Phéochromocytome et grossesse : à propos d’un cas

ARTICLE

Auteur(s) : Lionel Homer¹, Emmanuel Sonnet², Vincent Joulin³, Michel Collet⁴

¹Interne DES Gynécologie-Obstétrique, Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Morvan, 5 avenue Foch, 29200 Brest, France
²Médecin Praticien Hospitalier, Service d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques, Hôpital de la Cavale Blanche, Brest
³Médecin Praticien Hospitalier, Service d’Urologie, Hôpital de la Cavale Blanche, Brest
⁴Médecin Praticien Hospitalier–Pr. des Universités, Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Morvan, Brest

Observation

Ses antécédents personnels font état d’une HTA survenue après son dernier accouchement et traitée depuis 3 ans, une appendicectomie dans l’enfance et un curetage lors d’un avortement spontané du premier trimestre. Les trois précédentes grossesses se sont déroulées normalement. Lors de la découverte de son hypertension, Mme H. a bénéficié d’un dosage plasmatique de la créatinine, d’un ECG et d’une échographie cardiaque qui se sont révélés normaux, et ont conduit à l’instauration d’un traitement par inhibiteur calcique (nicardipine, Loxen^® 50 LP).

Sur le plan familial, on retrouve la notion d’une hypertension artérielle chez le père de la patiente, qui est apparue à l’âge adulte.

Mme H. est donc adressée pour une HTA paroxystique mesurée à 180/110 mmHg, associée à des signes fonctionnels d’hypertension (céphalée) et à une protéinurie évaluée à deux croix sur échantillon. Par ailleurs, le traitement antihypertenseur de la patiente a été modifié en début de grossesse, l’inhibiteur calcique ayant été remplacé par de l’alphaméthyldopa (Aldomet^®) en raison de la persistance de chiffres tensionnels élevés à 140/90 mmHg et de palpitations. Trois jours avant l’hospitalisation, la posologie de l’Aldomet^® 250 mg a également été augmentée devant l’aggravation des chiffres tensionnels et la recrudescence brutale des céphalées.

Lors de son admission, la patiente ne présente aucun signe fonctionnel de retentissement de cette poussée hypertensive en dehors des céphalées. Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. On ne note aucun œdème périphérique. Le poids est stable depuis sa dernière consultation (85 kg +14 kg depuis le début de la grossesse ; 174 cm ; IMC = 28). Le bilan biologique initial est strictement normal. L’enregistrement cardiotocographique et l’échographie confirment la bonne vitalité du fœtus. Les Dopplers ombilicaux, cérébraux et utérins sont normaux, avec notamment l’absence de Notch au niveau des artères utérines.

Mme H. est donc hospitalisée pour prise en charge d’une suspicion de prééclampsie à 30 SA. La corticothérapie de maturation pulmonaire est réalisée (bétaméthasone, Célestène^® 12 mg). Un traitement antihypertenseur par voie parentérale est immédiatement instauré avec de la nicardipine (Loxen^®) en relais de son traitement oral, auquel est rapidement ajouté du labétalol (Trandate^®) devant la persistance d’accès hypertensifs à 190/110 mmHg. Au bout de 48 heures, Mme H. se plaignant toujours de céphalées et de palpitations (120 bpm), nous avons pris l’option d’arrêter le Loxen^®, déjà rendu responsable d’effets similaires lors de son instauration trois ans plus tôt : les chiffres tensionnels ne se sont pas aggravés et nous avons remarqué que les signes fonctionnels survenaient lors des poussées hypertensives et des changements de position de la patiente, accompagnés de bouffées de chaleur.

