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Unipolar–bipolar disorder : clinical features and course comparison. About 100 tunisian in-patients

l'Information Psychiatrique. Volume 85, Number 3, 267-73, mars 2009, Question ouverte

DOI : 10.1684/ipe.2009.0460

Résumé

Summary

Author(s) : Olfa Dakhlaoui, Myriam Larguèche, Hend Elloumi, Fakhreddine Haffani , Assistante hospitalo-universitaire, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie, Résidente en psychiatrie, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie, Assistante hospitalo-universitaire, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie, Professeur en psychiatrie, chef de service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie.

Summary : Our study comes forward to distinguish the unipolar disorders from the bipolar ones on both clinical features and course. This is a retrospective study in which100 in-patients were included. It revealed that bipolar patients have more abrupt beginning of the illness and more hypersomnia. On the other hand unipolar patients differs in terms of mood episode length which is significantly higher, of agitation and of suicide attempts frequency.In fact the age at the onset of bipolar disorder is earlier than that of unipolar disorder. The number of mood episodes were higher among bipolar group and intervals between mood episodes were better.Our results corroborate findings about bipolar and unipolar differences. It becomes necessary to identify unipolar from bipolar depression in order to give the best treatment and improve our patient’s prognostic.

Keywords : bipolarity, clinical, major depression, recurrent depression

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ARTICLE

Auteur(s) : Olfa Dakhlaoui¹, Myriam Larguèche², Hend Elloumi³, Fakhreddine Haffani⁴

¹Assistante hospitalo-universitaire, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
²Résidente en psychiatrie, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
³Assistante hospitalo-universitaire, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
⁴Professeur en psychiatrie, chef de service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie

Introduction

« Unipolarité versus bipolarité » est l’un des sujets les plus étudiés en milieux psychiatriques de nos jours, bien que cette distinction entre les formes « unipolaires » et « bipolaires » de la maniaco-dépression ait été proposée par Léonhard depuis 1957, conceptualisée par Kleist et validée par Angst en 1966.

En revanche et pendant longtemps, on a pensé que les états dépressifs majeurs étaient cliniquement identiques dans les différentes formes de trouble de l’humeur, comme en témoigne d’ailleurs le DSM-IV, qui précise les critères d’un épisode dépressif majeur indépendamment du cadre diagnostique.

Malgré le fait que certains auteurs, notamment Perris, soulignent la remarquable similarité entre les patients bipolaires et unipolaires, d’autres ont tout de même essayé de préciser les particularités cliniques des dépressions bipolaires. Une différence dans la réponse thérapeutique aux antidépresseurs, nettement positifs chez les unipolaires, incertains voire contre-productifs chez les bipolaires a été constatée.

Mais devant le nombre important de dépression bipolaire d’une part, (la moitié des dépressions selon Akiskal [2, 4]) et la difficulté à affirmer la nature bipolaire d’une dépression inaugurale d’autre part, des critères représentant des facteurs prédictifs de bipolarisation ultérieure ont été proposés par Akiskal en 1983 et confirmés par des travaux ultérieurs [1, 4].

L’intérêt de cette distinction se base sur une prise en charge toute différente d’un épisode dépressif qu’il s’agisse d’« une dépression bipolaire » ou d’« une dépression unipolaire », engageant par là même le pronostic de la maladie [10].

Nous nous proposons dans ce travail de comparer les caractéristiques cliniques et évolutives de deux groupes de patients unipolaires versus bipolaires, afin de dégager les facteurs distinguant ces deux types de troubles de l’humeur, en nous référant essentiellement aux critères prédictifs de bipolarité validés par Akiskal.

Matériel et méthode

Nous avons mené une étude rétrospective et comparative à partir de dossiers de patients hospitalisés entre janvier 1980 et décembre 2004 dans le service de psychiatrie E de l’hôpital Razi de Tunis pour un épisode dépressif majeur ou un épisode maniaque.

Notre échantillon a compté 100 patients répartis selon les critères du DSM-IV en deux groupes.

