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Severe imported malaria. The experience of the military hospital of Marrakech

Annales de Biologie Clinique. Volume 64, Number 5, 501-5, Septembre 2006, Pratique quotidienne

DOI : 10.1684/abc.2006.0003

Résumé

Summary

Author(s) : M-K Moudden, A Boukhira, M Zyani, M Boughalem, A Hda , Service de médecine interne, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc, Département de biologie clinique, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc, Service d’anesthésie et réanimation, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc.

Summary : Incidence of severe imported malaria increases with the multiplication of humanitarian and military missions in malarial endemic areas. The purpose of this study was to describe the demographic, clinical, therapeutic and outcome aspects of 9 cases which have been hospitalized in the intensive care unit and medecine service of the military hospital of Marrakech, between january 2001 and december 2004. Out of 68 patients admitted with symptomatic malaria during this period, 9 cases were considered as severe. All of them were male soldiers (mean age: 33,3 years), 7 of them have stayed in Democratic Republic of Congo, and 2 in Ivory Coast. Chemoprophylaxis consisted in chloroquine plus proguanil in 5 cases and mefloquine in 4 cases. The mean duration of stay in endemic area was 9,3 months. The clinical presentation was dominated by troubles of consciousness, which justified initial admission in the intensive care unit. The mean duration of hospitalization was 3,3 days in intensive care unit and 5,6 days in the medical department. Thick smear always revealed high parasitemia (5-15%) with Plasmodium falciparum, associated with Plasmodium ovale in two cases. Antimalarial treatment consisted in quinine salts administration. Evolution was favourable without recurrence in 7 cases, but 2 deaths were recorded. Severe imported malaria remains associated with bad outcome and requires early diagnosis and close monitoring of such cases.

Keywords : severe malaria, chemoprophylaxis, quinine salts

ARTICLE

Auteur(s) : M-K Moudden¹, A Boukhira², M Zyani¹, M Boughalem³, A Hda¹

¹Service de médecine interne, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc
²Département de biologie clinique, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc
³Service d’anesthésie et réanimation, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc

Article reçu le 26 Mai 2006, accepté le 21 Août 2006

Le paludisme demeure une maladie préoccupante dans le monde. Selon l’OMS, 300 à 500 millions de cas sont recensés chaque année dont 2,7 millions de décès, l’Afrique étant le continent le plus touché avec une incidence annuelle estimée à 700 cas pour 1 000 habitants [1]. Au Maroc, l’augmentation des cas importés est sensible, essentiellement dans les armées, du fait de la multiplication des missions humanitaires en Afrique. Les formes graves qui sont l’apanage du Plasmodium falciparum représentent une urgence médicale nécessitant une prise en charge adaptée et précoce en unité de soins intensifs.Le but de notre travail a été d’analyser certaines caractéristiques démographique, clinique, thérapeutique et évolutive des patients admis à l’hôpital militaire Avicenne (HMA) de Marrakech pour paludisme grave.

Matériels et méthodes

Cette étude rétrospective, étalée sur 4 ans de janvier 2001 à décembre 2004, a été menée aux services de médecine interne, de biologie clinique et de réanimation à l’hôpital Avicenne de Marrakech. Les critères d’inclusion répondent à la définition du paludisme grave, à savoir la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum sur les frottis sanguins et l’existence d’au moins un des critères de gravité définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en l’an 2000 [2]. Les accès autochtones et les accès traités par anti-malariques sans preuve parasitologique ont été exclus pour ne retenir que les cas certains de paludisme d’importation.

Résultats

Durant la période de l’étude, 68 patients ont été hospitalisés pour accès palustre, 9 cas ont été admis initialement en réanimation pour paludisme grave, représentant environ 13 % du total des admis pour paludisme (tableau 1)( Tableau 1 ). Ils sont tous de sexe masculin d’un âge moyen de 33,33 ans avec des extrêmes allant de 26 à 41 ans. Sept patients avaient séjourné en République démocratique du Congo (RDC) et deux en Côte d’Ivoire (CI), deux pays situés respectivement, selon l’OMS, en zone 3 et en zone 2 de chloroquinorésistance. La chimioprophylaxie a été à base de Savarine^® chez cinq patients et de Lariam^® chez les quatre autres.