Les mesures successives de l’albuminurie des 24 heures étant négatives et les bilans biologiques strictement normaux, nous avons alors recherché les autres étiologies d’hypertension et évoqué le diagnostic de phéochromocytome devant l’association d’accès hypertensifs paroxystiques, de céphalées, de palpitations et de flushs vasomoteurs. Le dosage des dérivés méthoxylés des catécholamines urinaires a confirmé notre suspicion (tableau 1). Nous avons alors réalisé une IRM thoraco-abdominale sans injection de produit de contraste qui a révélé la présence d’une image surrénalienne gauche de 30 × 20 mm, en hypersignal en pondération T2, compatible avec un phéochromocytome surrénalien (figures 1, 2). Les explorations ont été complétées par le dosage de la TSH, le cortisol de base, le bilan phosphocalcique, la parathormone et la thyrocalcitonine qui se sont révélés normaux, excluant a priori une néoplasie endocrinienne multiple de type 2a (NEM 2a). Un antécédent de macrosomie fœtale et la surcharge pondérale maternelle vont justifier la recherche d’un diabète gestationnel, qui sera confirmé chez notre patiente.

Une concertation multidisciplinaire va aboutir à la programmation à 36 SA d’une césarienne sous anesthésie générale, suivie de la surrénalectomie gauche. Cependant, en raison d’une rupture prématurée de la poche des eaux à 34 SA + 6 J et d’un portage vaginal de streptocoque B, l’intervention a eu lieu le jour même ; la préparation médicale de la patiente pour l’intervention a eu été assurée par le labétolol (Trandate^®), dont le relais per os a été pris dès la confirmation du diagnostic. La césarienne va permettre la naissance d’une fille de 2 160 g, immédiatement bien portante. La surrénalectomie sera ensuite réalisée par voie sous-costale.

Les suites opératoires immédiates ont été simples. Un dosage des dérivés méthoxylés des catécholamines urinaires à J2 a permis d’exclure a priori l’existence d’une localisation ectopique ou secondaire du phéochromocytome. Les symptômes cliniques ont totalement régressé en 48 heures et la tension s’est normalisée à J3. L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé la nature de la tumeur, et a permis de conclure à l’absence d’embols vasculaires et de rupture capsulaire.
Tableau 1 Valeurs des dérivés méthoxylés des catécholamines urinaires des 24 heures recueillies sur 3 jours consécutifs

Revue de la littérature

Épidémiologie

La date de mise en évidence de la pathologie détermine le pronostic materno-fœtal ; il existe une surmortalité importante en cas de diagnostic tardif, puisque les chiffres sont respectivement de 19 % et 25 % pour la mortalité maternelle et fœtale en l’absence de diagnostic, contre 1 % et 12 % en cas de traitement précoce [2, 3].

Le phéochromocytome est souvent caractérisé de « tumeur des 10 % », car il est bilatéral dans 10 % des cas, malin dans 10 % des cas et récidive dans 10 % des cas. Il peut être également inclus dans une pathologie familiale dans 10 % des cas, dont la forme la plus fréquente est la néoplasie endocrinienne multiple de type 2a.

Le diabète coexiste dans 30 % des situations et doit faire l’objet d’un dépistage s’il ne préexiste pas à la maladie.

Présentation clinique

La majorité des phéochromocytomes se manifeste par une hypertension artérielle qui peut prendre plusieurs aspects : HTA systolo-diastolique permanente (50 % des cas), poussées hypertensives paroxystiques, voire hypotension orthostatique dont la présence dans 75 % des cas est très évocatrice [1]. Habituellement, l’hypertension survient par crise, précédée d’un frémissement caractéristique qui peut parfois prendre l’aspect d’un tremblement ; elle peut s’accompagner de céphalées pulsatiles intenses (70 %), de sueurs profuses (35 %) et de palpitations (40 %), réalisant alors la classique triade de Ménard présente dans 50 % des cas seulement. À cela est généralement associé un amaigrissement important lié au catabolisme catécholaminergique, qui ne semble cependant pas se vérifier au cours de la grossesse puisqu’aucune des observations publiées ne le mentionne.

Conjointement à la triade caractéristique, qui n’est donc pas la plus fréquente des présentations cliniques (Se 89 %, Sp 67 %) [3], peuvent exister des signes dissociés et aspécifiques à type de pâleur, anxiété (18 %), nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles visuels (17 %), dyspnée (10 %), convulsions (10 %) ou hyperthermie. Au cours de situations moins courantes, ce sont les complications directes de la poussée hypertensive qui peuvent dominer le tableau avec une défaillance cardiaque, des troubles du rythme, un œdème aigu du poumon, un choc vasoplégique du post partum immédiat ou une mort subite par nécrose intratumorale. Enfin, certains cas très particuliers se sont révélés par une bouffée délirante aiguë ou un syndrome dépressif.

