peut être limitée, de même que l'hypoglycémie fœtale par un contrôle métabolique et glycémique strict, surtout au cours du troisième trimestre de la grossesse.

* Hypertension artérielle. Elle concerne 10 à 15 % des femmes enceintes. Elle est la conséquence d'un trouble précoce de la placentation survenant vers la fin du premier trimestre, dans le cadre d'une pathologie endothéliale probablement plus large, qui conduit à une ischémie utéro-placentaire, modifiant l'hémodynamique de ce territoire vasculaire. Ces perturbations se traduisent d'abord par une activation précoce de l'hémostase et un déséquilibre entre la prostacycline et les thromboxanes ; l'hypertension n'apparaît qu'ultérieurement, mais généralement avant la 20e semaine. Les résistances périphériques augmentent ; la tension artérielle devient supérieure à 14/8 ; la volémie baisse en dépit de la prise de poids et des œdèmes. La femme (2 à 3 % de la population) peut présenter au cours du troisième trimestre une pré-éclampsie caractérisée par une hypertension sévère accompagnée d'une protéinurie, ayant pour conséquence un risque élevé d'accident fœtal, d'hypotrophie ou de mort in utero [21]. L'hypertension artérielle doit être étroitement suivie et nécessite la mise en pratique de différents contrôles biologiques : suivi de la protéinurie, uratémie dont l'élévation brutale est un marqueur du risque pré-éclampsique, mesure des activités enzymatiques hépatiques (aminotransférases et enzymes marqueurs de la cytolyse), bilan d'hémostase et plaquettes sanguines. Par contre les dosages de la créatinine et de l'urée sanguine ne présentent pas d'intérêt en dehors de néphropathies sévères. Un accouchement prématuré sera décidé en cas de détérioration de la fonction rénale, de syndrome toxémique mal contrôlé ou de pré-éclampsie ou lorsque le fœtus présente des signes de souffrance.

* Hellp syndrome. Ce syndrome, qui constitue une certaine forme d'expression de la pathologie hypertensive, survient au cours du troisième trimestre de la grossesse [34] ; il associe une hémolyse, une cytolyse hépatique et une thrombopénie avec menace d'éclampsie. Les examens de laboratoire ont pour but de mettre en évidence la fragilité des érythrocytes, de mesurer l'intensité de la cytolyse hépatique (aminotransférases, LDH et dosage de la bilirubine), d'évaluer l'état fonctionnel rénal (créatinine) et de mesurer un certain nombre de paramètres hématologiques (plaquettes et réticulocytes) et des marqueurs de l'hémostase (fibrinogène et produits de dégradation de la fibrine, D-dimères). L'extraction du fœtus doit être souvent pratiquée en urgence par obligation ; sinon un traitement aux corticoïdes pendant 48 heures est conseillé.

* Cholestase gravidique. Elle peut survenir au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse et sa prévalence en France est de 2 pour mille grossesses ; elle se traduit par un prurit isolé présent dans 95 % des cas. L'augmentation des acides biliaires totaux dans le sérum est constante, la phosphatase alcaline et la 5'-nucléotidase sériques sont constamment augmentées. Parfois un ictère à bilirubine conjuguée est présent (25 % des cholestases gravidiques) ; une stéatorrhée et une hypovitaminose K peuvent se voir si l'ictère persiste. Enfin un syndrome de cytolyse hépatique peut se manifester avec augmentation des aminotransférases sériques (jusqu'à 25 fois les valeurs usuelles). La prématurité est le principal risque fœtal. Le tableau clinico-biologique de la mère s'estompe généralement après la naissance.

