Apathy in frontotemporal dementia and Alzheimer's disease: are there distinct profiles?

ARTICLE

pnv.2012.0315

Auteur(s) : Christian Derouesné¹ chderou@noos.fr, Lucette Lacomblez², Nicole Fiori³, Marie-Christine Gély-Nargeot¹, Catherine Bungener³

¹ EA 4556, Laboratoire Epsilon, Dynamique des capacités humaines et des conduites de santé, Université Paul Valéry, Montpellier 3

² Fédération de neurologie, Département de pharmacologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université Paris VI

³ LPPS - EA 4057, Institut de psychologie, Université Paris Descartes, Boulogne-Billancourt

Tirés à part : C. Derouesné

Points clés

• •. L’apathie n’est pas un construit unitaire.
• •. Dans la DFT comme dans la MA, les corrélats de l’apathie sont à la fois cognitifs et émotionnels.
• •. Il n’est pas possible de considérer l’apathie comme la conséquence unique de la démotivation.
• •. S’il existe des différences dans l’attribution de l’apathie dans la DFT et la MA, il n’est pas possible de conclure à des profils clairement distincts.
• •. La notion de motivation est un construit complexe qui fait intervenir différents mécanismes affectifs et cognitifs.

L’apathie a été décrite par Marin [1] comme un syndrome clinique distinct de la dépression et défini par la réduction des activités intentionnelles au niveau comportemental, cognitif et émotionnel, en liaison avec une perte de motivation. Marin a proposé l’évaluation de ce syndrome par l’échelle Apathy evaluation scale (AES) [2], largement utilisée dans la littérature notamment pour étudier l’apathie dans les affections neurodégénératives (revue dans [3]). Des modifications ont été apportées à la définition de Marin comme à l’AES par Starkstein et al. [4, 5] et Stockeel et al. [6]. Par ailleurs, l’évaluation de l’apathie fait partie du Neuropsychiatric inventory [7], adaptée par Robert et al. [8]. Toutes ces évaluations reposent sur une conception unitaire de l’apathie explorant simultanément des éléments descriptifs (les comportements) et interprétatifs (les troubles affectifs et le trouble de la motivation). En réalité, l’apathie ne peut être évaluée directement, comme la mémoire ou le langage : c’est une variable latente, déduite de l’exploration d’un certain nombre de comportements et la nature unitaire du concept d’apathie mérite d’être remise en question, de même que son attribution à un trouble univoque de la motivation [9]. Stuss et al. [10] puis Lévy et Dubois [11] ont ainsi proposé de distinguer trois types d’apathie, définie par la diminution des activités intentionnelles, selon qu’elle relève de troubles cognitifs, de troubles émotionnels ou d’une perte d’auto-activation. Mais cette distinction repose plus sur une conception anatomo-clinique théorique que sur l’analyse des faits cliniques et elle doit donc être confrontée aux corrélats cognitifs et émotionnels de l’apathie. Nous avions proposé dans ce sens un nouvel outil, la Goal-directed assessment scale (GDAS) [9] qui repose, d’une part, sur l’évaluation de la seule réduction des activités intentionnelles à l’exclusion des facteurs émotionnels et interprétatifs et, d’autre part, sur les modalités d’attribution de cette réduction directement par le patient et, éventuellement, de confronter son interprétation à celle fournie par les proches.

L’objectif de cette étude était d’apprécier s’il était possible de distinguer des profils cliniques différents d’apathie, cognitifs et émotionnels, dans la démence frontotemporale (DFT) et la maladie d’Alzheimer (MA), en cherchant à préciser les différents corrélats de l’évaluation de l’apathie par l’AES et en les confrontant à l’étude des causes d’attribution de la GDAS.

Sujets et méthodes

Sujets

Les patients étaient des patients ambulatoires recrutés dans une consultation neurologique hospitalière. Les patients MA répondaient aux critères de la NINCDS-ADRDA [12]. Les patients DFT présentaient la variante frontale selon les critères de Lund [13]. Tous les patients avaient un score au Mini mental state examination (MMSE) [14] supérieur à 14 [15] et ne recevaient pas de traitement psychotrope.

