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Normal salin versus heparin for maintenance of central venous catheter patency

Journal de Pharmacie Clinique. Volume 28, Number 4, 181-7, octobre-novembre-décembre 2009, Article original

DOI : 10.1684/jpc.2009.0129

Résumé

Summary

Author(s) : F Ermine, K Touzin, J Bibeau, K Houle, J-F Bussières , Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, Canada, Direction des soins infirmiers, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, Canada.

Summary : Objective: To compare the efficacy of sodium chloride 0.9% with heparin-lock to maintain venous catheter patency. Methods: This is a descriptive study. From a literature search in PubMed and Medline, we identified all clinical studies, systematic reviews and meta-analysis published between 1991 and 2009. Therefore, we collected data regarding the use of heparin 100 units/mL for venous central catheter maintenance in our hospital through meetings with chief-assistant nurses in targeted clinical settings. Results: 18 relevant articles which met our inclusion criteria were selected from our literature search. These studies show that sodium chloride 0.9% can prevent adverse events from heparin (e.g. thrombocytopenia, allergy, hemorragia) and help avoid overdoses by wrong concentration selection or compounding manipulation error. However, heparin seems to be a more effective choice. Most studies revealed that heparin were marginally or significantly superior to sodium chloride for venous catheter patency maintenance. Our round on clinical wards allowed us to point out the interest from clinical staff for an eventual switch to sodium chloride from heparin, despite the identification of clinical concerns. Conclusion: There is a controversy regarding the comparable efficacy of sodium chloride and heparin lock. Prospective randomized controlled studies are required to evaluate the clinical interest and the cost-effectiveness ratio of both agents and to identify net benefits to use sodium chloride.

Keywords : normal saline, heparin, central venous catheter, patency, maintenance, efficacy

ARTICLE

Auteur(s) : F Ermine¹, K Touzin¹, J Bibeau¹, K Houle², J-F Bussières¹

¹Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, Canada
²Direction des soins infirmiers, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec, Canada

Les solutions de chlorure de sodium (NaCl) 0,9 % sont testées pour maintenir la perméabilité des cathéters veineux périphériques (CVP) et centraux (CVC) depuis le début des années 1990 [1] mais, encore de nos jours, une controverse persiste quant à leur efficacité réelle sur le maintien des CVC, par suite du manque de puissance des études publiées sur le sujet [2], actuellement, dans les établissements de santé tant pour les patients hospitalisés qu’ambulatoires. L’attitude clinique de référence est constituée par l’héparinisation des CVC, laquelle provoque des problèmes de surdosages, des troubles de la fonction hématologique (trombocytopénie, allongement du temps de céphaline activé) et des réactions d’hypersensibilité [3, 4]. Les risques de surdosages associés à son utilisation sont importants.

Un surdosage d’héparine dû à un entretien de cathéters peut entraîner une hémorragie importante nécessitant l’administration subséquente de sang frais, de culots de globules rouges et de protamine, ainsi qu’une impossibilité de procéder à une intervention chirurgicale chez le patient [3]. Ces surdosages occasionnent donc une augmentation des risques (morbidité et mortalité) et des coûts associés aux effets indésirables liés à l’utilisation de l’héparine. Ils sont parfois dus à une erreur de dose qui provoque une héparinémie nettement supérieure au taux nécessaire. Cependant, ils sont le plus souvent causés par une accumulation de doses d’héparine suite à l’administration de plusieurs doses de prophylaxie dans une journée, à un même patient. À ces risques de surdosages s’ajoutent les cas d’hypersensibilité et le fait que cette molécule ne doit jamais être administrée en cas d’antécédent de thrombopénie grave de type II, de maladies hémorragiques constitutionnelles ou de lésions organiques susceptibles de saigner [3].

Plusieurs facteurs contributifs peuvent engendrer des erreurs de médication ou de doses relatives à l’utilisation de l’héparine au sein d’un hôpital, telles que la disponibilité de différentes concentrations d’héparine dans l’unité de soins, l’utilisation de flacons d’héparine sur lesquels sont apposées des étiquettes parfois difficiles à lire, l’absence de protocole ainsi que le manque de communication entre les médecins et le personnel infirmier.

De plus, l’association de l’héparine avec certaines substances actives telles que l’acide acétylsalicylique, les AINS ou le dextran 40 favorise le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire [5].

