Évaluation clinico‐biologique de la dénutrition

ARTICLE

Auteur(s) : K. Bach-Ngohou, A. Bettembourg, D. Le Carrer, D. Masson, M. Denis

Laboratoire de biochimie spécialisée, Centre hospitalier universitaire Hôtel-Dieu, Nantes 
kalyane.bach @chu-nantes.fr

Article reçu le 5 mars 2004, accepté le 27 avril 2004

La dénutrition est un déficit d’apport nutritionnel principalement quantitatif, entraînant un bilan énergétique négatif ne répondant pas aux besoins métaboliques de l’organisme. Elle est à différencier de la malnutrition qui associe à la fois un déficit quantitatif et qualitatif. La dénutrition touche 30 à 50 % des patients hospitalisés et représente une cause importante des complications rencontrées en cours d’hospitalisation (infections, retards de cicatrisation) [1, 2]. Elle est ainsi responsable d’une augmentation de la morbi-mortalité, de la durée moyenne d’hospitalisation et par conséquent, de son coût [1, 2], d’où la nécessité d’une prise en charge précoce et adaptée. Cette dernière approche de santé publique, encore trop largement ignorée des pays européens, se situe au centre des préoccupations économiques et sanitaires des États-Unis et du Canada où les économies résultant d’une prise en charge nutritionnelle précoce sont estimées à 3 milliards de dollars par an [3, 4].
Parmi les conséquences de la dénutrition, la fonte des réserves protéiques entraîne une réduction de la masse maigre musculaire, diminuant ainsi l’autonomie des patients, en particulier celle des personnes âgées, et provoquant une hypotrophie des muscles respiratoires [5, 6]. De même, le ralentissement de la synthèse des protéines cutanées est à l’origine d’un défaut de cicatrisation, voire de la survenue d’escarres [1, 2, 5, 7]. Enfin, elle entraîne une dépression des fonctions du système immunitaire et favorise les infections [8, 9]. On observe ainsi dix fois plus d’infections chez les sujets dénutris [10]. Le patient hospitalisé, fragilisé par la maladie et dénutri, du fait de facteurs psychologiques et physiques, entre alors dans le cercle vicieux des interactions négatives de la dénutrition et de la maladie. C’est pourquoi la mise en place d’un dépistage systématique et précoce de la dénutrition chez les patients à risque ou hospitalisés est indispensable, permettant d’instaurer une assistance nutritionnelle précoce et mieux adaptée. Son but est non seulement de restaurer la masse musculaire du patient dénutri mais aussi d’améliorer rapidement son état clinique et ainsi de réduire la fréquence des complications et la durée d’hospitalisation [1-3].
Le diagnostic de la dénutrition et son traitement constituent l’un des objectifs du Programme national nutrition et santé (PNNS) [11]. En 2002, le Comité national d’alimentation et de nutrition des établissements de santé (CNANES) a été créé et les CLAN (Comité de liaison en alimentation nutrition) ont été mis en place au niveau local pour coordonner ses recommandations au niveau des établissements de santé publics ou privés.
Le dépistage de la dénutrition est clinico-biologique. Il passe par des mesures anthropométriques (poids, indice de masse corporelle) mais aussi par la détermination de paramètres biochimiques. Ceux-ci présentent un intérêt particulier dans le dépistage de la dénutrition infraclinique de populations à risque pour lesquelles un dépistage anthropométrique est difficile à effectuer (personnes âgées, brûlés, patients opérés, hémodialysés).

Physiopathologie de la dénutrition

La dénutrition peut résulter de deux mécanismes différents [12] (tableau I).

La dénutrition exogène

La dénutrition est dans ce cas due à une insuffisance des apports protéino-caloriques alimentaires, souvent associée à une carence en nutriments spécifiques (vitamines, oligo-éléments). Elle peut également être secondaire à une malabsorption liée à une pathologie intestinale ou à une insuffisance pancréatique exocrine. Dans les déficits d’apports, les réserves énergétiques mobilisées proviennent de la masse maigre musculaire [13]. L’évolution peut se faire de façon chronique ou aiguë. Les termes de marasme et de kwashiorkor, correspondant aux situations extrêmes de ces deux définitions, restent cependant spécifiques des syndromes rencontrés chez les enfants dénutris dans les pays en voie de développement [5]. Dans les pays industrialisés, la dénutrition par déficit d’apport est fréquemment observée chez les personnes âgées, mais également dans de nombreuses pathologies (malabsorption, anorexie mentale).

La dénutrition endogène

La dénutrition est ici la conséquence d’une augmentation des besoins nutritionnels avec hyper-catabolisme azoté, d’une fuite protéique (cutanée, rénale ou digestive) ou d’une insuffisance hépato-cellulaire. La dénutrition endogène par augmentation des besoins est le fait d’un hyper-métabolisme avec un déficit protéique, responsable d’une perte rapide de masse musculaire. Les étiologies les plus fréquentes sont les maladies inflammatoires (infection chronique, cancer), mais aussi les brûlures étendues ainsi que certaines situations rencontrées chez les patients hospitalisés (intervention chirurgicale, radio- et chimiothérapie).
Les deux types de dénutrition ne s’opposent pas et sont souvent associées. Si la dénutrition est exogène par carence d’apport, elle facilitera une infection qui provoquera à son tour une dénutrition endogène qui, aggravant la malnutrition, donc le déficit immunitaire, nuira à la guérison de l’infection [12].
Il est important de préciser que la dénutrition peut également toucher les sujets obèses. Il peut s’agir dans ce cas soit d’une dénutrition de type exogène par restriction alimentaire exagérée (régime amaigrissant), soit d’une dénutrition endogène. Dans les deux cas, cette dénutrition aboutit à une perte de masse musculaire maigre, pouvant être révélée par une diminution des compétences musculaires (fatigabilité anormale) [13].

