ARTICLE
L'observation
Un homme de 55 ans d'origine maghrébine est admis aux urgences
pour somnolence, altération de l'état général
(amaigrissement de 9 kg en deux mois) et vomissements depuis trois jours
sans fièvre. Dans les antécédents familiaux, on retrouve
une mère et un oncle diabétiques insulino-dépendants.
À l'admission M. L. est inconscient avec un score de Glasgow
évalué à huit. L'examen clinique montre des réflexes
ostéo-tendineux abolis, les pupilles intermédiaires réactives
sans signes de focalisation, une déshydratation globale avec une
muqueuse buccale sèche, un pli cutané persistant et une
tachycardie à 121 pulsations/min. La tension artérielle
est normale, l'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité
et le patient est eupnéique et apyrétique.
Le bilan sanguin réalisé à l'entrée (J0)
à 13 h 15 (tableau 1)
montre une hypernatrémie, une hyperkaliémie, une hyperchlorémie,
une osmolarité à 413 mosm/l (N = 292-308 mosm/l). Par ailleurs
existent une hyperglycémie majeure, une hyperprotidémie,
une élévation nette de l'urée et de la créatinine,
un hématocrite élevé à 57,7 % (N = 40-54 %).
Les autres éléments du bilan sont normaux : bicarbonate,
gaz du sang artériels, enzymes hépatiques, pancréatiques
et cardiaques, alcoolémie, protéine C réactive. L'analyse
des urines à la bandelette montre une présence très
importante de glucose, des traces de protéines et de sang, une
absence de corps cétoniques.
Devant ce tableau d'hyperosmolarité sans acidose, ni corps cétoniques,
le diagnostic de coma hyperosmolaire a été retenu. La prise
en charge thérapeutique en réanimation a consisté,
après mise en condition classique (voie veineuse centrale, sonde
urinaire), en une réhydratation avec du sérum physiologique
puis glucosé G5 (8 litres en 24 heures). Cette dernière
a été couplée à une insulinothérapie
intraveineuse continue démarrée à 5 UI/heure puis
diminuée progressivement selon les valeurs de la glycémie
capillaire.
Un bilan complémentaire de l'équilibre glycémique,
fructosamine (réactif Roche au nitrobleu de tétrazolium)
et hémoglobine glyquée (HbA1C par chromatographie liquide
haute performance avec des colonnes Biorad), montre clairement que le
patient présentait une hyperglycémie importante depuis au
moins deux mois (fructosamine = 563 µmol/l (N < 350 µmol/l),
HbA1C = 16 % (N = 3,5-6,2 %)). Un dosage de peptide C a été
demandé et trouvé à 0,3 µg/l (N = 0,4-4,5 µg/l).
L'évolution était très favorable en 24 heures avec
un réveil clinique et un retour des valeurs normales de la glycémie
au bout de 48 heures. Le patient est alors transféré dans
le service d'endocrinologie. Le diabète n'a pu être équilibré
sous antidiabétiques oraux seuls et a été classifié
comme diabète insulinodépendant (DID).
Le point de vue du biologiste
Le coma hyperosmolaire est une complication rencontrée le plus
souvent chez les diabétiques non insulinodépendants (DNID)
âgés de plus de 60 ans. Il est beaucoup plus rarement rencontré
chez le DID surtout de façon inaugurale. Les principales caractéristiques
sont une déshydratation globale majeure, une hyperosmolarité
sanguine.
La dissociation urée-créatinine vient confirmer le caractère
fonctionnel de l'insuffisance rénale. En effet l'augmentation proportionnelle
de l'urée est beaucoup plus importante que celle de la créatinine
(tableau 1). L'urée
plasmatique augmente rapidement du fait de la réabsorption massive
d'eau et de sel par les tubules intacts, responsable d'une concentration
élevée d'urée dans les tubules et conduisant à
sa réabsorption.
Une insuffisance rénale fonctionnelle s'installe progressivement
suite à une diminution du flux sanguin rénal due à
l'hypovolémie. Cette dernière peut être due à
une perte hydrique abondante par voie rénale ou extrarénale.