L’incorporation à l’arsenal thérapeutique du salin lock pour le maintien de la perméabilité des voies d’accès veineuses centrales pourrait permettre de limiter l’ensemble de ces risques. Prochainement, le département de pharmacie préparera quotidiennement des seringues pré-remplies de salin pour l’entretien des CVP via les chariots de médicaments décentralisés dans les unités de soins. Dans ce contexte, notre équipe s’est intéressée à la possibilité d’utiliser ces mêmes seringues pour l’entretien des CVC, éliminant ainsi l’héparine 100 unités/mL et les risques qui peuvent en découler. L’objectif de cette étude consiste à comparer l’efficacité du salin lock et de l’heparin lock pour le maintien de la perméabilité des CVC.

Méthode

Lieu de l’étude

Cette étude descriptive est réalisée au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine (CHUSJ), un établissement universitaire mère-enfant de 500 lits. Le département de pharmacie offre une distribution journalière individuelle nominative incluant un dossier pharmacologie informatisé avec toutes les ordonnances actives. De façon générale, l’heparin lock est dispensé au nom du patient dans les tiroirs quotidiens tandis que le sérum salin est disponible en réserve d’étage sur les unités de soins en flacons de 10 mL. Il n’y a actuellement aucune seringue préremplie de NaCl 0,9 % disponible. Au Canada, il est important de préciser que l’heparin lock (100 U/mL) et le sérum salin ne sont pas considérés comme médicaments, mais plutôt comme dispositifs médicaux sur le plan réglementaire. Certains pharmaciens considèrent que ces produits devraient être considérés comme médicaments sous l’égide du Règlement sur les aliments et drogues pour assurer une préparation selon les bonnes pratiques de fabrication. Le département de pharmacie ne prépare aucune seringue préremplie à partir de ces deux produits sources. Chacune des unités de soins amenées à maintenir la perméabilité des CVC via l’utilisation de l’heparin lock sera consultée pour définir les objectifs de l’étude.

Déroulement de l’étude

L’étude comporte deux étapes distinctes. La première consiste à réaliser une revue documentaire exhaustive à partir de bases de données d’indexation. La seconde étape consiste au recueil d’informations concernant l’utilisation réelle de l’heparin lock dans le maintien de la perméabilité des CVC au sein des unités de soins du CHUSJ. Cette seconde étape sera menée à terme sous forme d’entretiens avec les assistants(es) infirmiers(es)-chef (AIC) travaillant dans les services cliniques.

Revue documentaire

La revue documentaire a été réalisée en regroupant l’ensemble des articles pertinents sur le sujet retrouvés dans les bases de données d’indexation PubMed et Medline. Les stratégies de recherche utilisées incluent les mots clés ou « MeSH » et les termes « Text Field » suivants : « Heparin flushes in central venous catheters ; saline lock catheterization central ; prophylaxis catheter occlusion et central venous adverse effects ». L’inclusion des études s’est basée principalement sur le type d’étude. Les études cliniques, les revues systématiques et les méta-analyses portant sur les solutions d’entretien des CVC à base de sérum salin et d’héparine ainsi que les études rétrospectives comparant ces deux modalités ont été revues et incluses par la suite à notre revue documentaire. Un résumé de chaque article répondant aux critères d’inclusion a été réalisé et une analyse coordonnée des résultats présentés dans chacune de ces publications a été menée à terme.

Rencontres avec les AIC dans les unités de soins

Un questionnaire de deux pages a été rédigé avec les membres de l’équipe de recherche. Celui-ci a permis de guider les discussions au cours des rencontres avec les AIC sur les unités de soins. Le questionnaire utilisé reprend les principales conditions d’utilisation des CVC au sein de l’hôpital (i.e. type de cathéter, longueur, diamètre de la lumière, espace mort par voie, durée de vie moyenne, utilisation continue ou intermittente, agent utilisé pour maintenir la perméabilité). Les réponses et les informations relatives aux énoncés du questionnaire ont été émises et rédigées au cours d’une entrevue avec un ou plusieurs AIC de chaque unité de soins. Ces rencontres ont permis également une discussion sur les problèmes rencontrés avec l’utilisation actuelle de l’héparine en entretien des CVC et nous ont permis de connaître l’opinion des personnes rencontrées sur l’éventuelle utilisation du salin lock en remplacement de l’heparin lock pour le maintien de la perméabilité des CVC.

