Qu’y a-t-il de psychotique dans la psychose maniacodépressive ?

ARTICLE

Auteur(s) : M-L Bourgeois¹

¹Ipso, Institut Pitres et Régis (Université Victor Segalen Bordeaux 2), CH Charles Perrens, 121 rue de la Béchade, 33076 Bordeaux

• – conceptions et définitions, passées et actuelles, du domaine psychotique, avec deux perspectives majeures : celle de la psychopathologie actuelle descriptive et athéorique, et celle de la psychopathologie « dynamique » ;
• – historique : la manie et les troubles bipolaires, une pathologie psychotique ?
• – les épisodes maniacodépressifs avec ou sans symptômes psychotiques, congruents ou non (recherches actuelles) ;
• – les médicaments antipsychotiques (neuroleptiques classiques et atypiques) et leurs indications dans la psychose maniacodépressive (PMD) ;
• – conclusions.

Conceptions et définitions passées et actuelles du domaine psychotique

L’introduction de la CIM-10 de l’OMS, qui est désormais notre classification officielle des troubles mentaux (p. 2, 1993 pour l’édition française, 1992 pour l’anglaise), précise que « la distinction traditionnelle entre névrose et psychose » utilisée dans la CIM-9 (alors que, de façon délibérée, aucun effort n’avait été fait pour définir ces concepts), « a été abandonnée par la CIM-10 ».

Le terme « névrotique » continue toutefois à être utilisé dans certains cas... : « le terme ‘psychotique’ continue à être utilisé comme terme descriptif commode... il ne comporte aucune référence théorique à des mécanismes psychopathologiques, en particulier psychodynamiques. Il est utilisé simplement pour indiquer la présence d’hallucinations, d’idées délirantes, ou de comportements manifestement anormaux (agitation, hyperactivité, ralentissement, catatonie) ».

II n’empêche que la large section F40-F48 (il n’y a pas de F49 !) s’intitule « Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes ». On a donc là encore conservé l’épithète « par commodité » avec une excuse en introduction : ces troubles ont été « regroupés dans une vaste section unique pour deux raisons : ils sont historiquement liés au concept de névrose, et une proportion importante (mal précisée) sont liés à un déterminisme psychologique ». Il est encore rappelé que « dans la CIM-10, le concept de névrose n’a pas été retenu comme principe de classification »... (l’adjectif névrotique est laissé pour que les cliniciens l’utilisent selon leurs inclinations théoriques).

Quant au DSM-IV (APA 1994, et 2000 pour DSM-IV-TR), dans le chapitre « Schizophrénie et autres troubles psychotiques », il est souligné que le terme « psychotique » n’a jamais pu recevoir une définition universellement acceptable. On peut repérer trois niveaux (selon l’étroitesse ou la largeur de la définition) pour l’adjectif « psychotique » :

• – conception étroite : « existence d’idées délirantes ou d’hallucinations prononcées (non critiquées) » ;
• – définition moins restrictive : « hallucinations avec conscience du caractère hallucinatoire de l’expérience » ;
• – définition plus large : « symptômes ‘positifs’ de schizophrénie (discours et comportement grossièrement désorganisés ou catatoniques).

Les définitions précédentes (celles du DSM-III et de la CIM-9) étaient beaucoup plus inclusives et se focalisaient sur la sévérité de l’altération fonctionnelle : un trouble mental était qualifié de « psychotique » s’il en résultait « une altération interférant de façon marquée avec la capacité à répondre aux exigences ordinaires de la vie » (ce qui implique beaucoup de troubles psychiatriques et de personnes « ordinaires » !).

Par ailleurs, de nombreux cliniciens concevaient les troubles psychotiques comme correspondant à « une perte de limites du Moi et une altération marquée de l’appréhension de la réalité », ce qui est flou et variable selon l’opinion de chaque clinicien. En réalité, psychotique paraît synonyme de délirant (au sens large, ce qui n’est guère précis).