Diagnostic biologique et imagerie

Lorsque les éléments cliniques et biologiques sont en faveur du phéochromocytome, il faut poursuivre les investigations au moyen de l’imagerie, et plus particulièrement en explorant les loges surrénaliennes où se localisent 90 % des tumeurs. Cette zone est habituellement accessible en échographie ; cependant, au cours de la grossesse, aucune lésion n’a pu être identifiée par cette technique, sans doute à cause de la compression et du refoulement exercés par l’utérus gravide. Le scanner avec injection de produit de contraste, complété selon les cas par une scintigraphie au MIBG (méta-iodo-benzyl-guanidine) constitue la méthode de référence pour localiser les tumeurs catécholaminergiques. Ces deux examens n’étant pas autorisés durant la grossesse, c’est l’IRM qui devient la technique de choix. Elle permet de mettre en évidence une formation habituellement en hypo- ou iso-signal en pondération T1, et surtout en hypersignal en T2. Cet aspect est pathognomonique du phéochromocytome et permet de faire le diagnostic différentiel avec les incidentalomes dont la fréquence avoisine les 5 %.

Phéochromocytome et grossesse

Prise en charge thérapeutique

Durant la grossesse, l’utilisation de la prazosine au premier trimestre n’a pas été rendue responsable d’effet fœto-toxique [5] ; de plus, elle ne provoque que peu de tachycardie réflexe, ce qui permet de la maintenir en monothérapie. Cependant, si le recours aux β-bloquants s’avère indispensable, il est alors préférable, comme l’a montré la méta-analyse de Magee et al. de privilégier l’utilisation du labétolol dont l’incidence sur le poids de naissance fœtal est plus limitée que les autres thérapeutiques, notamment les β-bloquants en monothérapie [6]. Une exposition prolongée aux β-bloquants, dès le premier trimestre en particulier, expose à un risque accru d’hypotrophie fœtale, ce qui justifie également l’emploi de la prazosine en première intention. Enfin, certains travaux, dont celui de Fawcett, ont prouvé un bénéfice à l’utilisation du sulfate de magnésium dans la prise en charge du phéochromocytome ; l’intérêt est de traiter également une prééclampsie tant que le diagnostic n’est pas établi avec certitude [7]. Une observation mentionne l’emploi de métyrosine 250 mg/6 heures (bloqueur sélectif de la tyrosine hydroxylase) chez une patiente porteuse d’un phéochromocytome et ayant présenté un avortement spontané à 15 SA [8]. Lorsque le diagnostic n’est établi que durant le post-partum, le contrôle tensionnel peut nécessiter le recours aux IEC (actifs sur l’hyperaldostéronisme secondaire) ou aux antagonistes calciques lorsque l’association α-bloquant-β-bloquant n’est pas suffisante. Il faut aussi veiller à rechercher et traiter une hypokaliémie due à l’hyperaldostéronisme qu’engendre l’hypovolémie relative du phéochromocytome.

En ce qui concerne la prise en charge chirurgicale du phéochromocytome, elle varie selon le terme de la grossesse et selon les auteurs ; néanmoins, il est recommandé d’effectuer un remplissage vasculaire et d’instaurer le traitement médical au moins 10 J à 14 J avant l’intervention, au risque de créer une décompensation hémodynamique peropératoire. Il semble qu’au premier trimestre, l’intervention doit être réalisée le plus précocement possible, avec cependant un taux de mortalité fœtale évalué à 44 % en cas de chirurgie avant 24 SA ; Harper, lui, a publié en 1989 une série de phéochromocytomes pris en charge chirurgicalement avant 24 SA avec un succès de sept cas sur huit patientes [3]. Au second trimestre, les observations semblent privilégier l’instauration du traitement médical et la réalisation d’une césarienne secondairement, lorsque la maturité pulmonaire fœtale est atteinte, c’est-à-dire à partir de 34 SA. En effet, à partir du 5^e mois, l’accès de la loge surrénalienne est rendu difficile par l’utérus gravide, et le traitement médical peut permettre, outre la prévention des pics hypertensifs et la préparation à la chirurgie, de différer la date d’intervention.

