Troubles bipolaires : aspects pratiques de la prise en charge Symposium Jansen‐Cilag, La Rochelle, 7 octobre 2005

ARTICLE

Auteur(s) : Thierry Trémine

CHG Robert-Ballanger, 92602 Aulnay-sous-Bois.

Accès maniaque et prise en charge au long cours

Auteur(s) : J. A. Meynard

Chef de service, La Rochelle.

Clinique

Après avoir fait le rappel de la clinique de l’accès maniaque, l’orateur devait revenir sur les caractéristiques psychotiques et les facteurs de gravité.

Les idées délirantes de grandeur et des hallucinations auditives peuvent être congruentes au trouble de l’humeur (voix de dieu, mission mystique, politique) ou non congruentes (persécution, pensée imposée, diffusion de la pensée, influence). Il en est de même des caractéristiques catatoniques (stupeur et négativisme).

Un tableau clinique requiert une attention particulière par sa fréquence et ses signes cliniques particuliers. La manie mixte et/ou dysphorique représente en effet 50 % des manies hospitalisées, la prédominance féminine étant nette, l’abus d’alcool courant. Elle peut succéder à un traitement par antidépresseurs, thymorégulateurs et anticonvulsivants (TRAC). La réponse au lithium est moins bonne. Le contact et la relation sont plus hostiles, plus paranoïaques, plus anxieux. Il existe des anomalies paroxystiques de l’EEG et des éléments psychotiques fréquents.

Épidémiologie

La prévalence et l’incidence des troubles bipolaires sont élevées : trouble bipolaire 1 (1 %), trouble bipolaire 2 et autres (3,5-6,5 %). Ces chiffres sont variables selon les études et probablement sous-estimés.

La surmortalité globale est trois fois plus élevée que dans la population générale (suicidaire et non suicidaire), le risque de suicide est multiplié par 15.

Les facteurs de risque suicidaire sont : BP de type 2, épisodes mixtes, idéation suicidaire et antécédents de suicides personnels ou familiaux, comorbidité anxieuse ou addictive, épisodes dépressifs sévères, stress lié aux événements de vie.

Le risque de surmortalité non suicidaire est multiplié par 1,9 pour l’homme et 2,1 pour la femme. Les causes sont l’alcoolisme (45 versus 13 % PG), le tabac, la drogue (41 versus 12,5 % PG), les pathologies cardiovasculaires et respiratoires. Les troubles bipolaires diminuent l’espérance de vie de 9 ans.

Pour l’OMS, ils représentent la sixième cause de handicap dans le monde et affectent tous les aspects de la vie des patients. Leur début se situe en moyenne entre 15 et 24 ans. La durée moyenne d’un épisode est de 4 à 13 mois et chaque patient fait en moyenne 0,6 épisode par an. Dans 60 % des cas, il existe un dysfonctionnement social : c’est ainsi que 35 à 60 % les patients sont divorcés ou séparés (21 % dans la population générale), 30-50 % ne seront jamais mariés (15 % dans la population générale). Les troubles bipolaires ont un retentissement social important et affectent la qualité de vie des patients.

Traitement

Les buts du traitement en phase aiguë sont les suivants : stabiliser le patient, améliorer son humeur, les troubles adjacents et les symptômes psychotiques, rechercher une rémission de longue durée et de bonne qualité, anticiper un traitement de maintenance le plus efficace et le mieux toléré.

En phase aiguë, on utilise les produits démontrés antimaniaques selon les caractéristiques cliniques du patient, le sous-type de manie, le cours antérieur de la maladie, les comorbidités, les antécédents familiaux, les choix du patient. Les produits à disposition couramment utilisés sont les neuroleptiques, les benzodiazépines, le lithium, le divalproate, la carbamazépine, les autres TRAC, les antipsychotiques atypiques, la clozapine et l’ECT.

