XXIV ^e Journée du groupe lillois de recherche en médecine de la Reproduction

Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction. Volume 6, Number 5, 331-4, septembre-décembre 2004, Compte rendu

Author(s) : Hervé Fernandez, Antoine Watrelot , Service de Gynécologie-Obstétrique, hôpital Antoine Béclère, Assistance publique-hôpitaux de Paris, 157 rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, Clinique Sainte-Anne Lumière, 85, Cours Albert Thomas, 69003 Lyon.

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ARTICLE

Auteur(s) :, Hervé Fernandez¹, Antoine Watrelot²

¹Service de Gynécologie-Obstétrique, hôpital Antoine Béclère, Assistance publique-hôpitaux de Paris, 157 rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex
²Clinique Sainte-Anne Lumière, 85, Cours Albert Thomas, 69003 Lyon

Le syndrome des ovaires micro-polykystiques (SOPK) est l’endocrinopathie la plus fréquente de la femme [1] et l’infertilité observée est principalement une anovulation. Le traitement antiestrogènes reste la première approche thérapeutique et le citrate de clomiphène (CC) induit une ovulation dans 80 % des cas. Le taux cumulatif de grossesse observée après 6 mois de traitement varie de 30 à 60 % et le taux de fausse couche observée est élevé (30 à 40 %) [2, 3]. En dépit du traitement par le CC, 15 à 20 % des femmes restent anovulatoires. Les femmes résistantes au CC sont alors traitées soit par des stimulations de l’ovulation par gonadotrophine, soit par chirurgie. Le traitement de stimulation est associé à un taux cumulatif de grossesse proche de 50 % après 4 à 6 cycles de traitement avec un risque d’hyperstimulation ovarienne, de fausse couche et de grossesses multiples [4].Aussi, d’autres options thérapeutiques telle l’utilisation de la metformine ou du drilling ovarien ont été recommandées bien que les données soient actuellement insuffisantes pour comparer efficacement le taux de grossesse après stimulation ou après drilling ovarien par voie cœlioscopique [5].La metformine améliore la fonction ovarienne chez les patientes présentant un SOPK et restaure l’ovulation dans 60 à 80 % des cas [6]. La metformine apparaît simple d’utilisation, décroît l’incidence des diabètes de type 2 et des maladies coronaires et est bon marché. La place de la metformine est soit seule ou en association avec le citrate de clomiphène [7]. Actuellement, l’approche chirurgicale n’est proposée qu’en cas d’échec des traitements médicaux [8].Depuis le premier traitement par laparotomie, avec résection bilatérale ovarienne pour un SOPK, de nombreuses techniques se sont développées depuis le début des années 1980 pour un traitement par voie cœlioscopique. Ces techniques incluent les biopsies seules, l’électrochirurgie, le laser [9]. Le principal risque de ces procédures est la réalisation d’un acte opératoire et des conséquences en terme de risque d’adhérence pouvant compromettre la fertilité ultérieure par une atteinte mécanique [10]. Cependant, le taux observé de grossesse après chirurgie ovarienne est toujours supérieur à 50 % ce qui limite donc probablement la conséquence mécanique de cette intervention et surtout, la chirurgie n’est associée à aucun risque de grossesse multiple et une absence d’hyperstimulation ovarienne [11, 12].Farquhar [13] a rapporté un taux de grossesse comparable entre un drilling par voie cœlioscopique et 3 cycles de stimulation de l’ovulation avec gonadotrophines. Cependant, les patientes traitées par drilling ovarien ont continué à avoir des grossesses spontanées à l’arrêt du protocole et celles ayant bénéficié secondairement d’une assistance médicale à la procréation ont eu un taux supérieur de grossesse avec moins de risque d’hyperstimulation [14]. Cette diminution d’hyperstimulation a été confirmée par Bayram en 2004 [15]. La diminution du taux de LH après drilling ovarien a été évoquée comme le mécanisme principal de l’efficacité du traitement. Par ailleurs, la revue de la littérature ne semble pas démontrer une chute du taux de fausse couche après drilling ovarien [16].De nouvelles procédures de drilling ovarien ont été proposées. Elles incluent l’abord échographique avec ponction multiple de l’ovaire [17], la réalisation sous anesthésie locale d’un drilling par microcœlioscopie [18] et la fertiloscopie [19]. Nous présentons ici l’expérience du drilling ovarien par fertiloscopie dans deux centres, pour évaluer l’efficacité, les risques et la fertilité.

