Cardiovascular risk: which treatment for which patient?

ARTICLE

Auteur(s) : Gilles Chironi, Alain Simon

Service de cardiologie préventive, hôpital européen Georges-Pompidou, et Université Paris-Descartes, Paris

Une réponse à la question « quel traitement pour quel patient ? » pourrait être : tout traitement ayant montré qu’il réduisait le risque cardiovasculaire, à condition d’être prescrit chez un patient à haut risque. Une statine, par exemple, dont les essais cliniques randomisés indiquent qu’elle réduit le risque coronaire de 30 à 40 %, serait bénéfique chez un homme pléthorique d’âge moyen, fumeur et hypertendu, ayant un risque d’événement coronaire élevé de 35 % à dix ans, en abaissant ce risque à moins de 20 %. Mais un tel traitement serait inutile, voire néfaste, chez une jeune femme de 30 ans non fumeuse et sportive, dont le risque de base à dix ans ne dépasserait pas 5 %. La deuxième condition pour la prescription d’un traitement de réduction de risque à un patient donné est que ce traitement réduise le risque de manière globale : dans le premier exemple, une réduction effective du risque ne peut être obtenue qu’en associant aux mesures hygiéno-diététiques rigoureuses comportant le sevrage tabagique une polythérapie médicamenteuse hypocholestérolémiante antihypertensive et antiagrégante plaquettaire.

L’objet de cet article est de passer en revue les cibles, les objectifs et les moyens thérapeutiques disponibles pour réduire le risque athéromateux et d’indiquer, à la lumière de leur niveau de risque, à quels groupes de patients ils s’adressent.

Le risque cardiovasculaire d’une population se mesure, comme le nombre d’événements, par unité de temps. Le risque global est la résultante de l’effet combiné de tous les facteurs de risque. Il est généralement plus influencé par l’augmentation modeste de plusieurs facteurs que par l’augmentation importante d’un facteur isolé. Les recommandations françaises [1], européennes [2] et nord-américaines [3] préconisent de définir le niveau de risque, soit en énumérant les facteurs de risque traditionnels, soit en les intégrant dans des scores de risque multifactoriel, soit encore en dépistant une atteinte des organes cibles, par exemple sous forme d’athérosclérose infraclinique [2, 4]. Le haut risque est défini comme la probabilité de survenue d’un événement coronaire (infarctus du myocarde [IDM] ou mort subite) supérieure à 20 % dans les dix ans à venir [3, 5], ce qui correspond approximativement à un risque annuel de 2 %. En dessous de 10 % à dix ans (ou 1 % par an), le risque est considéré comme faible. Entre 10 et 20 % de probabilité d’événement coronaire à dix ans (1 à 2 % annuel), le risque est intermédiaire. La définition européenne du haut risque selon le modèle SCORE correspond à une probabilité d’événement cardiovasculaire mortel de plus de 5 % à dix ans [6].

A eux seuls, les facteurs de risque ont une faible valeur prédictive vis-à-vis du risque de complications ischémiques ultérieures [7], mais parce qu’ils constituent autant de cibles thérapeutiques, ils sont à la base de la décision d’instaurer un traitement de réduction de risque et de sa surveillance.

Ainsi, la prise en charge thérapeutique en prévention cardiovasculaire secondaire ou primaire peut se schématiser par (tableau 1) :

• – l’identification de cibles thérapeutiques, les facteurs de risque modifiables ;
• – la détermination d’objectifs thérapeutiques guidés par le niveau du facteur de risque considéré, par le niveau de risque multifactoriel associé et par l’existence d’éventuelles comorbidités ;
• – le choix des moyens thérapeutiques non pharmacologiques et/ou médicamenteux pour obtenir ces objectifs, complétés de gestes de revascularisation spécifiques, le cas échéant.

Prévention primaire

Patient hypertendu

Quels que soient l’âge et le sexe, l’objectif est d’atteindre une PA inférieure à 140/90 mmHg, sauf en cas de diabète, d’insuffisance rénale ou d’insuffisance cardiaque, où l’objectif est de moins de 130/80 mmHg.