Premier groupe ou G1 : 63 patients atteints de trouble bipolaire type I, dont 46 ont présenté au moins un épisode dépressif majeur.

Deuxième groupe ou G2 : 37 patients atteints de trouble dépressif récurrent.

Nous avons exclu de notre étude les patients bipolaires type II.

Nous avons recueilli les données concernant le profil socio-démographique (âge, sexe, niveau socio-économique, statut marital, situation professionnelle), les antécédents familiaux psychiatriques (de trouble bipolaire, trouble dépressif récurrent, autres), les caractéristiques cliniques des épisodes dépressifs (durée, mode de début, caractéristiques psychotiques, hypersomnie, ralentissement psychomoteur, agitation, suicidalité), et les particularités évolutives des troubles (âge de début, nombre et durée des épisodes thymiques, qualité des intervalles, virage sous antidépresseur).

Nous avons comparé ces deux groupes selon ces divers paramètres.

Étude statistique

La saisie et l’analyse des données statistiques ont été effectuées en utilisant le logiciel EPI INFO version 6.0. Le test du khi-carré a été utilisé pour déterminer les corrélations statistiques significatives, le test ANOVA et le Fisher exact pour la comparaison des moyennes. L’intervalle de confiance accepté était de 95 % et le seuil de significativité fixé à p inférieur ou égal à 0,05.

Résultats

Description de l’échantillon

Notre population comptait 100 patients, 63 présentant un trouble bipolaire et 37 présentant un trouble dépressif majeur récurrent.

L’âge moyen de notre échantillon était de 41,2 ans avec des extrêmes allant de 23 à 76 ans. Les unipolaires étaient plus âgés (49,2 ans/36,9 ans). Le sex-ratio était de 1,27.

45 % (n = 45) des patients étaient célibataires, autant étaient mariés. La moitié était d’un niveau socioéconomique moyen et le tiers environ (n = 36) travaillait de façon stable.

La durée d’évolution moyenne des troubles était de 12,28 ans ; 12,9 ans pour les unipolaires, 11,7 ans pour les bipolaires.

Le premier épisode était de type dépressif dans plus de la moitié des cas (n = 55) (tableau 1).

Tableau 1 Paramètres socio-démographiques et cliniques.

	Tr Bipolaires (63 patients)	Tr Unipolaires (37 patients)	Échantillon (100 patients)	P
Sexe (%)				0,46
Hommes	57,1	54,1	56
Femmes	42,9	45,9	44
Statut marital (%)				0,000 1
Célibataire	58,7	21,6	45
Marié	25,4	75,7	44
Veuf	3,2	2,7	3
Divorcé	12,7	0	8
Situation professionnelle (%)				0,76
Travail stable	33,3	40,5	36
Travail irrégulier	19	16,2	18
Sans profession	47,6	43,2	46
Niveau socio-économique (%)				0,015
Bon	38,1	18,9	31
Moyen	52,4	51,4	52
Modeste	9,5	29,7	17
Conduites addictives (%)	8,7	10,8	9,6	0,5
Traits de personnalité (%)				0,000 1
Obsessionnel-évitant-sensitif	13,5	85	39
Sociable-actif-syntone	86,5	15	61

Étude comparative

Données socio-démographiques

Les deux groupes étaient comparables pour le sexe et la situation professionnelle.

Il existait en revanche une différence significative pour le niveau socio-économique (NSE), meilleur chez les bipolaires (NSE bon chez 38,1 % G1 vs 18,9 % G2, p = 0,015) et pour le statut marital avec un taux plus élevé de célibataires et de divorcés dans le premier groupe (71,4 % G1 vs 21,6 % G2, p = 0,000 1) (tableau 1).

Antécédents familiaux de trouble de l’humeur

Ils ont été plus fréquemment retrouvés chez les bipolaires (41,3 % vs 13,5 %, p = 0,003), et particulièrement les antécédents de trouble bipolaire (28,6 % vs 0, p = 0,000) (figure 1).

