Conduite automobile et maladie d’Alzheimer

ARTICLE

Auteur(s) : Jean Roche

Service de médecine interne gériatrique, Hôpital gériatrique, CHU de Lille

• 1. Le savoir-faire du conducteur (driving skill) ;
• 2. Son comportement au volant (driving behaviour) ;
• 3. Son aptitude à la conduite (fitness to drive).

Capacité de conduite d’un véhicule

Le savoir-faire du conducteur

Le comportement au volant

L’aptitude à la conduite

La conduite fait appel à une bonne perception de l’environnement (acuité visuelle et auditive, capacités d’attention), aux fonctions cognitives (orientation temporospatiale, mémorisation, jugement et prise de décision...) et motrices (force musculaire, vitesse d’exécution et coordination des mouvements) [3].

Lors du vieillissement physiologique, une baisse significative des aptitudes à la conduite est généralement observée après 70-75 ans, du fait principalement d’une baisse d’acuité visuelle, d’une forte sensibilité à l’éblouissement et d’une augmentation des temps de réaction. Des difficultés existent également dans la gestion des ressources attentionnelles du sujet lorsqu’il est placé devant plusieurs tâches. Par ailleurs, sur le plan moteur, la coordination des membres supérieurs est moins précise et moins rapide.

En revanche, la connaissance du code de la route par les sujets âgés est identique à celle des sujets plus jeunes et ce malgré l’apparition de 170 panneaux depuis 1950 [4-6].

D’autres éléments, liés aux améliorations techniques des véhicules, ont probablement facilité la conduite des personnes âgées, comme l’assistance au freinage et la direction assistée. La force musculaire entre ainsi moins en ligne de compte.

Les conducteurs âgés ont peu d’accidents, mais si l’on rapporte ce nombre d’accidents aux kilomètres parcourus, le risque est alors élevé (( figure 2 ))

Ce fait est troublant, car souvent le conducteur âgé va utiliser son véhicule dans des circonstances associées à un faible risque d’accident (conduite de jour, lors de périodes à faibles densités de trafic, vitesse réduite). De plus, le risque de décès est très augmenté dans cette population par rapport au sujet plus jeune pour un même type d’accident (( figure 3 )). Ce risque est encore majoré si l’on tient compte du faible kilométrage parcouru par les sujets les plus âgés (2,5 décès pour 100 millions de kilomètres entre 15 et 19 ans, mais 6,2 décès après 85 ans).

Les personnes âgées utilisent essentiellement leur véhicule pour des contacts sociaux ou pour venir en aide aux autres. Souvent, il n’y a qu’un seul membre du couple qui conduit. L’arrêt de la conduite automobile revient à une perte du lien social et de sa place dans la société [8].

Il y a donc une difficulté à prendre en compte les souhaits individuels de bien-être et d’indépendance d’une part, les risques encourus par la collectivité d’autre part. Claude Got recommande ainsi de bien réfléchir, avant de prendre des mesures restrictives, sur les conséquences qu’elles pourraient avoir au plan social dans l’indépendance et le vécu des personnes âgées qui seraient concernées par de telles mesures. Il conviendrait alors de tenir compte de la situation médicale plutôt que de l’âge [9].

Conduite automobile et maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer (MA) touche 3 % des 65-74 ans mais 20 % des sujets de plus de 80 ans. La plupart de ces patients vivent à leur domicile et souvent le diagnostic n’a pas été porté précocement. Les troubles cognitifs liés à la MA peuvent gêner la conduite automobile même à un stade débutant de la maladie.

