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Vidéo-capsule endoscopique et MICI

Hépato-Gastro. Volume 14, 6-13, Numéro spécial: Actualités MICI, Mini-revue

DOI : 10.1684/hpg.2007.0043

Résumé

Author(s) : Mathurin Flamant, Arnaud Bourreille , Institut des Maladies de l’Appareil Digestif, CHU Hôtel-Dieu 1, place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes Cedex.

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ARTICLE

Auteur(s) : Mathurin Flamant, Arnaud Bourreille

Institut des Maladies de l’Appareil Digestif, CHU Hôtel-Dieu 1, place Alexis Ricordeau, 44093 Nantes Cedex

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique intestinale caractérisée par une inflammation à la fois muqueuse et transmurale du tractus digestif. Elle peut affecter l’ensemble des segments intestinaux. Le diagnostic de la maladie repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques, histologiques et radiologiques. Près de 80 % des patients atteints de MC ont une atteinte de l’intestin grêle, siégeant pour la grande majorité des cas, dans l’iléon distal [1]. La coloscopie avec iléoscopie et la réalisation de biopsies multiples en zone saine et inflammatoire est actuellement la méthode de référence pour le diagnostic de la maladie. Toutefois, cet examen ne permet pas d’explorer l’ensemble de l’intestin grêle. Les techniques standards d’exploration du grêle, entéroscopie et plus récemment entéroscopie double ballon, sont des examens invasifs réservés à des centres experts, au moins pour l’entéroscopie double ballon.La vidéo-capsule endoscopique (VCE), dont les premières images ont été publiées en 2000, a tout d’abord été évaluée dans la recherche d’un saignement occulte du tube digestif après la réalisation d’un bilan endoscopique standard normal [2]. La capsule de 11 mm de largeur et 26 mm de longueur permet l’enregistrement de 2 images par secondes, sur un champ de 140°, pendant 7 heures (durée de vie de la batterie intégrée). Elle est propulsée par le transit physiologique du tube digestif. Les données enregistrées sont transmises par radiofréquence et enregistrées dans un boîtier porté à la ceinture du patient. Les signaux sont transformés en images grâce à un logiciel informatique et analysés par un gastroentérologue. La capsule ne permet pas de différencier avec précision le jéjunum de l’iléon. Seules la portion initiale du duodénum et la première image cæcale constituent des repères anatomiques précis. L’absence de visualisation du cæcum lors de l’enregistrement ne permet pas de calculer la durée du transit du grêle (TG) et impose la réalisation d’un cliché d’abdomen sans préparation afin de s’assurer de l’absence de stagnation de la capsule dans le grêle [3].Les indications de l’examen par VCE au cours des maladies chroniques inflammatoires intestinales sont rapportées sur la ( figure 1 ).Chez l’enfant, l’examen n’est pas contre-indiqué mais il peut exister quelques difficultés techniques (difficulté d’ingestion ; réduction de la surface abdominale pour la disposition des électrodes ; port de la batterie à la ceinture difficile…) [4]. Les indications sont identiques chez l’enfant et chez l’adulte : maladie inflammatoire, saignement occulte du tube digestif, recherche de polypes ou tumeurs.Initialement contre-indiquée, l’existence d’un pacemaker n’est plus un frein à la réalisation de la VCE. En effet, il a été démontré qu’il n’existait aucune interférence avec le système de radiofréquence permettant l’enregistrement des images [5].La gastroparésie peut être un facteur limitant en retardant l’entrée de la VCE dans le duodénum. Compte tenu de la durée de vie de la batterie, la stagnation de la capsule dans l’estomac pendant plusieurs heures peut être à l’origine d’un enregistrement incomplet de l’intestin grêle. Des techniques visant à limiter le temps de passage gastrique ont été tentées : l’érythromycine, utilisée par certaines équipes, pourrait accélérer la vidange gastrique