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Injections de produits iodés : les complications, les préventions possibles

Médecine thérapeutique. Volume 14, Number 2, 67-76, mars-avril 2008, Revue

DOI : 10.1684/met.2008.0156

Résumé

Author(s) : Jérôme Liotier, Lucie Cassagnes, Farés Moustafa, Louis Boyer, Jeannot Schmidt , CHU Clermont-Ferrand, Pôle Urgences, CHRU Gabriel Montpied, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, Univ Clermont 1, UFR de médecine, Clermont-Ferrand, F-63001, CHU Clermont-ferrand, Service de radiologie B, Clermont-Ferrand, F-63001, Inserm, EA 3295, ERIM, Clermont-Ferrand, F-63001.

ARTICLE

Auteur(s) : Jérôme Liotier^1,2, Lucie Cassagnes^2,3,4, Farés Moustafa^1,2, Louis Boyer^2,3,4, Jeannot Schmidt^1,2

¹CHU Clermont-Ferrand, Pôle Urgences, CHRU Gabriel Montpied, 58 rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand
²Univ Clermont 1, UFR de médecine, Clermont-Ferrand, F-63001
³CHU Clermont-ferrand, Service de radiologie B, Clermont-Ferrand, F-63001
⁴Inserm, EA 3295, ERIM, Clermont-Ferrand, F-63001

Les procédures diagnostiques et thérapeutiques nécessitant une injection de produit de contraste iodé (PCI) sont en constante augmentation actuellement. Elles sont globalement bien tolérées, mais des effets indésirables peu fréquents peuvent survenir. Ces complications sont soit des réactions immédiates (réactions anaphylactoïdes, effets cardiovasculaires) soit des réactions retardées (néphrotoxicité). Le clinicien doit connaître ces complications, mais avant tout il doit repérer les facteurs de risque afin de prendre des mesures préventives pour diminuer leur incidence de survenue. Le but de cet article est ainsi d’aborder les différentes complications et d’envisager les différents traitements prophylactiques. Ce texte destiné à l’éclairage du prescripteur ne concerne pas la prise en charge des effets indésirables qui est effectuée en règle générale par les équipes radiologiques.

Méthodologie

La méthodologie utilisée reposait sur une recherche bibliographique à l’aide des sites Internet Medline et Science direct, des sites de recommandations nationaux (Haute Autorité de Santé, la Société française de Radiologie et son groupe de travail sur les produits de contraste iodés le CIRTACI, la Société française de Néphrologie et de Dialyse et la Société française de Cardiologie), et des sites de recommandations internationaux (American College of Radiology). Nous avons sélectionné les études de niveau I (méta-analyses, essais randomisés contrôlés de grande envergure) et les revues de synthèse d’experts internationaux.

Epidémiologie des effets secondaires

La classification des PCI peut s’effectuer de différentes façons. La plus simple est la classification basée sur leur structure chimique, distinguant des PCI ioniques ou non ioniques et des PCI monomèriques ou dimèriques. En pratique, un PCI sera d’autant plus toléré qu’il a une osmolalité basse : le caractère dimérique et non ionique permet de diminuer l’osmolalité et d’améliorer la tolérance [34]. C’est pourquoi les monomères ioniques ont disparu des investigations tomodensitométriques au profit de PCI de basse osmolalité (essentiellement des monomères non ioniques). Le tableau 1 résume et classifie les différents PCI hydrosolubles à usage uroangiographique et tomodensitométrique.

Les effets secondaires des PCI sont également diversement rapportés dans la littérature :

– Classification clinique des effets secondaires selon leur gravité : souvent utilisée en raison de sa simplicité. La gravité est évaluée par le traitement requis (pas de traitement, traitement simple, mesures de réanimation, décès). Toutefois, cette classification ne permet pas de différencier des effets indésirables de natures physiopathologiques très différentes (malaise vagal, allergie, œdème aigu pulmonaire…) et induit de ce fait une difficulté de lecture des articles sur la prévention secondaire.
– Classification plus physiopathologique basée sur la distinction des réactions immédiates (< 1 h) et des réactions retardées (entre une heure et une semaine) suivant l’injection du PCI.
– Classification allergologique de Ring et Messmer [1], utilisée par les anesthésistes lorsque survient une réaction allergique aux produits anesthésiques, qui distingue 4 grades de sévérité sur plusieurs organes cibles de l’allergie (tableau 2).

