Quantification of activities of clinical pharmacy: daily use of document proposed by the French society of clinical pharmacy

ARTICLE

Auteur(s) : S Coursier, H Bontemps

Département de pharmacie, Centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône, 69655 Villefranche Cedex

L’arrêté du 31 mars 1999 [1] définit le cadre juridique du circuit du médicament. La « distribution » globale de médicaments, sans référence à une prescription médicale, devient illégale. Seule la « dispensation » au sens du Code de déontologie des pharmaciens est licite : elle associe délivrance des produits à une analyse pharmaceutique de la prescription, associée à un conseil pharmaceutique adapté.

Pour répondre à une politique d’amélioration de la qualité des soins et de prévention de l’iatrogénie médicamenteuse, la pharmacie clinique, définie par l’activité du pharmacien au lit du patient [2], intégrant en même temps les propriétés pharmacologiques des médicaments et la physiopathologie du patient, se développe.

Dans le contexte actuel de tarification à l’activité, les interventions pharmaceutiques (IP) liées à la thérapeutique doivent être quantifiées et qualifiées.

Un modèle français pour la codification des interventions pharmaceutiques a été élaboré par la Société française de pharmacie clinique (SFPC) [3, 4]. Historiquement, la première typologie des interventions a été proposée par Strand et al. [5]. Cette typologie a évolué au grès des indicateurs de problèmes liés à la thérapeutique dans différents pays [6-13]. En France, le groupe « Standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique » de la SFPC, mis en place en 2003 et composé de huit pharmaciens exerçant dans six établissements publics de santé, a développé un outil de recueil, classification et codification des problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse et aux IP. À partir des données de la littérature et de leur expérience acquise sur le terrain, ce groupe a élaboré une fiche de recueil d’informations sur les problèmes médicamenteux rencontrés, les IP générées, les familles de médicaments concernés et le devenir des IP. Cette fiche offre la possibilité de codifier de manière standardisée les IP. Une codification homogène et concordante doit permettre de décrire l’activité dans un site donné, mais aussi de comparer les sites entre eux.

Après codification des mêmes IP par deux pharmaciens cliniciens au moyen de la fiche développée par la SFPC, notre étude a pour objectif d’évaluer leur concordance de codification, d’identifier et d’analyser leurs éventuelles discordances.

Matériels et méthodes

Contexte du centre hospitalier

Méthode de validation pharmaceutique des prescriptions

La fiche de codification des interventions pharmaceutiques de la SFPC est intégrée au logiciel de validation pharmaceutique, ce qui permet de coder quotidiennement les interventions en temps réel à chaque étape de la validation du traitement.

Caractéristiques de l’étude

Lorsque le pharmacien n’est pas satisfait par l’item choisi au sein de la fiche de codification de la SFPC, un deuxième pharmacien réalise alors une seconde codification au moyen de cet outil sur les deux critères principaux : « problème » et « intervention ». Les discordances observées entre les deux pharmaciens codant la même intervention pharmaceutique ont été analysées et catégorisées.

Résultats

Sur les 1 000 IP réalisées, les pharmaciens ont été confrontés à des hésitations d’items lors de la codification de 229 IP soit 23 % des interventions. Ainsi, 122 interventions pharmaceutiques ont été recodées par un second pharmacien concernant les items « problèmes » et « interventions », afin d’identifier et analyser les différences observées (figure 1).

Pour l’item « problèmes », les deux pharmaciens sont discordants dans 46 % des cas. Sur les 122 IP doublement codifiées, 41 % concernent des surdosages, suivis par les non-conformités aux référentiels et les interactions (12 %) (tableau 3). Les écarts portent majoritairement sur les confusions de critères suivants : entre « voie et/ou administration inappropriées » et « surdosage » ; entre « voie et/ou administration inappropriées » et « interaction » ; entre « monitorage à suivre » et « interaction ».

Pour l’item « interventions » (tableau 4), les deux pharmaciens sont majoritairement concordants (75 % des cas). Lorsqu’une discordance est retrouvée, la confusion porte essentiellement sur les critères « optimisation des modalités d’administration » et « adaptation posologique ».

Sur les 122 interventions pharmaceutiques recodées, seules 53 sont concordantes (43 %) pour les deux évaluateurs à la fois sur l’item « problème » et sur l’item « interventions ».

Les discordances de codifications portent majoritairement sur les problèmes générés par mauvaise utilisation ou ergonomie de l’outil de prescription (83 interventions pharmaceutiques sur les 1 000 enregistrées) ; 73 cas sur les 83 interventions concernées sont liés à l’absence d’un item « adaptation de la durée de traitement ». Par exemple, lors de la prescription de cholécalciférol « tous les jours » (variable mise par défaut par le logiciel de prescription) au lieu de « pendant un jour », le problème est codé en « médicament non indiqué » pour « le médicament est prescrit sur une durée trop longue sans risque de surdosage » alors qu’il s’agit d’une erreur de manipulation de l’outil informatique, plus qu’une réelle méconnaissance des conditions de prescription de ce produit. De ce fait, on surestime dans ce cas un item inapproprié. Dans cet exemple, l’intervention est codée maladroitement en « arrêt » alors qu’il s’agit d’une adaptation de la durée de traitement.