Résultats

Revue documentaire

La revue documentaire a permis d’obtenir un total de quarante-deux articles. De cette série, dix-huit publications répondant aux critères d’inclusion ont été retenues pour les fins de notre étude. Parmi ceux-ci, on note onze études prospectives randomisées contrôlées comparant l’utilisation de l’heparin lock avec le salin lock dans le maintien de perméabilité des CVC, deux études descriptives, deux études prospectives non randomisées, une méta-analyse et une revue systématique. Le tableau 1 présente chacun des articles d’études retenues par notre équipe.

Tableau 1 Résumé des articles retenus lors de la revue documentaire.

Étude	Type d’étude	Type de soluté	Nombre de cathéters	Perméabilité	Protocole d’entretien	Nombre d’occlusions	Utilisation de RtPA ou d’urokinase	Nombre de cathéters changés	Conclusion
[9]	Comparative randomisée en double aveugle	Salin	27	Maintien 38 h	ND	ND	ND	ND	Différence non significative
Héparine 2 UI/mL	28	Maintien 40 h
Héparine 10 UI/mL	35	Maintien 42 h
[4]	Comparative randomisée en aveugle	Salin	57	Aucune perte après 24 h et 48 h	ND	ND	ND	ND	Différence non significative
Héparine	38	100 UI/mL
[3]	Prospective unicentrique randomisée contrôlée	Salin	26	ND	20 mL 1 fois /jour dans chaque lumière	1	ND	ND	Différence non significative
Héparine	22	20 mL de salin + 2 mL heparin lock 1 000 U/mL	1
[8]	Prospective randomisée	Salin	33	Maintien 6 jours (médiane) [0-20 j]	ND	9	ND	ND	Heparin lock plus efficace que salin lock uniquement si héparine de forte concentration
Héparine	33	Maintien 10 jours (médiane) [0-20 j]	5 000 UI/mL	3
[2]	Comparative prospective ouverte	Salin	33	Perte pour 13 cathéters	10 à 20 mL	7	10	ND	Différence non significative
Héparine	53	Perte pour 20 cathéters	10-20 mL de salin + 5 mL d’héparine 100 U/mL	9	13
[10]	Prospective randomisée double aveugle	Salin	43	36 h	0,5 mL q 4 h	8	ND	ND	Différence non significative
Héparine	75	34,5 h	0,5 mL 10 UI/mL q 4 h	6
[5]	Prospective randomisée	Salin	50	Perte pour 20 cathéters	ND	3	ND	ND	Différence non significative
Héparine	52	Perte pour 2 cathéters	100 UI/mL	0
[6]	Prospective randomisée	Salin	101	ND	1 fois/semaine (bouchon pression positive)	83	ND	2	Différence significative, mais variation de protocole
Héparine	102	3 mL 200 UI/mL 2 fois/semaine (bouchon standard)	41	0
[1]	Prospective randomisée	Salin	1 514 jours cumulés	Perte pour 1 cathéter	9 mL 1 fois/semaine	1	ND	ND	Différence non significative
Héparine	1 515 jours cumulés	Perte pour 1 cathéter	5 mL 10 UI/mL 2 fois/jour	0
[7]	Prospective non randomisée contrôlée	Salin	28	Maintien 120 jours (médiane)	5 mL	24 caillots adhérents	ND	ND	Différence significative en unilatéral Heparin lock plus efficace que salin lock
Héparine	23	2,5 mL 100 UI/mL	0 caillot adhérent
[11]	Prospective non randomisée séquentielle	Salin	78	ND	ND	22	ND	ND	Différence non significative
héparine	56	11

Rencontres avec les AIC dans les unités de soins

Au total, seize AIC provenant de treize services cliniques différents ont été rencontrés au cours de la seconde partie de l’étude. On compte parmi les unités consultées, les soins intensifs pédiatriques, le bloc opératoire (associé à la salle de réveil et à l’anesthésie), les soins intensifs néonatalogie, la radiologie/angiographie, la multispécialité (fibrose kystique, les greffes solides), les maladies infectieuses, la pédiatrie générale et l’oncologie.