Les enquêtes épidémiologiques sont peu nombreuses en France et il n’existe pas de données précises en raison de l’absence de registres et de l’insuffisance des déclarations aux centres régionaux de pharmacovigilance [2]. Une enquête Inserm avait estimé le nombre d’injections annuelles dans les hôpitaux en France à 2 millions en 1994, avec une incidence de réactions annuelles graves entre 100 et 600, dont 6 à 12 décès imputables aux PCI [3]. L’étude internationale de Katayama et al. [4], la plus souvent citée en raison du nombre important de patients inclus (337 647 injections de PCI), mesurait une incidence globale de réactions à 12,6 %, avec 0,22 % de réactions sévères pour les produits ioniques, et 0,04 % pour les produits non ioniques.

Tableau 1 Classification des produits de contraste iodés hydrosolubles à usage uro-angiographique et tomodensitométrique

Produits de haute osmolalité (PHO) HOCM (high osmolality) 1500-2200 mOsm/kg	Produits de basse osmolalité (PBO) LOCM (low osmolality) 600-900 mOsm/kg		Produits iso-osmolaires (PIO) IOCM (iso osmolality) 300 mOsm/kg
Ioniques		Non ioniques
Monomère Atomes iode/particule 3/2	Dimère Atomes iode/particule 6/2	Monomère Atomes iode/particulière 3/1	Dimère Atomes iode/particule 6/1
Amidotrizoate Radioselectan Angiografine Schering	Ioxaglate Hexabrix Guerbet	Iopamidol – Iopamiron Schering	Iotrol – Isovist Schering
Iotalamate Contrix Guerbet		Iohexol – Omnipaque Nycomed	Iodixanol – Visipaque Nycomed
Ioxitalamate Telebrix Vasobrix Guerbet		Iopromide – Ultravist Schering
		Iopentol – Ivepaque Nycomed
		Ioversol – Optiray Guerbet
		Iobitridol – Xenetix Guerbet Ioméprol – Ioméron Bracco

Tableau 2 Classification des réactions allergiques de Ring et Messmer, d’après [1]

Grade	Peau-Muqueuses	Digestif	Respiratoire	Cardiovasculaire
I	– Erythème localisé – Urticaire étendue – Œdème de la face – Œdème des muqueuses	Aucun	Aucun	Aucun
II	Idem	Nausées importantes à distance de l’injection	– Toux – Dyspnée	– Tachycardie > 30 % – Hypotension artérielle (baisse de la TAS > 30 %)
III	Idem	Vomissements et/ou diarrhée	Bronchospasme Cyanose	Choc (TAS < 80 mmHg et tachycardie > 100 b/min en l’absence de β-bloquants)
IV	Idem	Idem	Arrêt respiratoire	Arrêt circulatoire

Complications et prévention des effets secondaires allergiques

Définition

Les produits de contraste iodés peuvent entraîner des réactions de type allergiques, imprévisibles, « anaphylactoïdes » ou « pseudo-allergiques » (et non « allergiques » ou « d’hypersensibilité ») : il s’agit de manifestations cliniques similaires aux réactions allergiques vraies, avec déclenchement de mécanismes immunologiques, mais sans mise en évidence du couple antigène-anticorps, associées à une petite réaction d’origine vagale.

On distingue les réactions allergiques immédiates (survenant dans l’heure après l’injection) et les réactions allergiques retardées (survenant entre une heure et une semaine après l’injection).

Physiopathologie

Les publications récentes ont montré que la physiopathologie des réactions immédiates est une hypersensibilité immédiate qui fait intervenir deux mécanismes [5-7] :

– une histamino-libération non spécifique par stimulations directes du produit de contraste sur les polynucléaires basophiles ;
– une dégranulation mastocytaire avec libération de tryptase en présence d’immunoglobulines E (IgE) spécifiques (mécanisme anaphylactique de type I de la classification de Gell et Combs).

La physiopathologie des réactions retardées passe par un mécanisme d’immunité cellulaire lymphocytaire T (mécanisme de type IV de la classification de Gell et Coombs).

Symptomatologie

Les manifestations cliniques de l’allergie immédiate sont des signes cutanés (érythème, urticaire), des signes respiratoires (dyspnée laryngée, sibilants, œdème de Quincke) des signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) et des signes cardiovasculaires (tachycardie, hypotension artérielle jusqu’au collapsus cardiovasculaire) survenant en moins de 20 minutes. La sévérité des réactions immédiates allergiques peut être évaluée grâce à la classification de Ring et Messner [1], qui distingue 4 stades de sévérité (tableau 1, d’après [1]).