Les moyens non pharmacologiques comportent le régime antihypertenseur (régime « DASH » : dietary approach to stop hypertension) et la pratique d’une activité physique régulière. Le régime antihypertenseur consiste à diminuer le sel alimentaire (< 6 g/j), réduire, voire interrompre, en cas de dépendance, la consommation d’alcool (< 2 verres/jour chez la femme, < 3 verres/jour chez l’homme), augmenter la consommation des fibres alimentaires, des fruits et légumes, favoriser celle des laitages maigres (car les apports calciques diminuent la pression artérielle) et des acides gras polyinsaturés. En cas de surpoids, la réduction pondérale par régime hypocalorique participe à la baisse des chiffres tensionnels. La pratique d’une activité physique régulière d’au moins 30 minutes trois fois par semaine est également recommandée.

Les moyens médicamenteux comportent une ou plusieurs molécules antihypertensives. Quelle que soit la classe d’antihypertenseur utilisée, la baisse de pression artérielle s’accompagne d’une réduction du risque coronaire de 22 % et du risque cérébrovasculaire de l’ordre de 40 %. Sauf en cas d’HTA de grade 3 et/ou de haut risque, il est recommandé de débuter par une monothérapie après échec des mesures hygiénodiététiques ou par une bithérapie synergique à faibles doses. Le choix initial se fait parmi les cinq grandes classes d’antihypertenseurs ayant montré un bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII). Les indications préférentielles et les contre-indications des différentes classes d’antihypertenseurs selon le terrain ou les comorbidités sont détaillées dans les diverses recommandations [8, 9]. En cas de recours nécessaire à une polythérapie, il est utile de savoir que toutes les associations ont une efficacité antihypertensive complémentaire car synergique, sauf les associations bêtabloquants-IEC ou bêtabloquants-ARAII. En effet, la baisse de l’activité rénine par le bêtabloquant diminue l’efficacité antihypertensive des deux autres classes. Cela est vrai dans l’HTA essentielle isolée, mais l’insuffisance cardiaque et la cardiopathie ischémique restent bien sûr des indications formelles à associer un antagoniste du système rénine-angiotensine et un bêtabloquant.

Cas particuliers

• – L’hypertendu âgé doit bénéficier des mêmes objectifs tensionnels, en tenant compte du risque accru d’hypotension orthostatique qui doit systématiquement être recherché. Les essais spécifiquement consacrés au traitement de l’hypertension systolique isolée ont montré un bénéfice avec les thiazidiques et les antagonistes calciques, qui doivent être préférés en première intention, mais les autres classes peuvent aussi être utilisées. Les posologies et les augmentations de doses doivent être plus modérées que chez l’adulte plus jeune, car le risque iatrogène est accru chez les sujets âgés.
• – L’hypertendu diabétique a comme objectifs tensionnels une PA inférieure à 130/80 mmHg. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) sont les médicaments de première intention. La présence d’une microalbuminurie doit faire instaurer un traitement, même pour une pression artérielle normale haute. La stratégie thérapeutique de l’hypertendu doit comporter la correction de tous les facteurs de risque, et l’usage d’une statine est systématique.
• – L’hypertendu avec atteinte rénale présente un risque très élevé d’événements cardiovasculaires. La réduction de la protéinurie fait appel à un IEC ou un ARAII, voire à l’association des deux sous surveillance attentive de la kaliémie et de la créatininémie. L’association de plusieurs antihypertenseurs est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif de 130/80 mmHg et fait habituellement appel aux diurétiques de l’anse (l’insuffisance rénale est la seule indication de cette classe comme antihypertenseur en l’absence d’insuffisance cardiaque). Comme chez le diabétique, une stratégie thérapeutique globale est indiquée, comportant des antihypertenseurs, une statine et un antiagrégant plaquettaire.