Certes la conduite automobile relève de la mémoire procédurale qui est peu atteinte à un stade léger de la MA. Cependant le risque d’accident est augmenté du fait de l’atteinte d’autres fonctions cognitives :

• 1) baisse des performances visuospatiales : l’analyse visuospatiale est essentielle pour évaluer la position de son véhicule, estimer les distances, analyser le trafic et prévoir son évolution ;
• 2) difficultés d’attention : la conduite automobile nécessite une attention sélective et soutenue pour repérer les événements imprévus, gérer de multiples informations comme à une intersection et maintenir une vigilance optimale sur de longs trajets ;
• 3) troubles du jugement : un bon jugement est indispensable lors de la conduite. Mais surtout, un trouble du jugement peut empêcher le sujet de prendre conscience de ses problèmes et donc d’adapter sa conduite !
• 4) mémoire et langage : les troubles de la mémoire immédiate et à court terme (en association avec les atteintes précédentes) favorisent les erreurs de conduite ou de trajets. Les troubles du langage vont gêner la compréhension des panneaux et empêcher l’anticipation de décisions [10]. L’atteinte des régions frontales génère également des erreurs de stratégie.

Le plus souvent plusieurs atteintes coexistent ce qui majore la baisse de compétence à conduire une automobile.

Selon Friedland [11], les patients atteints de MA ont un risque majoré d’avoir un accident par rapport aux sujets témoins (risque d’accidents = 163/10⁶ kilomètres). Une adaptation des modalités de conduite est observée chez les sujets déments (vitesse réduite, trajets courts...), mais ces adaptations n’ont pas d’influence sur le risque d’accident qui reste élevé (tableau 1( Tableau 1 )). Dans la grande majorité des cas (80-85 %), les conducteurs âgés tués dans un accident de la route sont responsables de l’accident [11]. Comme nous l’avons vu, à accident comparable, le risque de décès est multiplié par 5 ou 6 après 70 ans par rapport aux conducteurs plus jeunes (les causes peuvent en être un véhicule plus ancien, une fragilité de la personne âgée avant l’accident…). Une prévention spécifique dans ce domaine est donc nécessaire [12].

Par ailleurs, Johansson a mis en évidence que 33 % des conducteurs âgés, morts dans un accident de voiture, présentaient des lésions cérébrales permettant de porter un diagnostic de MA. En outre, 20 % de sujets supplémentaires étaient porteurs de lésions cérébrales évocatrices de MA, mais en quantité insuffisante pour remplir les critères du diagnostic histologiques de la maladie. Par ailleurs, l’allèle ε4 de l’apolipoprotéine E, reconnu comme étant un facteur de risque génétique de MA a été trouvé significativement plus fréquent chez les conducteurs âgés responsables d’un accident mortel [13].

Un tiers des sujets déments ont eu au moins un accident de la voie publique depuis le début de leur maladie. La moitié auront au moins un accident avant d’arrêter de conduire.

La moitié des sujets déments qui continuent à conduire se perdent régulièrement au volant contre seulement 8 % des témoins.

L’apparition de difficultés à la conduite a été observée dans 10 % des cas comme un signe précoce de démence [7, 14].

Mais le fait le plus grave est que 26 % des patients déments qui nécessitent des aides pour les actes de la vie quotidienne tels l’habillage et la toilette conduisent encore [15].

Le patient ne se rend pas compte de l’altération de ses facultés cognitives. La présence d’une anosognosie associée à des troubles du jugement fait qu’il va, le plus souvent, refuser d’arrêter de conduire de sa propre initiative. L’intervention de la famille ou d’un professionnel de santé sensibilisé à la démence est nécessaire. Certains proches sont hostiles à cette interdiction. Ils mettent en avant le maintien de l’image du patient, de son statut social. Mais, parfois, c’est aussi parce qu’ils dépendent de lui pour se déplacer [16]. La présence d’une démence doit donc inciter le médecin traitant à informer le patient et sa famille des risques encourus. Il est nécessaire de garder une trace écrite de cette mise en garde car, en cas d’accident, la responsabilité du médecin peut être engagée s’il n’a pas effectué cette mise en garde. Il est également nécessaire de rappeler les dispositions du code de la route et des contrats d’assurance qui stipulent que c’est au patient de déterminer son aptitude à la conduite. En cas d’accident, la compagnie d’assurance peut ainsi refuser d’intervenir si le patient n’avait pas renoncé à la conduite de son véhicule bien que frappé d’inaptitude.

