Troubles du sommeil : pas seulement l'insomnie

ARTICLE

L'insomnie : un français sur quatre

Une définition subjective

• Troubles de l'endormissement (insomnie d'endormissement : mettre plus de 30 minutes à s'endormir).

• Troubles de maintien du sommeil (insomnie de maintien du sommeil : avoir un temps d'éveil intra ­ sommeil d'au moins 30 minutes ou se réveiller au moins deux fois par nuit avec difficultés pour se rendormir).

• Réveil trop précoce (insomnie par réveil précoce : se réveiller au moins une heure avant l'heure choisie).

• Sommeil non récupérateur ou de mauvaise qualité.

Lorsque les plaintes persistent au-delà de trois mois, il s'agit d'une insomnie chronique qui pose un véritable problème étiologique et thérapeutique.

Le diagnostic d'insomnie est donc purement clinique. Pour le confirmer, nous conseillons l'utilisation de l'agenda de sommeil et de questionnaires. Les enregistrements du sommeil (polysomnographies) n'ont d'intérêt qu'en cas de recherche de certains diagnostics associés.

Les causes d'insomnie

• Causes physiques : douleurs, troubles respiratoires (BPCO, asthme, rhinite allergique, diabète, hyperthyroïdie, troubles du rythme cardiaque...).

• Causes psychiatriques : syndrome anxieux, dépression...

• Causes toxiques : abus de café, d'excitants, nicotine, alcool, certains traitements.

• Causes circadiennes : avance de phase, retard de phase, travail posté, jet-lag.

• Causes environnementales : bruit, chaleur, lumière.

Si on ne retrouve pas de cause, on parle d'insomnie primaire.

L'insomnie primaire : un profil particulier ?

• Prédisposant : sans qu'on puisse parler de génétique de l'insomnie, il existe cependant des familles où l'insomnie est fréquente. Plusieurs équipes sont à la recherche de marqueurs organiques de ce « terrain » insomniaque : cortisolémie, variabilité sinusale, anxiété... Le sommeil est souvent de mauvaise qualité depuis l'enfance.

• Précipitant : ce sont les facteurs déclenchants de l'insomnie. Ils sont bien souvent familiaux (difficultés affectives, grossesse, etc.) ou professionnels (chômage, conflit).

• Perpétuant : ce sont les mauvaises habitudes et les croyances qui perpétuent le mauvais sommeil.

Conduite à tenir et objectifs thérapeutiques

Au terme de cette évaluation, il est indispensable de demander au patient de remplir un agenda du sommeil et de pratiquer un bilan paraclinique avec éventuellement des échelles d'évaluation psychologique (Hamilton anxiété ou Beck dépression par exemple).

Avant d'aborder les moyens thérapeutiques, on pourra alors définir des objectifs et les moyens d'évaluation de la prise en charge :

• En cas d'insomnie réactionnelle ou d'adaptation, l'objectif peut être le retour à un sommeil normal.

• En cas d'insomnie chronique primaire ou comorbide, les objectifs seront plutôt progressifs en suivant les étapes suivantes :

1. Définir avec le (la) patient(e) l'objectif principal : latence d'endormissement, temps de sommeil total, éveil intra sommeil.

2. L'évaluer avant tout conseil thérapeutique.

3. Se fixer un objectif d'amélioration de 15 à 20 %

4. Le réévaluer dans un délai de quelques semaines.

5. Lorsque l'objectif est obtenu se fixer un palier de quelques mois puis recommencer.

L'évaluation s'apprécie en médecine générale sur l'agenda de sommeil, les échelles visuelles analogiques et la consommation médicamenteuse et, en consultation de sommeil, sur l'actimétrie ou les enregistrements polysomnographiques.

Encadré 1.

Les outils thérapeutiques

Les règles d'hygiène du sommeil :

­ se coucher à heures régulières ;

­ ne pas rester plus de 8 heures au lit ;

­ dormir dans de bonnes conditions de température, lumière et calme ;

­ éviter le soir la prise d'excitants et l'activité physique.

Le traitement est, bien sûr, d'abord le traitement de la cause de l'insomnie secondaire. Pour l'insomnie primaire, il repose sur l'association de traitements médicamenteux symptomatiques (essentiellement zolpidem et zopiclone) aux méthodes non médicamenteuses : relaxation, restriction du temps passé au lit, contrôle du stimulus, thérapies cognitives et comportementales.

Les hypersomnies et le risque accidentel

La dette chronique de sommeil Selon une enquête réalisée à la demande de l'Institut National du Sommeil et de la Vigilance auprès d'un échantillon représentatif de Français adultes : 17 % se plaignent de somnolence. 38 % attribuent leur fatigue à un manque de sommeil. Le mode de transport, les loisirs (télévision et Internet), mais aussi les horaires de travail contribuent à cette insuffisance de sommeil qui touche principalement les jeunes (18-25 ans), les jeunes couples avec enfants, les travailleurs de nuit et à horaires décalés [7].

