Valvulopathies et grossesse

Médecine thérapeutique Cardiologie. Volume 2, Number 5, 292-7, septembre-décembre 2004, Revue

Author(s) : Thierry Le Tourneau , Service d’Échocardiographie et de Cardiologie C, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, bd du Pr J Leclerc, 59037 Lille Cedex.

Pictures

ARTICLE

Auteur(s) :, Thierry Le Tourneau^*

Service d’Échocardiographie et de Cardiologie C, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, bd du Pr J Leclerc, 59037 Lille Cedex

La grossesse s’accompagne de modifications de l’homéostasie cardiovasculaire avec notamment tachycardie, augmentation du débit cardiaque et hémodilution pouvant décompenser une valvulopathie préexistante, en particulier au cours du 3^e trimestre ou lors de la naissance. La prise en charge d’une valvulopathie chez une femme jeune devra prendre en compte le désir de grossesse, et, en cas de nécessité d’intervention, s’attacher à préserver la valve native par un geste conservateur ou s’orienter vers un remplacement biologique. L’implantation d’une valve mécanique ne devra être réalisée qu’en dernier recours et avec l’accord de la patiente du fait des risques fœto-maternels liés à l’anticoagulation lors de la grossesse. Le risque fœto-maternel secondaire à la valvulopathie peut être apprécié en fonction du type et de la sévérité de la valvulopathie, de la symptomatologie clinique, de la fonction ventriculaire gauche et du niveau de pression pulmonaire. La dilatation de l’aorte ascendante doit également être prise en compte dans l’évaluation du risque. Le rétrécissement mitral et la sténose aortique sont les valvulopathies les plus redoutées au cours de la grossesse. En cas d’échec du traitement médical, le rétrécissement mitral pourra bénéficier d’une valvuloplastie percutanée pendant la grossesse. Les possibilités thérapeutiques sont plus limitées dans le rétrécissement aortique. La chirurgie cardiaque pendant la grossesse est bien entendu à éviter car elle est grevée d’une lourde mortalité fœtale. Dans les situations non maîtrisées ou à très haut risque, un accouchement précoce pourra être envisagé.

Homéostasie cardiovasculaire en cours de grossesse

Les modifications cardiovasculaires liées à la grossesse, lors du travail, et pendant le post-partum précoce peuvent entraîner la décompensation d’une valvulopathie bien tolérée auparavant, mettant en jeu le pronostic maternel et fœtal. La grossesse s’accompagne d’une tachycardie constante, la fréquence cardiaque s’élevant de 80 à 100/min. Le ventricule gauche se dilate modérément avec une augmentation du volume d’éjection systolique. La conjonction de ces deux phénomènes est responsable d’une majoration de 30 à 50 % du débit cardiaque. La baisse marquée des résistances périphériques s’accompagne d’une diminution de la pression artérielle systémique qui passe de 120/80 à 110/70 en moyenne. Dans le même temps, le volume sanguin augmente d’environ 50 % avec une augmentation plus modérée du volume globulaire de l’ordre de 30 % responsable d’une hémodilution et d’une anémie modérée (tableau 1)( Tableau 1 ).

Lors du travail, la fréquence cardiaque, le débit cardiaque mais également la pression artérielle augmentent de façon importante, avec un accroissement du retour veineux et des pressions de remplissage du ventricule gauche lors de la naissance (tableau 2)( Tableau 2 ).
Tableau 1 Homéostasie cardiovasculaire pendant la grossesse

	Évolution	Valeurs
Fréquence cardiaque	↑↑	84 à 100/min
Volume d’éjection	↑
Débit cardiaque	↑↑	↑ de 30 à 50 %
Pression artérielle	↓	120/83 à 110/70
Résistances périphériques	↓↓
Volume sanguin	↑↑	↑ de 50 %
Volume globulaire	↑	↑ de 30 %

Tableau 2 Modifications cardiovasculaires lors de l’accouchement

	Évolution
Fréquence cardiaque	↑↑
Débit cardiaque	↑↑
Pression artérielle	↑↑
Retour veineux	↑↑
Pression de remplissage	↑

Avant la grossesse

La prise en charge d’une valvulopathie chez une femme jeune, lorsqu’elle est connue, doit être précoce, avec un suivi régulier, et aboutir à une décision thérapeutique argumentée dans la perspective d’une grossesse [1–3]. Afin de permettre une ou plusieurs grossesses dans les meilleurs conditions, cette prise en charge doit avoir pour objectif principal de préserver les valves natives ou, à défaut, de recourir à un remplacement par valve biologique. L’implantation d’une valve mécanique devra être évitée au maximum du fait des complications maternelles et fœtales liées à la nécessité d’une anticoagulation efficace.