Par ailleurs, 86,5 % des patients bipolaires étaient décrits comme sociables, actifs et syntones, contre seulement 15 % des déprimés majeurs.

La consommation de produits toxiques était également répartie dans les deux groupes. (tableau 1).

Caractéristiques cliniques de l’EDM

Un début brutal était plus fréquent chez les bipolaires (30,4 % vs 13,5 %, p = 0,05), de même qu’un début en post-partum, sans que la différence ne soit significative dans ce cas.

Le ralentissement psychomoteur était également retrouvé dans les deux groupes.

L’agitation était significativement plus présente dans les dépressions unipolaires (40,5 % vs 21,7 %, p = 0,05).

La présence de caractéristiques psychotiques ainsi que celle de signes atypiques étaient plus notées dans les dépressions bipolaires. L’hypersomnie en particulier était significativement plus souvent rencontrée chez les bipolaires. (19,6 % vs 2,7 %, p = 0,018).

Les dépressions unipolaires se distinguaient par une durée plus longue (4,7 mois vs 0,78 mois, p = 0,000 1) et un taux plus élevé de tentative de suicide (37,8 % vs 19,6 %, p = 0,05) (figure 2).

Caractéristiques évolutives

Nous avons relevé que sur 55 dépressions inaugurales, 18 se sont avérées par la suite des dépressions bipolaires confirmées, soit un taux de 32,7 %.

D’autre part, parmi les patients bipolaires, plus du quart (28,6 %) ont débuté leur maladie par un épisode dépressif majeur.

Concernant l’âge de début de la maladie, il était significativement plus bas chez les bipolaires (25,9 vs 36,4, p = 0,000 1) dont plus de la moitié amorçaient leur maladie avant l’âge de 25 ans contre seulement 2,7 % des unipolaires.

Le nombre d’épisodes thymiques était plus élevé chez les bipolaires (3,6 vs 2,3, p = 0,02).

En revanche, la durée moyenne des épisodes thymiques était plus longue chez les unipolaires (4,7 mois vs 1,16 mois, p = 0,001).

Par ailleurs, nous avons relevé deux fois plus de virage sous antidépresseurs dans le groupe des bipolaires par rapport à celui des unipolaires. (10,9 % vs 5,4 %, p = 0,3).

Les intervalles étaient de meilleure qualité chez les bipolaires (79,3 % vs 37,8 %, p = 0,000 1) (tableau 2).

Tableau 2 Caractéristiques évolutives des troubles.

	Tr bipolaires (63 patients)	Tr unipolaires (37 patients)	P
Âge de début de la maladie (ans)	25,9	36,4	0,000 1
Moyenne des épisodes thymiques	3,6	2,3	0,02
Durée moyenne des épisodes thymiques (mois)	1,16	4,7	0,001
Virage sous antidépresseurs (%)	10,9	5,4	0,3
Mauvaise qualité des intervalles (%)	20,7	62,2	0,000 1

Discussion

Profil socio-démographique

Nous avons retrouvé un taux plus élevé de célibataires et de divorcés dans le groupe des patients bipolaires. (71 % vs 21 %).

Cela a été relevé par des études précédentes qui ont également rapporté un taux dans les deux groupes supérieur à la population générale [17, 19].

Les antécédents familiaux de trouble de l’humeur ont été plus fréquemment notés chez les bipolaires, et ce d’autant plus qu’il s’agit d’antécédents de trouble bipolaire.

En effet, la plupart des études confirment ces résultats et avancent l’argument de l’importance des facteurs génétiques dans la maladie bipolaire [4, 5].

86,5 % des patients bipolaires étaient décrits comme sociables, actifs et syntones. Ces traits de personnalité pourraient refléter la présence d’un tempérament hyperthymique.

En effet, ce dernier, quand il est associé à des dépressions récurrentes fait partie du spectre bipolaire [1, 7, 11, 14].

