Un service de soins psychiatriques sans tabac : l’expérience du centre Henri Rousselle au centre hospitalier Sainte-Anne

ARTICLE

Auteur(s) : Michel Fouillet¹, Gérard Massé¹, Marc Pucheault²

¹Centre Henri-Rousselle, Secteur 15, Centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris
²Tabacologue, Clinique générale de santé, 9, rue Ledru-Rollin, 94600 Choisy-le-Roi

Émergence de la démarche au centre Henri Rousselle

Le pavillon avait été rénové en 2002 et disposait d’un très bon niveau d’accueil hôtelier. Pourtant, dès l’année suivante, les sols témoignaient de signes de détérioration à de nombreux endroits (brûlures sur le revêtement, marques sur les peintures). À certains moments de la journée, surtout dans l’unité de soins intensifs, le niveau de fumée était tel que nous avions des difficultés à repérer les patients au fond de la salle. Les infirmiers éprouvaient face à ces demandes incessantes de cigarettes de la part des patients une certaine lassitude et estimaient à juste titre que leur qualification pouvait leur permettre d’autres abords relationnels plus gratifiants et profitables au patient. Certains patients non-fumeurs ou simplement incommodés osaient parfois, timidement toujours, « râler » devant cette ambiance tabagique. Les différents membres de l’équipe se plaignaient plus fréquemment qu’auparavant du tabagisme ambiant entre soignants (réunions enfumées, aucune considération pour les non-fumeurs, etc.).

Du point de vue médical, l’approche générale de nos prises en charge en psychiatrie générale, dans notre service comme les autres, tiennent compte de façon plus systématique qu’auparavant de la globalité de la personne dans l’ensemble de ses dimensions, psychologique, sociale et somatique. Le tabac, reconnu comme substance nocive, source de dépendance, devait-il rester à l’écart d’une démarche thérapeutique globale psychiatrique et somatique et visant à repérer les différents facteurs de risque de la personne pour son avenir (excès pondéral, consommation d’alcool excessive, etc.) ?

D’autres patients souffraient de troubles physiques associés à leur problème psychiatrique. Certains de ces troubles, pulmonaires, cardiaques, avaient justifié auparavant un gros effort de leur part pour se débarrasser de leur dépendance tabagique. Ces patients appréciaient alors modérément d’être « immergés » de nouveau dans la fumée alors même qu’ils n’étaient pas forcément demandeurs de l’hospitalisation. L’hospitalisation souvent sous contrainte liée à leurs troubles psychiques et à leur état clinique du moment ne leur permettaient pas des sorties accompagnées.

En tant que psychiatre et médecin, notre position devenait quelque peu paradoxale en contraignant ces patients pour les soigner de leur trouble psychiatrique et, dans le même temps, en les exposant à un facteur de risque somatique supplémentaire. Notre équipe, informée sur les méfaits du tabac et de plus en plus convaincue que notre tolérance à l’égard de cette consommation ne pouvait pas être défendue longtemps devant les évidences d’une démarche de soin, souhaitait engager une réflexion sur ce thème. Ces problématiques et questionnements venus d’horizons divers ont alors commencé à converger vers une démarche collective.

Ainsi cette démarche initiale n’était pas une démarche idéologique. Personne n’avait décrété au nom d’un hygiénisme de mode qu’il fallait stopper le tabac dans le service. En revanche, progressivement, l’équipe trouvait que le niveau de ce tabagisme pour nos patients et pour le service devenait difficilement conciliable avec une démarche thérapeutique de qualité du patient prenant en compte sa santé dans toutes ses dimensions. Ses craintes pour envisager un arrêt du tabagisme dans le service étaient classiques :

• – les patients seraient violents si on leur refusait des cigarettes ;
• – au nom de quoi devons-nous les priver de ce plaisir (parfois leur seul plaisir selon certains soignants) ;
• – un arrêt apparaissait comme une atteinte à la liberté individuelle de chacun ;
• – la privation de cigarettes augmenterait leurs symptômes, notamment l’anxiété, la dépression, l’angoisse.