Rappelons le deuxième critère de définition des neuroleptiques par Delay et Denicker (1957) : action inhibitrice à l’égard de l’excitation, l’agitation, l’agressivité, réduction des états maniaques. L’utilisation des neuroleptiques est donc argumentée par les effets sédatifs, entraînant une efficacité sur l’excitation et l’agitation. Mais elle est limitée par l’induction potentielle de symptômes dépressifs, le risque d’effets extrapyramidaux, de dyskinésies tardives ; la prise de poids et les dysfonctionnements sexuels pouvant mener à un risque d’interruption intempestive du traitement. Comme pour la schizophrénie, les antipsychotiques atypiques doivent être préférés aux neuroleptiques classiques pour leur meilleur rapport effet thérapeutique/effets secondaires.

Selon les recommandations de la British Association of Psychopharmacology (2003), celles de l’APA (2002) et les concensus d’experts aux États-Unis et en Europe, pour les épisodes maniaques ou mixtes, on choisit de préférence un antipsychotique par voie orale ou valproate. S’il y a nécessité d’un traitement injectable, un neuroleptique ou une benzodiazépine. Le lithium et la carbamazépine sont à considérer également. En cas d’épisode très sévère et/ou insuffisamment contrôlé par le traitement de première intention, on ajoute du lithium ou du valproate à l’antipsychotique. On utilise la clozapine dans les cas très résistants. En cas d’échec ou de contre-indication, la sismothérapie peut être envisagée. En cas de caractéristiques psychotiques non congruentes, l’antipsychotique atypique est le premier choix.

Les antipsychotiques atypiques ont un effet rapide : ils ne sont pas seulement sédatifs et ne sont pas seulement réservés aux symptômes psychotiques : ils ne sont pas exclusivement des co-prescriptions. Ils améliorent les signes de la manie et sont antimaniaques. Dans les états maniaques, ils sont d’une efficacité supérieure à celle du lithium. Ils ont un potentiel antimaniaque démontré et moins d’effets secondaires. Leur efficacité est comparable à celle des neuroleptiques classiques.

Les antipsychotiques étudiés dans les troubles bipolaires sont la rispéridone, la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine (non disponible en France), le ziprasidone (non disponible en France), l’aripiprazole (pas d’AMM dans les troubles bipolaires en France).

Les antipsychotiques sont-ils des thymorégulateurs ? Un thymorégulateur est défini par son efficacité dans le traitement des épisodes aigus, le fait qu’il n’est pas inducteur d’un épisode inverse, qu’il stabilise les cycleurs rapides et qu’il prévient les rechutes de manie et de dépression (prophylaxie). À l’heure actuelle, il n’y a pas de réponse consensuelle pour savoir si les antipsychotiques sont des thymorégulateurs.

Dans les troubles bipolaires, les études montrent une conservation de l’effet antimaniaque de la rispéridone, une efficacité certaine, une bonne tolérance, l’absence de virage thymique ou de rechute.

La monothérapie dans la manie est souvent insuffisante. Les antipsychotiques sont probablement plus efficaces que le lithium et aussi efficaces que les thymorégulateurs anticonvulsivants (TRAC). Ils n’induisent pas de virage vers la dépression. La poursuite d’un traitement de maintenance par les antipsychotiques réduit les risques de rechute et de récidive.

Troubles bipolaires précoces :
pertinence et validité du concept

Auteur(s) : F. Kochman²

2 Pédopsychiatre, Unité fonctionnelle Ados, Lille.

En France, le diagnostic de trouble bipolaire est rarissime chez l’enfant et l’adolescent. Leur prévalence selon la littérature internationale est de 1 % [Kochman EG et al. J Affect Dis 2003] : 20 à 40 % des adultes bipolaires rapportent le fait que leurs troubles ont débuté dès l’adolescence, voire l’enfance [2, 3].