Leurs manifestations cliniques de l’allergie tardive sont essentiellement dermatologiques, survenant une heure à quelques jours après.

Examens complémentaires

Pour l’allergie immédiate, l’apport de la biologie permet un diagnostic présomptif. Les témoins sériques de l’anaphylaxie sont l’augmentation du taux de tryptase sérique et d’histamine. On peut aussi doser les IgE spécifiques en réalisant des tests allergologiques cutanés.

Pour l’allergie retardée, le diagnostic est confirmé par les tests épicutanés (patch tests).

En pratique, après une réaction allergique immédiate post-injection de PCI, il convient d’effectuer immédiatement un dosage des tryptases et de l’histamine sériques.

Prévention

Aucune prévention primaire n’a montré son intérêt dans la prévention des réactions sévères chez les patients n’ayant jamais reçu d’injection de PCI.

La prévention secondaire chez les patients ayant déjà présenté une réaction allergique aux PCI peut s’effectuer à plusieurs niveaux : la consultation d’allergologie, le repérage des facteurs de risque, incluant la molécule de PCI incriminée en cas d’allergie vraie, la prémédication, et l’injection d’un PCI non ionique de basse osmolalité :

– La consultation allergologique auprès d’un allergologue permet de conseiller le patient sur la conduite à tenir en cas de nouvelle injection de PCI à venir, et parfois de dépister d’autres allergies.
– Le repérage des facteurs de risque est une étape importante car cette population est plus à même de bénéficier d’une prémédication préventive. Ces facteurs de risques sont représentés par les antécédents d’allergie aux PCI, par l’atopie, les sujets asthmatiques et les femmes. Le risque est multiplié par 5 en cas d’antécédent de réaction anaphylactoïde à un PCI [8] et par 2 chez le sujet atopique [4]. L’asthme accroît le risque d’accident anaphylactoïde d’un facteur 8 et celui de bronchospasme d’un facteur 17 [9]. Le taux de réaction anaphylactoïde semble également plus élevé chez le sexe féminin [10]. En cas d’antécédent d’atopie, le risque de réaction anaphylactoïde serait plus faible avec un PCI non ionique [10].

En pratique, connaître la molécule de PCI qui a été responsable de l’antécédent d’allergie du patient est indispensable au radiologue, afin qu’il utilise une molécule différente pour la prochaine injection.

L’intérêt de la prémédication est controversé et dépend du mécanisme : la prémédication a un intérêt en présence de facteurs de risque allergique ; en revanche, la prémédication ne permettra pas d’éviter la survenue d’un état de choc anaphylactique s’il s’agit d’une anaphylaxie.

Une méta-analyse récente [11] portant sur 10 011 malades inclus dans neuf essais cliniques conclut que les réactions anaphylactiques sévères induites par l’injection d’un PCI sont rares et que la prévention pharmacologique qu’elle soit par une corticothérapie ou par des anti-histaminiques ou une combinaison des deux, chez les sujets allergiques ou pas, ne devrait pas être prescrite. Mais des données sur la population allergique manquent et seules des études complémentaires de grande envergure pourraient répondre à cette question cruciale. Dans tous les cas, allergiques ou non, l’iode présent dans les PCI n’intervient pas directement dans les phénomènes allergiques. Ainsi, l’expression « malade allergique à l’iode » ne devrait plus être utilisée [12].

En pratique, la prémédication concerne les patients aux facteurs de risque d’allergie aux PCI suivants, d’après [13] :

– Antécédent de réaction allergique antérieure ou d’intolérance généralisée aux PCI.
– Sujets atopiques : urticaire, rhume des foins, eczéma, asthme ou allergie.
– Sujets allergiques requérant pour cela un traitement médical.

Voici la prémédication prescrite dans notre centre :

– Prednisolone = Solupred^® 20 mg : 1 comprimé 1/2 per os 12 heures et 1 comprimé 1/2 heures avant l’examen
– Cétirizine = Virlix^® 10 mg : 1 comprimé 12 heures et 2 heures avant l’examen

On utilisera préférentiellement un PCI de basse osmolalité (moins de réactions mineures et donc moins d’anxiété).