Dès le stade précoce de la maladie d’Alzheimer (CDR 0,5), on retrouve un risque d’accident majoré chez certains patients. Ce risque d’accident rejoint celui des jeunes conducteurs (entre 16 et 19 ans dans cette étude américaine) ou des conducteurs ayant absorbé un peu d’alcool [17].

Quand faut-il interdire la conduite automobile chez un patient dément ?

Les tests cognitifs ne semblent donc pas être, à eux seuls, un bon reflet des capacités de conduite. L’utilisation du MMSE peut cependant avoir un rôle de sensibilisation aux difficultés du patient. Il en est de même des échelles d’autonomie type Instrumental activities of daily living (IADL).

D’autres outils ont été utilisés, pour évaluer spécifiquement les troubles de l’attention, de la recherche visuelle et de la mémoire spatiale. Des différences significatives ont été observées entre des groupes de conducteurs déments et de sujets témoins, mais ces outils ne sont pas d’utilisation aisée en pratique quotidienne [19-21].

Le MIT Age Lab a développé une check-list qui permet, par l’interrogatoire de l’aidant, d’identifier les difficultés de conduite du patient dément (tableau 2( Tableau 2 )) [22].

Ainsi par exemple, même à un stade léger de la MA, la gestion des intersections, des carrefours pose problème aux patients contrairement aux sujets âgés sans troubles cognitifs [23]. Ces tests simples facilitent la prise de conscience par les proches du risque d’accident et peuvent aider à la décision d’arrêter de conduire.

Des tests pratiques, en situation, seraient utiles, mais leur généralisation est difficilement envisageable à un grand nombre de patients. Les centres pouvant faire ce type d’évaluation sont rares. En Belgique, par exemple, il existe le Cara (Centre d’adaptation à la route pour automobilistes handicapés). Ce centre permet une évaluation psychotechnique, un test routier et un examen médical du conducteur. À l’issue de ce contrôle, si le patient peut encore conduire, un programme de renforcement d’aptitude peut être proposé (condition physique, correction de comportements ou de postures...) [2, 4].

Par ailleurs, des études sont en cours de réalisation pour définir au mieux le risque d’accident.

En partant de la constatation que les patients atteints de MA présentent significativement plus de difficultés dans les croisements, un test a été élaboré aux États-Unis (Sepulveda road test), Ce test, non encore validé, comprend deux parties : présentation de 7 panneaux de signalisation habituels et, en deuxième lieu, présentation de 3 situations comportant des croisements de complexité croissante par ajout d’informations supplémentaires [15]. Le développement de tels outils paraît indispensable pour le clinicien.
Tableau 1 Nombre d’accident par million de kilomètres parcourus [2].Table 1. Number of crashes per million driven kilometers by age, according to [2].

Faciliter l’arrêt de la conduite automobile

Certains états américains ou canadiens ont développé des plaquettes destinées au grand public pour faciliter l’arrêt de la conduite en cas de MA. Ces éléments accompagnent une législation souvent stricte à cet égard.

Le médecin doit avoir un rôle d’information du patient et de sa famille et inciter fréquemment son patient à arrêter. Il convient d’intervenir précocement, avant que les difficultés soient trop importantes ou qu’un incident aigu ne survienne. Une transition par un arrêt graduel peut être alors proposée et associée si possible à des alternatives acceptables (livraisons à domicile, aides des proches, taxi…).

Un argument important peut aider à la décision d’arrêt de la conduite automobile : le rappel du code de la route et des contrats d’assurance qui imposent au conducteur d’être responsable de sa capacité à conduire. Le médecin traitant ne peut que conseiller le patient et sa famille, éventuellement en leur demandant de passer devant la commission médicale départementale du permis de conduire. Il ne peut intervenir directement bien que sa responsabilité demeure engagée. Il est donc nécessaire de conserver une trace écrite de la mise en garde effectuée auprès du patient et de sa famille.