Dans la dernière édition du Textbook of Psychiatry [34], on trouve le commentaire suivant : « Psychose (psychosis) était un terme de définition ‘inconsistante’, utilisé dans les années récentes pour désigner exclusivement les symptômes de nature frappante (striking nature) tels que les hallucinations et les idées délirantes, mais dans le passé cela concernait aussi les syndromes ‘affectifs’ sévères (dépression psychotique versus névrotique) ; les symptômes cognitifs tels que la confusion, la désorientation ou les troubles de la mémoire (psychose de Korsakoff) ; ou comme un moyen de décrire la sévérité d’un symptôme psychiatrique (‘d’intensité psychotique’) ». Le DSM-III R dans son glossaire définit la psychose comme une grossière altération dans l’évaluation de la réalité (reality testing) et la création d’une nouvelle réalité. Les hallucinations, les idées délirantes, le comportement bizarre et le discours incohérent étaient considérés comme une preuve (evidence) directe de psychose. On a reconnu que les symptômes psychotiques n’avaient pas de spécificité et qu’ils pouvaient être observés dans n’importe quelle maladie mentale majeure, telle que la démence, la schizophrénie ou le trouble bipolaire I, aussi bien que dans de nombreuses affections médicales systémiques ou cérébrales. Par ailleurs, toujours dans le même ouvrage, psychose est un terme introduit par Ernest Feuchtersleben en 1845 pour décrire le trouble mental comme interaction complexe du psychique et du physique et repérer une sous-classe d’affections nerveuses distincte des névroses. Bientôt la confusion s’installa entre psychose, psychonévrose et psychopathie. Sous l’influence de Kraepelin, la signification de névrose et psychose s’est inversée [25]. Freud a proposé une étiologie non organique des psychonévroses. Jaspers et Schneider, dans la tradition de Kraepelin, faisaient des psychoses des maladies psychiatriques graves, constitutionnelles ou endogènes. Les névroses et les psychopathies (troubles de la personnalité) devenaient des réactions exogènes ou une déviation de la normale.

Enfin, « Le terme psychose a été utilisé à des fins politiques : eugénisme nazi et condamnation politique en URSS ». Cela n’a pas peu contribué à disqualifier ce terme et à souligner qu’il comporte une incitation au rejet du psychotique.

Historique : l’origine du mot et du concept psychotique

Le terme psychose est attribué à Ernst Von Feuchtersleben (1806-1849) [20] qui deviendra doyen à Vienne en 1848. Le mot apparaît pour la première fois dans le Lehrbuch der Àrztichen Seelenkunde en 1845, traduit en anglais dès 1847. Il désigne la modification psychique de certaines maladies mentales, mais il est précisé que « toutes les psychoses sont à la fois des névroses, mais toutes les névroses ne sont pas des psychoses ». Alors, névrose avait conservé le sens donné par Cullen, au XVIII^e siècle, de maladie nerveuse. En réalité, le mot psychose s’avère synonyme de folie, de psychopathie, de vésanie, d’aliénation mentale, etc.

Pour Littré (1878), psychose était « le nom générique des maladies mentales ». Béer signale aussi le mot psychrose, utilisé par Eisenmann en 1837 [4]. Ses recherches ont conduit Dellile à retrouver l’apparition du mot psychose dans la littérature française dès 1850, dans les Annales Médico-Psychologiques [15]. Bourgeois [5] découvre que Kapsambélis le cite dans son Dictionnaire des termes psychiatriques français d’origine grecque paru en 1997. Dans la rubrique consacrée aux revues françaises et étrangères et aux journaux allemands, tenue par Renaudin, un paragraphe vient critiquer le concept de « psychose typique » de Focke. Il est dit : « sémiologiquement, la psychose qu’on a tort de confondre avec la manie ou la mélancolie suivant ses manifestations symptomatiques, ne serait pas discernable... » Renaudin aurait ainsi défendu les « conditions de causalité somatiques ». Le mot psychose se trouve uniquement dans le titre de la rubrique due à Renaudin : « De la psychose ».