Des cliniques externes ont été consultées : les urgences, le centre de jour, l’hémodialyse, la pédiatrie adolescent et l’ABAD (antibiothérapie à domicile). Les AIC de chacun de ces services ont été contactés par téléphone et ensuite rencontrés par l’assistant de recherche au sein de leur unité de soins respective. La durée moyenne des rencontres avec chaque AIC a été évaluée à environ vingt minutes. Les informations collectées par écrit suite à ces rencontres sont présentées dans le tableau 2. Le recueil indique non seulement une variété de pratiques, mais aussi une disparité quant à l’information disponible (i.e. dose, agent utilisé, protocole si obstruction, etc.). Au Québec, des changements législatifs apportés en 2003 permettent l’autorisation d’ordonnance collective ; ainsi en vertu d’une ordonnance collective rédigée par un médecin/groupe de médecins, un pharmacien ou une infirmière pourrait initier une dose de sérum salin ou d’héparine pour l’entretien d’un cathéter de façon uniforme. Dans la pratique actuelle, ces ordonnances individuelles sont parfois rédigées par le médecin ; à défaut, l’infirmière l’initie d’elle-même sans forcément qu’il y ait une ordonnance active. Bien qu’il n’y ait pas toujours d’ordonnance active, il existe une politique de procédure bien définie de soins infirmiers traitant de l’héparinisation des cathéters centraux et de la désobstruction avec de l’alteplase. L’infirmière possède donc à porter de mains les ressources nécessaires pour hépariniser un cathéter.

Tableau 2 Tableaux récapitulatifs de l’utilisation des CVC après discussion avec les infirmières.

		Profil des cathéters utilisés	Profil des interventions de maintien	Protocole si obstruction	Prescrit par	Présence d’un texte de référence*
Unités de Soins	Soins intensifs	PICC line #16, #18, #20, et #24	1,5 mL heparin lock 100 U/mL	1- Une dose héparine 150 à 250 UI 2- RtPA si nécessaire 3- Remplacement du cathéter	Infirmières (100 %)	Oui
PermCath^md	2 500 UI héparine substitué par du citrate 4 %
Sous claviaire, jugulaire, fémoral	1 UI/mL héparine
Bloc opératoire / salle de réveil / anesthésie	PICC line toutes tailles	1,5 mL heparin lock 100 U/mL	Une dose héparine 150 UI	Absence de prescription du médecin : information orale	Oui
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
Cathéter DV	ND
PermCath^md	Solution de citrate 4 %
Soins intensifs néonatalogie	PICC line #24, #26 et #28, Jugulaire	1 mL heparin lock 2 UI/mL jusqu’à 12 fois /jour	1- Une dose héparine 150 à 250 UI 2- RtPA si nécessaire 3- Remplacement du cathéter	Infirmières (90 %)	Oui
Toutes voies centrales et périphériques en court	Possible ajout de 0,5 à 1 UI/mL d’héparine aux solutés
Radiologie Angiographie	PICC line DV #16	2 mL heparin lock 100 U/mL par voie	Changement du cathéter (souvent déjà obstrué lors de l’arrivée du patient dans le service (après RtPA))	Prescriptions associées au protocole de pose de cathéter	Oui
PICC line #18, #20 et # 24	1,5 mL heparin lock 100 U/mL
Fémoral	Volume mort
Fémoral coupé pour aphérèse	Cathéters fournis par hémato/oncologie Doses prescrites en fonction du volume mort
Double voie (Arrow 4Fr 2Lu 8 cm)	0,25 mL ou 0,30 mL de tubulure + 0,17 mL de bouchon heparin lock 100 U/mL
Multi-spécialité	PICC line #18, #24	1,5 mL heparin lock 100 U/mL	1- Une dose héparine 150 à 250 UI 2- RtPA si nécessaire 3- Remplacement du cathéter	Médecins (90 %)	Oui
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
PermCath^md	0,9 à 0,95 mL heparin lock 2 500 U/mL
Fémoral	Volume mort
Jugulaire	0,6 à 1,0 mL heparin lock 100 U/mL
Maladies infectieuses	PICC line # 16 et # 18	1,5 mL heparin lock 100 U/mL	Idem soins intensifs	Absence de prescription (95 %)	Oui
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
Fémoral Jugulaire	0,6 à 1,0 mL heparin lock 100 U/mL
Pédiatrie variée	PICC line #18	1,5 mL heparin lock 100 U/mL	1- Une dose héparine 150 à 250 UI 2- RtPA si nécessaire 3- Remplacement du cathéter	Infirmières (50 %) Médecins (50 %)	Oui
PICC line #18	1 UI/mL en continu pour patient avec atteinte cardiaque (Kawasaki)
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
Oncologie	PICC line simple	1,5 à 2 mL heparin lock 100 U/mL	1- Une dose héparine 150 à 250 UI 2- RtPA si nécessaire 3- Remplacement du cathéter	ND	Non (enseignement pyramidal)
PICC line double	1,5 à 2 mL heparin lock 100 U/mL par voie
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
Broviac^md # 7, # 9	1,0 à 3 mL heparin lock 100 U/mL
Jugulaire Fémoral coupé pour aphérèse	Selon protocole cahier technique
PermCath^md	0,9 à 0,95 mL heparin lock 2 500 U/mL
Cliniques Externes	Urgences	Cathéter court périphérique Protect IV	2,0 mL heparin lock 100 U/mL par voie	1- Une dose héparine 150 à 250 UI 2- RtPA si nécessaire 3- Remplacement du cathéter Protocole adapté en fonction du stade d’obstruction	ND	Non (enseignement pyramidal)
PICC line DV #16 à #22	1,5 mL heparin lock 100 U/mL
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
Broviac^md	3,0 à 5,0 mL heparin lock 100 U/mL
Fémoral	Héparine selon espace mort
Canule artérielle	1 000 UI héparine/poche salin
Centre de jour	PICC line toutes tailles	1,3 mL heparin lock 100 U/mL	Obstructions rares et dirigées vers la radiologie/angiographie	Prescriptions dictées par infirmières aux médecins	Oui
PAC	3,0 mL heparin lock 100 U/mL
Hémodialyse	Cathéter double lumière	10 mL de salin dans les deux voies en pression positive et turbulence	Lock avec alteplase correspondant au volume d’espace mort	Médecins (100 %)	Oui
Jugulaire 8 Fr ou 13,5 Fr	Si 2 aiguilles de 10 mL : 2 seringues de salin
Fistule artério -veineuse	Dose de tinzaparine en continue Sortie de salle d’opération avec citrate (espace mort + 0,1 mL de citrate)
ABAD (antibiothérapie à domicile)	PICC line toutes tailles	Héparinisation une fois par jour	Entretien des cathéters par patients formés par l’équipe de ABAD	Médecins (100 %)	Oui**
Pédiatrie adolescent	PICC line toutes tailles	1,5 mL heparin lock 100 U/mL	ND	Prescription dictée par infirmières aux médecins	Oui