Nos expériences dans les différents services avec le tabac nous avaient appris plusieurs modalités de gestion du tabagisme institutionnel en psychiatrie : certains patients se mettaient en danger et les autres également en laissant leurs mégots allumés dans les poubelles et provoquaient ainsi des incendies, d’autres s’endormaient avec leurs cigarettes sur leurs lits ; la dégradation des locaux, du cadre de travail des équipes est une constante dans beaucoup de services.

La gestion individuelle du tabagisme entre les soignants et les patients nous laissaient parfois interrogatifs :

• – certains patients se voyaient attribuer une cigarette toutes les heures, toutes les 2 heures ;
• – à d’autres moments de la prise en charge, l’équipe, lassée, donnait tous les paquets fumés en des temps record ;
• – la cigarette, son attribution selon des critères très arbitraires, variables selon les intervenants, devenait parfois l’objet principal de la relation soignant-soigné ou en tout cas prenait une place importante et discutable ;
• – les cigarettes d’ailleurs pouvaient parfois prendre la place de l’ancien pécule, donné ou refusé selon le bon comportement du patient ;
• – les argumentaires psychopathologiques divers et variés insistaient sur la place de l’oralité, la satisfaction « primaire », les effets calmants de la cigarette, etc. ;
• – la cigarette conservait une place dans nos institutions très différenciée des autres produits source de dépendance puisque l’alcool et les toxiques divers n’étaient en principe jamais tolérés et en tout cas jamais proposés aux patients sur un mode institutionnel.

Les appréhensions des soignants à l’égard du tabagisme sont reprises et synthétisées dans le référentiel « Avis des psychiatres divergent sur l’arrêt du tabac : difficulté de faire entendre la loi par rapport à certaines pathologies ; la pathologie psychiatrique est parfois un rempart (apragmatisme, impulsivité) ; approche difficile pour certains patients aux capacités intellectuelles limitées. Le tabac est presque leur « raison de vivre », tout refus ou manque de tabac génère de la violence ; crainte des réactions de certains patients si sevrage, crainte d’une décompensation dépressive ; stéréotypie : le tabac à volonté donne une « position sociale élevée » visible par les autres usagers du service ; globalement, informations insuffisantes pour les usagers ».

Contexte général actuel

Contexte législatif

Quelques dates historiques

En 1976, première loi de 1976 (S. Veil) relayée par la circulaire du 3 avril 2000 fondée sur les principes de la loi Evin : « L’hôpital n’est pas un lieu ordinaire, il a valeur d’exemple pour tout ce qui touche à la santé » et « Un hôpital sans tabac n’est pas forcément un hôpital sans fumeurs ».

Le 10 janvier 1991, loi Evin qui interdit de fumer dans tous les locaux de soins et les lieux recevant du public.

En 1993, charte « Hôpital sans tabac » élaborée par le Comité central de prévention du tabagisme de l’AP-HP, reprise en 2000 par le code européen du réseau Hôpital sans tabac.

En 1996, création du réseau Hôpital sans tabac (RHST) : « La persistance du tabagisme à l’hôpital pose le problème de la crédibilité de l’institution et des personnels au regard de leur mission de santé publique ».

En 1997, création du Réseau européen pour la prévention du tabagisme (REPT) (European Network for Smoking Prevention) dans le cadre du programme « Europe contre le cancer »

Le 16 janvier 2004, le décret 2004-68 exclut les établissements de santé de la qualité de revendeur de tabac ; de plus, les personnels ne peuvent se substituer aux revendeurs pour répondre aux attentes des malades. En conséquence, les modalités d’accès au tabac ne peuvent résulter que de l’initiative de la famille ou de visiteurs. Le manuel d’accréditation insiste sur la nécessité de promouvoir des actions d’éducation à la santé, et notamment autour de la prévention de l’alcoolisme et du tabagisme.