L’existence d’un code de problème intitulé « problèmes générés par difficulté d’utilisation de l’outil de prescription » et un code d’intervention « adaptation de la durée de traitement » nous auraient dans un certain nombre de cas mieux satisfait.

Quatre-vingt-dix-sept interventions pharmaceutiques sur les 1 000 analysées relèvent de fautes d’inattention du prescripteur (par exemple, prescription de 1 000 litres de chlorure de sodium 0,9 % par 24 heures parce que le prescripteur omet de vérifier l’unité de prescription saisie par défaut sur le logiciel) et sont tellement grossières qu’elles sont sans conséquences cliniques. Ainsi, la codification des erreurs d’inattention dans ce cas vient surestimer à tort certains critères de la grille. Citons les doublons de lignes (37 cas dans lesquels la même ligne est saisie deux fois et codée à tort en surdosage) et les erreurs grossières de doses lors de la saisie informatique (38 cas). Par exemple, la prescription de 1 mg par prise de paracétamol au lieu de 1 g. La codification en « sous dosage » est inadaptée.

Les erreurs de choix de la galénique entre les formes pédiatriques et adultes mériteraient également un classement dans un item type « erreurs d’inattention ». Il s’agit d’une sélection inappropriée sur le logiciel sans conséquence car les formes pédiatriques ne sont pas disponibles en service adulte. Ce type d’erreurs sera détecté lors de l’administration en l’absence d’intervention pharmaceutique. Six erreurs de ce type ont été relevées.

Tableau 1 Répartition en pourcentage des problèmes codés suite aux 1 000 interventions pharmaceutiques réalisées dans les quatre services de soins étudiés.

Discussion

Au-delà des problèmes de codifications, une des difficultés mise à jour par cette étude est la valorisation des interventions portant sur une vérification d’informations. La vérification d’une posologie possible dans une indication donnée mais rare (par exemple, forte posologie de lactulose dans l’encéphalopathie hépatique) fait partie intégrante de l’activité de pharmacie clinique. Malheureusement, ces demandes d’informations complémentaires au prescripteur ne sont pas intégrées au codage. S’assurer de la cohérence du traitement et transmettre des conseils pour prévenir l’iatrogénie médicamenteuse est un exercice méritant d’être valorisé dans l’activité quotidienne au même titre que la mise en évidence d’un surdosage par exemple. Dans ces cas, nous utilisons actuellement la boîte de dialogue entre le médecin et le pharmacien pour alerter le prescripteur et non la fiche de codification de la SFPC intégrée à notre logiciel. Ce mode de fonctionnement entraîne inévitablement une perte d’indicateurs d’activité puisque les transmissions liées à la boîte de dialogue ne sont pas tracées, contrairement aux items saisis pour la codification des IP.

Cette expérience locale nous a permis de réfléchir à la pertinence de certains items et à la proposition d’items complémentaires type « erreur de manipulation de l’outil de prescription » pour les problèmes ou « adaptation de la durée de traitement » pour les interventions. Nous sommes conscients que la grille de codification proposée par la SFPC se doit d’être utilisable quel que soit le support de prescription (écrit ou informatisé). Toutefois, dans le contexte actuel où l’informatisation du circuit du médicament se développe au sein de nos structures hospitalières, il nous semble important de prendre en compte ce type d’IP, qui certes ne peuvent s’entendre en terme de valeur ajoutée pharmaceutique, mais font partie intégrante de notre activité quotidienne. La grille de la SFPC est un outil de codification des « erreurs » et non des « causes d’erreurs » [16]. Dans le cas particulier des erreurs liées à la méconnaissance de l’outil de prescription, le groupe d’experts de la SFPC considère à juste titre qu’on se rapporte déjà à une cause d’erreurs. En pratique, l’absence de ce type d’items conduit à surévaluer certaines propositions de la grille de codification sans réelle pertinence. Dans une publication [16], douze experts francophones (six Français, deux Canadiens, deux Suisses et deux Belges) ont travaillé sur la validation de l’outil de la SFPC. Au final, quatre experts trouvent la description des problèmes et interventions « très claire », sept « claire », et un « pas assez claire ». Au cours de ce travail, plusieurs experts ont souhaité un code spécifique pour les problèmes de transcription et les problèmes générés par l’outil informatique. Pouvoir isoler les IP qui reflètent plus d’une mauvaise utilisation et/ou d’une ergonomie inadaptée de l’outil est nécessaire. L’évolution d’un outil de recueil de données vers un outil qualitatif visant à mieux valoriser la pertinence de l’activité de pharmacie clinique est à considérer.