Cette chimioprophylaxie était inadéquate chez tous les patients en raison d’une prise irrégulière dans sept cas et d’un arrêt précoce après le retour dans les deux autres. La durée moyenne de séjour en zone d’endémie était de 9,3 mois (5-14 mois) et le délai de survenue des premiers symptômes par rapport au retour était de 13,6 jours (7-16 j). La durée moyenne de la maladie était de 3,7 jours (2-8 j) alors qu’elle était de 2 jours dans les autres cas d’accès palustres simples.

Le tableau clinique initial d’admission était dominé par la fièvre, les troubles de conscience, l’ictère et l’état de choc, tous les malades ont une parasitémie élevée > 5 %.

Le Plasmodium falciparum a été retrouvé sur frottis sanguin dans tous les cas, associé au Plasmodium ovale dans deux cas. L’examen microscopique du frottis sanguin montrait un aspect monotone, avec présence d’hématozoaires intracellulaires de petite taille (moins de la moitié du diamètre des hématies) correspondant à des trophozoïtes de Plasmodium falciparum.

Au plan évolutif, la durée d’hospitalisation a été de 3,33 jours en réanimation et de 5,56 jours en médecine interne, soit une durée moyenne totale de 8,11 jours (1-20 j). Plus de la moitié des malades présentait au moins 3 critères de gravité. Tous les patients ont reçu de la quinine par voie intraveineuse, relayée dans sept cas par la voie orale. Le traitement symptomatique a consisté en une ventilation mécanique, un remplissage vasculaire et des anticonvulsivants.
Tableau 1 Caractéristiques démographiques cliniques et évolutifs.

Patient /âge	Pays d’endémie/ durée de séjour (mois)	Chimio prophylaxie	Observance	Durée de maladie (jours)	Critères de gravité	Durée d’hospitalisation (jours)	Traitement	Évolution
1 26 ans	RDC 9	Savarine^®	Irrégulière	4	Troubles de conscience, détresse respiratoire et circulatoire, hyperparasitémie	2	Quinine, ventilation assistée, remplissage	Décès SDRA
2 41 ans	RDC 14	Savarine^®	Irrégulière	3	Insuffisance rénale, ictère, hyperparasitémie	1	Quinine, ventilation assistée, remplissage	Décès état de choc
3 39 ans	RDC 5	Savarine^®	Arrêt précoce	7	Troubles de conscience, ictère, détresse circulatoire, hyperparasitémie	8	Quinine, remplissage	Favorable
4 31 ans	CI 6	Lariam^®	Irrégulière	3	Troubles de conscience, détresse circulatoire, convulsions, hyperparasitémie	9	Quinine, remplissage et anticonvulsivants	Favorable
5 37 ans	RDC 9	Savarine^® (3 mois) puis Lariam®	Irrégulière	2	Troubles de conscience, insuffisance rénale, convulsions, hyperparasitémie	20	Quinine, remplissage et anticonvulsivants	Favorable
6 41 ans	RDC 12	Savarine^® (6 mois) puis Lariam®	Arrêt précoce	2	Ictère et hyperparasitémie	7	Quinine	Favorable
7 27 ans	RDC 11	Savarine^®	Irrégulière	8	Troubles de conscience et hyperparasitémie	9	Quinine	Favorable
8 29 ans	CI 6	Lariam^®	Irrégulière	2	Ictère et hyperparasitémie	11	Quinine	Favorable
9 29 ans	RDC 12	Savarine^®	Irrégulière	4	Troubles de conscience, ictère, détresse circulatoire, hyperparasitémie	6	Quinine et remplissage	Favorable

Discussion

En l’absence de données statistiques nationales de la prévalence des cas de paludisme grave d’importation, notre série montre un taux de 13 % du total d’accès palustres durant la période d’étude, ce qui est important dans un groupe bien médicalisé comme l’armée. En France métropolitaine, les formes graves du paludisme d’importation sont plus rares [3], 200 formes graves sont recensées chaque année sur environ 7 000 cas importés représentant environ 4 % du taux global [4]. Ces formes d’accès palustre grave sont peu étudiées et les quelques séries retrouvées dans la littérature comportent malheureusement un faible effectif [5-7]. La plus grande série française comporte 188 cas, mais 93 cas seulement, soit la moitié de la série, sont inclus dans les critères majeurs de gravité [8].

L’augmentation sensible dans notre infrastructure depuis 2001 des cas de paludisme importés en rapport avec le déploiement des forces armées royales en République démocratique du Congo (2001) et récemment en Côte d’Ivoire (2004) nous a incité à analyser les caractéristiques de cette affection malgré le nombre réduit de notre effectif.