Complications et prévention des effets secondaires rénaux

Définition et épidémiologie

La néphropathie induite par l’injection de produits de contraste iodés (NPCI) est une complication grave des procédures diagnostiques et thérapeutiques nécessitant une injection de produits de contraste iodé (PCI). Elle est la 3^e cause d’insuffisance rénale aiguë (IRA) nosocomiale et compte pour 12 % de l’ensemble des IRA [14]. La NPCI est définie par une augmentation de créatinine plasmatique de plus de 25 % ou de 0,5 mg/l (44 μmol/l) 48 à 72 heures après l’injection de PCI [14, 15]. Le mécanisme est une nécrose tubulaire aiguë. La NPCI est rare en l’absence de facteurs de risques (FDR) que nous détaillerons plus loin, mais a une incidence d’environ 20 à 50 % en présence de ceux-ci [14, 15]. Ces incidences élevées sont notamment retrouvées dans les études avec coronographie en raison du grand volume de PCI injecté. En revanche, l’incidence de la NPCI est de l’ordre de 2 à 4 % après tomodensitométrie avec injection de PCI [16-18]. Les conséquences de la NPCI sont une augmentation de la morbi-mortalité, avec une durée d’hospitalisation prolongée, une augmentation du risque d’insuffisance rénale chronique (IRC) et/ou de dialyse et une majoration du risque de décès [19]. De plus, la NPCI a des conséquences économiques majeures par le surcoût des morbidités qu’elle engendre.

Prévention

Depuis 30 ans, les connaissances concernant la prévention de la NPCI ont fait des progrès considérables [20] : identification des facteurs de risque de développer une NPCI, amélioration des techniques et des PCI utilisés en imagerie, et optimisation des thérapeutiques préventives.

Concernant le risque de développer une NPCI chez les patients ayant une coronarographie, Mehran et al. [21] ont évalué la prévalence de la NPCI et ont développé un score de risque de prédiction de la NPCI post-coronarographie en prenant en compte différents paramètres facilement accessibles (tableau 3). Ce score est le seul validé actuellement.

Des stratégies prophylactiques ont été recommandées par les sociétés françaises de Néphrologie et de Radiologie en 2004 [22, 23], et les sociétés savantes internationales en 2006-07 [24, 25] (tableau 4). Ces stratégies ont été évaluées et validées pour des malades pris en charge en hospitalisation programmée conventionnelle. Elles reposent surtout sur une hydratation par du sérum salé isotonique 6 à 12 heures avant, et pendant 6 à 12 heures après l’injection du PCI. La N-acétylcystéine n’a prouvé son efficacité que tout récemment : une méta-analyse incluant 33 essais comportant 3622 patients objective une diminution de 38 % des NPCI (risque relatif 0,62 [IC 95 % = 0,44-0,88] [26]. Quant à la théophylline, elle présente une tendance à la diminution des NPCI sans être significative (risque relatif 0,49 [IC 95 % = 0,23-1,06] [23]. Un traitement diurétique par furosémide majore le risque de NPCI (risque relatif 3,27 [IC 95 % = 1,48-7,26] [26]. Récemment, cinq essais contrôlés randomisés ont montré une efficacité supérieure d’une hydratation par bicarbonate 1,4 % comparée à une hydratation par sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) avec des diminutions de l’incidence de NPCI de 20 à 80 % [27-31].

Le plus souvent dans ces études, on administre du bicarbonate 1,4 % en intraveineux à la posologie de 3 ml/kg une heure avant et 1 ml/kg/h pendant 6 heures après l’injection du PCI.

La conduite pratique avant, pendant et après l’examen nécessitant une injection de PCI suit les recommandations françaises validées par le groupe des radiologues du CIRTACI [22] :

Identification des patients ayant des facteurs de risque +++

– Insuffisance rénale chronique : si clairance créatinine < 60 ml/min et/ou créatininémie > 120 μmol/l chez l’homme et 108 μmol/l chez la femme.

(Estimation de la clairance de la créatinine se faisant par la formule de Cockcroft :

Cl Créat (ml/min) = (140 – âge) × poids × 1,23 pour l’homme ou × 1,04 chez la femme/(créatininémie (âge en années, poids en kg et créatininémie en μmol/l)).

– Diabète avec insuffisance rénale +++
– Hypoperfusion rénale [déshydratation, hypotension artérielle, hypovolémie efficace (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose décompénsée)]
– Prise de médicaments néphrotoxiques ou influant sur l’hémodynamique intrarénale (diurétiques, AINS, coxib, aminosides, dérivés du platine, etc.).
– Myélome avec protéinurie.
– Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours précédents.
– Âge > 65 ans rend plus probable la présence de facteurs de risques.