Les sujets témoins étaient des sujets autonomes, recrutés dans l’entourage des patients ou dans le cadre d’une association pour personnes âgées, en bonne santé physique et mentale, et ayant un score au MMSE ≥ 25.

Méthodes

Évaluation de l’apathie

Deux échelles ont été utilisées.

Apathy evaluation scale (AES) [2]. Cette échelle comporte 18 items explorant trois dimensions : affective, comportementale et cognitive, cotés de 0 (jamais effectué) à 4 (la plupart du temps). Elle a été remplie, d’une part, par le patient et, d’autre part, par le conjoint. La version conjoint a été retenue pour les analyses de corrélation du fait de la fréquente minimisation des troubles par les patients.

Goal-directed assessment scale (GDAS) [9]. Cette échelle comprend deux parties.

La première partie, quantitative, évalue trente-deux activités purement comportementales. L’évaluation porte sur le nombre d’activités réduites et sur la sévérité de la réduction cotée, pour chaque activité, de 1 (réduction légère) à 3 (réduction sévère). La seconde partie, qualitative, demande aux sujets (et également aux conjoints) d’attribuer une cause à la réduction des activités en distinguant quatre dimensions. La dimension E attribue la réduction d’activité à des circonstances étrangères, indépendantes du sujet (exemple : J’aimerais bien continuer à danser, mais je ne vais plus à mon club de danse parce qu’il est fermé). La dimension M attribue la restriction d’activité aux conséquences directes de la maladie (exemple : J‘aimerais bien continuer à lire des livres, mais je n’ai plus de mémoire). La dimension C peut être considérée comme de type dépressif (exemple : J’aimerais bien aller au spectacle, mais je manque de courage, je suis fatiguée, c’est devenu trop difficile). La dimension D est en rapport avec un manque de motivation (exemple : Cela ne m’intéresse plus, j’en ai perdu le goût).

Évaluation des corrélats cognitifs

L’évaluation globale du fonctionnement cognitif a été effectuée à l’aide du MMSE [14] et de la Dementia rating scale (DRS) [15].

Une évaluation spécifique du fonctionnement cognitif a été également réalisée pour la mémoire, par le rappel total du test RL/RI-16 items [16] et le fonctionnement exécutif, par le test de Stroop C (inhibition) [17] et le test des 6 éléments, calcul du profil (planification) [18].

Évaluation du fonctionnement affectif et comportemental

L’évaluation de la dépression a été effectuée par la Montgomery-Asberg depression rating scale (MADRS) [19] et la Hamilton depression rating scale (HDRS) [20] utilisée dans la version à 17 items.

La présence de modifications émotionnelles a été évaluée par : a) la Depressive mood scale (DMS) [21], évaluant les émotions exprimées et observées du patient au moyen d’un entretien semi-structuré et portant sur 20 items regroupés en deux dimensions : émoussement affectif et perte de contrôle émotionnel ; b ) l’échelle d’Abrams et Taylor (ATS) évaluant l’émoussement affectif au moyen de 15 items cotés de 0 (absent) à 2 (clairement présent) [22] ; c) l’étude de la réactivité émotionnelle par les images de l’International affective picture system. Les réactions des sujets à ces images, présentées sur un écran d’ordinateur, ont été évaluées à l’aide de deux échelles d’évaluation appelées SAM (Self assessment manikin), placées sous chaque image [23] : le SAM « valence » correspond à cinq personnages décrivant des émotions allant de la plus plaisante (5) à la plus déplaisante (1), en passant par une émotion neutre (3). Le SAM « intensité émotionnelle » correspond à cinq personnages à l’intérieur desquels se trouve un éclair plus ou moins grand selon l’intensité émotionnelle. Le plus petit éclair décrit une intensité émotionnelle nulle (1) et le plus grand une forte intensité émotionnelle (5).

L’étude de la personnalité a été effectuée par le NEO PI-R [24] et celle des mécanismes de défense par le DSQ-40 (Defense style questionnaire [25]).

La relation avec le comportement frontal a été précisée par le Frontal behavioral inventory (FBI) [26], questionnaire rempli par le conjoint qui évalue les items comportementaux de 0 (absence de trouble) et de 1 à 3 selon la sévérité du trouble (score de 0 à 72).