Matériel et méthode

Patientes

Quatre-vingts patientes infertiles avec SOPK dont les critères diagnostiques étaient issus de la conférence de consensus de 1990 [20] ont été traitées dans deux centres à Paris et à Lyon entre novembre 1998 et décembre 2001. Le diagnostic utilisait la notion de cycle oligo-anovulatoire, un rapport LH/FSH > 2, et/ou à l’échographie une augmentation du volume du stroma ovarien avec un nombre de follicules supérieurs à 10 en périphérie [21]. L’index de poids corporel était de 24,7 ± 6,3. Dix-huit des patientes présentaient un hirsutisme clinique, aucune n’avait de signes d’hyperthyroïdie ou d’hyperplasie surrénalienne. Avant la chirurgie, 25 patientes étaient aménorrhéiques, 40 oligoménorrhéiques (cycle entre 46 et 120 jours) et 15 avaient des cycles de 45 jours en moyenne. Aucun facteur masculin n’était associé dans cette série.

Le drilling était réalisé par fertiloscopie dont l’indication provenait d’un échec préalable de l’utilisation de citrate de clomiphène.

Dans cette étude, l’échec du traitement par le CC était défini soit par l’absence d’ovulation (n = 30), soit l’absence de conception (n = 50). Toutes les patientes avaient une perméabilité tubaire bilatérale évaluée à l’hystérosalpingographie. Si aucune grossesse n’était observée 6 mois après le drilling ovarien, une stimulation par CC et FSH associée à une insémination intra-utérine était proposée.

L’analyse de la fertilité a été réalisée sur la première grossesse observée qu’elle ait été spontanée ou après induction de l’ovulation. Les grossesses obtenues après fécondation in vitro ont été exclues dans l’analyse du taux cumulatif de grossesse. Toutes les patientes étaient vues à trois, six, neuf et douze mois après la chirurgie.

Procédure chirurgicale

Sous anesthésie générale, les patientes sont placées en position gynécologique. Une aiguille de Veress est utilisée pour instiller 300 ml de sérum physiologique dans la cavité péritonéale par le cul-de-sac vaginal postérieur. Le fertiloscope est ensuite introduit par la même voie et un ballon distal inclus dans le fertiloscope est gonflé à 5 ml pour le maintenir dans le cul-de-sac de Douglas. Dans le canal opérateur est introduit une optique de 2,9 mm avec 30 degrés (K-Storz SA, Germany) ce qui permet de pratiquer un examen endoscopique de la face postérieure de l’utérus et des deux annexes [22]. Une électrode bipolaire (Versapoint, Versapoint-Gynecare Inc., Menlo Park, CA et Ovadrill, Erbe-Soprane, Lyon, France) est introduite dans un canal opérateur latéral. Des électrodes de 5 French de diamètre sont connectées à un générateur qui délivre en moyenne une puissance de 130 Watts pour la réalisation du drilling. Environ, 10 points de perforation sont réalisés dans le cortex ovarien. La profondeur de la perforation est de 10 mm. L’énergie bipolaire réduit les dommages périphériques à la perforation. S’il est nécessaire, une épreuve au bleu, une salpingoscopie et une hystéroscopie sont pratiquées dans le même temps. Toutes les patientes recevaient une antibioprophylaxie par amoxicilline et acide clavulanique lors de l’intervention.

Résultats

La multiperforation ovarienne a été réalisée par fertiloscopie dans tous les cas et aucune cœlioscopie de conversion n’a été réalisée. Le tableau 1( Tableau 1 ) présente les caractéristiques cliniques et démographiques. Aucune complication immédiate ou tardive n’a été observée. Tous les actes chirurgicaux ont été réalisés en ambulatoire.

Soixante-treize patientes (89 %) ont retrouvé un cycle régulier ovulatoire avec courbe biphasique. Trois patientes ont été perdues de vue et deux patientes ont divorcé quelques mois après la procédure et n’ont pas été étudiées dans le suivi. À ce jour, 44 grossesses sont survenues, 29 spontanément et 15 après stimulation de l’ovulation avec inséminations intra-utérines techniques réalisées chez 30 patientes. Le taux cumulatif de grossesses est de 59 % (44/75) (( figure 1 )) avec respectivement 28,4 ; 51,2 ; 71,5 et 81 % de grossesses observées après 3, 6, 9 et 12 mois avec un taux moyen de conception de 3,9 mois (1 à 11,8 mois). Huit fausses couches (18 %) ont été observées et 36 patientes ont accouché d’enfants vivants bien portants. Aucune grossesse extra-utérine et aucune grossesse multiple n’ont été observées. Le taux de grossesse est apparu indépendant de la cause ayant amené au drilling c’est-à-dire soit l’anovulation, soit l’échec de reproduction après CC.
Tableau 1 Données cliniques et démographiques de 80 patientes traitées par drilling ovarien par fertiloscopie