Discussion

Dès le début des années 1990, l’utilisation du sérum salin dans l’entretien des CVP et des CVC intéressait déjà les centres hospitaliers. Alors qu’il existe peu de controverses sur l’utilité du sérum salin dans l’entretien des CVP, il en est autrement pour les CVC. Plusieurs auteurs ont développé des études de divers types afin d’évaluer l’efficacité de l’héparine dans le maintien de la perméabilité des CVC et ont initié la possibilité de remplacer cet agent par une solution de NaCl 0,9 % pour l’entretien de ces cathéters. Dans ce sens, une étude publiée par Smith et al. en 1991 a illustré l’absence de différence significative entre l’utilisation de 5 mL d’une solution de sérum salin contenant 10 U d’héparine/mL deux fois par jour versus l’utilisation de 9 mL de sérum salin 0,9 % une fois par semaine dans l’entretien de cathéters Broviac (cathéter en silicone, à simple lumière (0,7 mm), radio-opaque et équipé d’une connexion luer-lock) [1]. La population étudiée était composée de patients de l’unité pédiatrique. Les auteurs ont toutefois constaté l’occurrence d’une occlusion de CVC avec le sérum salin contre aucune avec l’héparine [1].

Plusieurs études ont démontré une efficacité équivalente du salin comparée à l’héparine dans l’entretien des CVC. Dans ce sens, Stephens et al. ont démontré en 1997, qu’une occlusion s’était développée dans 9 des 53 cathéters double lumière utilisés et dont la perméabilité était conservée par de l’heparin lock contre 7 sur 33 pour les cathéters entretenus avec du salin lock. Les auteurs ont cependant conclu à l’absence de différence significative [6].

Une autre étude traitant de l’entretien de CVC et comparant l’administration de 20 mL de salin lock une fois par jour à celle de 2 mL d’heparin lock précédé par 20 mL de NaCl 0,9 %, est parue en 2004 [7]. La population à l’étude était composée de sujets adultes équipés d’un cathéter central à double lumière. Les auteurs ont noté la survenue d’une seule occlusion dans chacun des groupes étudiés et n’ont admis aucune différence significative [7].