Les apnées du sommeil

Il faut systématiquement y penser devant un patient qui présente une importante somnolence diurne ou des troubles de la concentration et de la mémoire, et pas uniquement chez un obèse qui ronfle. Le conjoint ou l'entourage peut témoigner de pauses respiratoires au cours de la nuit. Les arrêts respiratoires fragmentent le sommeil et l'empêchent d'être suffisamment réparateur. Le retentissement est important non seulement sur la qualité de la journée car la somnolence diurne peut être responsable d'accidents du travail ou de la voie publique, mais aussi sur l'état général du patient ; le syndrome d'apnées du sommeil augmente le risque de complications vasculaires à type d'hypertension artérielle, accidents cardiaques ou vasculaires cérébraux [8].

Le diagnostic peut se faire par l'enregistrement en ambulatoire des paramètres ventilatoires au cours du sommeil et ne nécessite pas toujours une nuit d'hospitalisation dans un centre du sommeil. Le traitement de référence, la ventilation nocturne en pression positive continue (PPC par application nocturne d'un masque nasal), est très efficace mais souvent difficilement accepté par le patient.

La narcolepsie

• Épisodes de somnolence irrépressible survenant par vagues successives au cours de la journée et souvent à heures fixes chez un même patient.

• Attaques de cataplexie avec, pendant quelques secondes à minutes, une brusque résolution du tonus musculaire soit partielle (affaissement de la mâchoire ou des genoux), soit générale avec risque de chute. Ces attaques surviennent à l'occasion d'une émotion en général positive (fou rire, bonne nouvelle, etc.).

• Paralysies du sommeil et hallucinations extrêmement angoissantes au moment de l'endormissement ou du réveil.

Le diagnostic, souvent tardif, est purement clinique et doit être évoqué devant les deux symptômes cardinaux : la somnolence diurne et les cataplexies. Il est confirmé par l'enregistrement polygraphique dans un laboratoire de sommeil et le test itératif de latence d'endormissement. La narcolepsie étant souvent familiale, le typage HLA peut être utile pour évaluer le risque de transmission.

En présence d'un patient qui se plaint de ce type de symptômes, la question est de savoir si cet endormissement est ou non pathologique. Une évaluation objective peut être obtenue par l'échelle de somnolence d'Epworth. En cas de score positif, il pourra être nécessaire d'orienter le patient vers un centre du sommeil pour pratiquer des examens complémentaires à la recherche de l'étiologie : polysomnographie, test itératif de latence d'endormissement (TILE) pour mesurer la tendance à l'endormissement et test de maintien d'éveil (TME) qui mesure la capacité d'une personne à surmonter sa somnolence.

Les troubles survenant au cours du sommeil

Les troubles du rythme circadien

Le travail posté (horaires successifs et alternants, rythme de travail en 3x8, rythme irréguliers) entraîne une privation chronique de sommeil responsable à long terme de troubles du sommeil et de malaises avec risque accidentel accru lié à la somnolence et difficultés d'adaptation au poste de travail [11]. D'après la législation du travail actuellement en vigueur, les salariés en rythme posté doivent faire l'objet d'une surveillance médicale spéciale en médecine du travail

Déclaration d'intérêts : Il existe en France un centre de référence des hypersomnies rares coordonné par le centre du sommeil de l'Hôtel-Dieu, Paris (Pr Damien Léger) qui associe l'unité de sommeil de l'Hôpital Raymond Poincaré, Garches (Dr Maria Antonia Quera-Salva) et le centre du sommeil de l'Hôpital Pellegrin, Bordeaux (Pr Pierre Philip). Ce centre a pour objectif de faciliter la prise en charge des patients et de les guider dans l'insertion professionnelle, le conseil génétique, les modalités de maintien du permis de conduire et la prise en charge des accidents.

Conflit d'intérêts financiers : néant

Références

1. Rapport sommeil. Paris : ministère de la Santé ; décembre 2006.
2. Léger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, Paillard M. Prevalence of insomnia in a survey of 12 778 adults in France. J Sleep Res. 2000;9:35-42.
3. Edinger JD, Bonnet MH, Bootzin RR, Doghramji K, Dorsey C, Epsie CA, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia : report of an American academy of sleep medicine work group. Sleep. 2004;27:567-92.
4. NIH. National Institutes of Health state of the science conference statement. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Sleep. 2005;28:049-57.
5. Léger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Paillard M. Medical and socio-professional impact of insomnia. Sleep. 2002;25:625-9.
6. Léger D, Paillard M. Vigilance disorders and driving. Rev Neurol (Paris). 2000;156:955-7.
7. Emmanuelli J, Giordanella J.P, Raffray T, Léger D. Étude sur le sommeil des franciliens, Poster. Congrès de la SFRMS. 2006. Albi.
8. Culebras A. Cerebrovascular disease and the pathophysiology of obstructive sleep apnea. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007;7:173-9.
9. Billiard M. Le sommeil normal et pathologique. Paris : Masson (Seconde édition) ; 1998.
10. Waterhouse J, Reilly T, Atkinson G, Edwards B. Jet lag: trends and coping strategies. Lancet. 2007;369:1117-29.
11. Léger D. Troubles du sommeil. Paris : Doin ; 2001.
12. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, Kapen S. American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia : An update. Sleep. 2003;26:745-60.