A 48 year-old man with painful multimodular hepatomegaly and fever

ARTICLE

Auteur(s) : Denis Grasset¹, Camille Vernet¹, Valérie Bicheler¹, Jean-François Bouret¹, Cataline Niculescu², Louis Saout³, Jean Gavard³, Pascal Pouedras⁴, Vincent Tranh Dinh⁵, Mohamed Belkadi⁵, Anabelle Dos Santos⁶

¹Service de gastroentérologie, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, 20, boulevard Général-M.-Guillaudot, 56017 Vannes, France
²Service de chirurgie viscérale, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, 20, boulevard Général-M.-Guillaudot, 56017 Vannes, France
³Service d’anatomopathologie, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, 20, boulevard Général-M.-Guillaudot, 56017 Vannes, France
⁴Service de microbiologie, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, 20, boulevard Général-M.-Guillaudot, 56017 Vannes, France
⁵Service de radiologie, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, 20, boulevard Général-M.-Guillaudot, 56017 Vannes, France
⁶Service des maladies infectieuses, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, 20, boulevard Général-M.-Guillaudot, 56017 Vannes, France

L’imagerie hépatique résout beaucoup de problèmes diagnostiques, mais il arrive aussi qu’elle en pose d’imprévus, comme dans l’observation suivante.

Observation

Les tests biologiques montraient des globules blancs à 11 000/μL (8 000 polynucléaires neutrophiles, 200 éosinophiles, 2 100 lymphocytes), un taux d’hémoglobine à 11,9 g/dL, avec un VGM à 88 fl, des plaquettes à 356 000, une VS à 61 à la première heure, une CRP à 128 ng/mL et un fibrinogène à 6,3 g/L. L’électrophorèse des protides était normale, le taux de prothrombine à 80 %, les GGT à 2 N, les phosphatases alcalines normales, les ASAT à 1,8 N, les ALAT à 1,3 N, la bilirubinémie normale, de même que les LDH et la TSH. L’ACE, l’alphafœtoprotéine et l’antigène CA 19/9 étaient normaux ainsi que le ionogramme et la créatinémie.

L’échographie abdominale montrait une lithiase vésiculaire non compliquée et de multiples nodules tissulaires hypoéchogènes du foie. Le scanner thoracoabdominal (figure 1) retrouvait un foie multinodulaire avec des lésions dans les deux lobes, arrondies de 1 à 3 cm de diamètre, hypodenses faiblement rehaussées en périphérie surtout à la phase artérielle, sans zones liquidiennes. Des lésions identiques étaient également présentes dans la rate. L’aspect évoquait des métastases hépatiques, sans argument pour un cancer primitif ni autre anomalie à l’imagerie. La fibroscopie haute était normale. L’échocardiographie était normale.

Les hémocultures étaient négatives, la bandelette urinaire négative. L’IDR à la tuberculine était faiblement positive, la recherche du BK dans l’expectoration était négative de même que le dosage de l’interféron gamma (Quantiféron). Les sérologies de l’hépatite B, C, du VIH, du CMV, de l’amibiase, de la fièvre Q et des rickettsioses, des yersinioses, de chlamydia, de leptospirose étaient négatives. Le dosage de l’enzyme de conversion était normal.

Dans l’hypothèse d’abcès bactériens, un traitement par ceftriaxone et ciprofloxacine était administré pendant 20 jours, puis par ciprofloxacine seule pendant dix jours supplémentaires. L’évolution clinique était progressivement favorable en un mois, avec une lente normalisation du bilan biologique, en particulier la disparition du syndrome inflammatoire. En revanche, les images hépatiques étaient inchangées au scanner, conduisant à une biopsie hépatique dirigée. L’étude histopathologique (figure 2) montrait de multiples granulomes épithéliogigantocellulaires entourant, par endroits, des plages de nécrose acellulaire éosinophile, de type caséeux. La coloration de Ziehl était négative. Le parenchyme hépatique était, par ailleurs, normal.

Après six mois d’évolution, des douleurs de l’hypocondre droit persistaient. Un nouveau scanner montrait que les images nodulaires, bien qu’ayant régressé, étaient toujours présentes. On faisait alors une cœlioscopie permettant une cholécystectomie (lithiase vésiculaire), associée à une biopsie chirurgicale du foie gauche. L’étude histopathologique du foie était identique avec un aspect de granulomatose floride associée à une nécrose caséeuse. La recherche de mycobactérie par PCR sur les prélèvements hépatiques était négative ; en revanche la recherche par PCR de Bartonella henselae était positive. La sérologie de la maladie des griffes du chat qui avait été effectuée au début de la maladie, puis contrôlée, était positive à un taux faible d’IgG à 1/256, sans ascension du taux d’anticorps ni présence d’IgM. En l’absence de signes cliniques ou biologiques, on décidait de ne pas donner de nouveau traitement antibiotique. Six mois plus tard, tous les symptômes avaient complètement disparu ainsi que les images scanographiques.

L’interrogatoire retrouvait a posteriori la notion de griffures d’un chaton, présent au domicile du patient, au cours du mois précédant les premiers symptômes cliniques.

Discussion

Dans notre observation, c’est l’aspect pseudotumoral des lésions hépatiques qui a été la principale source des difficultés. Cependant, la présence d’images similaires dans la rate était en faveur de localisations infectieuses et non tumorales, les métastases spléniques étant exceptionnelles. Enfin, la biopsie hépatique a permis d’éliminer le diagnostic de cancer, en particulier lors de la seconde biopsie hépatique (chirurgicale) effectuée six mois plus tard, l’aspect des granulomes n’était pas celui de ceux pouvant accompagner les lymphomes.