Concernant les conduites addictives, leur association aux troubles bipolaires est très fréquente, atteignant même les 60 % selon certains auteurs [7]. Ce taux est largement supérieur à celui retrouvé dans notre étude (8,7 %). Cela est très probablement en rapport avec une sous-estimation de cette co-occurrence dans notre pays, du fait du caractère illicite de la consommation de toxiques. Nous n’avons pas relevé de différence entre les deux groupes concernant ce paramètre. Ce résultat pourrait être expliqué en partie par le fait que nous avons exclu de notre échantillon les patients bipolaires type II, qui seraient selon certains auteurs plus vulnérables à l’abus de substance.

Caractéristiques cliniques des épisodes dépressifs majeurs

La dépression bipolaire se distinguait de façon significative par un début brutal et par l’hypersomnie ; deux facteurs considérés par Akiskal comme prédictifs de bipolarité [4].

Quant à la présence de signes atypiques au début en post-partum et à la présence de caractéristiques psychotiques, ils ont été plus fréquemment retrouvés chez les bipolaires, mais la différence n’était pas significative. Cela pourrait être lié à l’effectif réduit de notre échantillon (46 dépressions bipolaires vs 37 dépressions unipolaires).

Ces facteurs ont été rapportés par plusieurs auteurs comme étant discriminants [6], en particulier les deux derniers, qui ont été reconnus par Akiskal puis validés par d’autres auteurs comme facteurs prédictifs de bipolarité [4].

Mitchell, Parker et al. [16], en étudiant la symptomatologie des dépressions unipolaires et bipolaires au travers de nombreuses publications d’auteurs sur le sujet, précisent que les traits psychotiques seraient plus fréquents dans les dépressions bipolaires (Guze et al. en 1975), en revanche, les idées de référence et les hallucinations auditives se verraient plus souvent dans les dépressions unipolaires (Brockington et al. en 1981).

De nombreuses études signalent que les formes unipolaires de dépression paraissent caractérisées par des épisodes plus longs et plus sévères, avec des symptômes moins variables, une insomnie initiale, une perte de poids, une confusion des pensées, des plaintes somatiques et des intentions suicidaires. L’activité psychomotrice y serait plus grande.

La dépression bipolaire, quant à elle, paraît s’accompagner de variations nycthémérales (diurnalité), d’aggravation matinale, de labilité de l’humeur et de déréalisation. Elle se caractériserait également par moins d’anxiété et d’agitation.

Dans notre étude, nous avons pu vérifier certains de ces facteurs et notamment l’agitation, la durée plus longue et les tentatives de suicide qui étaient plus souvent associés aux dépressions unipolaires.

Caractéristiques évolutives des troubles

L’âge de début dans notre échantillon était significativement plus bas chez les bipolaires (25,9 ans vs 36,4 ans).

Les auteurs situent l’âge de début entre 18 et 33 ans pour le trouble bipolaire et 27 et 41,6 ans pour le trouble unipolaire [9, 12, 19, 20].

De plus, 57 % de nos patients bipolaires démarraient leur trouble avant l’âge de 25 ans.

Le début avant 25 ans est un facteur prédictif de bipolarité [1, 7].

Le nombre total d’accès thymiques était plus important chez les bipolaires, donnée partagée par de nombreux auteurs.

Autant pour Bourgeois ce résultat serait dû au fait que les bipolaires débuteraient plus tôt leur trouble et auraient ainsi une durée d’évolution de la maladie plus longue [9] ; autant pour d’autres auteurs, les récurrences thymiques seraient liées à des facteurs génétiques [5, 12].

Par ailleurs, nous avons relevé deux fois plus de virage sous antidépresseur dans le groupe des bipolaires. Akiskal considère que le virage sous antidépresseur est rare dans les dépressions unipolaires [11]. Dans la même optique, Ghaemi a publié récemment des critères diagnostiques pour le spectre bipolaire parmi lesquels figure la manie ou l’hypomanie pharmaco-induite [14, 15].