Une étude espagnole récemment publiée par Fuentes i Pumarola et al. a aussi démontré une efficacité équivalente entre l’heparin lock 100 UI/mL et le salin lock dans le maintien de la perméabilité de CVC à triple lumière [8]. Celle-ci portait sur 95 CVC placés sur une population de patients âgés en moyenne de 52 ans. Trente-huit des patients recevaient de l’héparine alors que 57 recevaient du sérum salin pour le maintien de la perméabilité des CVC. Aucune obstruction n’a été relevée dans les deux groupes évalués après 48 heures de maintien [8].

En ce qui concerne le coût associé à l’usage du sérum salin, une revue documentaire publiée en 2008 a démontré un meilleur rapport coût efficacité du NaCl 0,9 % lorsque comparé à l’héparine [2]. Smith et al. ont aussi discuté de l’amélioration des coûts associés à l’utilisation du sérum salin par rapport à l’héparine dans l’entretien des CVC [1]. Selon cette étude, la conservation des CVC grâce au NaCl 0,9 % engendrerait un coût moindre [1]. De même, une étude japonaise regroupant 321 patients ayant des CVP a démontré un gain de 203,347 € par an associé au remplacement de l’héparine pour le maintien de la perméabilité [9]. En revanche, Bowers et al. ont estimé le coût d’un remplacement de CVC à plus de 1 900 $ et ont évalué que, malgré une diminution du côut quotidien d’entretien des cathéters grâce au sérum salin, l’augmentaion du nombre de remplacements de CVC, même si celui-ci est faible, n’incitait pas à la substitution de l’héparine par le sérum salin sur le plan économique [10].

Quatre études ont toutefois démontré une efficacité supérieure de l’heparin lock. Il s’agit de l’étude de Donna Jo Mayo et al., de Rabe et al., de Cesaro et al. et de Mudge et al. [11-14]. En effet, l’étude de Rabe et al. a illustré l’efficacité de fortes concentrations d’héparine, mais n’a démontré aucune différence significative entre l’héparine 100 UI/mL et le NaCl 0,9 % dans l’entretien des CVC [13]. L’étude de Cesaro et al. a présenté quant à elle une efficacité nettement supérieure associée à l’utilisation de l’héparine dans le maintien de la perméabilité des CVC lorsque comparée à l’utilisation du sérum salin [11]. Cependant, les protocoles d’entretien évalués dans cette étude ne sont pas en accord et ont pu introduire un biais relatif aux résultats présentés dans cette dernière [11]. Finalement, l’étude de Mudge et al. traite de l’entretien de cathéters de faible diamètre (24 gauges) dans une population de néonatologie [14]. Les auteurs obtiennent une différence significative et concluent que l’utilisation du NaCl 0,9 % n’est pas une solution optimale pour l’entretien des dispositifs de faible lumière [14]. Dans ce sens, deux auteurs ont démontré que le taux d’occlusion dans les cathéters de petit diamètre était supérieur [15, 16]. Il a aussi été démontré que l’usage courant de cathéters de faible lumière dans les unités de soins où sont admis les patients pédiatriques augmente l’incidence d’occlusion de CVC dans ces services cliniques [17]. Il est donc essentiel d’opter pour l’utilisation d’une solution de maintien de la perméabilité des CVC d’efficacité maximale.

Les données présentées dans la littérature justifient la controverse existant quant à la possibilité de remplacer l’heparin lock par le salin lock dans l’entretien des CVC et correspondent à ce que nous avons observé dans les unités de soins. La rencontre des AIC nous a permis de constater que cette polémique avait été observée plus de dix ans auparavant, lors du passage au NaCl 0,9 % pour le maintien de la perméabilité des CVP. En effet, ce passage avait déjà créé la controverse et la méfiance vis-à-vis de ce nouveau protocole, surtout en terme d’efficacité. Avec le recul, on sait aujourd’hui que l’entretien des CVP par le NaCl 0,9 % ne présente pas de différence significative comparativement à l’utilisation préalable de l’héparine [18, 19]. Tuncali BE et al. ont démontré l’absence de différence en ce qui concerne l’efficacité de ces deux agents (héparine vs sérum salin) sur une population de 200 patients ayant des cathéters radiaux périphériques [20].