et permettre un enregistrement complet du grêle. Cependant, les données publiées sont contradictoires [6, 7]. D’autres propositions sont de positionner la VCE dans le duodénum par voie endoscopique après ingestion par le patient [8, 9].La sténose digestive est la contre-indication majeure de l’examen car elle expose au risque de rétention de la capsule en amont et parfois au recours à une intervention chirurgicale. Une rétention se définit par la présence de la VCE dans le tractus digestif au moins deux semaines après l’ingestion. Elle doit être différenciée d’une stagnation secondaire au transit intestinal [3]. En cas de suspicion de rétention, une radiographie d’abdomen sans préparation doit être effectuée à la recherche de la VCE, radio-opaque. L’incidence de cette complication au cours de l’exploration de la maladie de Crohn a été évaluée dans plusieurs études [10-15] et est estimée entre 0 et 6,7 % des examens. Elle est différente en fonction du groupe de patients évalués et notamment du caractère suspect ou connu de la maladie antérieurement à l’examen (1,2 % versus 5 % respectivement) [3].Le dépistage des sténoses peut être fait à l’aide d’une capsule factice, ne permettant pas d’enregistrement d’images. Cette capsule, commercialisée sous le nom de Patency agile™ est de forme et de taille identiques à la VCE. Il s’agit d’une capsule composée de lactose marqué au sulfate de baryum radio-opaque entourant un dispositif de reconnaissance par radiofréquence. La Patency Agile™ est entourée d’une enveloppe fenêtrée permettant le passage progressif de liquide digestif et sa dissolution. Sa dissolution débute après 40 heures, puis est complète en 80 à 100 heures [16]. L’élimination intacte de la Patency agile™ dans les quarante premières heures et sans symptômes cliniques de rétention permet de réaliser une VCE en toute sécurité dans un second temps. Les études réalisées avec cette capsule patency rapportent des fréquences d’impaction variables de 0 à 13 %, dépendant essentiellement de la sévérité des sténoses. En ne considérant que les examens réalisés pour MC sténosante, la capsule était expulsée sans aucun symptôme dans les 40 premières heures dans 60 % des cas [17]. Les autres contre-indications sont rapportées sur la ( figure 2 ).L’examen par VCE est limité à 7 heures par la durée de vie de la batterie, ce qui est, dans certains cas, un obstacle à la visualisation de l’ensemble de l’intestin grêle. L’examen ne permet pas toujours l’étude de l’iléon distal, en particulier chez les patients dont le transit est ralenti.De plus, les images du grêle obtenues par la VCE peuvent être gênées par la présence d’un flux biliaire permanent, de résidus alimentaires ou de produit de contraste d’un examen radiologique antérieur. Un délai de 72 heures doit être respecté entre une ingestion de produit de contraste radiologique et un examen par VCE. D’autre part, la qualité des images décroît au fur et à mesure de la progression vers le grêle distal [18]. La préparation à réaliser avant l’examen est un sujet controversé et n’est actuellement pas standardisée pour toutes les équipes. La majorité propose une préparation par 1 à 2 litres de polyéthylène glycol (PEG). Toutefois, il semblerait qu’elle n’améliore ni la qualité des images obtenues, ni la performance diagnostique. Au contraire, après prise de PEG, le passage du pylore serait retardé ce qui limiterait l’examen de l’ensemble du grêle [19].En outre, l’étude du grêle par la VCE est différée et « passive » : il est impossible de tourner autour d’une lésion afin de mieux la caractériser, d’examiner un repli muqueux dans son ensemble ou de réaliser des biopsies à visée histologique…Enfin, la VCE est un examen coûteux (1 000 euros environ), non encore remboursé dans certains pays. Néanmoins, les études coût-efficacité comparant VCE, TG et coloscopie, démontrent que la VCE est l’examen le moins coûteux dès que le rendement diagnostique est d’au moins 64 % [20].