Patient dyslipidémique

L’objectif de c-LDL dépend du risque cardiovasculaire global. En cas de haut risque, le c-LDL cible est à moins de 1 g/L (2,56 mmol/L) et à moins de 0,7 g/L (1,79 mmol/L) en cas de coronaropathie avérée. Dans les autres situations, l’objectif de c-LDL dépend du nombre de facteurs de risque (et des recommandations). Pour l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), les objectifs de c-LDL sont inférieurs à 2,2 g/L (5,64 mmol/L) en l’absence de facteur de risque, inférieurs à 1,90 g/L (4,87 mmol/L) avec un facteur de risque, inférieurs à 1,60 g/L (4,10 mmol/L) avec deux facteurs de risque, et inférieurs à 1,30 g/L (3,33 mmol/L) avec plus de deux facteurs de risque [1]. Pour la recommandation nord-américaine, l’objectif est de moins de 1,6 g/L (4,10 mmol/L) de c-LDL en dessous de deux facteurs de risque [3].

Les moyens non pharmacologiques comportent le régime hypolipidique, limitant le cholestérol alimentaire et les graisses animales (acides gras saturés) et privilégiant les laitages maigres, les graisses végétales et les poissons (acides gras polyinsaturés). La pratique d’une activité physique régulière est toujours nécessaire.

Les moyens pharmacologiques reposent en première intention sur les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (statines). Seule cette classe médicamenteuse a montré, de manière unanime et consensuelle, qu’elle réduisait la morbi-mortalité cardiovasculaire et la mortalité totale dans nombre d’essais randomisés en double insu [3]. Toutes les statines peuvent être utilisées. En deuxième intention, en cas d’intolérance ou d’insuffisance des statines, l’ézétimibe peut être additionné à une statine à faible dose (effet synergique) ou utilisé seul, sans qu’il ait démontré d’effet bénéfique à ce jour. Les fibrates restent un traitement de l’hypertriglycéridémie. Ils peuvent être utilisés en troisième intention en cas d’intolérance aux statines, mais il n’a pas été établi qu’ils pouvaient diminuer le risque cardiovasculaire. Soulignons enfin que la colestyramine reste un médicament puissant qui, bien que souvent mal toléré sur le plan digestif, a des effets bénéfiques prouvés sur les coronaires [3].

Une fois le c-LDL cible obtenu, l’objectif secondaire à atteindre est d’abaisser le cholestérol non HDL (c-nonHDL). Il se calcule comme le cholestérol total diminué du c-HDL. Le c-nonHDL comporte les triglycérides, dont les lipoparticules petites et denses, hautement athérogènes. Il explique en partie le « risque résiduel » qui persiste malgré le bon contrôle du c-LDL. L’objectif du c-nonHDL se calcule comme le c-LDL cible inférieur à 0,3 g/L (0,77 mmol/L) . Sa diminution repose sur l’intensification des règles hygiénodiététiques et, si besoin, sur l’augmentation de la posologie de statine, voire l’association statine-fibrate, sous surveillance clinique et biologique étroite (enzymes hépatiques et musculaires).

Patient diabétique de type 2

L’objectif glycémique est à moins de 6,5 ou 7 % d’HbA1c et moins de 1,10 g/L (6,11 mmol/L) de glycémie à jeun. Comme indiqué plus haut, les objectifs tensionnels et lipidiques du diabétique sont plus stricts qu’en l’absence de diabète, soit une PA inférieure à 130/80 mmHg et un c-LDL inférieur à 1 g/L (2,56 mmol/L).

A côté du régime et de l’activité physique, toujours indispensables, les antidiabétiques de première intention restent les biguanides (généralement la metformine), surtout en présence de surpoids androïde, associés ou non aux sulfamides. L’alternative des thiazolidinédiones (glitazones : pioglitazone, roziglitazone) est réservée à la deuxième intention et est contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque. Le recours à l’insuline est parfois nécessaire.

