Behavioral and psychological symptoms in Alzheimer’s disease

ARTICLE

Auteur(s) : Renaud David, Emmanuel Mulin, Elsa Leone, Philippe Robert

Centre mémoire de ressources et de recherche, CHU Nice, Université de Nice Sophia-Antipolis

Parallèlement aux troubles cognitifs, des symptômes psychologiques et comportementaux, également appelés troubles neuropsychiatriques, sont fréquemment retrouvés dans la maladie d’Alzheimer et ont un impact négatif sur l’évolution de la maladie. Leur origine est probablement plurifactorielle : environnementale, familiale, liée à la personne (personnalité, facteurs somatiques) et/ou à la maladie d’Alzheimer en elle-même. Ces symptômes peuvent être présents avant même le diagnostic de maladie d’Alzheimer. Cependant, ils sont habituellement identifiés au cours de l’évolution de celle-ci et ont tendance à se majorer entre eux et avec l’aggravation du déclin cognitif [1].

Parmi ces symptômes, certains ont une expression clinique facilement identifiable par l’entourage et les acteurs de soins, comme l’agitation, l’agressivité ou les idées délirantes. D’autres, comme l’apathie, sont plus difficiles à reconnaître. L’interrogatoire de l’accompagnant habituel du patient est donc primordial pour identifier certains de ces troubles. Il est important de noter toute modification comportementale par rapport à l’état antérieur du patient.

Les symptômes psychologiques et comportementaux les plus fréquemment retrouvés sont l’apathie, la dépression et l’anxiété. L'apathie est le symptôme le plus précoce et peut être repérable dès le stade de trouble cognitif léger. Leur identification repose principalement sur l’utilisation d’outils psychométriques, se présentant sous la forme d’entretiens semi-structurés pour le patient et son entourage. Les idées délirantes, les hallucinations et les comportements moteurs aberrants s’observent principalement au stade modéré à sévère de la maladie d’Alzheimer. Leur présence dès le stade précoce doit mettre en cause le diagnostic initial. La recherche d’un syndrome confusionnel, en particulier iatrogène, est indispensable. La prise en charge thérapeutique de ces symptômes est primordiale et fait l’objet de recommandations d’experts [2, 3].

Prévalence

Actuellement, 12 symptômes neuropsychiatriques sont classiquement décrits. Les prévalences pour ces symptômes sont rapportées sur la figure 1.

Retentissement

Les SPCD ont un retentissement négatif pour le patient et son entourage proche.

Pour le patient

- Majoration des troubles cognitifs.

- Majoration des SPCD entre eux.

- Entraînent une perte d’autonomie et une institutionnalisation plus précoce.

- Augmentent le déficit fonctionnel, diminuent la qualité de vie.

- Diminuent l’observance aux soins.

Pour son entourage

Ils peuvent entraîner des symptômes tels que des troubles du sommeil, des symptômes anxieux et dépressifs, une irritabilité. Ils sont une source de stress et peuvent favoriser la survenue de facteurs de risque cardiovasculaire.

Pour les équipes soignantes

- Entraînent un sentiment d’impuissance.

- Sont chronophages.

- Majorent le stress vis-à-vis des autres patients lors des hospitalisations.

- Peuvent entraîner une stigmatisation et une mise à l’écart des patients concernés.

Expression clinique

Le tableau 1 résume les principaux signes cliniques pour chaque symptôme.

Certains auteurs ont proposé un regroupement syndromique des différents symptômes psychologiques et comportementaux avec, notamment, une distinction entre les symptômes plutôt comportementaux (agressivité, cris, agitation, déambulation, comportements culturellement inappropriés, désinhibition sexuelle, etc.) et les symptômes plutôt psychologiques (anxiété, dépression, délire, hallucination) [5].

Méthodes d’évaluation

Les outils d’évaluation actuels sont principalement des auto- et hétéro-questionnaires, se présentant sous la forme d’échelles globales ou spécifiques d’un symptôme comportemental. Des outils d’évaluation plus objectifs sont également utilisés (actigraphie dans l’évaluation des troubles du sommeil) ou en cours de validation (actigraphie, géolocalisation, etc.). Une origine somatique doit être systématiquement éliminée en première intention.

Échelles d’évaluation générales

L’inventaire neuropsychiatrique (NPI) est l’un des instruments les plus utilisés pour l’évaluation des symptômes psychologiques et comportementaux [6]. Cet outil est un hétéro-questionnaire, coté par l’accompagnant habituel du patient, évaluant la fréquence, la sévérité et le retentissement pour l’accompagnant, des 12 symptômes neuropsychiatriques les plus classiques.

Échelles d’évaluation spécifiques

De nombreux outils psychométriques sont disponibles pour évaluer spécifiquement une dimension comportementale, comme par exemple, l’Inventaire apathie [7], l’échelle de dépression de Cornell, l’échelle d’agitation de Cohen-Mansfield [8].

Approches thérapeutiques

Approches non médicamenteuses

De nombreuses approches non médicamenteuses ont été proposées. Cependant, la majorité d’entre elles est issue d’études pour lesquelles la méthodologie manquait de rigueur, souvent par l’absence de groupe témoin. Elles sont résumées dans le tableau 2 [3, 9].

La contention physique doit rester exceptionnelle.