Il faudra un demi-siècle pour que le terme « psychose » devienne utilisé en France à la place de folie, d’aliénation, etc. Les délires chroniques à évolution systématique seront appelés « psychose de Magnan », la psychose hallucinatoire chronique (PHC) « psychose de Ballet », et bien entendu la psychose maniacodépressive traduira le modèle kraepelinien de manisch-depressiv irresein (1899-1913).

Conceptions du domaine psychotique en psychopathologie psychodynamique

• 1. noyau psychotique (core) : défenses schizophréniques, expérience primaire, narcissisme...
• 2. hallucinations
• 3. stupeur et gel de la pensée (mindlessness)
• 4. perte des limites (boundaries)
• 5. haine, rage, destructivité (hate)
• 6. perturbation espace interne-espace externe, retournement en son contraire, projection (epistemology and reversal)...

Le chapitre 7 est consacré à l’incontournable Schreber (qui relevait sans doute beaucoup plus d’une pathologie schizo-affective récurrente avec thèmes paraphréniques) et à Rena, « modeste cas » personnel de l’auteur.

Le chapitre 8 analyse le « soi psychotique » (psychotic self) où il est dit (à l’inverse de Feuchterleben !) : « la névrose cache souvent la psychose [...] la vie est un mensonge, avec un sens de la facticité de sa propre existence, de l’universalité de la folie [...] We are all crazy [...] Madness is universal [...] La psychose est la Cendrillon de la psychanalyse [...] La psychose est centrale dans la psychodynamique ». Tout est construit (dans le psychisme) comme défense contre le sentiment de catastrophe (le Tréma de Conrad) pour l’estime de soi et le sens de la maîtrise. L’auteur cite Freud, Jung, Klein, Winnicott, Bion. Pour les Français, Racamier est incontournable avec ses travaux sur les schizophrènes. Certaines équipes de laboratoire pharmaceutique viennent présenter leur neuroleptique (antipsychotique atypique) en vantant leur action sur le « noyau psychotique » dans les troubles bipolaires : médicament dénoyauteur de psychose en somme !

Ces perspectives (psychodynamiques) sont très difficilement utilisables pour des études empiriques. Mais au-delà d’une psychopathologie a-théorique purement descriptiviste, elles peuvent grandement aider à la compréhension et à la prise en charge des « patients psychotiques », d’autant plus qu’idées délirantes et hallucinations (pas toujours clairement repérables) ne suffisent sans doute plus à établir le caractère « psychotique » d’un trouble...

Historique : la manie et les troubles bipolaires, une pathologie psychotique ?

L’ouvrage fondateur de Philippe Pinel en 1800 avait pour titre : Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie [31]. On se souvient de la polémique entre Heinroth, de Dantzig, et Esquirol [17]: pour l’auteur allemand la fureur était la caractéristique omniprésente et l’essence de la manie, ce que contestait l’aliéniste français. Les monomanies d’Esquirol ont encore compliqué le vocabulaire. Le terme folie est resté longtemps populaire comme en témoignent la « folie circulaire » de Falret (1851-1854) et la « folie à double forme » de Baillarger (1854).

Actuellement, la manie est définie par des critères diagnostiques opérationnalisés dans les DSM-III et IV et la CIM-10, avec des critères symptomatiques, de durée et d’altération du fonctionnement. Le DSM-III incluait dans la définition de l’épisode maniaque la nécessité de l’hospitalisation. Ce critère a disparu dans le DSM-IV : la manie correspond simplement à plus d’une semaine d’élévation de l’humeur, avec une altération marquée du fonctionnement et nécessité d’hospitalisation pour éviter des conséquences dommageables, ou présence de caractéristiques psychotiques. Ces deux critères pourraient être conçus comme l’indication que le sujet est en état de psychose aiguë [6].