Nos patients sont tous de nationalité marocaine, sans antécédent de séjour en zone d’endémie palustre. Ils sont donc non immuns et à haut risque de contracter une forme grave potentiellement mortelle [9, 10]. Ils sont mis depuis janvier 2003 sous prophylaxie antipalustre à base de méfloquine en remplacement de Savarine^® pendant une durée qui dépasse 3 mois et peut aller jusqu’à 9 mois. Cette attitude est différente des recommandations françaises et est guidée par l’expérience marocaine acquise lors de la mission au Congo [11]. Une mauvaise observance de la chimioprophylaxie est un facteur prédictif reconnu de gravité [12]. Il est retrouvé chez tous nos militaires en raison d’une prise irrégulière dans sept cas et un arrêt précoce après le retour dans les deux autres. Le délai moyen de survenue de l’accès est de 13 jours (7-16 j), un résultat similaire aux données de la littérature [3, 13].

Parmi les critères de gravité nous avons noté dans notre série deux cas de convulsions répétées, un chiffre identique à la série de Bruneel et al., mais sur un effectif très grand [8]. Ce critère n’est pas notifié dans la série de Corne et al. sur un effectif de 32 cas [3], les convulsions répétées sont rares chez l’adulte [8, 14], fréquentes chez l’enfant en zone d’endémie [15-17]. Ce constat n’est pas validé pour le paludisme d’importation de l’enfant à cause de la rareté des données sur les formes graves pédiatriques de paludisme [18].

L’espèce plasmodiale principalement en cause était Plasmodium falciparum, associé dans deux cas au Plasmodium ovale. Les deux techniques de diagnostic parasitologique utilisées, le frottis sanguin avec coloration de May-Grünwald-Giemsa et la goutte épaisse, étaient suffisantes pour poser le diagnostic d’espèce et pour la détermination de la parasitémie.

L’hyperparasitémie était présente chez tous nos malades, mais ne représentait en aucun cas le seul critère de gravité. Elle ne semble pas être associée à un mauvais pronostic [8], des cas d’aggravation secondaire lui ont cependant été attribués [3]. Nous n’avons pas noté de cas d’anémie sévère, d’hémoglobinurie ou d’hypoglycémie, très rares dans les deux séries françaises de l’adulte [3, 8], elles paraissent plutôt fréquentes et spécifiques de l’enfant en zone d’endémie palustre [15-17]. Nous n’avons pas non plus noté de cas d’acidose ou de co-infection bactérienne ce qui s’explique certainement par l’effectif réduit de notre série.

Les délais de diagnostic et de traitement de l’accès palustre se traduisent par l’augmentation de la morbidité et de la mortalité, le décès peut survenir en 36 à 48 heures [19, 20]. Dans notre série, ce délai moyen est de 3,33 jours (2-8 j), supérieur à la moyenne des accès simples de notre série (2 j) et presque identique aux données de la littérature [3, 8]. Un accès à Plasmodium falciparum doit donc être diagnostiqué et traité le plus précocement possible, au stade de fièvre, céphalées ou myalgie, c’est une urgence médicale chez le sujet non immun requérant l’hospitalisation pour la prise en charge et le suivi [21].

Les causes de décès dans le paludisme grave d’importation sont multifactorielles, dominées par l’œdème cérébral, le choc septique et la détresse respiratoire [3, 8, 22]. La mortalité est assez importante et varie entre 10 et 30 % selon les séries [3, 8, 9, 23]. Dans notre série, nous déplorons 2 décès chez deux malades pris en charge tardivement (5^e et 7^e jour) d’un syndrome de détresse respiratoire (SDRA) dans un cas et d’un état de choc réfractaire dans l’autre (tableau 1). Le traitement symptomatique et les mesures de réanimation adaptées aux défaillances d’organes sont capitaux, seule leur instauration peut permettre la survie du patient même si le traitement étiologique basé sur les sels de quinine s’avère parfois efficace [2]. La différence de mortalité entre le paludisme d’importation bénéficiant des moyens modernes de réanimation et le paludisme endémique de l’enfant illustre bien le rôle essentiel de celle-ci [8, 9, 24].

