ARTICLE
Dans un article précédemment publié [1], nous décrivions
la préparation, les caractéristiques et les conditions d'utilisation
du matériau de référence CRM 470 pour les 14 protéines
les plus fréquemment dosées dans le sérum humain.
Cette préparation a été certifiée par le Bureau
communautaire de référence (BCR, Bruxelles) en 1993 et approuvée
par la FDA (Food and Drug Administration) aux États-Unis. Le CRM
470, matériau secondaire à base sérique, est essentiellement
destiné à calibrer, selon des protocoles standardisés,
des préparations tertiaires (étalons et contrôles
des fabricants). Le CRM 470 a été rapidement adopté
par les industriels dès sa distribution par le BCR pour l'Europe
et par le CAP (College of American Pathologists) pour les États-Unis.
Ainsi, les discordances dans le dosage immunochimique des protéines
liées à l'étalonnage doivent aujourd'hui considérablement
diminuer, voire disparaître. Nous annoncions également l'organisation
prochaine d'un contrôle de qualité national portant sur les
protéines concernées afin de mesurer les effets de la standardisation
sur la qualité des résultats fournis par les différents
laboratoires.
Ce contrôle de qualité a été réalisé
en mai 1995 ; il a porté sur les 14 protéines certifiées
dans le CRM 470, c'est-à-dire : transthyrétine (préalbumine),
albumine, orosomucoïde, alpha1-antitrypsine (alpha1-protease inhibitor),
céruloplasmine, haptoglobine, alpha2-macroglobuline, transferrine,
C3c, C4c, IgG, IgA, IgM et protéine C réactive (CRP). Nous
rapportons ici les résultats de l'exploitation des données
de ce contrôle qui démontrent une amélioration considérable
des résultats du dosage immunochimique des protéines sériques
depuis l'introduction du CRM 470.
Nombre de participants
Le nombre de participants (tableau
1) est stable par rapport à celui du contrôle de
1993. La CRP est la protéine la plus fréquemment dosée
(1 870 réponses), suivie des 8 protéines appartenant au
« profil ciblé d'orientation » (1 001 à 1 713
réponses). Les déterminations de la céruloplasmine
(158 réponses) et surtout de l'alpha2-macroglobuline (76 réponses)
sont beaucoup plus rarement effectuées.
Techniques de dosages
utilisées
Les techniques immunonéphélémétriques et
immunoturbidimétriques sont employées par plus de 80 % des
laboratoires quelle que soit la protéine considérée
(tableau 1) ; cette proportion
atteint même 92,5 % pour la CRP. L'immunonéphélémétrie
est plus répandue que l'immunoturbidimétrie pour toutes
les techniques à l'exception de la CRP pour laquelle l'immunoturbidimétrie
représente environ 58 % des techniques. Cette observation est liée
à la généralisation du dosage de la CRP, plus spécialement
dans le cadre des demandes en urgence, qui a conduit à développer
des techniques adaptées aux analyseurs de biochimie non spécialisés.
En immunonéphélémétrie, le BNA-Behring reste
nettement plus utilisé que l'Array-Beckman et pour l'immunoturbidimétrie
le Turbitimer-Behring est de loin le plus employé sauf pour le
dosage de la CRP. L'immunodiffusion radiale voit sa part diminuer par
rapport à 1993 : 15 % pour l'alpha1-antitrypsine (contre 25 % en
1993) et moins de 0,4 % (soit 6 laboratoires !) pour la CRP. Il faut souligner
que 11 % des laboratoires utilisent une méthode colorimétrique
au vert de bromocrésol pour la détermination de l'albumine
sérique.
Mise en place de la nouvelle standardisation
Environ 60 % des laboratoires ont adopté la nouvelle standardisation,
mais si l'on considère les deux techniques les plus répandues
(immunonéphélémétrie Behring ou Beckman),
celles-ci sont standardisées à plus de 70 % avec une fréquence
légèrement plus grande pour Beckman. Ces chiffres sont très
encourageants et il est probable qu'aujourd'hui la proportion des laboratoires
standardisés est encore plus grande ; ainsi, certaines associations
régionales de contrôle de qualité font état
de 88 % de laboratoires utilisant une technique standardisée. La
nécessité de modifier les valeurs usuelles est souvent invoquée
par les derniers récalcitrants.
Néanmoins, le nombre de participants utilisant des méthodes
non standardisées étant encore significatif, cette expérience
de contrôle de qualité nous donne une opportunité
unique de pouvoir comparer les performances des techniques standardisées
et non standardisées.
Reproductibilité interlaboratoire
et intertechnique
La situation des résultats fournis par les laboratoires utilisant
une technique non standardisée est très comparable à
celle des enquêtes de mai 1987 et de mars 1993, c'est-à-dire
peu satisfaisante avec des coefficients de variation (CV) supérieurs
à 10 % et pouvant atteindre 24,1 % pour le C3c (figure
1).