* Hyperlipoprotéinémie et grossesse. Une grossesse s'accompagne des modifications marquées des lipoprotéines sanguines et de leurs constituants dont la concentration augmente tout au long de la gestation. Ces modifications sont normales [35]. Par contre, la grossesse peut s'accompagner d'hyperlipoprotéinémie, essentiellement d'hypertriglycéridémies parfois majeures qui nécessitent la mise en œuvre d'un suivi biologique : dosage du cholestérol, des triglycérides, des apolipoprotéines A1, B, CII, CIII. Parfois cette hyperlipoprotéinémie a été précédée chez la femme, recevant préalablement des contraceptifs oraux, d'une manifestation similaire mais moins intense qui doit être considérée comme un bon signe d'alerte et doit conduire à suivre la mère pendant sa grossesse. Le typage de l'hyperlipoprotéinémie, qui peut être secondaire mais également primitive et révélée par la grossesse, doit être réalisé. Lorsque l'hypertriglycéridémie est très élevée, le risque d'une pancréatite aiguë doit conduire à soumettre la patiente à une plasmaphérèse.

* Grossesse et parasitose. La plupart des parasitoses (ascaridiases, helminthiases, oxyuroses, tæniases) sont sans effet sur le développement de la grossesse et du fœtus. L'ankylostomiase, la leishmaniose viscérale peuvent retentir sur le fœtus [23].

Pathologies fœtales

* Retard de croissance in utero (RCIU). Les causes de retard de croissance in utero sont nombreuses et sont souvent liées à l'état maternel : imprégnation tabagique, éthylisme, hypoxie fœtale en raison d'une angiopathie maternelle, toxicomanie... Le tabagisme maternel accroît le risque de mort subite ou de mortalité périnatale et altère le développement fœtal, engendre des troubles du comportement et parfois des déficits auditifs [36]. La mise en évidence d'une responsabilité maternelle dans l'installation de ce retard de croissance in utero pourra être confirmée par le dosage chez la mère de la cotinine urinaire en cas d'imprégnation tabagique, la mesure de l'activité gamma-glutamyl-transpeptidase et la mesure du VGM en cas d'éthylisme, la recherche de toxiques dans l'urine en cas de toxicomanie suspectée. Une anomalie de fonctionnement de l'unité fœto-placentaire peut également être la cause d'un RCIU. Le sang est obtenu par cordocentèse et permet de vérifier l'équilibre acido-basique et respiratoire du fœtus par la mesure du pH, des pressions partielles d'oxygène (PO2) et de gaz carbonique (PCO2), du CO2 total, du lactate. D'autres paramètres qui sont la traduction des métabolismes placentaires peuvent être également mesurés (cholestérol). Si le diagnostic d'une anomalie chromosomique n'a pas encore été porté, une amniocentèse peut être pratiquée.

* Immaturité fœtale et maladie des membranes hyalines. L'immaturité fœtale a pour conséquence notamment d'empêcher la formation du surfactant pulmonaire qui permet le déploiement normal des alvéoles pulmonaires à la naissance. Dans ce cas, le nouveau-né doit alors être soumis à une assistance respiratoire. Cette situation se rencontrait en cas d'accouchement prématuré ; elle était prévisible par le dosage des lécithines et sphingomyélines du liquide amniotique qui mettait en évidence un rapport inférieur à deux ou par la montée retardée du phosphatidyl-glycérol dans le liquide amniotique. L'étude de ces paramètres biologiques est aujourd'hui abandonnée et l'obstétricien se contente d'une surveillance échographique du fœtus pour apprécier son degré de maturité pulmonaire. En cas de risque (grossesses multiples), un traitement préventif peut être institué, sous forme d'administration de cortisone à la mère.

Surveillance périnatale de la mère et de son enfant

La période périnatale se déroule entre la 28e semaine de grossesse et 28 jours après la naissance ; elle peut s'accompagner de manifestations pathologiques de survenue parfois brutale qui peuvent mettre en danger la vie de la mère et celle de son enfant.

Surveillance maternelle périnatale

Différentes situations d'urgence peuvent se présenter dans la période périnatale [37].