Conclusion

Le paludisme grave demeure une affection mortelle. Ce sont le diagnostic précoce et une prise en charge adaptée qui constituent les facteurs de bon pronostic. Malgré les moyens diagnostiques et thérapeutiques déployés et considérés des plus performants, on déplore toujours un taux de mortalité significatif. Il faut donc insister sur l’information des voyageurs pour une grande rigueur des mesures préventives et une bonne observance de la chimioprophylaxie qui peuvent contribuer à diminuer l’incidence, la prévalence et la mortalité de cette affection.

Références

1 Danis M, Gentilini M. Le paludisme, fléau mondial. Rev Prat 1998 ; 48 : 254-7.

2 World health organisation. Severe malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000 ; 94(Suppl.1) : 1-90.

3 Corne P, Klouche K, Basset D, Amigues L, Beraud JJ, Jonquet O. Paludisme grave d’importation chez l’adulte : étude rétrospective de 32 cas admis en réanimation. Pathol Biol 2004 ; 52 : 622-6.

4 Danis M, Legros F, Thellier M, Caumes E. Données actuelles sur le paludisme en France métropolitaine. Med Trop 2002 ; 62 : 214-8.

5 Losert H, Chmid K, Wilfing A, et al. Experiences with severe Plasmodium falciparum malaria in the intensive care unit. Intensive Care Med 2000 ; 26 : 195-201.

6 Espinosa G, Tortajada C, Gascon J, et al. Severe falciparum malaria. Description of five cases. Rev Clin Esp 1997 ; 197 : 631-4.

7 Meier S, Krause M, Luthy R, Baumann PC, Markwalder K. Intensive care in severe tropical malaria : clinical aspects, therapy and prognostic factors. Schweiz Med Wochenschr 1995 ; 125 : 1033-40.

8 Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the intensive care unit. Report of 188 cases in adults. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 684-9.

9 Saissy JM, Rouvin B, Koulmann P. Le paludisme grave en réanimation en 2003. Med Trop 2003 ; 63 : 258-66.

10 Kouame K, Brouth Y, Soro L, Bissagene E, Eholie S, Amonkou A. Paludisme grave chez les expatriés en réanimation à Abidjan. Ann Fr Anesth Reanim 2002 ; 21 : 359-64.

11 Moudden MK, Zyani M, Louzi L, Hda A. Étude de l’efficacité de deux types de chimioprophylaxie anti-palustre lors d’une mission humanitaire de l’ONU à Kisangani en République démocratique du Congo. Le Pharmacien d’Afrique 2005 ; 185 : 3-6.

12 Lewis SJ, Davidson RN, Ross EJ, Hall AP. Severity of imported falciparum malaria : effect of taking antimalarial prophylaxis. BMJ 1992 ; 305 : 741-3.

13 Rogeaux O. Severe malaria. Dev Sante 1992 ; 98 : 4-9.

14 White NJ, Warrel DA. Managing cerebral malaria. BMJ 1982 ; 285 : 439-40.

15 Adonis-Koffy L, N’do B, Timite-konan AM. Clinical and biological aspects of severe malaria in a tropical hospital. Arch Pediatr 2004 ; 11 : 53-9.

16 Bobossi Serengbe G, Ndoyo J, Gaudeuille A, et al. An update on severe pediatric malaria in Central Africa hospital units. Med Mal Infect 2004 ; 34 : 86-91.

17 Satpathy SK, Mouhanty N, Nanda P, Samal G. Severe falciparum malaria. India J Pediatr 2004 ; 71 : 133-5.

18 Castela F, Legros F, Lagardère B, Danis M. Paludisme d’importation de l’enfant en France. Arch Pediatr 2003 ; 10 : 758-65.

19 Campbell CC. Challenges facing antimalarial therapy in Africa. J Infect Dis 1991 ; 163 : 1207-11.

20 Winters RA, Murray HW. Malaria-The Mime revisited : fifteen more years of experience at a New York City teaching hospital. Am J Med 1992 ; 935 : 243-6.

21 Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages. Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme chez les voyageurs internationaux. RMTC 1995 ; 21S3 : 1-20.

22 Krishnan A, Karnad DR. Severe falciparum malaria : an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit patients. Crit Care Med 2003 ; 31 : 2278-84.

23 Sharma S, Humar A, Kain KC, Zoutman D. Fatal falciparum malaria in Canadian travellers. Can Commun Dis Rep 1996 ; 22 : 165-8.

24 Schellenberg D, Menendez C, Kahigwa E, et al. African children with malaria in an area of intense falciparum transmission : features on admission to the hospital and risk factors for death. Am J Trop Med Hyg 1999 ; 61 : 431-8.