La circulaire de la Direction générale de la santé du 8 juin 1999 insiste sur le rôle actif de l’hôpital : « L’hôpital doit aller au-delà de la stricte application des textes législatifs et s’impliquer dans les actions de sensibilisation et de prévention auprès des usagers ».

La convention cadre de l’OMS de lutte antitabac du 21 mai 2003 est signée par 168 pays, dont la France.

Tabagisme chez le personnel de santé et les patients psychiatriques.

Le pourcentage de fumeurs parmi les professionnels de santé est proche de celui de la population générale (30 %) ; il est inversement proportionnel au niveau de formation. Une étude effectuée au CHU de Brest confirma une augmentation, parmi les jeunes soignants, de la consommation et de la forte dépendance entre 1996 et 2002. Trente pour cent des médecins fumeurs engagent la crédibilité du professionnel. Seul un médecin sur deux déclare avoir abordé ce problème avec un patient, source de banalisation du phénomène. B. Lemaitre, responsable de l’unité de tabacologie du CHU de Caen, confirme que les fumeurs fument beaucoup moins lorsque l’interdiction est stricte.

Toutefois l’enquête diligentée par le ministère de la Santé et confiée au RHST a montré dès 2003 une diminution de la consommation tabagique (prévalence de 24 contre 31). En revanche, si la prévalence de la consommation tabagique diminue, curieusement les différents dispositifs de lutte contre le tabac demeurent méconnus. Enfin, pour la première fois une enquête indique un certain sentiment de malaise chez les personnels : 61 % des personnes interrogées trouvent que la loi Evin n’est pas respectée, 43 % sont gênés par la fumée des autres et 48 % ignorent si leur hôpital adhère à la charte sans tabac.

Réforme à l’hôpital

• – les configurations pavillonnaires et la multiplicité des lieux de soins extra et intra-hospitaliers multiplieraient les informations nécessaires pour la mise en place des protocoles ;
• – il persiste en psychiatrie une « culture du tabac » dans les institutions, provenant des anciennes traditions asilaires (à l’époque certains patients se voyaient remettre du tabac équivalent au principe du pécule) ;
• – les hospitalisations sont encore très souvent de longue durée et en parallèle du projet de vie du patient ;
• – le tabac apparaît comme un vecteur relationnel entre le patient et les équipes ;
• – le tabac est une des ressources institutionnelles face à « l’ennui qui marque les longues journées d’hospitalisation ».

Le problème des hospitalisations sous contrainte et des mises en chambre d’isolement apparaît comme la « question dominante » et a fait l’objet de commentaires de la part du RHST qui souligne la nécessité de prendre en compte ce problème et de le hiérarchiser dans l’approche du patient. Toutefois le RHST recommande l’usage de produits de substituts nicotiniques d’emblée pour limiter le syndrome de manque induit par l’isolement : « La santé mentale du sujet prime sur les autres impératifs de santé et la prise en charge du tabagisme doit respecter cet ordre des priorités ».

Approche tabacologique

• – soulager la souffrance psychique, tout en ignorant les répercussions délétères somatiques ;
• – accepter la médecine empirique au regard des connaissances scientifiques thérapeutiques ;
• – négliger ou méconnaître les effets du tabac sur le psychisme les interactions avec les médications psychotropes.En effet, dans le cadre de la prise en charge « tabagique » des patients psychiatriques hospitalisés, la biologie trouve une place essentielle pour trois raisons ;
• – la connaissance de l’action directe des différents composants de la fumée de la cigarette sur le système neurologique central et périphérique devra conduire à adapter la prise en charge pharmacologique psychiatrique du « candidat » à l’arrêt ;
• – les marqueurs biologiques du tabagisme devront permettre d’évaluer l’importance de l’intoxication tabagique et d’en suivre l’arrêt ;
• – la connaissance des mécanismes neurobiologiques de la fumée du tabac est un point essentiel pour la maîtrise de la chimiothérapie psychiatrique.