* Toxémie gravidique. La toxémie gravidique ou pré-éclampsie est la plus fréquente, concernant 2 à 3 % des grossesses ; elle se manifeste par une hypertension artérielle accompagnée d'une protéinurie et a un risque létal. Elle est due à une ischémie placentaire, secondaire à une anomalie de la placentation. La surveillance biologique des formes modérées repose sur le contrôle de l'état fonctionnel du foie et des reins : suivi de la protéinurie et de la créatininémie, normalement abaissée au cours d'une grossesse, de l'uratémie dont on a déjà cité l'intérêt comme marqueur pronostique. La mesure des activités ALAT et ASAT, la détermination de l'hématocrite (indicateur de la volémie) et la numération des plaquettes sanguines viennent compléter ce bilan. La surveillance biologique des formes sévères nécessite un bilan approfondi : rénal, hépatique et hématologique (hémostase et hémolyse). Le Hellp syndrome, déjà évoqué, est considéré comme une complication et un marqueur de gravité de la toxémie gravidique ; il associe hémolyse, thrombopénie et insuffisance hépatique avec élévation des transaminases et bilirubinémie supérieure à 20 mg/l ; il est responsable d'une mortalité maternelle et fœtale élevée.

* Néphropathie gravidique. Lorsque l'hypertension artérielle est mal contrôlée, en dépit d'un traitement intensif, il apparaît au niveau des reins une endothéliose gravidique qui conduit à l'augmentation de la perméabilité glomérulaire et est responsable de la protéinurie. Une rétention hydrosodée extravasculaire apparaît, entraînant des œdèmes, la patiente présente une hypovolémie, une hypoprotéinémie. L'ischémie utéroplacentaire, liée à la diminution du débit sanguin utéroplacentaire, s'aggrave en même temps que la souffrance fœtale. L'extraction du fœtus par césarienne doit être alors pratiquée à partir de la 32e semaine de la gestation, parfois plus tôt.

* Diabète sucré. La nécessité d'un accouchement prématuré se pose dans le cas d'un diabète insulino-dépendant [33] lorsque l'état maternel s'aggrave (toxémie gravidique et mauvais fonctionnement rénal associé à une HTA), lorsque des signes de souffrance fœtale apparaissent (hypotrophie sévère, anomalies du rythme cardiaque fœtal, anomalies du Doppler...). L'accouchement doit se dérouler dans un état normoglycémique maternel.

* État de choc. Différents états de choc peuvent survenir en fin de grossesse : ce sont des accidents heureusement rares, mettant en péril la vie de la mère et de son fœtus. Il s'agit :

- du choc cardiogénique qui se traduit par un arrêt cardiocirculatoire ;

- du choc hémorragique qui entraîne une hypovolémie et un effondrement de la tension artérielle et du débit cardiaque : dans ce cas les examens biologiques à réaliser en urgence sont une mesure de l'hématocrite, une numération des érythrocytes et des plaquettes et une exploration sommaire de l'hémostase ;

- du choc septique qui peut survenir s'il existe chez la mère une porte d'entrée infectieuse à entérobactéries, secondaire à une pyélonéphrite, à une endométrite, à une thrombophlébite pelvienne ;

- de choc anaphylactique qui est très rare mais peut être dû au contact des gants de latex lors d'un examen gynécologique ;

- du choc de l'embolie amniotique qui survient en per- ou post-partum immédiat ; il correspond au passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle et peut entraîner la mort en quelques heures. Il s'accompagne du point de vue biologique d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et parfois d'une fibrinolyse ; c'est heureusement un accident rare.

* Stéatose hépatique aiguë. Le développement en fin de grossesse d'une stéatose hépatique aiguë, gravidique, responsable d'une insuffisance hépatocellulaire aiguë, est rare (moins de 200 observations publiées) mais doit être mentionné car il nécessite une interruption rapide de la grossesse, permettant, seule, la survie de la mère et du fœtus. Les anomalies biologiques rencontrées fréquemment dans ce syndrome sont représentées par une augmentation modérée de la bilirubinémie et des aminotransférases sériques, une hyperuratémie, une thrombopénie, une hyperleucocytose et une érythroblastose sanguine. Ces signes biologiques sont associés le plus souvent (deux tiers des cas) à un syndrome polyuropolydipsique.