Comparaison VCE-examens radiologiques et endoscopiques

Le rendement diagnostique de la VCE au cours des saignements digestifs inexpliqués par les examens endoscopiques et radiologiques standards est élevé. Une méta-analyse de Triester dans cette indication confirme la supériorité de la VCE sur l’entéroscopie (63 % versus 28 % ; p < 0,00001), et sur le transit du grêle (67 % versus 8 %, p < 0,00001) [21].

Au cours des maladies inflammatoires intestinales, la VCE a été comparée aux examens d’imageries actuellement utilisés chez des patients ayant une suspicion ou une atteinte avérée de MC (transit du grêle, scanographie, imagerie par résonance magnétique). L’un des problèmes inhérents à ces études est l’absence d’un « gold-standard » permettant le diagnostic de la MC. Dans la plupart des études, la VCE était donc comparée à la fois au transit du grêle, au scanner et parfois à l’IRM.

Toutes les études ayant comparé la VCE au transit baryté du grêle chez des patients connus ou suspects de MC confirment la supériorité nette de la VCE en terme de rendement diagnostique (tableau 1)( Tableau 1 )[11, 12, 22-25, 30-32, 37]. Cependant, l’interprétation des résultats est difficile pour plusieurs raisons. Dans la très grande majorité des cas, le transit du grêle précédait la VCE et la découverte d’une sténose serrée ou non, symptomatique ou non (renseignements inconnus), était une contre-indication à la réalisation de la VCE. Ces patients étaient alors exclus de l’analyse, ce qui pénalisait considérablement le rendement diagnostique du TG. Par ailleurs, chez les patients suspects de MC, la variabilité des critères d’inclusion était importante d’une étude à l’autre et relativement peu explicite (douleurs, diarrhées, amaigrissement, inflammation biologique). Or, la rentabilité de la VCE en cas de douleur chronique abdominale isolée est faible, puisque selon Bardan et al., l’examen est normal dans 88 % des cas dans cette indication [25]. Enfin, aucun score diagnostique n’a été validé, le diagnostic de MC retenu après la VCE étant à la libre interprétation des auteurs. L’absence d’un score validé de MC et adapté à la VCE rend donc l’analyse des publications difficiles.

D’autres techniques radiologiques standards comme le scanner ou l’IRM ont été comparées à la VCE chez des patients suspects ou atteints de MC mais le nombre d’études est plus faible et les résultats hétérogènes. Elles confirment toutes la supériorité nette de la VCE sur ces techniques (tableau 2)( Tableau 2 )[13, 18, 26, 28, 30, 32]. Toutefois, les méthodes d’évaluation étaient différentes d’une étude à l’autre, comme par exemple la réalisation non systématique d’une entéroclyse associée au scanner. Cette absence de standardisation entre les différentes études induit un biais indiscutable. De même, chez les patients suspects de MC, le diagnostic final de MC par la VCE reposait sur l’analyse d’images hétérogènes dont le type et la fréquence dépendaient de l’appréciation subjective des lecteurs.

Récemment, Triester et al., dans une seconde méta-analyse, ont regroupé les études principales comparatives (11 études, 309 patients) chez les patients suspects ou atteints de MC [27]. La VCE était comparée au transit du grêle (9 études, 250 patients), au scanner ± couplé à l’entéroclyse (3 études, 93 patients), et à l’IRM (1 étude, 18 patients). Le rendement diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique était supérieur pour chaque méthode comparée ; transit du grêle : 64 % versus 24 % (p < 0,001) ; scanner : 69 % versus 30 % (p = 0,001) ; IRM : 72 % versus 50 % (p = 0,16). Hormis la comparaison vidéo-capsule endoscopique/IRM, où l’effectif de patients était faible, les différences observées étaient toutes significatives. Néanmoins, en ne considérant que les patients suspects de MC, aucune différence n’était significative ; transit du grêle 43 % versus 13 % (p = 0,09) ; scanner 70 % versus 21 % (p = 0,07). En effet, le nombre de patients dans ce sous-groupe était moins important et, comme il l’a été dit précédemment, le rendement diagnostique de la VCE en cas de symptômes évocateurs de MC est faible [25].

La VCE a été également comparée aux méthodes endoscopiques dans la détection de lésions en cas de suspicion ou d’atteinte avérée de MC. Dans sa méta-analyse, SL. Triester souligne la supériorité diagnostique de la VCE sur l’iléocoloscopie (4 études, 114 patients, 61 % versus 46 %, p = 0,02) et sur l’entéroscopie poussée (2 études, 84 patients, 46 % versus 8 %, p < 0,001) [27]. Toutefois, il n’existait aucune différence significative dans le sous-groupe « suspicion de MC ».

La supériorité de la VCE sur les méthodes radiologiques et endoscopiques est probablement liée à la possibilité d’examiner le grêle dans son ensemble. Certains auteurs soulignent l’intérêt de l’examen pour la détection de lésions jéjunales et iléales proximales, les lésions iléales distales étant aussi bien détectées par l’imagerie standard (scanner et IRM) [18, 28]. Cependant, la localisation précise des lésions visualisées en VCE est difficile ; elle dépend du temps de transit du grêle, de sa vitesse de progression, d’une éventuelle stagnation dans un segment sténosé ou non et de sa facilité à franchir la valvule de Bauhin. Comme il n’existe pas de transition macroscopique visible entre le jéjunum et l’iléon, la séparation est artificielle. Elle peut correspondre pour la première moitié du temps total de transit au jéjunum et pour la deuxième moitié à l’iléon. Compte tenu de cette incertitude, il est préférable de séparer le grêle en grêle proximal et grêle distal [29].