Tableau 3 Score de risque de prédiction de survenue d’une néphropathie aux produits de contraste iodés après coronarographie ercutanée, d’après Mehran et al. [21]

Facteurs de risque	Points
Hypotension artérielle	5
Ballonnet de contre-pulsion intra-aortique	5
Insuffisance cardiaque congestive	5
Âge > 75 ans	4
Anémie	3
Diabète	3
Volume du produit de contraste injecté	1 pour chaque volume de 100 ml injecté
Insuffisance rénale chronique
Créatininémie > 144 μmol/l (1,5mg/dl)	4
Ou débit de filtration glomérulaire estimé
DFG < 60 ml/min/1,73 m²	2
DFG entre 40-60 ml/min/1,73 m²	4
Si DFG entre 20-40 ml/min/1,73 m²	6
Hypotension artérielle = tension artérielle systolique < 80 mmHg pendant au moins une heure et/ou nécessitant un support hémodynamique par amines vasopressives. Insuffisance cardiaque congestive = classe III/IV de la NYHA (New York Heart Association) et/ou antécédent d’œdème aigu pulmonaire. Anémie = Hématocrite basale < 39 % chez l’homme et < 36 % chez la femme. DFG = Débit de filtration glomérulaire estimé par la formule suivante : DFG (ml/min/1,73m²) = 186 × (créatinémie en mg/dl)^–1,154 × (âge)^–0,203 × (0,742 si femme) × (1,210 si américain africain)

Calcul ensuite du risque en fonction du nombre de points :
Score de risque	Risque de NPCI	Risque de dialyse
≤ 5	7,5%	0,04%
6-10	14%	0,12%
11-15	26,1%	1,09%
≥ 16	57,3%	12,6%

Tableau 4 Recommandations nationales et internationales pour la prévention des néphropathies aux produits de contraste iodés

Société / Année	Hydratation AVANT	PCI PENDANT	Hydratation APRES	Traitements adjuvants
SFND, 2004	PO : 1 litre Vichy la veille, 1 litre matin IV : 1 litre SSI 12 sur heures	Le moins hyperosmolaire	1 litre SSI IV 12 heures après	0
SFR, 2004	PO : 2 litres Vichy sur 24 h IV : 100 ml/h SSI ou bicarb14 ‰ sur 12 heures	Faible osmolalité (LOCM) ou iso-osmolaire (IOCM)	PO : 2 litres Vichy sur 24 h IV : 100 ml/h SSI ou bicarbonate 14 ‰ sur 12 heures	0
UK, 2007	IV : 1 ml/kg/h SSI sur 12 h (ICC–) IV : 0,5 ml/kg/h SSI sur 12 h (ICC+) IV : 3 ml/kg bicarb 14 ‰ sur 1 h		IV : 1 ml/kg/h 12 h post ICC – IV : 1 ml/kg /h bicarb 14 ‰ / 6 h IV : 0,5 ml/kg/h pré ICC +	NAC si ≥ 2 FDR ou si créat > 144 μmol/l ou si Cl créat < 40 ml/min
ESUR, 2006	PO : 500 ml d’eau IV : 100 ml/h SSI sur 4 heures	LOCM	PO : 2500 ml d’eau sur 24 h IV : 100 ml/h SSI sur 24 h	0
ACR, 2005	IV : 100 ml/h SSI sur 6-12 h	LOCM or IOCM	IV : 100 ml/h SSI sur 4-12 h	0
NEJM, 2006	IV : 1 ml/kg/h SSI sur 2-12 h	LOCM or IOCM	IV : 1 ml/kg/h SSI sur 12-24 h	NAC si IRC (surtout si d’origine diabétique)

En présence de l’un au moins des facteurs de risques

Avant l’injection de PCI :

– Dosage de la créatininémie avant l’injection de PCI, à renouveler après à la 48^e heure (ordonnance à rédiger si le patient n’est pas hospitalisé).
– Arrêt des médicaments néphrotoxiques, souhaitable quand il est possible, en particulier les AINS et les coxibs. Un intervalle libre de 7 jours doit être si possible respecté entre les cures de chimiothérapie anticancéreuse, notamment contenant des dérivés du platine.
– Interruption de la metformine et des ses dérivés (Glucophage^®, Glucinan^®, Stagid^®…) pendant au moins 48 heures suivant l’injection du PCI, en raison du risque d’acidose lactique par diminution de sa clairance rénale. Il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 heures avant l’examen. Le traitement est réintroduit après vérification de l’absence de dégradation de la fonction rénale.
– Un intervalle de 3 jours minimum et si possible 5 jours doit séparer 2 injections successives de PCI, sauf nécessité spécifique.
– L’hydratation, au mieux à composante salée et bicarbonatée, est recommandée pour tous les patients :

Soit per os : 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de PCI.

Soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12 heures précédant et pendant les 12 heures suivant l’injection de PCI.

En cas d’insuffisance cardiaque sévère, de cirrhose décompensée ou de syndrome néphrotique : les diurétiques peuvent être conservés pour maintenir la natriurèse. L’hydratation doit être adaptée à la fonction cardiaque.

– Le bénéfice de l’administration de la N-acétylcystéine en cas de facteurs de risque est controversé. Sa prescription ne dispense en aucun cas de l’hydratation et de la prise en compte et de la correction éventuelle des facteurs de risques.

Pendant l’examen radiologique :

– Limiter la quantité de PCI.
– Utiliser des PCI de basse osmolalité (LOCM) ou iso-osmolaire en présence de des facteurs de risque suscités.

Chez les patients dialysés

Cette situation ne constitue pas une contre-indication à l’injection de PCI.

En cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, l’injection de PCI est programmée indépendamment des séances de dialyse et il n’est pas nécessaire de prévoir une séance de dialyse supplémentaire, sauf indication spécifique en particulier d’ordre volémique et/ou cardiovasculaire [22]. En cas de doute chez un patient dialysé, un avis spécialisé auprès du néphrologue traitant s’avère nécessaire.

Complications et prévention des effets secondaires cardiovasculaires

Les PCI ont une action directe sur le système cardiovasculaire (effets centraux) et une action indirecte par vasoplégie liée à leur osmolalité (effets périphériques).

Physiopathologie

L’action directe du PCI sur le muscle cardiaque est importante à prendre en considération, en particulier lors des cathétérismes cardiaques. Les PCI ont un effet inotrope négatif (bradycardie), avec une diminution du débit coronaire et la possibilité de survenue d’extrasystoles ventriculaires. Ces effets cardiaques sont atténués avec les PCI de basse osmolalité [32]. Les effets périphériques sont vasculaires et indirects par la vasoplégie liée à l’osmolalité du PCI [33].

Symptomatologie

Les signes cliniques sont proportionnels à l’osmolalité du PCI : plus l’osmolalité est importante, plus l’appel d’eau intravasculaire est augmenté, et plus sont importantes des manifestations de vasodilatation avec bouffées de chaleurs et douleurs.

Des signes d’insuffisance cardiaque jusqu’à l’œdème aigu pulmonaire ont également été décrits par surcharge volémique.

Cas particulier des patients sous bêtabloquants

Les bêtabloquants entraînent un risque supplémentaire en cas de choc anaphylactique en raison de la mauvaise efficacité du traitement par l’adrénaline. Étant donné la fréquence de survenue de ces effets anaphylactiques sévères, alors que l’arrêt du traitement bêtabloquant peut être délétère pour le patient, il n’est actuellement pas recommandé d’arrêter les bêtabloquants avant une injection de PCI [34].

Complications et prévention des effets secondaires endocriniens et métaboliques

Iatrogénie thyroïdienne

L’iode est un élément indispensable à la thyroïde et à la synthèse des hormones thyroïdiennes. La synthèse des hormones thyroïdiennes décroît transitoirement durant 2 jours lorsque de larges doses de PCI sont délivrées à des patients normothyroïdiens, sans conséquence clinique. En revanche, chez les sujets à risque (voir infra), un risque exceptionnel de thyrotoxicose induite par l’iode existe, dont le mécanisme passe par une inhibition par l’iode de l’hormonosynthèse thyroïdienne (effet Wolff-Chaikoff) due à l’excès de concentration d’iode [35]. Ceci réduit la concentration d’iode intrathyroïdienne par une diminution de l’ARN messager du transporteur iode-sodium et de son expression protéique [35].

Le développement d’une thyrotoxicose après injection de PCI est, d’après [35] :

– Sans risques : chez les patients normothyroïdiens.
– Possible chez les patients à risque : maladie de Basedow, goitre multinodulaire, antécédents de dysthyroïdie surtout s’il s’agit de patients âgés et/ou habitant en zone déficitaire en iode.

Prévention

En pratique, la prophylaxie n’est généralement pas nécessaire [35].

L’administration de produit de contraste iodé est contre-indiquée chez les patients avec des manifestations d’hyperthyroïdie manifeste [35].