Les troubles bipolaires représentent au moins 1 % de la population, 30 % des déprimés sont bipolaires et 80 % seraient non diagnostiqués ; 15 à 20 % se suicident, leur espérance de vie est diminuée de 9 ans ; 44 % présentent des conduites addictives. Tout cela représente nombre de vies professionnelles ou personnelles détruites.

Les jeunes dépressifs sont intelligents, ils montrent une hypersensibilité et une extrême labilité émotionnelle, ainsi qu’une forte implication dans le travail de psychothérapie.

Le taux de rechutes ou de récidives est très important dans les 2 ans. On retrouve des « anecdotes » rapportées par les parents : accès brefs de mégalomanie, désinhibition sexuelle, achats inconsidérés, périodes d’hypersociabilité, vie nocturne, etc. La brièveté de ces « anecdotes » est trompeuse (tableau 1, figure 1).

Tableau 1. Taux de suicides chez les patients bipolaires cyclothymique ou non.

L’accès maniaque du préadolescent peut être évoqué sur un faisceau des critères cliniques : familiarité déplacée, irrespect, s’estime au-dessus des lois, agitation motrice, retour au calme difficile voire impossible, fanfaronnades, mégalomanie, pulsions addictives, comportement inadapté, incongru, association d’idées subites, désinhibition et irrespect, pulsions sexuelles incontrôlées et incongrues. L’évolution naturelle selon B. Geller est la suivante : pas de début brutal, pas d’inter-épisodes euthymiques, cycles ultra-rapides, parfois ultradiens (figure 1).

Les enfants ayant un parent dépressif ont jusqu’à 6 fois plus de risques de développer un trouble affectif (Downey et Coyne). À l’âge de 18 ans, 25 % des jeunes ont traversé au moins un épisode dépressif majeur (Lewinsohn, Hops, Roberts), 20 à 40 % des jeunes dépressifs inaugurent en fait un trouble bipolaire (Strober et al.).

Étude projective sur la bipolarité et la suicidalité chez les enfants et adolescents (Kochman et al.)

Le risque de développer un trouble bipolaire précoce est réel et largement sous-évalué. Le tableau clinique revêt des spécificités. Le tempérament sous-jacent (cyclothymique-hypersensible) pourrait représenter un marqueur clinique de vulnérabilité bipolaire.

Méthodologie

Étude prospective sur 2 ans : 80 enfants et adolescents suivis (âgés de 7 à 16 ans, moyenne 12,1 ans, SD = 3,4) et évalués (Kiddie-SADS semi-structured interview : DSM IV), tous les 3 mois. Tempérament cyclothymique-hypersensible (hyperémotivité), Child depression inventory (CDI), Young mania improvment (CGI), Overt agressive scale (OAS).

Résultats (figure 2 et tableau 1)

Parmi 80 jeunes dépressifs, 35 ont évolué vers un trouble bipolaire (44 %) :

– 10 avec les critères stricts du DSM IV

– 30 parmi les 35 patients bipolaires présentent un tempérament cyclothymique (86 %)

– 18 patients unipolaires sur 45 présentent un tempérament cyclothymique (40 %) (p < 0,01).

Tableau 2. Événements indésirables rapportés (≥ 10 %)

Dépression + tempérament cyclothymique = risque élevé d’évolution vers un trouble bipolaire

Le risque est accru en cas d’antécédents familiaux, d’antécédents dépressifs et suicidaires, de symptomatologie psychotique ou obsessionnelle/compulsive.

Pour l’orateur, la pédopsychiatrie a besoin de la recherche pour nourrir sa réflexion et optimiser les stratégies thérapeutiques. Selon lui, il faut prendre le risque d’établir un diagnostic précoce, quitte à le remettre en question quotidiennement (l’attentisme peut être délétère). La dépression précoce sous-tend la prise en compte du risque bipolaire. La pharmacologie en pédopsychiatrie doit être envisagée si nécessaire, sans jamais faire l’économie de la dimension psychothérapique. Dans l’avenir la pédopsychiatrie doit repérer les vulnérabilités thymiques/psychotiques et proposer des psychothérapies préventives. Ces positions ont été débattues avec la salle, certains intervenants relevant le danger de stigmatisation voire de médicalisation des processus normaux de l’adolescence.

