Management of postpartum vaginal haematomas by embolisation: Two cases

ARTICLE

Auteur(s) : Mehdi Kehila¹, Sami Mahjoub¹, Sahbi Kebaili², Hatem Rajhi³, Fouzia Zouari

¹Service C de gynécologie-obstétrique Centre de maternité de Tunis Tunis Tunisie
²Service de gynécologie-obstétrique de Sousse Sousse Tunisie
³Service de radiologie Hôpital Charles-Nicole Tunis Tunisie

La formation d'hématomes périgénitaux en post-partum, appelés aussi hématomes génitaux ou thrombi génitaux, est une complication rare. Les formes volumineuses surviennent dans 1/4 000 accouchements [1].

À travers deux cas d'hématomes génitaux pris en charge dans notre service et une revue de la littérature, nous nous proposons de discuter les aspects diagnostiques et de proposer une stratégie thérapeutique pratique face à cette pathologie.

Observation n^o 1

Trois heures après l'accouchement, la patiente a présenté des douleurs périnéales lancinantes, très intenses avec sensation de faux besoins et ténesmes.

L'examen a objectivé un hématome de la région vulvovaginale controlatérale à l'épisiotomie, mesurant 11 cm de grand axe. Les constantes hémodynamiques étaient correctes. La biologie a montré une hémoglobine [Hb] à 9 g/dL, un TP à 90 % et une fibrinémie à 2,9 g/L. Après transfert au bloc opératoire, on a réalisé une évacuation sous AG d'un hématome de 500 g via une incision vulvaire en regard de la tuméfaction avec mise de trois mèches. Les suites opératoires ont été marquées par la récidive de l'hématome trois heures plus tard et l'installation d'un état de choc hémorragique (patiente pâle, pouls = 130, TA = 9/6). La patiente a été transfusée par six culots globulaires et dix plasmas frais congelés, et il a été décidé d'intervenir chirurgicalement.

L'exploration opératoire a révélé le caractère expansif de l'hématome qui fusait dans le ligament large gauche. Nous avons réalisé une ligature bilatérale des artères hypogastriques.

L'évolution a été marquée par l'absence de tarissement du saignement malgré le geste vasculaire réalisé. La patiente a été transférée en urgence par le Samu au service de radiologie interventionnelle le plus proche et a pu profiter d'une embolisation radiologique sélective de l'artère fessière gauche qui était à l'origine de l'hémorragie. La patiente a séjourné en réanimation pendant quatre jours, les suites étaient favorables, et depuis la patiente a été perdue de vue.

Observation n^o 2

À trois heures du post-partum, la patiente a développé une symptomatologie composée de douleur périnéale lancinante insupportable, de faux besoins et de ténesmes.

L'examen clinique a trouvé une patiente pale, une TA à 9/6, un pouls à 110 bpm, un bon globe avec un saignement minime. L'examen sous valves a objectivé une tuméfaction de 8 cm qui bombait la paroi latérale droite du vagin. Le diagnostic d'hématome vaginal a été posé, et la patiente a été transférée en urgence au bloc opératoire.

Les bilans biologiques ont montré une anémie à 7,5 g d'Hb/dL, sans troubles de l'hémostase.

La malade a été transfusée par quatre culots globulaires avec mise en parallèle d'un tampon intravaginal compressif sous anesthésie générale. L'évolution a été marquée par l'augmentation progressive du volume de l'hématome qui, après deux heures, est devenu visible à l'inspection de la région vulvaire faisant 15 cm de grand axe, évolution suivie d'une rupture spontanée de l'hématome avec apparition d'un saignement rouge vif. Nous avons alors opté pour une hémostase par radiologie interventionnelle. L'examen radiologique a montré que l'artère responsable du saignement était la vaginale droite (figure 1). Nous avons pratiqué une embolisation sélective de cette artère (figure 2). La tentative a été couronnée de succès avec tarissement du saignement. Les suites étaient favorables. La patiente a consulté après 40 jours de l'accouchement, l'examen gynécologique était normal, l'Hb de contrôle était à 9,8 g/dL et une contraception par pilule estroprogestative minidosée a été prescrite.

Discussion

Quatre formes cliniques sont classiquement décrites [3] : l'hématome vulvaire, l'hématome vaginal, l'hématome vulvovaginal et l'hématome sous-péritonéal. Ce dernier étant de mécanisme et de prise en charge différents des deux premiers. Nos deux cas correspondent à des hématomes vulvovaginal et vaginal.

Les facteurs de risque principaux sont l'épisiotomie, la primiparité, les extractions instrumentales, la toxémie gravidique, la grossesse gémellaire et les varices vulvovaginales [2, 3]. Nos deux patientes étaient primipares, et elles ont toutes les deux eu une épisiotomie.