Âge (y) ± SD	30,5 ± 3,7
Indice de Masse corporelle (IMC)	24,7 ± 6,3
FSH (mUI/ml)	5,6 ± 2,3
LH (mIU/ml)	9,3 ± 3,7
Testostérone (ng/ml)	0,8 ± 0,4
Durée d’infertilité (mois)	34,7 ± 22,4
Temps opératoire moyen (minutes)	18 ± 3
Épreuve au bleu	80
Hystéroscopie (n)	75
Suivi moyen (mois)	18,1 ± 6,4

Discussion

Les SOPK ont des manifestations cliniques, biologiques et échographiques variées. Le citrate de clomiphène lié aux mesures hygiénodiététiques comprenant l’amaigrissement chez les patientes obèses donne un résultat d’environ 50 % de grossesse. Au moment où l’étude a été réalisée, nous ne proposions pas de traitement de l’hyperinsulinisme associé. Cependant, actuellement, la metformine peut être indiquée comme première ligne de traitement avant de proposer une stratégie chirurgicale [8].

Le résultat confirme dans une large série avec un suivi supérieur à 1 an, la faisabilité du drilling ovarien par fertiloscopie et l’existence d’un taux cumulatif de grossesse identique à ceux observés après drilling par voie cœlioscopique [12, 23]. Nous pensons que cette technique chirurgicale peu invasive est indiquée après échec de citrate de clomiphène et/ou de metformine dans deux situations :

– soit comme alternative à des stimulations par FSH ;
– soit chez des patientes présentant une hyperstimulation après citrate de clomiphène.

Il est également évident que, s’il existe un doute sur l’hystérosalpingographie avec nécessité de pratiquer une exploration chirurgicale préalable à tout traitement, il peut être licite de proposer dans le même temps le drilling ovarien. Les facteurs qui encouragent à proposer le traitement chirurgical sont l’effet durable du drilling, la restauration de cycle monofolliculaire, l’absence de stimulation, d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple.

Par ailleurs, la combinaison d’un drilling et d’une stimulation réduit le nombre de cycles annulés, la quantité d’ampoules utilisées et le nombre d’hyperstimulations [24].

Le mécanisme exact d’efficacité du drilling est actuellement non élucidé bien qu’il ait été suggéré qu’une diminution locale des taux circulants d’androgènes induits par la destruction de la capsule ovarienne joue un rôle.

Zullo [18] a montré que le drilling ovarien était suivi par une décroissance de LH, de testostérone et d’androstènedione.

La technique utilisant l’énergie bipolaire augmente la sécurité et optimise l’efficacité de la destruction tissulaire. Les arguments contre l’utilisation chirurgicale sont : la morbidité intrinsèque de toute cœlioscopie et le risque de formation d’adhérences. Peu de complications sont observées après la fertiloscopie et sont dans tous les cas sévères. Aussi, les résultats observés encouragent à utiliser largement cette approche chirurgicale chez les patientes présentant une résistance au citrate de clomiphène avec un syndrome d’ovaires micropolykystiques et la procédure de fertiloscopie est toujours réalisée en ambulatoire et apparaît moins chère qu’une cœlioscopie. Enfin, le risque minimal de la procédure chirurgicale apparaît clairement supérieur aux inconvénients des traitements médicaux et à la nécessité du monitorage précis du traitement médical. Cependant, il est important de discuter par la réalisation d’un essai thérapeutique suffisamment puissant, l’utilisation des stratégies chirurgicales par rapport aux stratégies médicales. On observe par ailleurs un effet temps du drilling puisqu’Amer [25] a rapporté la persistance d’une efficacité après 9 ans.

Il existe donc un faisceau d’arguments pour penser que le drilling quelle que soit la voie d’abord observée (mais préférentiellement par la fertiloscopie associée à l’utilisation d’une énergie bipolaire) est devenu un traitement de choix de la prise en charge du SOPK.

Références

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