Évaluation du retentissement fonctionnel

Le retentissement sur la vie quotidienne a été évalué par a) trois échelles distinctes : la Physical self-maintenance scale (ADL) [27], l’Instrumental activities of daily living (IADL) [28] et la Social activities of daily living (SADL) [29] ; b) la Disability assessment for dementia (DAD) [30], échelle globale dont le score va de 40 (activité normale) à 0 (incapacité fonctionnelle totale) qui permet de distinguer trois composantes : initiation, programmation, réalisation.

Analyse statistique

La comparaison entre les trois groupes de sujets a été effectuée par une analyse de variance, Anova, et le test PLSD de Fisher pour les différences entre chaque groupe. Les corrélations ont été effectuées et exprimées par le coefficient de Pearson, après vérification par le coefficient de Spearman pour les petits effectifs. Les calculs ont été effectués à l’aide du logiciel Statview 5^®. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.

Résultats

Caractéristiques générales

Elles sont exposées dans le tableau 1.

Tableau 1 Caractéristiques générales.

General characteristics.

*p < 0,05 ; **p < 0,01 ; ***p < 0,001

DRS = Dementia rating scale ; RDL/RDI = rappel différé libre et indicé ; FBI = Frontal behavioral inventory ; MADRS = Montgomery-Asberg depression rating scale ; HDRS = Hamilton depression rating scale ; DMS = Depression mood scale ; IAPS = International affective picture system ; ATS = Abrams and Taylor scale ; NPI = Neuropsychiatric inventory ; ADL = Activities of daily living (self maintenance) ; IADL = Instrumental activities of daily living ; SADL = Social activities of daily living ; DAD = Disability assessment for dementia.

Données démographiques

La comparaison entre les trois groupes fait apparaître une différence significative entre les patients DFT et MA : comme on pouvait s’y attendre, les patients DFT étaient plus jeunes et plus souvent des hommes que les patients MA. En revanche, il n’y avait pas de différence entre les groupes pour le niveau d’études.

Données cognitives

Les patients avaient des scores significativement inférieurs à ceux des témoins dans toutes les évaluations cognitives. La comparaison des données entre DFT et MA ne montrait pas de différence significative pour les scores au MMSE, à la DRS et au Stroop C. L’atteinte était plus sévère dans la DFT pour le score aux 6 éléments et dans la MA pour le RL/RI.

Données affectives et comportementales

Les scores à la MADRS et à l’HDRS étaient plus élevés chez les patients que chez les témoins, mais aucune différence significative n’était observée entre DFT et MA. En revanche, les scores à l’item dysphorie du NPI étaient plus élevés dans la MA que dans la DFT (2,8 ± 3,1 vs 1,1 ± 2,4 ; p ≤ 0,05).

Les scores d’émoussement affectif à l’ATS et à la DMS étaient significativement plus élevés chez les patients que chez les témoins. Le score d’émoussement était significativement plus élevé dans la DFT que dans la MA à l’ATS, mais non à la DMS qui montrait, en revanche, une dimension perte de contrôle plus élevée dans la DFT. Les données de l’IAPS ne montraient pas de différence entre les patients et les témoins pour l’intensité des réactions comme pour l’évaluation des valences déplaisantes dans la DFT comme dans la MA. En revanche l’identification des valences plaisantes était plus élevée dans la DFT que chez les témoins et les patients MA.

Les scores au NPI total et au FBI étaient significativement plus élevés dans la DFT que dans la MA et, comme attendu, significativement plus élevés chez les patients que chez les témoins.

Aucune différence n’a été observée entre les trois groupes en ce qui concerne les évaluations de la personnalité antérieure ou du style défensif.

Données fonctionnelles

L’activité fonctionnelle était plus sévèrement réduite dans la MA que dans la DFT pour toutes les dimensions à l’exception de l’ADL.

Analyse quantitative des scores d’apathie entre les groupes

La comparaison entre l’évaluation des scores d’apathie dans les trois groupes est présentée dans le tableau 2. Elle montre que les patients présentaient des scores significativement supérieurs aux témoins (p ≤ 0,0001) pour la dimension apathie au NPI (F(2,75) = 60,5), l’AES (F(2,75) = 108,5) et la GDAS pour le nombre d’activités réduites (F(2,75) = 90,2) comme pour la sévérité de la réduction (F(2,75) = 59,7).