La décision de poursuite du traitement médical ou de recours à un geste valvulaire va dépendre du niveau de risque maternel et fœtal qui est assez bien défini dans une revue récente de Reimold et Rutherford [4]. On peut ainsi définir 3 niveaux de risque maternel et/ou fœtal dans un contexte de valvulopathie :

• Le risque maternel et fœtal est considéré comme faible en cas de fonction ventriculaire gauche (VG) normale devant un rétrécissement aortique (Rao) modéré asymptomatique avec un gradient moyen < 50 mmHg, une insuffisance mitrale (IM) ou aortique (Iao) en stade NYHA 1 ou 2, un prolapsus mitral avec au maximum une IM de grade 2 fort, un rétrécissement mitral (RM) lâche > 1,5 cm² avec un gradient moyen < 5 mmHg et une hypertension pulmonaire (HTAP) modérée, ou encore une sténose pulmonaire modérée.
• Le risque maternel et fœtal est très élevé en cas de Rao serré (< 1 cm²) symptomatique ou asymptomatique, d’IM ou d’IAo importante en stade 3 ou 4 de la NYHA, de valvulopathie mitrale ou aortique avec des pressions pulmonaires systoliques supérieures à 50 mmHg ou encore une fraction d’éjection du VG < 40 %. L’existence d’une cyanose maternelle ou d’une insuffisance cardiaque en stade 3-4 de la NYHA sont également des situations à haut risque pendant la grossesse.
• Le risque maternel est élevé en cas d’antécédent d’insuffisance cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral dans un contexte de valvulopathie. Enfin le risque fœtal néonatal est élevé si l’âge maternel est < 20 ans ou > 35 ans, si une anticoagulation a été nécessaire pendant toute la grossesse, si le tabagisme a été poursuivi, ou en cas de grossesse multiple.

De cette classification du risque découle directement le choix thérapeutique chez une femme jeune désirant débuter une grossesse [1, 2] :

• Devant un niveau de risque faible, une surveillance régulière éventuellement associée à un traitement médicamenteux est suffisante.
• Devant un niveau de risque élevé maternel et/ou fœtal, il faudra dans la plupart des cas s’orienter vers un geste valvulaire percutané ou chirurgical en privilégiant la conservation de la valve native ou l’emploi d’un substitut biologique.

En cas de RM rhumatismal serré symptomatique (gradient moyen ≥ 10 mmHg, PAP systolique ≥ 50 mmHg, stade NYHA ≥ 2), le traitement de choix repose sur la valvuloplastie mitrale percutanée, et en seconde intention sur la commissurotomie chirurgicale.

Devant une IM massive très symptomatique, ou responsable d’une altération débutante de la fonction VG (FE VG ≤ 60 %), la patiente devra être adressée à un chirurgien possédant les techniques de réparation valvulaire.

Un rétrécissement aortique congénital (gradient moyen > 50 mmHg ou Rao symptomatique) avec fusion d’une ou plusieurs commissures pourra bénéficier avant l’âge de 20 ans d’une valvuloplastie percutanée en l’absence de calcifications, et après 20 ans d’une valvulotomie chirurgicale dans certains cas. L’intervention de Ross, avec autogreffe pulmonaire en position aortique et mise en place d’une homogreffe en position pulmonaire (ou un Ross modifié avec une bioprothèse sans armature en position pulmonaire), est une solution séduisante en cas de valvulopathie aortique. Entre des mains expérimentées, les résultats sont excellents avec une survie de 95 % à 12 ans, et une probabilité d’être libre de réintervention aortique ou pulmonaire de 93 % à 12 ans dans l’expérience du Pr. Prat (CHU de Lille) portant sur plus de 200 patients. Ce type d’intervention peut être employé pour tout type de lésion valvulaire aortique et en particulier après une endocardite.