Pour aider le médecin dans cette tâche, il conviendrait de développer des centres d’évaluation des capacités du conducteur. En parallèle, une évolution de la législation semble nécessaire avec notamment l’intérêt d’un contrôle régulier quel que soit l’âge, mais plus fréquent lors du vieillissement, comme cela existe déjà dans plusieurs pays européens.

Références

2 Dubinsky RM, Williamson A, Gray CS, Glatt SL. Driving in Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 1992 ; 40 : 1112-6.

3 Koepsell TD, Wolf ME, McCloskey L, Buchner DM, Louie D, Wagner EH, et al. Medical conditions and motor vehicle collision injuries in older adults. J Am Geriatr Soc 1994 ; 42 : 695-700.

4 Lauwereys JP. La réduction de la mobilité des conducteurs âgés. La revue de gériatrie 1995 ; 20 : 635-46.

5 Dourthe C. A fond la caisse. La revue de gériatrie 1997 ; 22 : 335.

6 Roche J, Dubois D, Di Pompeo, Pennequin M, Durocher A, Thevenon A, et al. Evolution des temps de réaction des distances de réaction et de freinage. La revue de gériatrie 1997 ; 22 : 359-62.

7 Barbara J. Assessment and counseling of older drivers. A guide for primary care physicians. Geriatrics 2003 ; 58 : 16-24.

8 Freedman M. Should Alzheimer’s disease patients be allowed to drive ? A medical, legal and ethical dilemma. J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : 876-7.

9 Dourthe C, Martron JL, Carlier F, Blanchetier P, Roche D. La commission médicale du permis de conduire et la personne âgée. La revue de gériatrie 1997 ; 22 : 347-52.

10 Johansson K, Lundberg C. The International Consensus Conference on dementia and driving : a brief report. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997 ; 11(Suppl. 1) : 62-9.

11 Friedland RP, Koss E, Kumar A, Gaine S, Metzler D, Haxby JV, et al. Motor vehicle crashes in dementia of Alzheimer’s type. Ann Neurol 1988 ; 24 : 782-6.

12 Wang CC, Carr DB. Older driver safety : a report from the older drivers project. J Am Geriatr Soc 2004 ; 52 : 143-9.

13 Johansson K, Bogdanovic N, Kalimo H, Winblad B, Vitanen M. Alzheimer’s disease and apolipoprotein E ε4 allele in older drivers who died in automobile accidents. Lancet 1997 ; 349 : 1143-4.

14 O’Neill D. Physicians, elderly drivers and dementia. Lancet 1992 ; 339 : 41-3.

15 Nourhashémi F, Ousset PJ, Rolland Y, Amouyal K, Micas M, Ducasse JL, et al. Conduite automobile et personne âgée. La revue gériatrie 1999 ; 24 : 83-6.

16 Friedland R. Strategies for driving cessation in Alzheimer’s disease. Alzheimer Dis Assoc Dis 1997 ; 11(Suppl. 1) : 73-5.

17 Dubinsky RM, Stein AC, Lyons K. Practice parameter : risk of driving and Alzheimer’s disease (an evidence-based review). Neurology 2000 ; 54 : 2205-11.

18 Lipski P. Driving and dementia : a cause for concern. Med J Austr 1997 ; 167 : 453-4.

19 Marottoli RA, Richardson ED, Stowe MH, Miller EG, Brass LM, Cooney LM, et al. Development of a test battery to identify older drivers at risk for self-reported adverse driving events. J Am Geriatr Soc 1998 ; 46 : 562-8.

20 Duchek JM, Hunt L, Ball K, Buckles V, Morris JC. Attention and driving performance in Alzheimer’s disease. J Gerontol 1998 ; 53B : 130-41.

21 Rizzo M, Reinach S, McGehee D, Dawson J. Simulated car crashes and crash predictors in drivers with Alzheimer disease. Arch Neurol 1997 ; 54 : 545-51.

22 Age Lab MIT. www.thehartford.com/alzheimers/warning.html.

23 Fitten L. The demented driver : the doctor’s dilemma. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997 ; 11(Suppl. 1) : 57-61.