Tableau 2 Évaluation quantitative de l’apathie.

Apathy: quantitative assessment.

**p < 0,01 ; ***p < 0,001

AES = Apathy evaluation scale (C = conjoints ; P = patients) ; GDAS = Goal-directed assessment scale.

La comparaison entre DFT et MA montre une plus grande sévérité de l’apathie dans la DFT que dans la MA dans toutes les évaluations. Le score à l’AES allait de 21 à 26 pour les sujets témoins : tous les sujets DFT avaient des scores supérieurs aux témoins (36 à 71), mais, en revanche, deux sujets MA présentaient des scores comparables à ceux des témoins (23 et 24). Par ailleurs, la différence entre les scores à l’AES remplie par les patients et par les conjoints n’atteignait pas le seuil de significativité entre DFT et MA (index d’anosognosie = AES conjoint – AES patient : 16,5 ± 10,8 vs 10,5 ± 9,7 ; t47 = 1,85 ; p = 0,07).

Analyse qualitative de l’apathie : corrélations de l’AES

Corrélations démographiques

Le score à l’AES n’était pas corrélé à l’âge ni dans la DFT ni dans la MA.

Corrélations cognitives

Le score à l’AES était corrélé aux scores cognitifs globaux dans la DFT (MMSE : r = - 0,55 ; p ≤ 0,05 ; DRS : r = - 0,56 ; p ≤ 0,05) comme dans la MA (MMSE : r = - 0,59 ; p ≤ 0,001 ; DRS : r = - 0,53 ; p ≤ 0,001). En revanche, le score à l’AES n’était corrélé aux scores spécifiques que dans la MA (RL/RI : r = - 0,52 ; p ≤ 0,001 ; Stroop : r = - 0,34 ; p ≤ 0,01 ; 6 éléments : r = 0,39 ; p ≤ 0,01).

Corrélations affectives et comportementales

Dépression : le score à l’AES n’était pas corrélé aux scores à la MADRS et à la HDRS ni dans la DFT ni dans la MA.

Émoussement affectif : le score à l’AES était fortement corrélé à l’ATS dans la DFT (r = 0,70 ; p ≤ 0,01) et, dans un moindre degré, dans la MA (r = 0,40 ; p ≤ 0,01). En revanche, il n’était corrélé à la dimension émoussement de la DMS ni dans la DFT ni dans la MA.

FBI : Le score à l’AES était fortement corrélé au score du FBI dans la DFT (r = 0,78 ; p ≤ 0,001) et la MA (r = 0,68 ; p ≤ 0,001).

Données fonctionnelles

Le score à l’AES était fortement corrélé à la réduction des scores des IADL et SADL dans les deux groupes (r de = 0,73 à 0,80 ; p ≤ 0,01), mais non à l’ADL dans la DFT (r = 0,39 ; ns). Le score à l’AES était corrélé au score total de la DAD dans la DFT (r = - 0,72 ; p ≤ 0,001) et la MA (r = - 0,66 ; p ≤ 0,001). Toutefois, si les scores aux trois subdivisions de la DAD étaient corrélés à l’AES dans la MA (r de - 0,54 à - 0,66 ; p ≤ 0,001), dans la DFT les corrélations n’étaient significatives que pour les dimensions initiation (r = - 0,66 ; p ≤ 0,01) et réalisation (r = - 0,73 ; p ≤ 0,001).

Analyse qualitative de l’apathie : données de la GDAS

Dans la DFT, les scores obtenus aux différentes modalités d’attribution, comme la fréquence relative des pourcentages (tableau 3), montrent une prédominance des causes D, c’est-à-dire imputant la réduction d’activité à une perte de motivation, chez les patients DFT par rapport aux patients MA. On remarque le faible pourcentage d’attribution à la maladie, M, aussi bien chez les conjoints que chez les patients. En revanche, il existait une nette différence d’appréciation concernant l’importance attribuée aux éléments extérieurs, E, qui était minimisée par les conjoints et, au contraire, considérée comme la seconde cause de réduction de l’activité par les patients.

Tableau 3 Apathie : attribution de causalité.

Qualitative evaluation of apathy: causality attribution.