La polyurie osmotique peut être liée à une diurèse
sodée massive ; l'administration excessive de salidiurétiques
est en effet souvent retrouvée comme seul point de départ
du coma hyperosmolaire. Il peut s'agir aussi d'un apport excessif d'osmoles
par voie veineuse comme une perfusion importante de solutés hypertoniques
(glucose, mannitol, électrolytes). Enfin elle peut être induite
par des pertes hydriques abondantes extrarénales (digestives, cutanées
ou pulmonaires). La correction de ce trouble s'effectue rapidement en
rétablissant la perfusion rénale.
L'hyperkaliémie liée à l'insuffisance rénale
fonctionnelle, présente ici, ne traduit pas du tout l'état
potassique du patient car, dans ce type de pathologie, on observe toujours
une déplétion potassique. L'administration de potassium
est donc indispensable. L'hypercalcémie majeure est liée
à la diminution du flux sanguin rénal entraînant une
diminution de la clairance tubulaire.
Tous les patients présentant ce type de pathologie ont un déficit
insulino-sécrétoire. L'hyperosmolarité une fois installée
contribue à altérer l'insulino-sécrétion résiduelle
et donc majore le processus [1].
La déshydratation est globale, intra et extracellulaire. La traduction
biologique évidente de la première est l'hypernatrémie,
celle de la seconde est l'hyperprotidémie et l'augmentation de
l'hématocrite. La correction (tableau
1) par la réhydratation se fait d'abord sur le versant
extra puis intracellulaire.
La diurèse osmotique que provoque classiquement la glycosurie
se traduit de fait par une perte d'eau supérieure à celle
d'électrolytes. Lorsque cette polyurie n'est plus compensée
par la classique polydypsie, une déshydratation extracellulaire
hyperosmolaire s'installe et se complique à terme, par compensation
de type Gibbs-Donnan, d'une déshydratation intracellulaire, aboutissant
à la déshydratation hyperosmolaire totale.
L'HbA1c, reflet du niveau glycémique sur deux à trois
mois, n'est pas sujet à des variations au jour le jour comme peut
l'être la glycémie. Ce paramètre permet aussi de suivre
le bon équilibre d'un traitement diabétique. De grandes
études prospectives [2] l'ont utilisé comme le paramètre
de référence du contrôle glycémique vis-à-vis
du risque de complications spécifiques et macrovasculaires. Elles
ont défini des seuils de risque de complications. Il est actuellement
recommandé d'utiliser une technique de dosage par HPLC ou avec
un anticorps monoclonal. En l'absence de méthodes spécifiques,
il est plus prudent d'utiliser la glycémie à jeun comme
critère d'équilibre glycémique.
La fructosamine permet d'observer l'équilibre glycémique
depuis deux à trois semaines, mais est de moins en moins utilisée.
Elle est peu sensible, peu standardisable et ne figure d'ailleurs plus
parmi les nouveaux critères de diagnostic et de classification
du diabète sucré [2].
Le point de vue du clinicien
Le coma hyperosmolaire [3] est une complication rare du diabète
mais sévère ; en effet le taux de mortalité peut
atteindre 40 à 50 %. Dans notre observation, le patient n'était
pas connu comme diabétique, cette complication a donc la particularité
d'être inaugurale de la maladie.
Dans la classification actuelle du diabète sucré (proposée
par l'OMS et par l'ADA) [2], les termes types 1 et 2 remplacent les termes
DID et DNID. Le diabète type 1 correspond à la destruction
des cellules B aboutissant à une carence absolue en insuline. Le
diabète type 2 correspond soit à une insulino-résistance
dominante associée à une insulinopénie relative,
soit à une insulinopénie dominante associée ou non
à une insulinorésistance. Le déficit sécrétoire
en insuline peut être mis en évidence par le dosage de l'insuline
ou du peptide C. Trois stades diffèrent dans l'évolution
du diabète : stade I (diabète ne nécessitant pas
d'insuline), stade II (diabète nécessitant de l'insuline)
et stade III (diabète dont l'insuline est nécessaire pour
la survie).