En ce qui concerne la technique chirurgicale d’abord de la loge surrénalienne, la voie laparoscopique permet l’ablation de tumeurs pouvant atteindre 7 cm, et donne de meilleurs résultats en terme de suites postopératoires que la laparotomie [9]. Actuellement, cette technique est compatible avec la grossesse jusqu’au terme de 25 SA selon les patientes. Après 25 SA et jusqu’à l’accouchement, la laparotomie est la voie privilégiée ; après l’accouchement par contre, les résultats sont à nouveau en faveur de la cœlioscopie.

Évolution

Dans les formes bénignes, la fréquence des récidives est de 8 % à 5 ans et de 20 % à 10 ans ; les récidives pouvant être bénignes ou malignes et survenir jusqu’à 20 ans après la chirurgie initiale. Or, c’est l’absence de récidive qui affirmera la guérison définitive de la maladie. Les patientes opérées d’un phéochromocytome doivent donc faire l’objet d’une surveillance clinique et biologique annuelle.

Discussion

Lors de l’hospitalisation, le choix initial des antihypertenseurs répondait à deux objectifs : instaurer une tocolyse pour réaliser la corticothérapie de maturation pulmonaire et corriger l’hypertension maternelle. La persistance de cette dernière nous a contraints à revoir notre hypothèse diagnostique ; l’HTA gravidique ne pouvait être retenue compte tenu de l’ancienneté de la symptomatologie ; la normalité du bilan biologique et la clinique nous permettaient d’écarter la pré-éclampsie. Ne restaient que les causes d’HTA secondaires : le bilan précédent excluait a priori les origines cardiaques, rénales et toxiques ; les ionogrammes sanguin et urinaire normaux éliminaient les hyperminéralocorticismes ; il nous restait donc à rechercher un phéochromocytome.

Les explorations complémentaires chez notre patiente ont mis en évidence un nodule thyroïdien froid de 3,7 cm pour lequel l’imagerie, la cytoponction, la recherche d’anticorps (anticorps anti-thyropéroxydase, anticorps antirécepteurs de la TSH), le bilan biologique (TSH, T4L, T3L) et le dosage des marqueurs tumoraux ont permis d’exclure une pathologie maligne. Le reste des investigations a confirmé que la maladie de Mme H. n’entrait pas dans le cadre des formes familiales héréditaires de phéochromocytome, même si, suite à ce diagnostic, l’hypertension artérielle du père de la patiente a pu être également rapportée à un phéochromocytome. Nous sommes donc devant un cas familial étonnant puisque les recherches de mutation génétique permettant d’inclure ces anomalies dans une forme héréditaire sont négatives (RET, VHL, SDHB, SDHD). Le pronostic des maladies de Mme H. et de son père reste donc celui de leur seul phéochromocytome.

La variété des tableaux cliniques impliquant le phéochromocytome doit donc inciter à sa recherche lors des bilans étiologiques d’une hypertension mal contrôlée au cours de la grossesse. Ceci est tout particulièrement le cas lors des prééclampsies atypiques qui constituent le motif d’hospitalisation initial relevé dans la presque totalité des publications étudiées. De même, la similitude des observations est évocatrice du caractère aspécifique que peut prendre cette maladie ; en effet, toutes les patientes ont un passé médical qui comporte une hypertension chronique, souvent déséquilibrée au cours d’une grossesse précédente rapprochée, avec un tableau mimant la prééclampsie. Elles ont souvent accouché au moins une fois auparavant, généralement dans un contexte d’hypertension et de protéinurie interprétés sans doute comme des signes de prééclampsie.