La maladie des griffes du chat, appelée aussi lymphoréticulose bénigne d’inoculation, fait suite à une griffure, parfois une morsure ou seulement un léchage d’un chat, 10 à 60 jours avant le début des signes cliniques et de l’apparition d’une adénopathie. Il s’agit en général d’un chaton de moins de six mois, mais d’autres animaux peuvent transmettre la maladie : le furet ou le lapin. Cette infection est due à B. hensalae, qui est une petite bactérie Gram négative aérobie intracellulaire.

L’atteinte hépatosplénique paraît assez fréquente chez l’enfant : 11/31 enfants atteints de cette infection dans la série de Dunn et al. [3] et 20/127 enfants atteints dans celle de Tsujino et al. [4]. La présence d’une lymphadénite, parfois suppurée dans le territoire de la griffure du chat, est inconstante. Le diagnostic doit être évoqué d’emblée sur l’association d’un syndrome infectieux et de douleurs abdominales chez l’enfant avec, à l’échographie, des nodules tissulaires hypoéchogènes multiples hépatiques et spléniques, la confirmation par la sérologie entraînant sans tarder le début de l’antibiothérapie. Chez l’adulte immunocompétent, les observations sont exceptionnelles. Le Tallec et al. [5] ont rapporté deux observations dont l’une, comme la nôtre, sans atteinte ganglionnaire. Dans ces deux cas, l’évolution a été favorable sous antibiotiques. Comme dans les formes ganglionnaires, des atteintes systémiques guérissant spontanément sans antibiotiques sont aussi possibles [3, 6]. Une autre complication possible chez l’immunocompétent est l’endocardite (à hémocultures négatives) qui doit être systématiquement recherchée par une échocardiographie.

Chez l’immunodéprimé en revanche, et notamment chez les malades infectés par le VIH, l’infection par B. henselae peut entraîner des lésions cutanées particulières (angiomatose bacillaire), et, au niveau du foie, des lésions de péliose [7, 8]. Des lésions pseudotumorales du foie ont également été décrites chez un transplanté rénal [9]. Bartonella quintana peut également causer une angiomatose cutanée mais pas de lésion péliotique hépatique [7].

Alors qu’il n’est pas indispensable de traiter les cas simples, l’antibiotique de choix en cas d’adénopathies sévères ou d’immunosuppression est l’azithromycine, donné pendant cinq jours (500 mg le premier jour, puis 250 mg/j) [10]. En cas de rétinite, d’atteinte neurologique ou d’endocardite, l’association de doxycycline (200 mg/j) et de rifampicine (600 mg/j) pour quatre à six semaines est recommandée [10]. Dans notre observation, le patient a reçu un traitement par ciprofloxacine pendant 30 jours, associée à de la ceftriaxone pendant 20 jours avec une évolution clinique favorable. La présence d’images scanographiques résiduelles après six mois d’évolution est habituelle dans les abcès hépatiques. En revanche, la persistance de lésions granulomateuses actives et de la détection du génome bactérien que nous avons observées font supposer que l’antibiothérapie prescrite, habituellement active in vitro, avait été incapable de stériliser les lésions hépatiques, ce qui pourrait être lié à l’absence d’effet bactéricide de la plupart des antibiotiques, à l’exception des aminosides, et à la nécessité d’une forte pénétration tissulaire et érythrocytaire [10].

Tableau 1 Principales étiologies des granulomatoses systémiques [1, 2].

Conclusion

Références

2 Goussef M, Mechaï F, Lecuit M, Lortholary O. Les granulomatoses systémiques d’origine infectieuse. Rev Med Int 2008 ; 29 : 15-27.

3 Dunn MW, Berkowitz FE, Miller JJ, Snitzer JA. Hepatosplenic cat-scratch disease and abdominal pain. Pediatr Infect Dis J 1997 ; 16 : 269-72.

4 Tsujino K, Tsukahara M, Tsuneoka H, Ichihara K, Furuya T, Kawauchi D, et al. Clinical implication of prolonged fever in children with cat scratch disease. J Infect Chemother 2004 ; 10 : 227-33.

5 Le Tallec V, Abgueguen P, Pichard E, Chennebault JM, Bellec V, Delbos V, et al. Localisations hépatospléniques de la maladie des griffes du chat chez l’adulte immunocompétent. Deux cas. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : 225-9.

6 Family-Pigné D, Mouchet B, Lousteau V, Borie MF, Deforges L, Lesprit P, et al. Atteinte hépatosplénique de la maladie des griffes du chat : à propos de deux observations chez l’immunocompétent. Rev Med Int 2006 ; 27 : 772-5.

7 Koehler J, Sánchez M, Garrido C, Whitfeld M, Chen F, Berger T, et al. Molecular epidemiology of Bartonella infections in patients with bacillary angiomatosis-peliosis. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1876-83.

8 Roulot D. Atteinte hépatique de la maladie des griffes du chat. Hépato-Gastro 1997 ; 4 : 305-10.

9 Thudi KR, Kreikemeier JT, Phillips NJ, Salvalaggio PR, Kennedy DJ, Hayashi PH. Cat scratch disease causing hepatic masses after liver transplant. Liver Int 2007 ; 27 : 145-8.

10 Boillat N, Greub G. Maladie des griffes du chat et autres bartonelloses. Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 901-7.