La manie : un délire ou non ?

En effet il n’y a pas de délire construit mais il y a au moins des moments délirants, des vécus psychotiques instables, l’Ideenflucht (Binswanger), le défilement et la fuite des idées, qui pourraient être considérés comme psychotiques à la même enseigne que les phénomènes psychosensoriels, hallucinatoires.

Par ailleurs, le caractère intermittent des accès avec intervalle libre supposant une restitution ad integrum est actuellement battu en brèche par les études sur l’évolution et le pronostic montrant la fréquence des symptômes résiduels des séquelles intercritiques, et de la désadaptation progressive [8]. L’évolution pourrait être aussi déstructurante que dans les cas de troubles schizophréniques.

Épisodes maniacodépressifs, avec ou sans symptômes psychotiques, congruents ou non

On cite toujours la référence classique de Pope et Lipinski [32] qui, reprenant 18 études phénoménologiques, trouvaient la présence de « psychose » chez 20 à 50 % des patients en période de « manie bipolaire aiguë ». On citera encore Brockington [12] et Goodwin et Jamison [22]. Ainsi, tous les types de symptômes psychotiques peuvent s’observer pendant les épisodes bipolaires, y compris les symptômes de premier rang de Schneider.

Divers auteurs récents ont fait l’inventaire systématique des symptômes observés pendant l’état maniaque : Goodwin et Jamison [22], Verdoux et al. [37], Keck et al. [23]... (tableaux 1 et 2( Tableau 1 )( Tableau 2 )).

Keck et al. [23] ont cherché la prévalence et la phénoménologie des symptômes psychotiques chez 352 patients recevant un diagnostic de trouble bipolaire de type I. Ils confirment l’absence de spécificité de tous les symptômes dits psychotiques. Seule une histoire familiale de trouble bipolaire est significativement plus fréquente chez les patients sans antécédent psychotique (ce qui paraît quelque peu paradoxal).

Cette étude réalisée dans le cadre de la fondation Stanley comporte de nombreuses limitations : recueil rétrospectif des données, emploi de la méthode de l’histoire familiale plutôt qu’un entretien direct avec les membres de la famille, pas de données concernant l’existence ou l’absence de psychose dans les membres de la famille présentant un trouble bipolaire. Il s’agit de patients ambulatoires, dont le statut thérapeutique n’est pas précisé.

Sur 352 patients, 238 (68 %) font état d’une « histoire de psychose » sur les questionnaires, pendant au moins un épisode : congruents dans plus de deux tiers des cas, non congruents chez 29 % (tableau 3( Tableau 3 )).

Les troubles bipolaires avec symptômes psychotiques congruents ou non à l’humeur

Dans une étude récente Masson et al. [29] ont retrouvé que, dans un petit échantillon de 79 patients bipolaires (31 hommes et 48 femmes d’âge moyen 44 ans), 29 (36 %) présentaient des symptômes psychotiques contre 50 sans symptômes psychotiques ; symptômes congruents pour 19 (24 %) et 10 non congruents (12 %). Vingt-neuf pour cent des psychotiques étaient internés (HDT ou HO) contre 14 % des non psychotiques.
Tableau 1 Fréquence des différents symptômes de la manie aiguë. Adapté de Goodwin et Jamison [22]

Les stades de la manie : le passage à la psychose

• 1) Le sujet se sent poussé par une force irrésistible, une énergie inhabituelle, une agréable euphorie dont il est pleinement conscient et une véritable joie de vivre dans laquelle il trouve plaisir, désinhibition et efficacité. Il verbalise souvent cette heureuse modification de son vécu.
• 2) Tout en gardant une certaine conscience du caractère pathologique de son état maniaque, le sujet n’a plus aucun contrôle sur l’agitation, il se sent « agi » par cette force.
• 3) Le sujet a totalement perdu conscience et contrôle de son état ; idées délirantes et même hallucinations sont fréquentes.
• 4) Passage éventuel à un delirium avec confusion mentale et signes végétatifs graves et même coma... Un pourcentage important de maniaques pouvait ainsi mourir à l’ère pré-thérapeutique, et le diagnostic pouvait aussi rester ignoré.