En ce qui concerne le mode d’accouchement, tous les auteurs recommandent la réalisation d’une césarienne programmée qui permet de limiter la morbidité maternelle et fœtale ; une seule étude a comparé l’issue des deux voies d’accouchement et rapporte, lorsque le diagnostic est établi au cours de la grossesse, une mortalité maternelle de 31 % en cas d’accouchement par voie basse, contre 19 % en cas de naissance par césarienne. On ne retrouve qu’une seule référence en faveur de la voie basse, et celle-ci concerne la multipare [10] ; dans ce cas, l’intervention sur la surrénale a eu lieu à distance de l’accouchement. Il semble néanmoins que la mortalité soit plus élevée pour les patientes opérées de leur phéochromocytome après un accouchement par voie basse que pour les patientes césarisées. Dans son article de 1982, Schenker privilégie la réalisation de la surrénalectomie au cours de la césarienne, puisqu’il retrouve des chiffres de mortalité maternelle atteignant 31 % en cas d’intervention sur la surrénale après un accouchement voie basse, contre 19 % après une césarienne [3].

Aucun article ne mentionne la supériorité d’une technique chirurgicale d’ouverture pariétale pour la césarienne. En ce qui nous concerne, nous avons opté pour la technique de Pfannenstiel qui nous a semblé être la moins traumatisante pour la paroi abdominale. L’article de Strachan illustre bien que se sont les efforts de poussée maternelle qui sont responsables des décharges catécholinergiques [11] ; aussi, l’expression abdominale doit être limitée au cours de la césarienne, et le recours aux forceps ou à la ventouse pour faciliter l’extraction fœtale doit être facilement envisagé.

Enfin, l’incidence de cette maladie au cours de la grossesse avoisine 1/50 000, ce qui semble signifier que 14 phéochromocytomes environ pourraient être diagnostiqués chaque année en France parmi les femmes enceintes. Il s’avère que les publications ne reflètent pas cette extrapolation, soit parce que tous les cas ne sont pas publiés, soit parce qu’ils ne sont pas diagnostiqués.

Conclusion

L’évocation de cette pathologie est plus difficile que son diagnostic, du fait de la fréquence des tableaux incomplets et aspécifiques qui doivent inciter les praticiens à une exploration systématique de toutes les hypertensions artérielles mal définies ou à caractère familial au cours de la grossesse.

Références

2 Schenker JG, Chowers I. Pheochromocytoma and pregnancy. Review of 89 cases. Obstet Gynaecol Surv 1971 ; 26 : 739-47.

3 Harper AM, Murnaghan GA, Kennedy L, Hadden DR, Atkinson AB. Phaeochromocytoma in pregnancy. Five cases and review of the literature. Br J Obstet Gyneac 1989 ; 96 : 594-606.

4 Barzel US, Barllan Z, Runmery G, Lazebro KY, Eckerling B, De Vires A. Pheochromocytoma and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1964 ; 89 : 519-21.

5 Lowe SA, Rubin PC. The pharmacological management of hypertension in pregnancy. J Hypertens 1992 ; 10 : 201-7.

6 Magee LA, Elran E, Bull SB, Logan A, Koren G. Risks and benefits of β-receptor blockers for pregnancy hypertension : overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 88 : 15-26.

7 Fawcett WJ. Magnesium and pheochromocytoma : a place in management? Int J Obstet Anesth 1998 ; 7 : 62-3.

8 Hermayer KL, Szpiech M. Diagnostic and management of pheochromocytoma during pregnancy : a case report. Am J Med Sciences 1999 ; 318 : 186-9.

9 Fernandez-Cruz L, Taura P, Saenz A, Benarroch G, Sabater L. Laparoscopic approach to pheochromocytoma : homodynamic changes and catecholamines secretion. World J Surgey 1996 ; 20 : 762-8.

10 Harrington JL, Farley DR, Van Heerden JZ, Ramin KD. Adrenal tumour and pregnancy. World J Surgery 1999 ; 23 : 182-6.

11 Strachan AN, Claydon P, Caunt JA. Phaeochromocytoma diagnosed during labour. British Journal of Anaesthesia 2000 ; 8 : 635-7.