** p < 0,01 *** p < 0,001

E = liée à des événements extérieurs ; M = liée à la maladie ; C = liée à des éléments dépressifs ; D = liée à une perte de motivation.

A : scores d’attribution ; B : pourcentage d’attribution de la réduction d’activité ; P = évaluation des patients ; C = évaluation des conjoints.

E = related to external factors; M = disease related; C = affective disturbances related; D = lack of motivation.

A: scores on each causality attribution factor; B: percentage of the different factors in patients (P) and relatives (C).

Dans la MA, les causes C étaient plus fréquentes que dans la DFT. Le profil des pourcentages était analogue chez les patients et les conjoints, et montrait une fréquence sensiblement égale pour les causes C et D. Les causes d’attribution de la réduction d’activité à la maladie étaient très peu fréquentes, comme dans la DFT, mais l’attribution à des causes étrangères tenait ici une place importante.

L’étude des corrélations des facteurs C et D a montré l’absence de corrélation avec l’âge, la DRS, le Stroop, les 6 éléments, les dimensions de l’EHD et l’ATS aussi bien dans la DFT que dans la MA. Dans la DFT, les seules corrélations significatives portaient sur l’âge (r = 0,67) pour la dimension D et le score au MMSE (r = - 40 ; ≤ 0,05) pour la dimension C. Dans la MA, le facteur D était corrélé au score au MMSE (r = - 0,40 ; p ≤ 0,05) et au RL/RI (r = - 0,35 ; p ≤ 0,05) et le facteur C aux scores à la MADRS (r = 0,45 ; p ≤ 0,05) et à l’HDRS (r = 0,46 ; p ≤ 0,05), ce qui confirme la nature dépressive de l’attribution.

Discussion

L’objectif de ce travail était de préciser si des profils distincts d’apathie pouvaient être mis en évidence dans la DFT et la MA au moyen de l’étude des corrélats des scores de l’AES et des causes d’attribution définies dans la GDAS. Les limitations de notre étude portent sur le petit nombre de sujets, notamment dans la DFT, du fait du caractère extensif des explorations cognitives et affectives. Dans le cadre de cet article, nous avons dû restreindre l’étude des corrélats à l’AES, échelle la plus répandue, sans les comparer aux corrélats quantitatifs de la GDAS.

Analyse quantitative

L’apathie était plus fréquente et plus sévère dans la DFT que dans la MA dans notre étude comme dans la littérature. Dans la DFT, l’étude de Chow et al. [31] mentionnait la présence d’apathie dans 60 à 90 % des cas. En fait, l’apathie était présente dans tous les cas de cette étude comme dans la nôtre et celle de Pasquier et al. [32]. Dans la MA, la fréquence de l’apathie est moindre : elle était de 59 % dans l’étude de Starkstein [3] et de 76 % dans celle de Derouesné et al. [33] ; dans la présente étude, 2 des 36 patients MA avaient des scores qui ne différaient pas de ceux des témoins. Les scores d’apathie à l’AES comme à la GDAS étaient significativement plus élevés dans la DFT que dans la MA, ainsi que le nombre d’activités réduites à la GDAS.

Analyse qualitative

L’apathie a été initialement rattachée à un mécanisme unique, la démotivation, par Marin [1]. Par la suite, plusieurs auteurs ont souligné la complexité de l’apathie [5] et proposé l’intervention de trois mécanismes distincts [10, 11] : a) l’apathie cognitive, caractérisée par un défaut de planification et d’organisation des actions volontaires, en rapport avec des lésions préfrontales ; b) l’apathie émotionnelle-affective, en rapport avec un émoussement affectif et une perte de motivation, liée à des lésions orbito-frontales et limbiques ; c) l’apathie liée à un trouble de l’auto-activation que traduit une perte de l’initiative, en rapport avec des lésions des ganglions centraux. Nous avions fait l’hypothèse d’une prédominance des corrélats cognitifs dans la DFT et des corrélats émotionnels dans la MA. En réalité, cette hypothèse est discutable dans la mesure où la DFT est associée à un émoussement affectif majeur en liaison avec les lésions orbitofrontales et que la MA entraîne précocement une perturbation du fonctionnement du cortex dorsolatéral. De fait, les résultats des corrélats de l’AES comme l’interrogation des sujets sur les causes d’attribution n’ont pas permis de mettre en évidence une distinction claire entre mécanismes cognitifs et affectifs.