Risperdal^® dans les troubles bipolaires

Auteur(s) : Philippe Bouhours³

Le Risperdal^® (rispéridone) a reçu une AMM dans l’indication suivante : traitement à court terme des épisodes maniaques aigus modérés à sévères. Le traitement se déroule de la façon suivante : initiation à 2 mg/j et adaptation posologique par paliers de 1 mg/j en respectant un délai minimum de 24 heures. Les doses recommandées sont comprises entre 2 et 6 mg/j. Deux études (parmi d’autres) sont à l’origine de cette AMM.

Étude d’Hirschfeld et al. Am J Psychiatry 2004

Cette étude avait pour but d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la rispéridone dans le traitement des épisodes maniaques aigus chez des patients bipolaires.

Caractéristiques

Étude randomisée en double aveugle, de 3 semaines, contrôlée versus placebo, en groupes parallèles. Patients inclus : diagnostic de trouble bipolaire de type I (DSM IV), ≥ 18 ans, scores YMRS (young mania rating scale) ≥ 20 et MADRS ≤ 20, antécédent ≤ 1 épisode maniaque ou mixte ayant nécessité un traitement, caractéristiques psychotiques présentes ou non

Titration des doses : jour 1 (rispéridone 3 mg puis ajustement par paliers de 1 mg), jour 2 (2-4 mg), jour 3 (1-5 mg), jour 4 (1-6 mg).

Évaluation de l’efficacité : YMRS

– Critère principal d’efficacité : variation moyenne du score total YMRS en fin d’étude par rapport à l’état initial

– Post-hoc analysis : analyse de la rémission selon deux critères : YMRS ≤ 12 et YMRS ≤ 8 + MADRS ≤ 12. Clinical global impression-severity scale (CGI-S). Montgomery Asberg depression rating scale (MADRS). Positive and negative syndrome scale (PANSS). Global assessment scale (GAS) (fonctionnnement global).

Évaluation de la tolérance

Effets indésirables rapportés lors de chaque visite ou quotidiennement si le patient est hospitalisé.

Signes vitaux, poids, taille, ECG, prélèvements sanguins et urinaires et test de grossesse à J0 (si approprié).

Échelle ESRS (parkinsonisme, dyskinésie, dystonie, akathisie) :

L’échelle YMRS évalue les symptômes maniaques (humeur, activité motrice et énergie augmentées, intérêt sexuel, sommeil, irritabilité) et les symptômes psychocomportementaux : discours (débit et quantité), langage-troubles de la pensée, contenu, comportement agressif et perturbateur, apparence, introspection (figures 4 et 5).

Conclusion

La rispéridone a démontré son efficacité versus placebo en traitement des épisodes maniaques aigus, avec ou sans caractéristiques psychotiques. Son délai d’action sur les symptômes est rapide (dès le 3^e jour). L’amélioration du fonctionnement global versus placebo est significative. La rispéridone n’est pas associée à un switch de l’humeur (dépression). Les critères de rémission sont atteints significativement par plus de patients du groupe rispéridone que du groupe placebo. La tolérance de la rispéridone est satisfaisante.

Étude de Khanna et al. Br J Psychiatry, 2005

Cette étude avait pour objectif l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance de la rispéridone dans le traitement des épisodes maniaques aigus chez des patients bipolaires.

Méthodologie

Étude randomisée de 3 semaines, en double aveugle, en groupes parallèles, contrôlée versus placebo en monothérapie, chez 290 patients bipolaires I (DSM-IV), âgés de 18 ans ou plus, hospitalisés pendant au moins 7 jours pour un épisode maniaque, avec un score total à l’échelle YMRS ≥ 20.