En cas d’insuffisance aortique symptomatique, ou avec un retentissement ventriculaire gauche (FE < 55 %, dilatation VG ≥ 70 mm en diastole, ou ≥ 50 mm en systole) secondaire à une dilatation de la racine aortique avec des cusps saines, une intervention conservatrice des valves aortiques avec remplacement prothétique de la racine (intervention de T. David ou de Yacoub) peut être réalisée par un chirurgien entraîné. La mise en place d’une homogreffe aortique peut constituer une alternative aux interventions de Ross ou de chirurgie conservatrice de la valve aortique, avec un taux de détérioration de l’ordre de 12 % à 8 ans [5]. À défaut, une bioprothèse conventionnelle stentée ou non pourra être implantée en position mitrale ou aortique avec cependant un taux de détérioration d’environ 50 % à 8 ans à cet âge, non influencé par la grossesse [5, 6]. L’implantation d’une valve mécanique, imposant une anticoagulation au long cours, doit être réservée autant que possible aux patientes ne désirant plus avoir d’enfant, du fait du risque très élevé de complications fœto-maternelles thrombo-emboliques et hémorragiques.

L’aorte, dont le diamètre augmente d’environ 20 % est fragilisée pendant la grossesse et présente un risque accru de dissection. La dilatation de l’aorte ascendante ≥ 40 mm est une situation à risque surtout en cas de bicuspidie ou de maladie de Marfan, et doit conduire à un remplacement prothétique prophylactique.

Grossesse en cours

La situation est bien entendue différente en cas de découverte d’une valvulopathie au cours d’une grossesse. La prise en charge va dépendre du type de valvulopathie, de sa sévérité et de la symptomatologie clinique. Les valvulopathies sténosantes en particulier mitrale et aortique sont mal tolérées en cours de grossesse contrairement aux valvulopathies régurgitantes [1-3, 7].

Rétrécissement mitral

Le RM est la valvulopathie la plus fréquente chez la femme jeune. La principale étiologie est rhumatismale, beaucoup plus rarement congénitale. Il existe au cours de la grossesse un risque de décompensation même en cas de RM asymptomatique auparavant. Un traitement bêta-bloquant est indiqué en première intention, éventuellement associé à un diurétique. Les bêta-bloquants cardio-sélectifs, sans effet sur la contraction utérine, sont préférés en cours de grossesse. La persistance de la symptomatologie ou d’une HTAP systolique > 50 mmHg expose au risque de décompensation cardiaque en particulier au cours du troisième trimestre ou lors de l’accouchement. Dans cette situation, une valvuloplastie mitrale percutanée pourra être réalisée pendant le 2^e trimestre avec des précautions particulières pour limiter l’irradiation fœtale (double tablier de plomb abdominal, réduction du temps de scopie, valvuloplastie guidée par échocardiographie). La valvuloplastie donne de bons résultats avec un risque fœtal réduit contrairement à la chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle. La valvuloplastie percutanée s’accompagne d’une mortalité fœtale et néonatale de l’ordre de 5 % alors qu’elle est de 33 % à la suite d’une commissurotomie chirurgicale [8, 9]. L’accouchement par voie basse est possible chez les patientes en état hémodynamique stable. Un monitoring invasif lors de l’accouchement ou une césarienne pourront être proposés afin de diminuer le risque de décompensation cardiaque à la naissance chez une patiente très symptomatique ou présentant une HTAP marquée [2, 4].

Rétrécissement aortique

Le rétrécissement aortique serré est mal toléré pendant la grossesse, avec un risque de décompensation cardiaque en particulier lors du 3^e trimestre ou pendant l’accouchement, mettant en jeu le pronostic fœtal ou néonatal. Un traitement diurétique peut être institué en cas d’insuffisance cardiaque. Une valvuloplastie aortique a pu être proposée dans certains cas de sténose aortique congénitale peu calcifiée (7 cas rapportés dans la littérature). Le remplacement valvulaire ne doit être proposé qu’en dernier recours. Une interruption thérapeutique de grossesse pourrait être envisagée en cas d’apparition de symptômes dès le 1^er trimestre. L’accouchement par voie basse est préférable, mais une césarienne (précoce) peut être proposée chez les patientes très symptomatiques.