Apathie et déficits cognitifs

La sévérité de l’apathie est liée à l’importance des déficits cognitifs globaux dans la MA dans la littérature comme dans notre étude et la fréquence comme la sévérité de l’apathie augmentent avec la progression de la MA [33]. Une liaison identique était notée dans notre étude chez les patients DFT. Mais le fait d’avoir observé des scores d’apathie plus sévères dans la DFT alors que la sévérité des déficits globaux ne différait pas de celle de la MA, pouvait suggérer l’intervention de déficits cognitifs spécifiques, en particulier sur les fonctions exécutives. En fait, si les déficits exécutifs étaient plus sévères dans la DFT que dans la MA, la corrélation entre l’AES et les scores aux tests de Stroop et des 6 éléments n’était significative que dans la MA. Il faut noter également que la dimension « planification » de la DAD n’était pas corrélée avec l’AES dans la DFT, contrairement à ce qui était observé dans la MA. L’existence de troubles précoces des fonctions exécutives est aujourd’hui reconnue dans la MA [34], mais il est difficile d’expliquer la discordance entre les corrélations observées dans la MA et dans la DFT.

Apathie et troubles affectifs-émotionnels

Dépression : la dépression est très souvent associée à l’apathie, notamment dans les dépressions majeures, mais l’existence de dépression sans apathie, ou l’inverse, a été montrée à plusieurs reprises [4, 35]. Cette double dissociation plaide ainsi en faveur de l’indépendance de ces deux syndromes. Dans notre étude, les scores de dépression étaient significativement plus élevés chez les patients DTA et MA que chez les témoins, ce qui témoigne de la présence d’une symptomatologie dépressive plus que d’une dépression caractérisée, en accord avec l’étude de Bungener et al. [36] dans la MA. Néanmoins, nous n’avons pas mis en évidence de corrélation entre les scores d’apathie de l’AES et de dépression, ni dans la MA ni dans la DFT. Seule la dimension C était corrélée aux échelles de dépression dans la MA.

Émoussement affectif : il est défini par une diminution de l’expression émotionnelle pour les stimuli déplaisants comme plaisants, ce qui le différencie de l’anhédonie qui ne porte que sur la diminution des réactions aux stimuli positifs et de la recherche du plaisir. Marin [1] définissait l’émoussement affectif comme une conséquence émotionnelle de l’apathie. Il admettait toutefois qu’un syndrome apathique pouvait être observé « lorsque les individus sont privés de leurs sources habituelles de stimulants ou de récompense », donc que l’émoussement affectif peut être la cause et non la conséquence de l’apathie.

Dans notre étude, le score de la DFT à l’échelle d’émoussement affectif d’Abrams et Taylor était significativement plus élevé que dans la MA et représentait le principal corrélat de l’AES. À l’inverse, si des scores élevés étaient notés, dans la DFT comme dans la MA, à la dimension émoussement de la DMS, qui évalue directement l’émotion exprimée et observée lors d’un entretien, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes, ni de corrélation entre cette dimension et le score de l’AES. De la même façon, l’étude des réactions émotionnelles à l’IAPS, également directe, n’a pas montré de différence significative entre les patients et les témoins pour l’évaluation de l’intensité des réactions émotionnelles ni pour l’étude du caractère plaisant ou déplaisant dans la MA, alors que l’identification des valences des stimuli plaisants était surexprimée dans la DFT par rapport aux témoins comme aux patients MA. La dissociation des évaluations de l’émoussement affectif peut être liée au fait que l’ATS est une échelle comportementale qui contient des items communs avec l’AES, alors que la DMS comme l’IAPS sont des évaluations directes du comportement du patient.

Mécanismes de défense psychologiques : le patient peut refuser de s’engager dans une activité avec le désir d’éviter d’être mis en échec afin de protéger son estime de soi et son image par rapport aux autres [9]. Les mécanismes de défense psychologiques du moi sont toutefois bien difficiles à évaluer objectivement. Peu d’études sont disponibles et, à titre expérimental, nous avons cherché s’il était possible de mettre en évidence des différences de personnalité entre les groupes au moyen du NEOPI-R pour l’étude de la personnalité et au DSQ-40 pour celle des mécanismes de défense. Aucune différence significative n’a été observée entre patients et témoins dans les résultats de ces évaluations. Cette absence de résultats ne permet nullement d’écarter l’intervention des mécanismes de défense psychologique du fait du caractère réducteur de ce type de méthodes comportementales.