Randomisation à la rispéridone (n = 146) à doses flexibles de 1 à 6 mg/j (3 mg en 1 prise le premier jour, ajustement possible à 2-4 mg le deuxième jour, à 1-5 mg le troisième, à 1-6 mg le quatrième, l’ajustement posologique se faisant par paliers de 1 mg/j) ou un placebo (n = 144), administrés le soir.

Le lorazépam est autorisé les 10 premiers jours de la période de traitement (= 8 mg/j du premier au troisième jour, ≥ 6 mg/j du quatrième au septième jour et = 4 mg/j du huitième au dixième jour de l’étude).

Critères d’évaluation

Critère primaire d’efficacité : variation du score total à l’échelle YMRS en fin d’étude par rapport à l’état initial (LOCF à 3 semaines par rapport à la ligne de base) (figures 5 et 6).

– CGI-S

– MADRS

– PANSS : scores total et factoriels (symptômes positifs, symptômes négatifs, pensées désorganisées, hostilité/excitation, anxiété/dépression)

Tolérance (tableau 3)

Tableau 3. Tolérance neurologique

– ESRS (extrapyramidal symptom rating scale)

Tolérance générale

Le seul autre événement indésirable observé chez au moins 10 % des patients a été l’insomnie (6 % dans le groupe rispéridone et 10 % dans le groupe placebo). La variation du taux de prolactine dans le groupe rispéridone a été de 19 ng/ml (état initial) à 86 ng/ml (fin de l’étude) sans effets indésirables cliniques rapportés. La variation pondérale moyenne est comparable dans les deux groupes en fin d’étude.

Conclusion

L’efficacité de la rispéridone versus placebo est démontrée en traitement des épisodes maniaques aigus, avec ou sans caractéristiques psychotiques et avec une symptomatologie initiale sévère (score initial total YMRS environ 37) :

– l’amélioration du fonctionnement global versus placebo est significative ;

Comment améliorer le fonctionnement au quotidien ?

Auteur(s) : Roland Dardennes⁴

Les troubles bipolaires représentent la sixième cause mondiale de handicap pour les 15-44 ans. Il s’agit d’une affection chronique : 90 % des patients récidivent après un premier épisode et chaque patient fera 0,6 épisode/an durant sa vie. Leur prise en charge doit être durable ; les péripéties sont à prévoir et à anticiper. Cette affection nécessite alliance et collaboration sur le long terme avec des partenaires variés : parents, conjoint, fratrie, enfants, médecins et personnes d’influence pour le patient. Elle entraîne des conflits ou des désaccords inévitables sur la durée, devant alors être gérés avec souplesse.

Conséquences des épisodes : difficultés conjugales et familiales

Dans tous les cas, les épisodes entraînent une crainte de la rechute, tant chez le patient que chez les proches. Il est donc impératif de renouer les liens sociaux après l’épisode : « réparer » ou accepter les « dommages ». Ensuite, la vie quotidienne peut se heurter à un écueil : les manifestations affectives inhabituelles peuvent entraîner des divergences entre le patient et ses proches. Le premier les considère comme des réactions normales, alors que les seconds y voient une manifestation possible de la maladie, réduisant le sujet au statut de malade. De plus, la répétition des épisodes peut entraîner chez les proches rejet ou indifférence : 50 % des proches, caregivers, vivent une détresse sévère (Perlick 1999) et 50 % des conjoints ne se seraient pas mariés et n’auraient pas eu d’enfants s’ils avaient su ce qu’était le trouble bipolaire (Targum 1981).

Ainsi, les épisodes dépressifs ont plutôt tendance à entraîner l’exaspération et l’éloignement des proches (sentiment d’impuissance), alors que les épisodes maniaques peuvent induire une peur de la part des proches, des réactions coercitives ou hostiles, du fait de l’aspect bruyant ou délabrant des symptômes.