Chez les patients à risque (maladie de Basedow, goitre multinodulaire, antécédents de dysthyroïdie, patient habitant en zone déficitaire en iode), une imagerie alternative ne nécessitant pas d’injection d’iode doit être privilégiée (échographie, imagerie par résonance magnétique).

Les patients à risque devraient bénéficier d’une consultation auprès d’un endocrinologue après injection de PCI [35].

Les patients à haut risque (exemple goitre + TSH subnormale) devraient bénéficier d’une prophylaxie prescrite par un endocrinologue avant l’injection de PCI, d’autant plus que le patient provient d’une zone déficitaire en iode [35].

Iatrogénie diabétique

Les biguanides, comme la metformine, sont utilisés chez les patients diabétiques non insulino-dépendants. Environ 90 % de la metformine est éliminée par voie rénale en 24 heures. La metformine expose au risque d’acidose lactique par diminution de sa clairance rénale en cas de néphropathie induite par le PCI [22].

Ainsi, un patient qui présente un taux plasmatique de metformine élevé présente un risque important de développer une acidose lactique, qui sera fatale dans 50 % des cas [36].

Prévention

Recommandations nationales et internationales : le groupe CIRTACI de la Société française de Radiologie (SFR) et le Collège américain de Radiologie (ACR) ont émis en 2004 des recommandations concernant ces patients [22, 37] :

Le traitement par biguanides doit être interrompu au moment de la réalisation de l’injection du produit de contraste et ceci pour une durée de 48 heures après l’injection.
Le traitement est réintroduit après vérification de la fonction rénale.

Le jeûne

Le jeûne est très largement prescrit en radiologie avant les injections de produit de contraste iodé, comme l’a montré une enquête de pratique réalisée par la Société française de Radiologie en 2003. Le but recherché est d’éviter le syndrome de Mendelson (inhalation après vomissements) induit par une injection de PCI. Cette habitude ancrée n’a plus lieu de perdurer car les PCI de basse osmolalité provoquent rarement des vomissements, alors que les vomissements ne sont pas synonymes d’inhalation chez un patient conscient qui a un réflexe de déglutition normal.

Par contre, la mise à jeun systématique est susceptible d’engendrer certaines complications :

– hypoglycémies ;
– impatience, agressivité voire malaise au cours de l’attente ;
– conséquences de la non-prise d’un traitement médicamenteux habituel ;
– absence d’hydratation correcte, surtout délétère chez les patients à risque (personnes âgées).

C’est pourquoi les dernières recommandations de la Société française de Radiologie incitent à ne pas laisser systématiquement les patients à jeun, et à reclasser le jeûne dans le cadre réglementaire d’une prescription médicale écrite et limitée dans le temps, pour certains types d’examens radiologiques susceptibles d’être suivis d’une anesthésie générale [38, 39].

L’extravasation sous-cutanée au point d’injection et sa prévention

La toxicité sous-cutanée des PCI injectés accidentellement est proportionnelle à l’osmolalité. D’autres facteurs semblent intervenir aussi pour expliquer cette toxicité, puisque des produits de même osmolalité induisent différents degrés d’atteinte tissulaire [40]. L’injection sous-cutanée d’un PC non ionique est mieux tolérée que l’injection d’un agent ionique conventionnel [41]. Les extravasations de PCI se caractérisent par une évolution imprévisible, un risque de nécrose des téguments et des structures sous-jacentes, et de survenue à long terme de séquelles fonctionnelles par le développement de tissus fibreux cicatriciels profonds.

La gravité d’une extravasation sous-cutanée est reconnue en présence des facteurs suivants :

– Quantité supérieure à 30 cc de produit de contraste ionique d’osmolalité élevée, ou supérieure à 100 cc de produit non-ionique de basse osmolalité.
– Faible abondance du tissu sous-cutané.
– Atteinte vasculaire ou troubles trophiques.
– Jeunes enfants.

Le CIRTACI recommande le traitement médical suivant en cas de survenue de cet accident :

– Tentative d’aspiration du produit extravasé par le cathéter d’abord laissé en place, puis, après l’avoir enlevé, expression cutanée.
– Surélévation du membre concerné pendant les 3 heures suivantes, en cas de gravité potentielle.
– Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20 minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct entre la glace et le membre (envelopper la glace dans un linge). A noter que la hyaluronidase, antérieurement préconisée, n’est plus disponible. Le pansement alcoolisé n’a quant à lui, pas prouvé son efficacité.