Patient fumeur

Patient obèse ou présentant un surpoids

Prévention de la thrombose

La prévention du risque thromboembolique dans la fibrillation auriculaire repose soit sur des antivitamines K, soit sur l’aspirine, et fait l’objet de recommandations spécifiques.

Prévention secondaire

Patient coronarien

Pression artérielle [11, 12]

Lipides

Diabète

Antithrombotiques

• – tout coronarien doit recevoir de l’aspirine (75 à 300 mg/j) à vie ou, en cas de contre-indication, du clopidogrel (75 mg/j) ;
• – en cas d’endoprothèse coronaire, en particulier de stent actif, le clopidogrel est associé à l’aspirine pendant au moins 12 mois ;
• – si une anticoagulation est indiquée (AC/FA, thrombus pariétal du ventricule gauche, AVC embolique), une antivitamine K est associée à l’aspirine et/ou au clopidogrel en maintenant rigoureusement l’INR (international normalized ratio) entre 2 et 3, du fait du risque hémorragique accru.

Patient aux antécédents cérébrovasculaires

Pression artérielle

Antithrombotiques

En cas d’AVC embolique (20 % des AVC ischémiques), l’indication des AVK est formelle, en visant un INR entre 2 et 3. Elles peuvent être remplacées par l’aspirine en cas de contre-indication si l’AVC est secondaire à une AC/FA. Elles doivent être associées à l’aspirine si l’AVC embolique est secondaire à un thrombus ventriculaire gauche.

Patient artéritique

La prévention secondaire en cas d’AOMI diffère peu des recommandations décrites pour la maladie coronaire et cérébrovasculaire. Le tabagisme sous toutes ses formes doit être impérativement sevré de manière immédiate, totale et définitive, le plus souvent avec une aide médicale. L’activité physique supervisée est indispensable. Elle réduit le risque cardiovasculaire global et s’accompagne d’une amélioration du périmètre de marche. Les soins des pieds doivent être irréprochables, a fortiori chez l’artéritique diabétique : toute plaie ou ulcération doit être prévenue et traitée énergiquement. Les IEC réduisent le risque cardiovasculaire de ces patients à très haut risque, même en l’absence d’HTA (étude HOPE). Les bêtabloquants ne sont nullement contre-indiqués ; au contraire, ils restent une indication privilégiée s’il existe une coronaropathie suspectée ou prouvée. Le traitement antiagrégant repose sur l’aspirine ou le clopidogrel, ce dernier ayant montré une supériorité dans l’étude CAPRIE.

Autres considérations en prévention secondaire et primaire

Femme en âge de procréer

Femme ménopausée

Médicaments inutiles

Conclusion

Références

2 Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice : executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2007 ; 28 : 2375-414.

3 National Education Cholesterol Program. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel III). Circulation 2002 ; 106 : 3143-421.

4 Simon A, Chironi G, Levenson J. Comparative performance of subclinical atherosclerosis tests in predicting coronary heart disease in asymptomatic individuals. Eur Heart J 2007 ; 28 (24) : 2967-71.

5 Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991 ; 83 : 356-62.

6 Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe : the SCORE project. Eur Heart J 2003 ; 24 : 987-1003.

7 Chironi G, Simon A. Les facteurs de risque athéromateux ne sont pas prédictifs des complications ischémiques. Med Ther 2008 ; 14 : 1-9.

8 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003 ; 42 : 1206-52.

9 HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. 2005.

10 Strauss SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. JAMA 2002 ; 288 : 1388-95.

11 Fraker Jr. TD, Fihn SD, Gibbons RJ. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007 ; 116 : 2762-72.

12 HAS. Maladie coronarienne. 2007.

13 Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2006 ; 37 : 277-617.

14 HAS. Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire. 2008.

15 Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006 ; 113 : 1474-547.

16 HAS. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. 2007.

17 Kris-Etherton PM, Lichtenschtein AH, Howard BV, et al. Antioxidant vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation 2004 ; 110 : 637-41.

18 The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 investigators. Homocystein lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1567-77.