Démotivation : la démotivation, décrite par la perte d’intérêt pour les activités explorées, constituait la très grande majorité des explications dans la DFT pour les patients (60 % des cas) et les conjoints (85 %), et la seconde cause d’attribution dans la MA. Il est très curieux de voir, chez les patients comme chez les témoins, que très peu de sujets des deux groupes attribuaient les troubles à la maladie. Cette absence d’attribution à la maladie peut trouver une explication dans l’anosognosie des patients, présente dans la DFT comme dans la MA. En revanche, il est plus difficile de comprendre les raisons données par les conjoints, comme il est difficile d’expliquer l’absence d’attribution à des facteurs extérieurs dans la DFT. En effet, les conjoints de notre étude étaient parfaitement conscients du caractère pathologique des troubles de leurs patients, dont témoignaient les scores élevés à l’AES comme à la GDAS, mais ils privilégiaient les explications psychologiques sans faire de lien entre les perturbations de l’activité et la maladie. L’hypothèse d’une mauvaise classification des causes d’attribution ne peut être retenue car les résultats d’une étude analogue effectuée dans la maladie de Parkinson et la sclérose latérale amyotrophique sont très différents [37].

Apathie et perturbations fonctionnelles

À l’exception des ADL, la sévérité du déclin fonctionnel était plus grande dans la DFT que dans la MA. L’étude des composantes de la DAD mettait également en évidence une différence, les trois composantes étant également touchées dans la MA alors que la corrélation avec la dimension planification n’était pas significative dans la DFT. Le score à l’AES était fortement négativement corrélé aux scores à l’IADL, à la SADL et à la DAD aussi bien dans la DFT que dans la MA. Dans la MA, il est habituel de considérer que la réduction des activités quotidiennes est directement liée à la sévérité des déficits cognitifs. En réalité, l’apathie intervient fortement dans la réduction des activités de la vie quotidienne comme nous l’avons montré à partir d’une étude antérieure [38] qui mettait en évidence, par une régression multiple, que la réduction des activités de la vie quotidienne était liée à deux facteurs indépendants de même force : l’apathie (r = 0,48) et le score au MMSE (r = - 0,41).

Existe-t-il des profils distincts dans la DFT et la MA ?

L’étude des corrélats de l’AES n’a pas permis de faire la distinction entre un profil cognitif et un profil affectif-émotionnel ni dans la DFT ni dans la MA : dans les deux cas l’apathie était associée à un mélange de troubles cognitifs et affectifs.

L’analyse des causes d’attribution permettait toutefois une distinction entre DFT et MA. Dans la très grande majorité des cas, dans la DFT, l’apathie était attribuée à la démotivation (60 % chez les patients, 85 % chez les conjoints). La démotivation ne représentait que la seconde cause d’attribution dans la MA (33 et 45 %), derrière les facteurs de type dépressif (36 % pour les patients, 48 % pour les conjoints).

Conclusion

Dans cette étude, il n’a pas été possible de distinguer des profils cliniques d’apathie cognitifs ou émotionnels-affectifs, ni dans la DFT ni dans la MA. L’apathie, comme le concept de motivation [39] sont des constructions complexes qui font intervenir de multiples mécanismes cognitifs et affectifs qui ne peuvent être arbitrairement dissociés : ce sont des phénomènes surdéterminés qui ne peuvent trouver d’explication dans une cause unique. La mise en évidence des bases anatomophysiologiques de ces phénomènes peut fournir une meilleure analyse des phénomènes cliniques, elle ne saurait s’y substituer : il est important de respecter les différents niveaux de lecture des phénomènes psychiques et de résister à la tentation d’oublier la place qui revient à l’analyse clinique précise de la complexité des phénomènes.

Conflits d’intérêts: aucun.

Remerciements

Nous sommes redevables à Nolwenn Quoniam pour la rédaction de cet article.

Références

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