Suivi post-natal du nouveau-né

Le suivi post-natal du nouveau-né se limite à un nombre très restreint d'examens de contrôle biologique déjà évoqués précédemment. D'autres maladies génétiques peuvent faire l'objet d'une recherche dans une famille à risque, si celle-ci n'a pas été réalisée en début de grossesse. Quelques examens de contrôle sont parfois demandés si le nouveau-né présente des signes évocateurs ou si la mère a connu une pathologie de la grossesse susceptible d'avoir des conséquences sur son enfant. Ainsi seront pratiqués dans les deux premiers jours de la vie les examens suivants :

- détermination du groupe sanguin si la mère est rhésus négatif ;

- dosage de la bilirubine totale et des formes libre et conjuguée si le nouveau-né présente un ictère néonatal important ;

- numération globulaire si l'aspect du nouveau-né évoque une anémie ou si, à l'inverse, il suggère une polyglobulie secondaire à une hypoxie chronique in utero et liée à une hyperproduction d'érythropoïétine ;

- dosage du calcium sanguin si le nourrisson manifeste une agitation, des trémulations paroxystiques évocatrices d'une hypocalcémie ;

- dosage de la protéine C réactive (CPR) si le nouveau-né est fébrile et a pu être contaminé in utero par rupture prématurée des membranes, ou si le liquide amniotique est teinté ;

- surveillance de la glycémie chez le nouveau-né de mère diabétique. Si le diabète maternel n'a pas été correctement équilibré, le nouveau-né présente une hypoglycémie d'autant plus marquée que la glycémie de sa mère était élevée. La glycémie capillaire sera mesurée toutes les trois heures jusqu'à normalisation et confirmée par un dosage de la glycémie veineuse si la glycémie est diminuée de 50 %. Par ailleurs, le nouveau-né de mère diabétique peut présenter une polyglobulie et le risque de malformations congénitales est chez lui multiplié par trois par rapport à celui de la population générale ;

- bilan lipidique de contrôle comportant les analyses qui ont été trouvées perturbées chez la mère en cas d'hyperlipoprotéinémie maternelle ;

- nécessité d'un suivi post-natal des enfants nés de mères ayant présenté une séroconversion toxoplasmique ou rubéolique pendant la grossesse [38] ;

- le risque de transmission néonatale doit conduire à vacciner l'enfant de mère HBs-positive et à lui injecter des gammaglobulines spécifiques.

Suivi post-partum de la mère

La mère qui a présenté au cours de sa grossesse l'un des syndromes précédemment décrits doit être surveillée d'un point de vue clinique et biologique, au cours des semaines qui suivent l'accouchement.

- Si la grossesse s'est accompagnée d'une HTA, celle-ci doit être suivie par les mêmes paramètres biologiques que ceux mis en œuvre pendant la grossesse (protéinurie, uratémie) jusqu'à normalisation.

- Si la mère a présenté une toxémie gravidique, la symptomatologie clinique et biologique de celle-ci régresse après l'accouchement, sauf en cas de formes sévères. Des contrôles biologiques doivent être pratiqués et comporter les mêmes paramètres que ceux utilisés pendant la gestation. Un dosage d'aldostérone est inutile.

- En cas de Hellp syndrome, la normalisation des paramètres modifiés pendant la grossesse doit être vérifiée.

- Si la mère a présenté une hyperlipoprotéinémie, le retour à des valeurs souvent subnormales des paramètres lipidiques et des apoprotéines nécessite généralement plusieurs mois. Des examens de contrôle sont pratiqués à quelques semaines d'intervalle jusqu'à normalisation.