L’application d’eau froide ou chaude ou encore l’injection d’hydrocortisone n’est pas efficace. Des travaux récents ont montré l’intérêt du traitement chirurgical par lipoaspiration et lavage abondant au sérum physiologique de la zone infiltrée en cas d’échec du traitement médical [42].

Complications et prévention des effets secondaires selon le terrain

La femme enceinte, l’allaitement

La réalisation d’un examen d’imagerie avec injection de produit de contraste iodé chez la femme enceinte pose un double problème : celui de l’irradiation, et celui de l’injection d’un produit de contraste iodé avec un passage au travers de la barrière fœtoplacentaire.

La littérature [43-45] sur la reproduction animale n’a pas démontré de fœtotoxicité des PCI, mais aucune étude contrôlée chez la femme enceinte n’a été réalisée. Les PCI sont en pratique, utilisés quand les explorations radiologiques sont indispensables chez la femme enceinte (embolies pulmonaires, tumeurs…). Si un examen avec injection de PCI est réalisé après 12 semaines d’aménorrhée, la surcharge en iode ponctuelle consécutive à l’injection de PCI peut entraîner une dysthyroïdie fœtale transitoire plutôt de type hypothyroïdie [22].

En pratique, les recommandations françaises du CIRTACI sont les suivantes, d’après [22] :

En vertu du principe de précaution :

– Tout examen non urgent autre que l’échographie pouvant être réalisé après l’accouchement doit être repoussé au-delà de cette date [22].
– Si l’indication de l’examen d’imagerie est indiscutable et si l’injection de PCI est indispensable, il est possible de réaliser cet examen chez une femme enceinte à n’importe quel moment du terme de grossesse.
– Dans le cas particulier de l’embolie pulmonaire, l’angioscanner est à préférer par rapport à la scintigraphie pulmonaire en raison d’une irradiation moindre.
– L’équipe pédiatrique doit être prévenue de l’injection de PCI réalisé après 12 semaines d’aménorrhée (date de captation d’iode par la thyroïde fœtale) afin de procéder à une surveillance de la fonction thyroïdienne du nouveau-né en période post-natale (même si le dosage de la TSH est systématique au 3^e jour de la naissance).

Par ailleurs, les recommandations européennes de l’ESUR [46] sont les suivantes :

– dans des circonstances exceptionnelles, quand l’examen radiographique est essentiel, l’injection de PCI peut être délivrée à une femme enceinte.
– après l’injection de PCI à une femme enceinte, il convient de vérifier la thyroïde du nouveau-né au cours de la première semaine.

En ce qui concerne l’allaitement, le taux plasmatique de PCI du nouveau-né après allaitement chez une mère ayant reçu une injection de PCI est très faible [46]. Le risque de cette faible exposition est diversement apprécié : l’allaitement peut, selon les recommandations européennes et américaines, être poursuivi après l’administration de PCI [46] ; à l’inverse, les recommandations du CIRTACI préconisent une suspension de l’allaitement pendant 24 heures [22].

La personne âgée

Compte tenu de la réduction de la masse néphronique chez les personnes de plus de 75 ans, le risque principal de l’injection du produit de contraste iodé est néphrotoxique.

Le nouveau-né et l’enfant

Il existe un risque de dysfonction thyroïdienne chez le nouveau-né en cas d’injection de produit de contraste iodé après 12 semaines d’aménorrhée chez la mère. Si cette injection de PCI est dispensée, il convient de prévenir l’équipe de pédiatrie [22].

Chez l’enfant, les extravasations de PCI sont d’une gravité particulière à cause du risque de nécrose sous-cutanée et des séquelles qu’elles induisent.

Conclusion

Alors que les investigations radiologiques diagnostiques et thérapeutiques nécessitant une injection de produits de contraste iodés se sont multipliées ces dernières années, ceux-ci sont extrêmement bien tolérés.

Les complications les plus fréquentes (réactions allergiques, néphropathie, extravasation) peuvent être prévenues par des moyens simples (repérage des facteurs de risque à l’interrogatoire, protocoles d’hydratation et d’injection précis et respectés).

Le risque vital, avec avant tout le choc anaphylactique, est exceptionnel mais justifie une réglementation stricte et une organisation (formation des équipes, matériel adapté sur place…) adéquate pour réagir de façon appropriée lors de la survenue de l’accident.

Une injection d’un produit de contraste iodé n’est pas anodine : elle doit être discutée et validée par le prescripteur et le radiologue, dont la responsabilité est conjointe en cas d’effet indésirable.

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