Même si la vidéo-capsule endoscopique paraît être l’examen le plus sensible pour la détection de lésions de patients atteints de maladie de Crohn avérée, il n’en reste pas moins de l’intérêt pour les autres méthodes radiologiques. Ainsi, Albert et al. [30] soulignent l’intérêt de l’IRM pour la détection de lésions transmurales de la paroi digestive. L’IRM permet également un diagnostic précis, et dans le même temps, de fistules anopérinéales ou de manifestations extra-intestinales de la MC (abcès, fistules, ganglions lymphatiques mésentériques).

Les lésions observées en vidéo-capsule ne font l’objet d’aucune classification standardisée et validée. Elles ont été décrites par les différentes équipes au fur et à mesure des examens. L’absence de standardisation tant diagnostique que de sévérité explique la variabilité des résultats observés dans les études de sensibilité ou de rendement diagnostique au cours de la MC. Les principales lésions décrites sont les ulcérations (60 %) aphtoïdes ou non, les érosions (20 %), les zones érythémateuses (10 %), œdémateuses, les sténoses, les aspects nodulaires et d’hyperplasie lymphoïde ( (figure 3) )[31, 32]. Les ulcérations aphtoïdes sont fortement évocatrices de la MC mais non pathognomoniques. Elles peuvent être uniques ou multiples, localisées aussi bien au niveau jéjunal qu’iléal. Les aspects d’hyperplasies lymphoïdes et les sténoses inflammatoires sont plus rares, souvent dépistés par un transit baryté du grêle.

La spécificité de ces lésions observées est discutable. En effet, 10 % des sujets sains indemnes de toute pathologie et ne recevant aucun traitement, ont des lésions érosives du grêle [33]. De plus, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens induit la survenue de lésions érosives ou ulcéreuses dans 16 à 55 % des cas en fonction du type d’anti-inflammatoire utilisé et doit être prise en compte [33]. Devant la faible spécificité des érosions isolées, Mow et al. ont retenu la nécessité d’avoir au moins trois érosions aphtoïdes pour évoquer le diagnostic de MC mais ce critère reste pour l’instant arbitraire [10].

Si la VCE permet indiscutablement de visualiser plus de lésions muqueuses que les examens standards, l’impact sur la prise en charge des patients reste à déterminer. En présence de lésions compatibles avec une MC sur la VCE, la modification de la prise en charge des patients était comprise entre 57 et 100 % des cas en fonction des études [10-12, 23, 31, 34]. Cependant, aucun critère précis n’avait été défini a priori. Le changement thérapeutique aurait pu être modifié avec ou sans VCE en raison de la persistance des symptômes malgré les traitements prescrits initialement. Par ailleurs, ces études portaient sur des effectifs faibles de patients non suivis ultérieurement.
Tableau 1 Rendement diagnostique de la VCE et du TG dans la MC.

	n	Indications	VCE (%)	TG (%)
Scapa et al., 2002	13	Suspicion MC	46	0
Fireman et al., 2003	17	Suspicion MC	71	0
Herrerias et al., 2003	21	Suspicion MC	43	0
Eliakim et al., 2004	35	Suspicion MC	77	23
Ge et al., 2004	20	Suspicion MC	65	0
Arguelles-Arias et al., 2004	12	Suspicion MC	58	0
Albert et al., 2005	25	Suspicion MC	92	28
	27	MC connue	93	59
Chong AK et al., 2005	21	Suspicion MC	20	0
	22	MC connue	85	19
Dubcenco et al., 2005	39	Suspicion MC	67	20

Tableau 2 Rendement diagnostique de la VCE, du scanner et de l’IRM dans la MC.

	n	Indications	Diagnostic par la VCE (%)	Diagnostic par TDM/IRM
Eliakim et al., 2003	20	Suspicion MC	70	35/ND
Eliakim et al., 2004	35	Suspicion MC	77	26/ND
Gölder et al., 2005	18	Suspicion MC	72	ND/50
Albert et al., 2005	25	Suspicion MC	92	ND/77
	27	MC connue	93	ND/81
Hara et al., 2006	8	Suspicion MC	50	38/ND
	9	MC connue	89	67/ND
Volderholzer et al., 2005	41	MC connue	Grêle 61	29/ND
			I. Term 43	49/ND