Au-delà des discordances mises en évidence dans ce travail, la codification au moyen de l’outil de la SFPC est quotidienne au sein de notre établissement. Cette grille de codification est le seul outil existant, validé et facilement accessible pour standardiser ce type de recueil de données, indispensable à la valorisation de l’activité de pharmacie clinique [17].

Conclusion

La Société française de pharmacie clinique a proposé une codification des interventions pharmaceutiques au moyen d’une fiche de recueil de données. Cet outil répond à l’objectif de quantification, mais son utilisation demeure délicate dans certaines situations de la pratique quotidienne (notamment les interventions liées à des erreurs de manipulation de l’outil de prescription, à des erreurs d’inattention de saisie ou à des demandes d’informations complémentaires sur la prise en charge…). Des difficultés de codifications nous sont apparues. L’outil actuel, unique moyen standardisé et validé pour quantifier l’exercice de la pharmacie clinique, se doit d’évoluer vers un outil qualitatif, indicateur de la pertinence des IP.

Références

2 Calop J. Avant-propos. In : Gimenez F, Brazier M, Calop J, Dint T, Tchiakpe L, eds. Pharmacie clinique et thérapeutique. 2^e édition. Paris : Masson, 2002.

3 Conort O, Bedouch P, Juste M, Augereau L, Charpiat B, Roubille R, et al. Validation d’un outil de codification des interventions de pharmacie clinique. J Pharm Clin 2004 ; 23 : 141-7.

4 Allenet B, Bedouch P, Calop J. Les pratiques professionnelles : lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse, quelles perspectives pour le pharmacien clinicien ? Dialog Hôpital 2006 ; 1 : 4-6.

5 Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems : their structure and function. DICP Ann Pharmacother 1990 ; 24 : 1093-7.

6 Barber ND, Batty R, Ridout DA. Predicting the rate of physician-accepted interventions by hospital pharmacists in the United Kingdom. Am J Health-Syst Pharm 1997 ; 54 : 397-405.

7 Mutnick AH, Sterba KJ, Peroutka JA, Sloan NE, Beltz EA, Sorenson MK. Cost savings and avoidance from clinical interventions. Am J Health-Syst Pharm 1997 ; 54 : 392-6.

8 Weidle P, Bradley L, Gallina J, Mullins CD, Thorn D, Siegel LP. Pharmaceutical care intervention documentation program and related cost savings at a university hospital. Hosp Pharm 1999 ; 34 : 43-52.

9 Galindo C, Olivé M, Lacasa C, Martninez J, Roure C, Llado M, et al. Pharmaceutical care : pharmacy involvement in prescribing in an acute-care hospital. Pharm World Sci 2003 ; 25 : 56-64.

10 Mallet LM, Binette MC, Dubois M. Enseignement clinique, manuel de l’étudiant. Faculté de pharmacie. Université de Montréal, 1998.

11 Morris CJ, Cantrill JA, Hepler CD, Noyce PR. Preventing drug-related morbidity- determining valid indicators. J Qual Health Care 2002 ; 14 : 183-98.

12 Flanagan PS, MacKinnon NJ, Bowles SK, Kirkland SA. Validation of four clinical indicators of preventable drug-related morbidity. Ann Pharmacother 2004 ; 38 : 20-4.

13 Winslade NE, Bajcar JM, Bombassaro AM, Caravaggio CD, Strong DK, Yamashita SK. Pharmacist’s management of drug-related problems : a tool for teaching and providing pharmaceutical care. Pharmacotherapy 1997 ; 17 : 801-9.

14 Bedouch P, Charpiat B, Roubille R, Juste M, Rose FX, Escofier L, et al. Site internet de la Société française de pharmacie clinique pour l’analyse des interventions pharmaceutiques : finalité, mode d’emploi et perspectives. J Pharm Clin 2007 ; 26 : 40-4.

15 Roubille R, Charpiat B, Escoffier L, Bedouch P, Juste M, Rose FX, et al. Potentiel d’étude de la base ACT-IP : illustration avec les interactions médicamenteuses. J Pharm Clin 2007 ; 26 : 261-6.

16 Allenet B, Bedouch P, Rose FX, Escofier L, Roubille R, Charpiat B, et al. Validation of an instrument for the documentation of clinical pharmacists’ interventions. Pharm World Sci 2006 ; 28 : 181-8.

17 Demange C. Analyse pharmaceutique des prescriptions en unité de soins à l’aide de la fiche d’intervention de la Société française de pharmacie clinique. J Pharm Clin 2007 ; 26 : 45-52.

18 Benoit P, Mangerel K, Garreau I, Vonna P, Juste M. Evaluation des moyens mis en œuvre et acceptation d’une présence pharmaceutique dans les services de soins. J Pharm Clin 2007 ; 26 : 83-90.