La symptomatologie varie en fonction de la localisation de l'hématome, de sa taille et le fait qu'il soit extensif ou non. Pour les hématomes extériorisés, le maître symptôme est la douleur, souvent intense, lancinante et insupportable. Elle est généralement associée à un ténesme, à une envie de pousser et à des signes plus ou moins marqués de choc hémorragique. L'examen physique objective une tuméfaction, vulvaire ou vulvovaginale, voire vaginale [3]. L'hématome sous-péritonéal se révèle par un tableau clinique d'hémorragie interne inexpliquée [3]. La douleur dans ce cas est moins forte et moins évocatrice.

La prise en charge est une urgence, car, souvent, aucun élément anatomique ne s'oppose à la progression de la collection entraînant de ce fait une importante spoliation sanguine avec coagulopathie de consommation [3].

Les indications respectives de l'embolisation et des ligatures artérielles ne sont pas clairement définies. Il n'existe aucune étude comparative entre ces deux traitements [4].

Lorsque l'hématome est volumineux faisant notamment plus de 10 cm de grand axe, rapidement extensif ou récidivant, comme cela a été le cas dans notre première observation, l'embolisation élective paraît la technique la plus appropriée [2]. L'indication de recourir à l'embolisation doit être posée rapidement de façon pluridisciplinaire entre les équipes de gynécologie-obstétrique, d'anesthésie-réanimation et de radiologie interventionnelle [4]. Le transfert vers un centre spécialisé doit être effectué de façon médicalisée si l'état hémodynamique de la patiente le permet et si le temps de transfert n'est pas trop long [4]. Dans le cas contraire, ou en cas d'échec de l'embolisation, il faut réaliser une intervention chirurgicale conventionnelle, en particulier la ligature des artères hypogastriques [2]. Toutefois, dans notre première observation, l'embolisation radiologique était efficace alors que la ligature des hypogastriques n'a pas arrêté le saignement. Cela peut s'expliquer par le fait que l'artère responsable du saignement était l'artère glutéale supérieure, qui provient de la face postérieure de l'artère hypogastrique. Rappelons que la ligature de l'artère hypogastrique se fait en dessous du départ de l'artère glutéale supérieure afin d'éviter la nécrose des muscles fessiers. Il faut ajouter à cela l'importance des anastomoses vasculaires au niveau du vagin. Il nous semble que l'embolisation radiologique soit l'alternative thérapeutique la plus appropriée en cas d'un volumineux hématome génital. Ses avantages sont nombreux : utilisation lors de troubles de coagulation, bonne reproductibilité de la technique, recours encore possible à un geste chirurgical ultérieur si nécessaire, conservation de la fertilité pour des grossesses ultérieures, obtention d'une hémostase sélective et distale plus intéressante afin d'éviter une revascularisation collatérale [5].

Pour Jacquetin et al. [3], en cas d'hématome de taille moyenne faisant 5 à 10 cm de diamètre, l'incision-nettoyage-drainage paraît le meilleur compromis. L'embolisation pourra venir au secours d'une reprise hémorragique [2]. Cette situation correspond à notre seconde observation. Pour les mêmes auteurs, seuls les hématomes inférieurs à 5 cm, non expansifs, peuvent faire l'objet d'une simple surveillance [2]. Toutefois, nous pensons qu'il est préférable d'indiquer une surveillance simple à des hématomes de tailles plus importantes à condition que la patiente soit stable sur le plan hémodynamique et biologique, que la taille de la tuméfaction soit cliniquement constante et qu'il n'y ait pas de douleurs intenses signant la dissection active des tissus et donc l'expansion. En effet, l'hématome constitué exerce une pression sur les tissus qui l'entourent qui peut collaber le vaisseau qui saigne et permettre ainsi l'hémostase. Par ailleurs, cette pression peut être majorée par l'ajout d'un tampon vaginal. Le fait d'évacuer cet hématome qui était stable fera donc augmenter le risque de récidive du saignement qui pourra par la suite nécessiter une embolisation radiologique ou une ligature des hypogastriques, faisant alors courir à la patiente les risques inhérents à chaque technique.

Conclusion

Références

2 Riethmuller D, Pequegnot-Jeannin C, Rabenja CA, Koeberle P, Schaal JP, Maillet R. Une cause rare d'hémorragie du post-partum : le thrombus génital. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 154-8.

3 Jacquetin B, Boulleret C, Fatton B. Thrombus génitaux. In: CNGOF, ed. Mises à jour en gynécologie-obstétrique tome XXII. Paris : Clermont-Ferrand, 1998.

4 Pelage JP, Laissy JP. Prise en charge des hémorragies graves du post-partum : indications et techniques de l'embolisation artérielle. J Radiol 2006 ; 87 : 533-40.

5 Sabban F, Depret S, Lions C, Deruelle P, Subtil D, Puech F. Embolisation d'un hématome du ligament large du post-partum. À propos d'un cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 : 497-9.