L’intervention médicale, notamment chimiothérapique psychiatrique, doit prendre en compte l’action directe des composants de la fumée sur le système neurologique central et doit reposer sur des données validées scientifiquement. En effet, on ne peut aujourd’hui simplifier la chimie du tabac à la seule nicotine qui, même si elle reste la composante la mieux étudiée et la plus importante du tabac, n’est pas la seule à intervenir au niveau de la neuromédiation. Parmi les quelques 3 500 substances qui composent la fumée du tabac, outre la nicotine, certaines substances à activité inhibitrice de la mono-amine-oxydase ont été décrites et mises en évidence, d’autres interfèrent directement sur le métabolisme propre des psychotropes, entraînant des conséquences thérapeutiques individuelles aléatoires.

C’est pourquoi, lors de ces séances de formation des différents acteurs intervenant dans la suppression du tabac au sein d’une unité psychiatrique fermée, une synthèse des connaissances neurobiologiques de l’action du tabac doit être proposée.

La nicotine

Sa cible est à la fois centrale et périphérique sur les récepteurs nicotiniques (et muscariniques). Elle cumule les propriétés d’agoniste cholinergique présynaptique de stimulation dopaminergique et noradrénergique, d’inhibition de la recapture du tryptophane, de la diminution de la synthèse de la sérotonine. Elle agit sur la quasi-totalité des organes en mimant, par sa liaison aux récepteurs nicotiniques du cerveau, l’action d’un neuromédiateur naturel : l’acétylcholine.

Les récepteurs nicotiniques sont des récepteurs canaux composés de cinq sous-unités qui forment un pore. Il s’agit d’une protéine transmembranaire, pentamérique formée de deux sous-unités α et d’une sous-unité β, γ et δ. Ils sont présents dans le système nerveux central (SNC) et périphérique. Il existe une variabilité de leur composition (bases) selon leur site : α4-β2 dans le SNC. On observe des mutations selon certaines pathologies (schizophrénie ?), α7 conférant une résistance accrue à la stimulation nicotinique. Leur stimulation provoque leur dépolarisation par ouverture du canal sodique.

La nicotine induit une psychodépendance en agissant au niveau central par libération de dopamine au niveau du système de récompense (aire tegmentale ventrale, noyau acubens, cortex frontal). Les effets positifs des shoots nicotiniques sont variables selon les fumeurs (plaisir, gestion du stress, soutien du moral et concentration intellectuelle). L’action de la nicotine sur la libération de la noradrénaline contribue à une augmentation de l’éveil, des performances psychomotrices et de la régulation de l’anxiété. Son action sur la sérotonine explique ces effets sur l’anxiété, l’humeur et l’appétit.

Ces différentes actions expliquent, l’appétence des patients en souffrance psychologique à la fumée du tabac. Effet pervers car cette consommation spontanée peut être assimilée à une automédication échappant aux thérapeutes, automédication axée sur le contrôle de l’humeur (incidence des syndromes dépressifs chez les fumeurs), sur le contrôle de l’anxiété et sur la performance cognitive (schizophrénie). Elle agit aussi au niveau périphérique en stimulant les récepteurs musculaires, cardiovasculaires, endocrinologistes et respiratoires (vasoconstriction des artères coronaires, tachycardie, augmentation de la pression artérielle, augmentation des acides gras et de l’adhésion plaquettaire et relaxation musculaire).

Les autres composants

Les harmanes (IMAO-A) et norharmanes (IMAO-B) ont une action sur l’autorégulation de l’humeur, le maintien de la dépendance, l’augmentation de la dépense énergétique et de la lipolyse expliquant le poids plus faible chez le fumeur. Cet effet renforce le pouvoir addictogène du tabac.

Si l’action de la nicotine sur la dopamine est déterminante, la connaissance des récepteurs de la dopamine doit conduire à « adapter » son action thérapeutique, notamment par l’aspect antagoniste de l’halopéridol sur les récepteurs D2, induisant le renforcement de la consommation tabagique (automédication des patients psychotiques pour lutter contre les effets secondaires des neuroleptiques ?).