Insight et conscience du trouble

Les médicaments antipsychotiques et leurs indications dans les épisodes maniacodépressifs et l’intercrise

Par la suite, plusieurs dizaines de molécules ont été mises sur le marché, correspondant plus ou moins à la définition psychopharmacologique en cinq points de Delay et Deniker (1957). Plus récemment, sont apparus les nouveaux médicaments antipsychotiques dits atypiques : amisulpride, rispéridone, olanzapine, quetiapine, sertindole, aripiprazole...

Le problème se pose de la spécificité d’action de tous ces nouveaux psychotropes : l’action des antipsychotiques est-elle spécifique des états psychotiques ? Peut-on adhérer à la définition circulaire de la psychose comme pathologie améliorée ou même guérie par les antipsychotiques ? La même question a pu se poser pour les médicaments antidépresseurs et la dépression, l’anxiété pathologique et les anxiolytiques, les dérèglements de l’humeur et les thymorégulateurs (au premier rang desquels le lithium). La réponse semble bien négative comme elle l’est peut-être aussi pour le lithium même qui a des effets antidépresseurs, anti-agressifs, de prévention du suicide et de neuroprotection...

Un certain nombre d’enquêtes révèlent que nombre de malades sortis d’hôpital psychiatrique après un épisode maniacodépressif vont rester indéfiniment sous neuroleptique à action prolongée (neuroleptiques retard). Il ne s’agit pas seulement d’une inertie dans la gestion du traitement, mais très possiblement d’un indispensable traitement antipsychotique au sens propre du terme.

En outre, les nouveaux médicaments dits atypiques sont désormais présentés comme des « thymorégulateurs » (dont la définition est d’ailleurs devenue controversée).

Conclusion

Par contre, le souci de repérage précoce, aussi bien par le patient que par l’entourage et les soignants, peut être aidé par la réapparition de symptômes psychotiques. En effet, les troubles bipolaires évoluent typiquement par accès intermittents. Contrairement aux schizophrénies chez qui le déficit est souvent présent d’emblée, la détérioration semble s’installer progressivement après chaque accès maniacodépressif. D’où l’intérêt de les prévenir ou de les juguler très précocement.

Classiquement, les troubles bipolaires sont épisodiques et intermittents avec des intervalles libres de lucidité conservée. Cette donnée classique est remise en cause, et l’on sait maintenant que des séquelles intercritiques et des symptômes résiduels sont fréquents. On insiste plutôt sur la chronicisation et la médiocrité du pronostic [21].

Reste le problème des limites assignables aux troubles bipolaires : de type BP I avec une prévalence de 0,8 %, de type BP I + BP II + cyclothymie avec une prévalence de 1,6 %. Récemment, on a admis un chiffre de 3,7 %. Quant à Angst, il avance maintenant un chiffre de 24 %, dans sa cohorte de Zurich [3]. La notion de « spectre bipolaire élargi » est sûrement très utile, mais elle témoigne aussi de la perte d’intérêt pour les symptômes psychotiques (et les symptômes positifs, assez bien contrôlés par les neuroleptiques typiques et atypiques), au profit des aspects de dysfonction, de désinhibition, d’impulsivité, d’instabilité, aussi bien de l’humeur que des cognitions, de la psychomotricité, de la vie instinctive et émotionnelle... Les médicaments antipsychotiques sont une aide précieuse dans la prise en charge de ces troubles bipolaires. Comme le souligne Goodwin [22], ils ont paradoxalement remis au premier plan l’importance de la psychothérapie dans cette pathologie. Information, psychopédagogie, psychothérapie et mesures de réinsertion occupent désormais la première place dans la prise en charge de ces patients.

Références

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