Insuffisance mitrale

La vasodilatation périphérique de la grossesse aurait un effet favorable sur l’insuffisance mitrale ou aortique. Cependant, la dilatation modérée du ventricule gauche pourrait majorer une insuffisance mitrale préexistante en particulier rhumatismale en aggravant le défaut de coaptation valvulaire. Bien qu’il existe peu de données dans la littérature, le risque maternel et fœtal semble augmenté en cas de dysfonction du ventricule gauche. Un traitement diurétique et vaso-dilatateur peut être utilisé chez les patientes symptomatiques, en privilégiant les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine et les dérivés nitrés. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine sont à proscrire du fait de leur potentiel tératogène. Un accouchement normal par voie basse est habituellement possible. En cas d’insuffisance cardiaque sévère, une intervention chirurgicale, en privilégiant la réparation valvulaire, pourrait être envisagée.

Insuffisance aortique

Il existe très peu de données disponibles concernant l’insuffisance aortique en cours de grossesse, qui apparaît assez bien tolérée. Le risque maternel et fœtal est élevé en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou de limitation marquée de la capacité fonctionnelle. L’accouchement par voie basse est habituellement possible.

Sténose valvulaire pulmonaire

La sténose pulmonaire valvulaire est généralement bien tolérée pendant la grossesse, et aucun cas de décès maternel n’est rapporté. Cette sténose peut se compliquer d’insuffisance cardiaque droite, de fibrillation auriculaire ou d’insuffisance tricuspidienne, quelle que soit la symptomatologie avant la grossesse. En cas de mauvaise tolérance, la valvuloplastie percutanée semble être le traitement de choix mais seulement 4 cas sont rapportés dans la littérature.

Dilatation de l’aorte ascendante

L’aorte est fragilisée au cours de la grossesse particulièrement en cas de maladie du tissu élastique ou de bicuspidie aortique. En cas de dilatation > 40 mm découverte en cours de grossesse, un traitement bêta-bloquant est recommandé avec surveillance échographique toutes les 6-8 semaines et jusqu’à 6 mois après l’accouchement. Devant une dilatation importante ou une progression rapide de la dilatation, une césarienne précoce devra être programmée. Dans un contexte de maladie de Marfan ou de bicuspidie aortique, un diamètre > 45 mm doit conduire à une césarienne précoce. Une interruption de grossesse pourra être envisagée en cas de grossesse débutante avec dilatation majeure de l’aorte ascendante. Le risque de dissection ou de rupture aortique prédomine au cours du 3^e trimestre ou lors de l’accouchement. Il est de l’ordre de 10 % en cas de maladie de Marfan. En cas d’accouchement par voie basse, celui-ci doit être réalisé sous analgésie et strict contrôle tensionnel.

Endocardite

L’antibioprophylaxie pendant la grossesse repose sur les recommandations internationales de prévention de l’endocardite. Lors d’un accouchement par voie basse, le risque de bactériémie et d’endocardite est extrêmement faible et ne nécessite pas d’antibioprophylaxie sauf chez les patientes porteuses de prothèse valvulaire ou aux antécédents d’endocardite. L’antibioprophylaxie repose habituellement sur de l’ampicilline ou de l’amoxicilline 2 g associé à de la gentamycine 1,5 mg/kg (sans dépasser 120 mg) IV ou IM 30 minutes avant l’accouchement, puis ampicilline ou amoxicilline 1 g per os, IV ou IM, 6 heures après. En cas d’allergie à la pénicilline, on utilisera de la vancomycine (1g IV sur 1 à 2 heures) associée à la gentamycine.

La survenue d’une endocardite est une éventualité rare en cours de grossesse. Le choix de l’antibiothérapie sera guidé par sa toxicité potentielle pour le fœtus. En cas de besoin, l’indication chirurgicale devra prendre en compte le risque maternel lié à l’endocardite et le risque fœtal de la circulation extra-corporelle. L’intervention ne devra pas être retardée en cas d’état de choc, de fuite massive ou de fistule, ou d’infection à staphylocoque. L’extraction de l’enfant devra dans la mesure du possible précéder la chirurgie s’il est viable.