Quant aux intervalles, nous avons relevé dans notre travail qu’ils étaient de moins bonne qualité en cas de trouble unipolaire avec persistance d’une irritabilité et d’une tristesse chronique pouvant évoquer une symptomatologie dysthymique. En effet, plusieurs études ont montré une plus forte association dysthymie-trouble unipolaire par rapport à la dysthymie-trouble bipolaire. (12,1 % vs 2,2 % Gassab et al.), (42 % vs 5 à 14 % Akiskal et al., Gershon et al., Schatzberg et al.) [12, 13, 20].

Intérêt des critères prédictifs de bipolarité

Dans une étude rétrospective, D.L Dunner et al. trouvent que 21 % des patients bipolaires type I et bipolaires type II ont été précédemment hospitalisés pour « dépression unipolaire ».

Ils estiment que le risque pour une « dépression unipolaire » de devenir ultérieurement bipolaire peut être évalué à 5 %.

Dans une autre étude, Akiskal et al. ont suivi pendant 11 ans une cohorte de 559 patients ayant présenté un épisode dépressif majeur, 12,5 % ont présenté ultérieurement un virage de l’humeur de type manie ou hypomanie venant attester ainsi leur appartenance au « spectre bipolaire » [3].

Dans notre travail, 32,7 % des dépressions inaugurales se sont avérées ultérieurement (à l’occasion d’accès maniaques) des dépressions bipolaires. D’autre part, 28 % des patients bipolaires type I ont démarré leur trouble par un épisode dépressif majeur et ont été considérés ainsi comme des déprimés majeurs.

Ces résultats mettent en exergue la fréquence de la dépression bipolaire et les difficultés diagnostiques posées en l’absence d’antécédents d’épisodes maniaques francs [11], d’autant plus que la dépression dans le cadre du trouble bipolaire est souvent une dépression atypique et psychotique [8, 11].

Akiskal et al. avaient proposé une série de critères prédictifs d’une bipolarisation ultérieure d’un état dépressif : un âge de début égal à 25 ans au maximum, un début brutal, une histoire familiale de bipolarité, un début en post-partum, une hypersomnie-ralentissement, une hypomanie pharmaco-induite, une forme récurrente des accès et une forte lithio-sensibilité.

Ils appelaient « dépressions pseudo-unipolaires » ces épisodes qui feront ultérieurement la preuve de leur appartenance au registre bipolaire [4].

L’intérêt de dépister la bipolarité d’un état dépressif majeur est tout d’abord thérapeutique, et son impact est pronostique.

En effet, la prise en charge pharmacologique de la dépression bipolaire repose essentiellement et en première intention sur les thymorégulateurs, seuls ou en association aux antidépresseurs lorsque la sévérité de la dépression l’exige [18].

La monothérapie antidépressive n’est pas recommandée voire relativement contre-indiquée car elle augmente le risque de virage maniaque et favorise la survenue de formes à cycles rapides [10, 14, 18].

Ce qui rend l’enjeu pronostique de taille.

Ainsi, face à une dépression majeure associée à des facteurs prédictifs de bipolarité (sus-cités), il serait plus prudent d’instaurer un traitement thymorégulateur seul ou associé à un antidépresseur, et d’éviter une monothérapie antidépressive. Il convient également de rester vigilant par rapport à toute inversion de l’humeur.

Limites de l’étude

Notre travail présente cependant des biais méthodologiques en rapport d’une part avec le biais de recrutement, limitant l’échantillon à une population exclusivement hospitalière, ne tenant pas compte des dépressions traitées en ambulatoire ; et d’autre part en rapport avec le type même de notre étude, rétrospective, à partir de dossiers de patients manquant parfois de précision et d’informations.

Conclusion

Il ressort de ce travail que le trouble bipolaire se distingue du trouble unipolaire par moult caractéristiques ; certaines liées à l’aspect sémiologique de la dépression, d’autres au cours évolutif des troubles.

Cela nous permet d’être encore plus armé afin de pouvoir détecter l’appartenance bipolaire d’une dépression.

Il s’impose alors à tout clinicien face à un épisode dépressif majeur inaugural de rechercher systématiquement les facteurs prédictifs d’une bipolarisation ultérieure ; il en va de la prise en charge thérapeutique et du pronostic de la maladie.

Références

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