La séparation de la description des types de diabète et
de leurs stades évolutifs présente l'intérêt
d'éviter d'assimiler diabète type 1 et diabète traité
par l'insuline. Dans notre cas, le patient présente un diabète
qui ne répond qu'à l'insuline avec une valeur de peptide
C très basse. Il reste évident qu'il faut éliminer
avant tout un diabète secondaire, notamment à une infection
pancréatique (cancer du pancréas).
Les circonstances déclenchantes sont nombreuses. Chez notre patient,
il s'agissait d'un épisode gastro-intestinal traité quelques
jours auparavant. Trop souvent, cette affection mobilise l'essentiel de
l'attention médicale et détourne la surveillance de l'hydratation.
Cliniquement, le coma hyperosmolaire s'installe progressivement avec
des troubles plus ou moins marqués de la conscience. L'examen retrouve
des signes de déshydratation globale. La biologie viendra confirmer
le diagnostic en mettant en évidence une hyperosmolarité
sans cétose, ni acidose.
La place de l'hypernatrémie dans la genèse du coma est
discutée ; en effet le coma hyperosmolaire est dû à
la déshydratation, ce qui le rapproche du coma par déshydratation
avec hypernatrémie du nouveau-né. Il a été
démontré que se constitue progressivement au sein du tissu
nerveux un état d'hyperosmolarité endocellulaire qui contrebalance
l'hyperosmolarité extracellulaire. L'atteinte du système
nerveux central est due à l'augmentation de l'osmolarité,
qu'elle soit due à une hypernatrémie ou à d'autres
osmoles comme le glucose. L'état d'hyperosmolarité endocellulaire
participe à la survenue d'un œdème cérébral
pouvant compliquer une réhydratation hypotonique trop rapide.
La thérapeutique [4] consiste essentiellement à rétablir
une volémie normale avec des solutés isotoniques. Les solutés
hypertoniques sont évidemment à proscrire car ils ne font
qu'entretenir la polyurie osmotique et l'hyperosmolarité. La quantité
de solutés de perfusion à passer est variable et est guidée
par la pression veineuse centrale et la natriurèse. En effet la
reprise d'une natriurèse normale est le meilleur signe de la restauration
volémique chez ces patients à diurèse le plus souvent
conservée. La correction ionique, tout comme l'insulinothérapie,
seront adaptées en fonction des résultats des ionogrammes
sanguins et des glycémies répétés.
La réhydratation s'est faite dans les premières heures
par du sérum salé isotonique, remplacé ensuite vers
J0, 20 h 51 par du glucosé 5 %. En effet les contrôles biologiques
à J0, 16 h 45 et 20 h 51 suggèrent un apport de sodium trop
important aggravant l'hypernatrémie et l'hyperchlorémie
(il est actuellement préconisé, en cas d'hypernatrémie
initiale, d'utiliser du sérum salé hypotonique à
0,45 % soit directement, soit en relais de sérum salé isotonique).
L'apport en eau paraît satisfaisant, comme en témoigne la
correction des valeurs de l'urée et de la créatinine. Cliniquement,
le patient a commencé à se réveiller à J1
et est devenu conscient et cohérent à J2.
En raison de l'hyperviscosité sanguine, les complications thrombo-emboliques
sont fréquentes et imposent une héparinothérapie.
L'état de choc reste la principale cause de décès.
Cet état apparaît surtout au début du remplissage
chez des malades non hypotendus à l'admission. D'autres complications
ont été décrites tels l'œdème cérébral,
pulmonaire ou les troubles du rythme.
Article reçu le 19 avril 1999, accepté le 23 août
1999.
REFERENCES
1. Fleinknecht D, Assan R, Babinet P. Principes de réanimation
médicale. Flammarion médecine-sciences, 1987 : 311-8.
2. Drouin P, Blicke JF, et al. Diagnostic et classification
du diabète sucré : les nouveaux critères. Diabètes
& Metabolism 1999 ; 25 : 72-83.
3. Siperstein MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmollar coma.
Endocrinal Clin North Am 1992 ; 21 : 915-21.
4. Berger A, Keller U. Treatment of diabetic ketoacidosis and
non ketotic hyperosmollar diabetic coma. Bailliere's Clinical Endocrin
Metab 1992 ; 1 : 1-22.
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