Par son action sur le cytochrome P450, le tabac agit comme inducteur enzymatique ; il détermine donc le catabolisme de nombreux psychotropes à métabolisme hépatique. Là encore, l’interférence psychotropes-nicotine rend d’autant plus incontrôlable la chimiothérapie que l’importance de la consommation tabagique ne peut se « réduire » à la quantification du nombre de cigarettes consommées dans la journée.

Les marqueurs biologiques du tabac

• – Le CO (mono oxyde de carbone). Inhalé lors d’inspiration de la fumée du tabac, il entre en compétition avec l’oxygène en formant le complexe carboxy-hémoglobine. Il lèse la cellule endothéliale et génère l’artériosclérose. L’hypoxie qu’il entraîne majore les conséquences des sténoses coronaires. Il se fixe à la place de l’oxygène sur la myoglobine du muscle. Sa demi-vie est de 6 heures. La mesure du taux de CO expiré est en bonne corrélation avec le CO lié à l’hémoglobine. C’est un bon reflet de l’intoxication tabagique (en dehors d’autres causes d’intoxication au CO, parking, chauffage défectueux, pollution importante…). Sa mesure dans l’air expiré est donc nécessaire pour évaluer la consommation tabagique et son importance (en parallèle au test de Fagerstroëm). Il est aussi utile dans le suivi et la qualité de l’abstinence.
• – La cotinine. C’est le métabolite de la nicotine. Son dosage urinaire des 24 heures permet, devant des manifestations de surdosage ou de sous-dosage, d’adapter les doses de dérivés nicotiniques de substitution.

Historique de la démarche au centre Henri Rousselle

Démarche de centre hospitalier Sainte-Anne

Démarche du centre Henri Rousselle

• – la mise en place d’une interdiction de fumer dans le centre médicopsychologique en septembre 2002 (interdiction ne posant pas de problèmes techniques particuliers dans ce lieu ouvert) ;
• – la mise en place du protocole en service d’hospitalisation en mars 2004 avec désignation de deux collègues infirmières comme infirmières référentes ;
• – des réunions préparatoires avec M. Puchault depuis septembre 2003 ;
• – une réunion mensuelle avec l’équipe de mars 2004 à juin 2004 ;
• – une réunion d’évaluation avec M. Puchault en octobre 2004.

Actuellement, la consommation tabagique fait partie des nombreux paramètres pris en compte pour la mise en place du traitement « global » dès l’entrée du patient. En unité ouverte, une proposition de substitut nicotinique est faite au patient fumeur ainsi que le rappel des règles d’interdiction stricte et de la possibilité de fumer hors du pavillon. Les patients hospitalisés sous contrainte sont majoritairement soignés dans l’unité de soins intensifs, fermée. L’indication de substituts nicotiniques est posée et expliquée selon le niveau de dépendance tabagique. Comme dans tous les services de psychiatrie, certains sont très soulagés d’être soignés finalement et ne montrent qu’une opposition de surface. Pour quelques-uns, l’obligation de soin ajoutée à la limitation de leur consommation de tabac est vécue comme une véritable sanction.

Le protocole pour le tabac ne prend alors tout son sens que quand l’amélioration clinique apparaît et que la position de l’équipe soignante devient respectée et comprise. La maturation de ce projet est fortement associée à l’ensemble du projet médical du service. L’organisation des soins dans l’unité de soin intensive repose sur deux pivots :

• – un traitement intensif avec des injections si nécessaire et la recherche par des doses appropriées d’un apaisement rapide de la phase d’opposition et/ou de méfiance ;
• – un différentiel de fonctionnement entre l’unité ouverte et l’unité de soins intensifs très marqué, grâce à des repères institutionnels (port du pyjama, limitation des visites, des appels téléphoniques, etc.).