Intérêt de la VCE au cours des MICI

Patients naïfs

Plusieurs études ont recherché l’intérêt de la VCE à visée diagnostique chez des patients ayant des symptômes évocateurs de MC, essentiellement douleur abdominale, diarrhée et perte de poids. Les patients avaient tous bénéficié, au préalable, d’un bilan endoscopique standard comprenant fibroscopie, coloscopie ± iléoscopie, normal dans tous les cas [11, 12, 31, 32, 35-38]. Le rendement diagnostique de la VCE dans cette indication est compris entre 43 et 70 %. Cette hétérogénéité des résultats peut s’expliquer par le faible effectif de chaque étude (moins de 45 patients) et par la réalisation d’iléoscopies avant la VCE non systématique pour toutes les équipes. Dans la série d’Herrerias et al., 81 % des patients avaient eu une iléoscopie préalable et le rendement diagnostique de la VCE était de 43 % [11]. Pour Eliakim et al., le rendement diagnostique était de 77 % mais seulement un quart des patients avait eu une iléoscopie préalable [32]. D’autre part, les critères d’inclusions étaient différents d’une étude à l’autre ce qui rend ces résultats peu interprétables. La conférence de consensus propose pour les études ultérieures visant à rechercher l’intérêt de la VCE chez des patients suspects de MC, la présence d’au moins deux critères parmi : douleur abdominale/diarrhée, anémie par carence martiale, inflammation biologique, hypoalbuminémie, manifestations extra-intestinales, histoire familiale de maladies inflammatoires. Par ailleurs, la présence de symptômes évocateurs de sténose est un critère d’exclusion [39]. Enfin, comme le propose l’algorithme décisionnel de la conférence de consensus sur la stratégie de prise en charge des patients naïfs aux symptômes évocateurs de MC, l’examen par VCE n’est à réaliser qu’en cas de bilan endoscopique négatif et en l’absence de signes évocateurs de sténose ( (figure 4) ).

MICI inclassée endoscopiquement

La VCE a été évaluée au cours des colites inclassées endoscopiquement ou pour s’assurer de l’absence d’atteinte du grêle sur certaines rectocolites hémorragiques. Elle permettait, en cas de colites inclassées de découvrir des lésions évocatrices de MC lors de 50 % des examens environ [40-42]. Maunoury dans une étude récente a démontré chez 30 patients ayant une maladie inflammatoire chronique inclassée, la présence de lésions jéjuno-iléales chez 5 d’entre eux (17 %). Après seize mois de suivi, 6 patients pour lesquels la VCE était normale, évoluaient vers une MC, 1 patient vers une rectocolite hémorragique, 18 patients étaient toujours inclassées [43].

Récidives postopératoires

Une seule étude a comparé la vidéo-capsule endoscopique à l’iléocoloscopie en postopératoire de la maladie de Crohn. Les deux examens étaient réalisés à 6 mois d’une résection iléo-cæcale et avaient pour but de rechercher des lésions de récidives précoces. Cette étude, menée sur 31 patients, permettait d’observer une récurrence chez 21 patients (68 %) visualisée pour 19 d’entre eux par l’iléocoloscopie, et pour 13 et 17 patients par les deux groupes de lecture des VCE. Aucune lésion du grêle proximal n’était observée à la VCE chez les 10 patients sans récidive. Cette étude concluait à une meilleure sensibilité et spécificité de l’iléocoloscopie sur la vidéo-capsule dans la limite des zones accessibles par l’examen. Cependant, la VCE permettait de dépister une récidive endoscopique chez 66 et 72 % des patients et pourrait dans certains cas rendre inutile la réalisation d’une coloscopie sous anesthésie [29].

Perspectives

De nombreuses perspectives peuvent être envisagées grâce à la vidéo-capsule. Cette nouvelle méthode de dépistage remet en cause les pratiques quotidiennes et suscite de nouvelles interrogations…

Quel est l’impact des lésions trouvées sur l’intestin grêle sur la prise en charge des patients ? Doit-on obtenir la cicatrisation des lésions après traitement et définir un nouvel objectif thérapeutique ? Peut-on dépister les patients à haut risque de récidive postopératoire ? Faut-il en cas de maladie de Crohn colique, rechercher de façon systématique une atteinte grêlique associée par une vidéo-capsule ? Qu’attendre de l’arrivée prochaine de la capsule colique ?

Conclusion

La vidéo-capsule endoscopique est une nouvelle technique d’exploration du grêle plus sensible que tous les autres procédés d’exploration et adaptée au diagnostic de MC chez des patients ayant des symptômes évocateurs et sans anomalies à la coloscopie. Son impact sur la prise en charge des patients atteints de MICI reste encore à préciser. Le risque de rétention capsulaire est réel chez les patients atteints de MC et doit être discuté avant sa réalisation.

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