À l'inverse, comme l'illustre la figure
1, l'amélioration observée par l'emploi de techniques
standardisées est considérable avec une nette diminution
des CV pour l'ensemble des protéines. Cependant des CV supérieurs
à 10 % sont observés pour les quatre protéines suivantes
: l'alpha1-antitrypsine, l'haptoglobine, les IgM et la CRP (CV le plus
élevé à 12,2 %, mais pour une concentration relativement
faible de 25 mg/l). Une partie de ces résultats médiocres
pourrait être imputable à la variabilité des immunosérums
d'un fabricant à l'autre ; ceux-ci pourraient reconnaître
différemment l'antigène à doser, plus spécialement
lorsqu'il existe différents phénotypes comme pour l'alpha1-antitrypsine
ou l'haptoglobine. Pour les dix autres protéines, les CV sont compris
entre 5,8 et 8,5 %, et se situent maintenant au niveau de ceux obtenus
pour des paramètres de biochimie tels que l'acide urique ou la
créatinine.
Justesse
Les résultats sont exprimés par rapport à ceux
de la moyenne générale de toutes les techniques après
standardisation. La figure 2
illustre les progrès importants apportés par l'introduction
du CRM 470 sur les deux systèmes les plus courants à savoir
l'Array-Beckman et le BNA-Behring. En effet, comme en 1993, des différences
de justesse très importantes (jusqu'à 55 %) sont observées
sur ces deux appareils avant standardisation pour l'alpha1-antitrypsine,
le C3c, l'haptoglobine, les IgM et l'orosomucoïde ; après
standardisation, aucune protéine (à l'exception de la CRP
qui n'a pas été touchée par la standardisation) ne
présente de différence entre les deux fabricants supérieure
à 10 %.
Cependant, il est intéressant de noter que, pour le C3c et l'orosomucoïde,
on observe après standardisation un écart supérieur
à 15 % entre les résultats du néphélémètre
BNA-Behring et du Turbitimer-Behring. Pour la CRP et d'après l'expérience
de l'Association de contrôle de qualité régional Probioqual,
il semble à la suite d'envois de sérums à quatre
différents niveaux de concentrations (20 à 100 mg/l) que
le biais observé soit systématique et ne soit pas dû
à un problème d'étalonnage.
Enfin, nous avons voulu contrôler l'exactitude des facteurs de
conversion fournis par Beckman et Behring pour les néphélémètres
Array et BNA respectivement. Pour ce faire, nous avons appliqué
ces facteurs aux résultats des techniques non standardisées
et avons comparé les valeurs théoriques ainsi obtenues aux
valeurs rendues par les laboratoires utilisant une technique standardisée
avec ces deux systèmes analytiques. Les résultats montrent
que l'écart entre la valeur théorique et la valeur observée
est nettement inférieur à 10 %, à l'exception du
C4c (10,7 %) de l'haptoglobine (11,3 %), et de l'orosomucoïde (15,6
%) mesurés avec l'Array-Beckman.
CONCLUSION
En résumé, les résultats de ce contrôle de
qualité démontrent de manière évidente l'apport
du CRM 470 sur la qualité du dosage immunochimique des protéines
sériques en terme de précision et de justesse interlaboratoire
et intertechnique. Ces éléments devraient convaincre les
derniers biologistes indécis à adopter la nouvelle standardisation.
Ceci serait la juste récompense des efforts conjoints fournis par
les scientifiques et les industriels pour mener à bien ce projet.
Ainsi, il apparaît maintenant possible d'aborder la définition
précise des valeurs de référence des protéines
en fonction de l'âge et du sexe, tâche que s'est fixée
le Committee for Plasma Protein Standardization de l'International Federation
for Clinical Chemistry (IFCC). En attendant l'obtention de ces valeurs,
il convient d'adopter provisoirement des valeurs de consensus récemment
publiées [2].
Il faut néanmoins insister sur le fait que, même si ces
résultats démontrent que l'étalon a une importance
fondamentale, celui-ci ne représente qu'un élément
de la standardisation d'un dosage par immunoprécipitation en milieu
liquide. En effet, les caractéristiques de l'immunsérum,
la composition du milieu réactionnel (addition d'accélérateurs)
et le mode de lecture (cinétique ou temps fixé ; angle de
lecture) jouent également un rôle non négligeable.
Le processus de standardisation ne fait en réalité que commencer
et il ne faudrait pas, sous prétexte d'utiliser un étalon
calibré par rapport au CRM 470, croire que tous les problèmes
du dosage des protéines sont définitivement réglés.
REFERENCES
1. Bienvenu J, Later R, Pontet F. Le matériau de référence
(CRM 470) pour les protéines sériques : préparation,
caractéristiques et conditions d'utilisation. Ann Biol Clin
1995 ; 53 : 499-505.
2. Dati F, Schumann G, Thomas L, et al. Consensus of a
group of professional societies and diagnostic companies on guidelines
for interim reference ranges for 14 proteins in serum based on the standardization
against the IFCC/BCR/CAP reference material (CRM 470). Eur J Clin Chem
Clin Biochem 1996 ; 34 : 517-20.
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