Ces deux piliers affirment avec force la volonté thérapeutique et l’engagement de l’ensemble de l’équipe. Il me semble que cette forte identité soignante, repérable pour des personnes souffrantes, à distance de la réalité, en proie à des idées suicidaires, à toute autre symptomatologie ne permettant pas la traditionnelle alliance thérapeutique d’emblée constitue le soubassement, le holding, validant une démarche thérapeutique globale, intégrant ainsi le protocole antitabac. En d’autres termes, une position soignante différente, plus contemplative, moins interventionniste, respectable évidemment isolerait le protocole antitabac comme une position intransigeante, dictatoriale parmi d’autres actions thérapeutiques plus laxistes.

Rappelons que le RHST, tout en se montrant soucieux des droits de patients sous contraintes, précise également que le non-fumeur doit être pris en compte. Or, un repérage quantitatif rapide dans notre service mais significatif démontre sans ambiguïté la proportion importante de patients non-fumeurs. Un recensement en juillet 2005 et en juin 2005 montre que, dans le service de secteur, sans recrutement particulier, 40 % des patients présents dans le mois étaient non-fumeurs.

Notre expérience récente nous conforte dans notre choix puisque, en dehors de quelques patients qui ont écrit à la direction du CHSA (lettres que nous avons transmises !), la plupart ont accepté un substitut nicotinique après quelques jours de traitement.

Quels sont les problèmes rencontrés après la mise en place de ce projet et l’acceptation par l’équipe ?

La nécessité d’une prescription médicale pour les substituts nicotiniques n’est pas toujours respectée lors de l’intervention de médecins extérieurs au service (interne de garde par exemple).

Les transgressions de cette règle par les patients qui se font donner des cigarettes par d’autres sont toujours liées à leur dimension psychopathologique et font partie du contexte institutionnel repris comme l’ensemble de leurs comportements. Ces attitudes transgressives ne viennent pas toujours des patients mais parfois de leurs familles qui, par méconnaissance ou par complicité, leur procurent du tabac.

Le consensus de l’équipe autour du projet est parfois remis en cause par certains membres lors des avatars institutionnels (arrivée d’un patient difficile, menaçant par exemple). Comment gérer l’argumentaire soutenu par les équipes psychiatriques ? Le référentiel du RHST pour les établissements psychiatriques montre un faible investissement des cadres hospitaliers, de la direction dans la conduite générale d’actions antitabac dans les services psychiatriques. Au centre hospitalier Sainte-Anne, des actions étaient déjà en place pour l’établissement depuis 2004.

La dispersion des structures (intrahospitalier et extrahospitalier) nécessiterait une multiplication des actions. Or, il s’avère que, actuellement et pour l’ensemble des secteurs, les personnels responsables sont de plus en plus souvent multisites (cadres infirmiers et praticiens notamment). Le travail de liaison qu’ils assurent, revendiqué par tous du point de vue théorique car indispensable au traitement psychiatrique, nous paraît de nature à intégrer ce type d’action. Dans notre service, l’expérience avait d’ailleurs débuté par la mise en conformité du centre médicopsychologique 2 ans auparavant. Le praticien responsable de cette unité a transposé cette expérience en intra-hospitalier d’une certaine manière.

La difficulté de certains patients à entendre la loi est une réalité du quotidien, surtout en phase aiguë. Toutefois, les ouvrages de référence sur la psychothérapie institutionnelle ont toujours affirmé avec force que le rapport à la loi du patient est d’autant plus perturbé que le message envoyé par l’institution est peu lisible. Une équipe traitante « fournisseuse » de tabac ne peut en aucun cas permettre une éventuelle démarche de prévention en dehors d’un abord très individuel pour certains patients très motivés.

Donne-t-on de l’alcool dans nos services sur cet argument à des patients qui en consomment abondamment avant d’être hospitalisés ?