- Si la mère était diabétique avant sa grossesse, son hyperglycémie va s'améliorer après l'accouchement et requérir une posologie d'insuline plus réduite. Les contrôles répétés et quotidiens demeurent indispensables pour maintenir la glycémie aussi proche que possible des valeurs physiologiques. Si la mère a présenté un diabète gestationnel, celui-ci évolue généralement de façon favorable après la grossesse, mais nécessite toutefois des contrôles glycémiques épisodiques. Une évolution défavorable de l'état de la mère dans les jours suivant l'accouchement peut conduire son médecin à demander un certain nombre d'examens biologiques.

- Si la mère a présenté une hémorragie au cours de l'accouchement ou se plaint d'asthénie, une numération globulaire s'impose. En cas d'hémorragie, un bilan de coagulation, comportant le dosage des D-dimères, est à renouveler jusqu'à normalisation.

- Si dans la suite de l'accouchement la mère présente une phlébite, un bilan d'hémostase et une numération plaquettaire sont pratiqués avant la mise en route d'un traitement anticoagulant. Le risque thrombo-embolique de femmes présentant un déficit constitutionnel en anti-thrombine III a déjà été évoqué précédemment.

- L'apparition d'un goitre dans les semaines suivant la naissance est fréquent [39] et concerne environ 10 % des mères ; elle est associée dans la moitié des cas à la présence d'anticorps antimicrosomes, traduisant l'existence d'une thyroïdite auto-immune. L'association à l'antigène HLA DR4 est souvent retrouvée dans cette population. L'exploration biochimique de la sécrétion thyroïdienne est par contre normale. Cependant, si un dysfonctionnement thyroïdien paraît se manifester chez la mère, il nécessite le contrôle du taux sanguin des hormones de la fonction thyroïdienne.

- Un risque infectieux consécutif à l'accouchement est également possible chez la mère ; il nécessite une analyse bactériologique du prélèvement adaptée à la localisation du processus infectieux : prélèvement dans l'endocol si l'infection est génitale, par contre un prélèvement vaginal est sans intérêt. Une hémoculture est pratiquée si la température de la patiente est supérieure à 38 °C. La CRP sanguine constitue un bon marqueur du risque inflammatoire et infectieux ; et sa demi-vie courte lui permet de revenir rapidement à une concentration sanguine normale dès la disparition du processus infectieux. Par ailleurs une numération globulaire et une formule leucocytaire peuvent être demandées.

- Si le sang de la mère est rhésus négatif et celui de l'enfant rhésus positif, une injection de gamma-globulines anti-D est faite à la mère, suivie d'un contrôle du taux résiduel d'anti-D, 48 heures après.

CONCLUSION

Cette mise au point a pour but de définir la place actuelle des examens de laboratoire dans le diagnostic et le suivi d'une grossesse normale et pathologique et dans le suivi périnatal de la mère et de son enfant.

Les pouvoirs publics ont rendu obligatoire, par le décret n° 92-143 (1992), une liste d'examens prénatals auxquels toute femme enceinte doit se plier, selon un calendrier prévu. Mise à part l'hCG dont le dosage constitue un bon indicateur dans l'exploration de grossesses pathologiques à leur début, le suivi hormonal de la grossesse qui a connu deux décennies de gloire est devenu inutile, concurrencé par l'examen échographique, non dangereux, efficace, immédiatement interprétable par l'obstétricien. Une référence médicale opposable (arrêté du 3 mars 1995) fixe les limites du dosage de l'hCG dans la grossesse.

En cas de grossesse pathologique, aucun examen n'est obligatoire mais certains sont conseillés en fonction de la pathologie présentée par la mère ou le fœtus. Le décret n° 95-559 (1995) prévoit le recours aux analyses de cytogénétique et de biologie en vue de l'établissement d'un diagnostic prénatal in utero. Les actes correspondants sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale par les arrêtés du 11 mars 1996 et du 23 janvier 1997. La protection fœto-maternelle est donc prise en charge par les pouvoirs publics et assure à toute mère et à tout enfant à naître un suivi médical et biologique de qualité qui devrait contribuer dans l'avenir à réduire encore le nombre d'accidents survenant au cours d'une grossesse.

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