Les représentations sociales et individuelles de la maladie ont un impact spécifique sur l’observance (Kleindiest et Greil 2004)

Les causes de la dépression « tout public » généralement évoquées sont le stress, l’hérédité, la négligence de sa santé physique, les problèmes familiaux, les problèmes interpersonnels. Le fait que la dépression soit une maladie ne vient qu’en sixième position.

Une crainte pour le futur peut être associée : la peur de la survenue d’une maladie d’Alzheimer, entraînant plus tard des plaintes mnésiques chez le patient.

Les représentations individuelles du traitement peuvent s’affronter à sa nécessité médicale. Or on sait que le traitement thymorégulateur diminue de moitié les hospitalisations (nombre et durée) et que les coûts de santé diminuent alors de 50 %. Mais seulement un patient sur cinq prend son traitement sans interruption sur un an (Li-Johnson 1996, Unützer 2000) et l’observance, tous thymorégulateurs confondus, est inférieure à 60 % en période normothymique (Keck 1997, Colom 2000). Le sentiment d’être définitivement guéri et le refus du caractère chronique du trouble entrent en balance avec les conséquences des épisodes pénibles et le sentiment de sécurité pour les projets personnels.

Des préoccupations secondaires entrent en compte : les effets secondaires, la perception de l’efficacité du traitement, les contraintes (y penser, les activités plus ou moins limitées par le traitement), la stigmatisation (affiche le statut de malade). Contrairement à ce que l’on pourrait penser, il n’y a pas (ou peu) de nostalgie des épisodes d’excitation.

Améliorer le quotidien ?

1) Agir au niveau des représentations. La relation médecin-malade est de première importance. Elle se fonde sur l’écoute et l’identification des conceptions et normes du patient et la représentation individuelle de ses troubles. Elle représente un préalable à l’information et aux groupes psychoéducatifs éventuels. Les représentations de la maladie sont un déterminant essentiel du coping et de la qualité de vie du sujet (Hagger et Orbell 2003).

2) Répondre aux besoins perçus des patients. Il est nécessaire d’écouter et de répondre aux demandes liées aux effets indésirables ou aux craintes liées au traitement. Des conseils ou entraînements spécifiques peuvent aider à gérer les situations stressantes.

3) Action auprès des proches. Le soutien des proches (associations, suivi propre) propose un accueil, une évocation des difficultés et un conseil éventuel sur les attitudes à tenir. C’est ainsi que les difficultés conjugales sont un prédicteur de rechute. Une thérapie familiale réduit de 65 % le taux de rechute à un an (Miklowitz 2000). Une prise en charge différente du couple ou du conjoint peut être proposée.

4) Améliorer le fonctionnement cognitif au quotidien. Il existe peu de données sur les effets des traitements actuels sur la cognition dans les troubles bipolaires. Les effets des traitements anti-Alzheimer ou procognitifs (modafinil, amantadine, RU486) ont été évoqués. Il en est de même pour les effets des techniques neuropsychologiques.

Quoi qu’il en soit, le trouble bipolaire entraîne un handicap important du fonctionnement subjectif, social et professionnel (Dickerson 2004) qui ordonne la prise en charge.

On sait que les cliniciens français sont réticents devant une trop grande extension des troubles bipolaires. Cette question est corrélée à celle du traitement : quand ? Comment ? Selon l’âge, entre PMD et cyclothymie, les attitudes thérapeutiques sont complètement différentes ; l’état maniaque est une urgence, le tempérament relève de la singularité personnelle.

Dans les décisions de traiter, on doit prendre en compte les aspects délabrants des évolutions graves. Dans la stratégie thérapeutique, on dispose maintenant de traitements efficaces et aux moindres effets secondaires, garants d’une bonne observance, comme la rispéridone. Enfin, malgré son appelation approximative, la psychoéducation des patients et des proches doit être toujours envisagée, lorsqu’elle est possible.