La crainte des réactions agressives des patients, où « l’impulsivité » domine, est l’argument qui nous est apparu le plus puissant contre ce projet. Un passage à l’acte pendant ce projet expérimental aurait certainement compromis pour longtemps la démarche. Or les arguments techniques et pharmacologiques soutenus par les tabacologues, sur la dépendance tabagique, l’absence de rôle apaisant de la nicotine, ne plaident pas en faveur d’une réelle facilitation de passage à l’acte, à condition évidemment que la dépendance physique soit prise en compte. Cette crainte légitime nous a en fait conduits à la plus extrême prudence dans la gestion du protocole et nous a obligés à engager ce projet avec une technicité forte et à ne pas « bricoler ». L’arrêt du tabac, même temporaire, comme d’ailleurs le sevrage de tous les produits, oblige à un protocole rigoureux et médicalisé.

D’autres arguments nous paraissent clairement provenir de l’expérience spécifique à la psychiatrie des hospitalisations de longue ou très longue durée où la démarche de soin se confond avec le projet de vie. La place du tabac est soutenue par certains comme un substitut existentiel devant un niveau intellectuel limité, un apragmatisme ou un ennui. Le tabac à volonté permet pour d’autres d’avoir dans l’institution une image de position sociale élevée.

La psychopathologie nous enseigne notamment les difficultés des patients psychotiques pour investir des objets extérieurs. L’isolement relationnel, l’absence d’élan vital, les difficultés à se constituer une vie autonome et épanouissante sont des conséquences de l’envahissement de la maladie. Tout le débat moderne sur la réhabilitation repose sur la nécessité de compléter l’action thérapeutique par une prise en compte du projet de vie, en facilitant les aspects cognitifs de la maladie, la prise en charge sociale et le maintien des liens existants avec la famille.

Le tabac peut-il ou doit-il être une réponse à ce vide ? La fumée du tabac dans l’institution aurait-elle comme finalité de masquer le vide de certains aspects de la prise en charge ?

La forte proportion de patients et de soignants fumeurs en psychiatrie constituerait un frein certain. Cette représentation est tenace mais doit être actualisée.

La diversité actuelle des motifs d’hospitalisation, le raccourcissement des séjours rapprochent notre patientèle de la population générale. D’ailleurs, les chiffres sur quelques mois montrent une proportion importante de patients non-fumeurs hospitalisés. Une quantification dans le pavillon sur un mois montre que 50 % des patients sont des non-fumeurs. Les soignants sont eux-mêmes de moins en moins fumeurs. Plusieurs membres du personnel ont choisi le moment de la mise en place de ce projet au centre médicopsychologique pour engager une démarche personnelle contre leur propre tabagisme.

Conclusion

Les personnels soignants, aides-soignants, ASH et infirmiers apprécient la modification de leur environnement quotidien et ne semblent pas nostalgiques du passé récent où les « relations » avec trop de patients tournaient autour et exclusivement autour de la cigarette.

Après la période de réflexion, l’équipe a accepté collectivement de s’engager dans ce travail. La résistance de certains soignants isolés n’a pas empêché le projet de se réaliser et cette démarche est apparue comme plus facile que prévue pour beaucoup. Les patients nous ont surpris dans leur compréhension. Etre hospitalisé dans un hôpital et par conséquent ne pas fumer dans un tel lieu de soins ne leur a pas paru choquant. Les difficultés avec certains s’inscrivaient clairement dans leur fonctionnement psychopathologique et n’importe quel autre point de règlement (téléphone, visites) aurait fait l’objet de transgressions.

Actuellement, en fait nous n’y pensons plus. L’évaluation de la dépendance tabagique et la mise en place de patchs sont considérés comme des actes de soins banals et intégrés dans la prise en charge globale du patient. Enfin plusieurs patients suivis en ambulatoires n’ont pas repris leur consommation tabagique, plutôt satisfaits de cette décision un peu forcée au départ. Ce n’est évidemment pas notre objectif premier mais, en termes de santé publique, ces résultats sont intéressants.