Prothèse valvulaire

Les bioprothèses valvulaires, avec ou sans armature, dégénèrent plus rapidement chez les sujets jeunes mais présentent l’avantage d’éviter le traitement anticoagulant difficile à gérer durant la grossesse. La grossesse a été incriminée dans l’accélération du processus de dégénérescence des bioprothèses. Deux travaux récents, portant sur des séries limitées forcément non randomisées, tendent à démontrer l’absence d’influence défavorable de la grossesse sur la dégénérescence des bioprothèses [5, 6].

Les prothèses mécaniques ont une durabilité supérieure aux bioprothèses ou aux homogreffes mais nécessitent une anticoagulation efficace pendant toute la grossesse exposant au risque hémorragique maternel et fœtal, au risque tératogène pour les AVK, et au risque de thrombose valvulaire particulièrement sous héparine. Parmi une population de 348 jeunes femmes porteuses de valves mécaniques suivies dans la clinique des valvulopathies au Caire, 100 grossesses ont été suivies chez 67 femmes entre 1986 et 1999. Ces grossesses ont abouties à 56 naissances d’enfants en bonne santé et 44 (44 %) pertes fœtales comparé à un taux de 24 % dans un groupe contrôle. Neuf thromboses valvulaires sont survenues sous héparine au cours du 1^er trimestre conduisant à 5 décès maternels et à 4 réinterventions. Aucun décès maternel n’est survenu sous AVK [10].

Le schéma d’anticoagulation recommandé pour éviter l’effet tératogène des AVK (risque estimé de l’ordre de 5 à 10 % entre la 6^e et la 12^e semaine) nécessite une perfusion continue d’héparine en hospitalisation pendant 7 semaines au cours du 1^er trimestre, éventuellement en association à de petites doses d’aspirine pour diminuer le risque de thrombose valvulaire ( (figure 1) ). L’adjonction d’aspirine augmente néanmoins le risque hémorragique fœto-maternel. Le traitement AVK de choix pendant la grossesse repose sur la warfarine pour laquelle les données de la littérature sont les plus importantes. Les AVK traversent le placenta, et entraînent un risque d’embryopathie entre la 6^e et la 12^e semaine nécessitant leur éviction dès la 5^e semaine pour prévenir ce risque. Ils augmentent également le risque d’avortement, de prématurité, et d’hémorragie cérébrale fœtale pendant l’accouchement surtout en cas d’utilisation de forceps. Le risque d’avortement et d’embryopathie semble cependant dose-dépendant et serait quasi nul si la dose de warfarine est < 5 mg par jour [11]. L’héparine non fractionnée ne traverse pas le placenta, mais présente un risque d’ostéoporose lors d’un emploi prolongé, de thrombopénie et d’hémorragie. Son utilisation pendant toute la grossesse est associée à un taux prohibitif d’événements thrombo-emboliques ( (figure 2) ). L’emploi d’héparine non fractionnée sous-cutanée est à proscrire du fait d’un risque 4 fois plus élevé de thrombose valvulaire et de décès [3, 7]. L’héparine sous-cutanée n’améliore pas le pronostic fœtal et augmente la mortalité maternelle des patientes porteuses de valve mécanique. Les héparines de bas poids moléculaire, qui ont une demi-vie plus longue et ne traversent pas le placenta, pourraient représenter une alternative à l’héparine non fractionnée en perfusion continue [12]. Cependant les données disponibles dans la littérature sont limitées, et la survenue de thromboses de valves mécaniques pendant la grossesse sous ce traitement ont conduit à déconseiller formellement leur emploi dans cette indication.

Le choix du traitement anticoagulant devrait être décidé de façon multidisciplinaire, avec les futurs parents, après explication des risques respectifs de l’héparine et des AVK. La décision d’une anticoagulation par héparine pendant 6 à 7 semaines au cours du premier trimestre doit être prise après acceptation du risque thrombo-embolique maternel. Un traitement par AVK pendant toute la grossesse avec relais par héparine 15 jours avant la naissance est licite après explication et acceptation du risque d’embryopathie.

Chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle

Le risque lié à la chirurgie cardiaque en cours de grossesse est surtout fœtal avec un taux de décès fœtal de 20 à 30 % et une morbidité fœtale estimée à 9 %. Le risque maternel ne semble pas modifié par la grossesse, de l’ordre de 3 à 10 % de décès [9, 13, 14]. La morbi-mortalité maternelle et fœtale est probablement majorée par le caractère souvent tardif de l’intervention chez une patiente en insuffisance cardiaque réfractaire. Les facteurs de mauvais pronostic maternel sont représentés par une hospitalisation après la 27^e semaine de grossesse, l’extrême urgence de l’intervention, et par la réalisation de l’opération dans le même temps ou juste après la naissance de l’enfant [13]. Afin de réduire la morbi-mortalité fœtale, la circulation extra-corporelle devrait être réalisée sous hypothermie très modérée (température > 34°c), un haut débit de 3,5 à 4 l/min/m² et une pression de perfusion élevée (pression artérielle moyenne de 80 à 90 mmHg). L’emploi d’une perfusion pulsée a également été suggérée mais reste encore débattue.

Thrombolyse

Une thrombolyse par l’altéplase ou la streptokinase apparaît possible pendant la grossesse, avec un faible passage placentaire sans effet fibrinolytique significatif chez le fœtus. Ce type de traitement doit bien entendu être évité en péri-partum. L’administration en cas de nécessité d’altéplase 100 mg sur 2 heures chez la femme enceinte est acceptée par la FDA. Seule une vingtaine de cas de thrombolyse pour embolie pulmonaire massive ou pour thrombose valvulaire sont rapportés dans la littérature avec des résultats satisfaisants, apparemment comparables à ceux observés dans la population générale.

Conclusion

Chez une patiente jeune, en âge de procréer, il est nécessaire de toujours privilégier une intervention conservatrice devant une valvulopathie sévère symptomatique mitrale ou aortique (valvuloplastie mitrale ou plus rarement aortique percutanée, plastie mitrale, chirurgie conservatrice de la valve aortique, intervention de ROSS). En cas de besoin, la mise en place d’une homogreffe ou d’une bioprothèse devra être préférée à l’implantation d’une prothèse mécanique, après avoir expliqué à la patiente la nécessité d’une réintervention à moyen terme.

Les situations valvulaires à risque en cours de grossesse sont constituées par le rétrécissement aortique (< 1 cm²) ou mitral (< 1,5 cm²) serré symptomatique, et les valves mécaniques. L’existence d’une dysfonction ventriculaire gauche, d’une insuffisance cardiaque sévère (stade 3 ou 4 de la NYHA), et la présence d’une aorte dilatée (> 40 mm) en particulier en cas de maladie de Marfan ou de bicuspidie aortique sont également à haut risque chez la femme enceinte.

Références

1 Iung B, Gohlke-Bärwolf C, Tornos P, et al., on behalf of the working group on valvular heart disease. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J 2002 ; 23 : 1253-66.

2 Task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003 ; 24 : 761-81.

3 Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease : executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of patients with valvular heart disease). Circulation 1998 ; 98 : 1949-84.

4 Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart Disease in pregnancy. New Engl J Med 2003 ; 349 : 52-9.

5 North RA, Sadler L, Stewart AW, McCowan LM, Kerr AR, White HD. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999 ; 99 : 2669-76.

6 Avila WS, Rossi EG, Grinberg M, Ramires JA. Influence of pregnancy after bioprosthetic valve replacement in young women : a prospective five-year study. J Heart Valve Dis 2002 ; 11 : 864-9.

7 Hung L, Rahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation 2003 ; 107 : 1240-6.

8 Iung B, Cormier B, Elias J, et al. La commissurotomie mitrale percutanée durant la grossesse. Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : 995-9.

9 De Souza JA, Martinez EE, Ambrose JA, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 900-3.

10 Ashour ZA, Shawky HAF, Hussein MH. Outcome of pregnancy in women with mechanical valves. Tex Heart Inst J 2000 ; 27 : 240-5.

11 Vitale N, De Feo M, DE Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1637-41.

12 Rowan JA, McCowan LM, Raudkivi PJ, North RA. Enoxaparin treatment in women with mechanical heart valves during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 185 : 633-7.

13 Weiss BM, Von Segesser LK, Alon E, Seifert B, Turina MI. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy : a systematic review of the period 1984-1996. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 179 : 1643-53.

14 Pomini F, Mercogliano D, Cavaletti C, Caruso A, Pomini P. Cardiopulmonary bypass in prgnancy. Ann Thorac Surg 1996 ; 61 : 259-68.