Tout comme lors de l’implantation du NaCl 0,9 % avec les cathéters périphériques, une controverse perdure quant à l’efficacité de celui-ci pour l’entretien des CVC. En effet, les médicaments et les perfusions hautement osmolaires sont administrées via les CVC, alors que l’osmolarité des voies périphériques peut difficilement dépasser l’osmolarité physiologique sans créer des lésions des tissus endothéliaux veineux. De plus, un dispositif central est généralement mis en place pour une durée de l’ordre d’une semaine ou plus. Son entretien doit donc être efficace et éviter le risque d’infection.

Dans un contexte pédiatrique, l’innocuité du NaCl 0,9 % est préférable pour cette prophylaxie puisque l’index pharmacothérapeutique de l’héparine est encore plus étroit chez l’enfant que chez l’adulte. De ce fait, l’ensemble des services, à l’exception de l’angiographie, estime que le passage de l’héparine au NaCl 0,9 % dans le maintien de la perméabilité des CVC diminuerait les effets secondaires ainsi que le coût qui y est associé. De multiples craintes subsistent toutefois de la part des services concernant l’expansion de mauvaises pratiques d’utilisation. L’angiographie redoute une diminution d’efficacité et une augmentation des interventions de remplacement de cathéters onéreuses suite à l’utilisation du sérum salin. Quelques questions importantes ont été soulevées par les assistants(es) par rapport à un éventuel changement salin lock vs heparin lock. Il s’agit, pour la plupart, de questions d’ordre technique se rapportant à la fréquence de salinisation qui pourrait freiner le projet en cas d’augmentation des fréquences d’entretien ou de remplacement des cathéters, le choix des bouchons limitant la présence d’aiguille au chevet du patient ainsi que le format de prescription et de distribution du sérum salin dans les services.

De plus, l’intérêt des services quant à l’utilisation possible du sérum salin ne fait pas l’unanimité. Les réticences de certains services sont toutefois justifiées quant à l’équivalence d’efficacité des deux agents dans l’entretien des CVC, puisqu’ils craignent l’occurrence d’une augmentation du nombre d’obstructions de cathéter associées à l’utilisation du sérum salin. La controverse existant sur le sujet persiste et pousse les centres hospitaliers à conserver l’héparine dans l’entretien des CVC, en raison du manque de données probantes concernant l’efficacité et l’impact réel de l’utilisation du NaCl 0,9 %.

Cette étude nous a permis de constater qu’un manque de données subsiste concernant l’efficacité du sérum salin dans l’entretien des CVC et d’identifier les enjeux se rattachant à l’implantation de ce nouvel agent dans les services de par les différences observées entre chacun d’eux.

Cette étude possède toutefois des limites qui doivent être prises en compte pour une analyse pertinente. Seuls les articles en anglais, en français et en espagnol ont été retenus. Compte tenu qu’il existe peu d’études et qu’elles sont généralement non comparables, on ne peut agréger les données afin d’accroître la puissance statistique. En ce qui concerne la revue des pratiques auprès du personnel soignant, elle ne se limite qu’à une ou deux AIC par secteurs (alors qu’on retrouve au moins 3 AIC/journée de travail sur au moins deux horaires par quinzaine) et ne tient pas compte de l’opinion des médecins, résidents et externes en médecine.

Conclusion

Cette étude démontre que les résultats des études présentées dans la littérature concernant l’utilisation du sérum salin dans l’entretien des CVC ne nous permettent pas de prendre position définitive et d’évaluer l’efficacité ainsi que l’impact réel du sérum salin. L’intérêt évident de la diminution des risques de comorbidité associés à l’héparine est limité par la diminution potentielle d’efficacité du salin lock. De plus, la baisse de coût quotidien engendrée par le maintien de la perméabilité par NaCl 0,9 % est contrecarrée par l’augmentation des coûts de remplacement des CVC. Notre passage dans les unités de soins nous a permis de mettre en évidence l’intérêt marqué de plusieurs unités quant au remplacement de l’heparin lock par le salin lock et ce, malgré l’identification de nombreuses craintes de la part des services cliniques. Cette étude met en lumière l’importance de mettre sur pied une étude randomisée contrôlée afin d’évaluer et de comparer l’efficacité du salin lock avec celle de l’héparine dans le maintien de la perméabilité des CVC.

Références

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