Pour terminer ce propos, nos collègues infirmiers ont rédigé un texte : « Dans l’ensemble, c’est une réussite. Les patients sont moins nombreux à porter un patch nicotinique. D’une part, en raison de la présence d’une salle fumeur au rez-de-chaussée et, d’autre part, l’absence d’odeur de tabac dans le service contribue à une diminution de l’envie de fumer. Il est beaucoup plus agréable d’y travailler et les locaux restent beaucoup plus propres (sols, murs, vitres, etc.). Cependant, cela reste une surcharge de travail pour le personnel soignant. En effet, les patients sont descendus (dans le petit jardin ou la salle fumeur) deux fois par équipe environ. En revanche, un avantage non négligeable en ressort : ce temps d’accompagnement est un temps de discussion avec les patients (un temps qui s’est beaucoup appauvri ces dernières années). Pour l’instant, l’autorisation pour descendre fumer est prescrite par les médecins, notée sur une feuille de consignes. Il n’est pas rare que les soignants soient considérés comme mauvais objet s’il y a interdiction de fumer. Élargir ce pouvoir décisionnel aux soignants serait peut-être intéressant. Une situation reste à définir plus précisément : les patients maintenus en chambre d’isolement et qui refusent d’être patchés ».

Bibliographie

2 Brasacq G. L’hôpital et le tabagisme. Revue de la Fédération hospitalière de France 2003 ; (juillet-août).

3 Brücker G. L’année de la charte hôpital sans tabac. Réseau infos hôpital sans tabac 1996 ; 8 : 1.

4 Carton S. Dimensions de personnalité et tabagisme. Alcoologie et Addictologie 2005 : 107-12.

5 Chièze F. Tabagisme et santé publique. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2004 : 22-3.

6 Fenoy LR. Quelques réflexions d’un psychiatre de secteur sur le tabagisme à l’hôpital. La lettre de l’Unafam 2005 ; 58 : 4.

7 Lagrue G, Philippon C, Lafnoune N, et al. Le dosage de la cotinine urinaire : un guide pour l’adaptation posologique du traitement de la dépendance tabagique par la nicotine. Sem Hop Paris 1994 ; 70 : 387-90.

8 Massé G, Castro V, Leeman J, Leguenenc JL. Architecture et psychiatrie. Sous la direction de Kovess-Masféty V, Severo D, Causse D et Pascal JC. Réhabilitation du centre Henri-Rousselle de l’hôpital Sainte-Anne à Paris. Paris : Editions Le Moniteur, 2004.

9 Peiffer G. La dépendance nicotinique : mode d’exploration chez l’homme. Lett Pharm 2002 ; 16 : 8-12.

10 Quarante O. L’hôpital, zone « fumeurs » ou « non-fumeurs » ? L’Infirmière magazine 2003 ; 184 : 35-7.

11 Trichard C. Tabac et dopamine : les données de l’imagerie. Abstract Psychiatrie 2005 ; 6 : 12-3.

12 Widlocher D. Consommation de psychotropes et morbidité en population générale : indicateurs de santé mentale. Paris : Institut national de la santé et de la recherche médicale, 1999.

13 AGENCE NATIONALE D’éVALUATION ET D’ACCRéDITATION EN SANTé. Conférence de consensus : Arrêt de la consommation du tabac, 8 et 9 octobre 1998, hôpital Pitié-Salpêtrière. Saint-Denis : Anaes, 1998.

14 Convention-cadre de l’Organisation mondiale de la santé pour la lutte antitabac, Quatrième séance plénière, 21 mai 2003.

15 FéDéRATION D’AIDE à LA SANTé MENTALE CROIX-MARINE. Tabagisme et psychiatrie. Pratiques en santé mentale 2005 ; 4.

16 RéSEAU HôPITAL SANS TABAC. Référentiel pour un plan stratégique de réduction du tabagisme en établissements et services de soins psychiatriques. Réseau hôpital sans tabac 2005, 46.

17 RéSEAU EUROPéEN DE PRéVENTION DU TABAGISME. Réseau infos hôpital sans tabac.

18 Version consolidée du 22 septembre 2000 de la loi n° 9132 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Journal officiel.