Approches médicamenteuses

Un aspect important de la prise en charge médicamenteuse des patients ayant une maladie d’Alzheimer consiste à éviter toute molécule ayant une action anticholinergique, comme certains psychotropes et d’autres médicaments d’utilisation courante mais à action anticholinergique cachée (tableau 3). En effet, un tel effet va à l’encontre de l’action cholinergique recherchée avec les molécules visant à ralentir le déficit cognitif et mnésique dans la maladie d’Alzheimer, telles que les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase. Des recommandations pour la prise en charge de certains symptômes comportementaux, dits perturbateurs, ont été publiées par la Haute Autorité de Santé en mai 2009 [4].

• Anticholinestérasiques, mémantine

Malgré un mécanisme d’action différent, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et la mémantine (molécule à action antiglutamatergique), préconisés dans la prise en charge des troubles cognitifs de la maladie d’Alzheimer, semblent avoir un effet bénéfique, bien que modéré, sur la plupart des SPCD observables dans la maladie d’Alzheimer [10, 11]. Les agents cholinestérasiques seraient principalement efficaces sur l’apathie, la dépression et les comportements moteurs aberrants, tandis que la mémantine serait plus efficace sur l’agressivité, l’irritabilité et les symptômes psychotiques. Cependant, ces médicaments ne sont pas recommandés par la HAS dans la prévention et le traitement des symptômes psychotiques et les comportements perturbateurs [4].

• Psychotropes

L’utilisation des psychotropes, en particulier les antipsychotiques, a fait l’objet de recommandations [4]. De manière générale, ils ne doivent pas être un traitement de première intention. En cas de recours à ce type de thérapeutique, il faut privilégier la monothérapie à faible posologie et avec une réévaluation régulière du traitement.

Antipsychotiques

Ils ont une action modérée sur les symptômes psychotiques sévères non contrôlables autrement (idées délirantes, hallucinations, ainsi que pour l’agitation et l’agressivité qui en découlent). Ils sont cependant déconseillés dans la maladie d’Alzheimer [4] pour de nombreuses raisons et en particulier pour :

• l’action anticholinergique (valable pour les neuroleptiques classiques et les antipsychotiques atypiques) ;
• les effets secondaires extrapyramidaux ;
• la majoration du risque cardiovasculaire (augmentation du risque d’AVC) ;
• la majoration du risque de chute.

Leur prescription doit être de courte durée, à dose minimale efficace et réévaluée au maximum dans les 15 jours. La prescription de neuroleptiques classiques n’est pas recommandée [3].

Anxiolytiques

Ils sont habituellement prescrits pour les symptômes anxieux, mais également parfois pour l’agitation, l’agressivité, l’irritabilité.

Les anxiolytiques de type benzodiazépines doivent être utilisés avec prudence pour les raisons suivantes, en privilégiant les molécules à demi-vie courte et sans métabolite actif (tableau 4) :

• ils majorent les troubles mnésiques ;
• ils entraînent une somnolence diurne excessive ;
• peuvent entraîner un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal ;
• par ailleurs, ils sont sédatifs et favorisent le risque de chute.

Certains ont de plus une action anticholinergique (hydroxyzine).

Antidépresseurs

Ils sont évidemment indiqués en cas d’épisode dépressif associé à la maladie d’Alzheimer.

Le médecin doit privilégier en première intention les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS).

Un aspect moins connu des ISRS est leur efficacité dans la prise en charge des troubles neuropsychiatriques de type impulsivité, irritabilité, via les voies sérotoninergiques.

Les antidépresseurs tricycliques, doivent être évités car ils présentent également une action anticholinergique.

Thymorégulateurs

Les traitements antiépileptiques peuvent être utilisés pour améliorer les symptômes psychologiques et comportementaux dans la maladie d’Alzheimer. Il n’existe pas d’essais thérapeutiques randomisés mais quelques publications de cas cliniques montrant leur efficacité sur ces troubles. Les nouveaux antiépileptiques ont une meilleure tolérance chez le sujet âgé et doivent être privilégiés, souvent à des posologies plus basses.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Références

1 Benoit M, Staccini P, Brocker P, et al. Behavioral and psychologic symptoms in Alzheimer’s disease: results of the REAL.FR study. Rev Med Interne 2003 ; 24 (Suppl. 3): 319s-24s.

2 Gauthier S, Cummings J, Ballard C, et al. Management of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr 2010 ; 22 : 346-72.

3 Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé, mars 2008.

4 Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. Haute Autorité de Santé, mai 2009.

5 Finkel SI, Costa J, Silva G, et al. Behavioral and Psychological Signs and Symptoms of Dementia: A consensus Statement on Current Knowledge and Implications for research and Treatment. Int Psychogeriatr 1996 ; 8 : 497-500.

6 Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: Assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 1997 ; 48 (Suppl. 6) : s10-s16.

7 Robert PH, Clairet S, Benoit M, et al. The apathy inventory: assessment of apathy and awareness in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease and mild cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2002 ; 17 : 1099-105.

8 Cohen-Mansfield J. Conceptualization of agitation: results based on the Cohen-Mansfield Agitation Inventory and the Agitation Behavior Mapping Instrument. Int Psychogeriatr 1996 ; 8 (Suppl. 3) : 309-15 (discussion 351-4).

9 Waldemar G, Burns A. Managing behavioural and psychological symptoms in Alzheimer’s disease, in Alzheimer’s disease. Oxford University Press, 2009 : 67-76.

10 Campbell N, Ayub A, Boustani MA, et al. Impact of cholinesterase inhibitors on behavioral and psychological symptoms of Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Clin Interv Aging 2008 ; 3 : 719-28.

11 Winblad B, Jones RW, Wirth Y, Stoffler A, Mobius HJ. Memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease: a meta-analysis of randomised clinical trials. Dement Geriatr Cogn Disord 2007 ; 24 : 20-7.