Évaluation clinique de la dénutrition

Dépistage anthropométrique de la dénutrition

Le dépistage de la dénutrition doit faire partie de tout examen clinique. L’interrogatoire doit reprendre toute l’anamnèse pondérale, précisant le caractère ancien ou récent, lent ou rapide de la perte de poids [14-16]. Cependant, son interprétation reste délicate car elle peut aussi bien traduire une perte de masse musculaire involontaire qu’une perte volontaire de masse grasse au cours d’un régime amaigrissant.
L’examen clinique doit comporter une mesure du poids du patient, en tenant compte de la présence éventuelle d’œdèmes ou d’une déshydratation qui peuvent respectivement masquer ou accentuer la perte de poids. Celle-ci sera significative si elle est supérieure à 5 % en un mois, modérée au-dessus de 10 % et sévère au-dessus de 20 % [14-17]. La mesure de la taille couplée à celle du poids permet le calcul de l’index de corpulence de Quetelet ou indice de masse corporelle (IMC) (tableau IIa) : si l’IMC est compris entre 20 et 18,5 le patient présente un risque de dénutrition, entre 18,5 et 13 la dénutrition est modérée, si l’index est inférieur à 13, la dénutrition est sévère et doit être prise en charge rapidement, le pronostic vital étant alors en jeu [18, 19].

Évaluation des conséquences fonctionnelles de la dénutrition

L’examen clinique doit comprendre une recherche des signes fonctionnels d’accompagnement tels que des douleurs abdominales, une dysphagie, des diarrhées et une modification de l’appétit [14-16, 20]. Il doit aussi comporter l’inspection et la palpation des réserves adipeuses (bras, cuisses, abdomen), la mesure des plis cutanés (quadricipital, tricipital) et la recherche d’autres signes cliniques évocateurs d’une dénutrition : pâleur, troubles trophiques, atteinte des muqueuses. Tous ces paramètres ont été réunis par Detzky et al. dans son score d’évaluation clinique de l’état nutritionnel [21] (tableau IIb). En fonction de la réponse à six questions simples, ces auteurs proposent de classer les patients en trois catégories : A – non dénutris, B – dénutrition modérée ou potentielle, C – dénutrition sévère.

Évaluation biochimique de la dénutrition

Alors que la surveillance anthropométrique est systématiquement effectuée dans les services de néonatalogie et les maternités, elle est moins appliquée chez les grands enfants et les adultes. Cette surveillance est également difficile à mettre en place pour les patients à mobilité réduite (réanimation, brûlés) en raison d’un matériel de pesée parfois mal adapté ou insuffisamment contrôlé. Les résultats sont également difficiles à interpréter chez certains patients dont les variations de poids peuvent être importantes d’un jour à l’autre (œdèmes des hémodialysés chroniques par exemple).
Pour évaluer la dénutrition chez ces patients, les marqueurs biologiques apportent des arguments quantitatifs plus reproductibles et plus sensibles que les mesures anthropométriques, et ceci d’autant plus que les balances médicales ne sont pas soumises à des contrôles de qualité aussi rigoureux que les automates d’immuno-analyses.

Marqueurs de la dénutrition

Le marqueur idéal (tableau IIIa) doit répondre à plusieurs critères, le plus important étant de dépendre essentiellement de l’état nutritionnel et de mettre en évidence de façon précoce une faible variation de celui-ci. Pour cela, il doit avoir une demi-vie courte et être peu sensible à des facteurs non nutritionnels.

La préalbumine est le marqueur protéique qui présente ces caractéristiques et son intérêt dans le diagnostic biologique d’une dénutrition débutante est actuellement indiscutable [22]. Son dosage, couplé à celui d’une protéine de demi-vie longue, l’albumine, mettant en évidence une dénutrition chronique, permet le dépistage et la prise en charge précoce d’une dénutrition.
Le mécanisme de la diminution de la préalbumine dans la dénutrition est différent selon qu’il s’agit d’une dénutrition exogène ou endogène, ces deux types de dénutrition pouvant fréquemment être associés [12].
Dans la dénutrition exogène (carence d’apport, malabsorption), une carence énergétique et en acides aminés entraîne un blocage de la synthèse hépatique de certaines protéines, en fonction de l’acide aminé limitant carencé. La concentration de la préalbumine, protéine riche en tryptophane, diminue très rapidement lors d’une carence en cet acide aminé essentiel [23].
Dans la dénutrition endogène (maladie inflammatoire), le mécanisme de la diminution de la préalbumine est différent : sa variation post-inflammatoire est liée à l’action transcriptionnelle de cytokines, notamment de l’IL-6, l’IL-1 et du TNFα qui réorientent la synthèse hépatique de nombreuses protéines en favorisant celle des protéines de l’inflammation au détriment de celle de la nutrition comme la préalbumine et l’albumine [24-26].
D’autres marqueurs protéiques peuvent être utilisés, telles la retinol binding protein (RBP) ou la transferrine, mais leurs variations très dépendantes de l’état rénal pour la première et du métabolisme du fer pour la seconde limitent leur utilisation dans l’appréciation du statut nutritionnel [27].
L’IGF-1 (insuline like growth factor-1) ou somatomédine C constitue un marqueur nutritionnel aussi sensible que la préalbumine [28]. Son dosage, essentiellement réalisé par technique IRMA (immunoradiometric assay), est limité à certains laboratoires spécialisés, ce qui restreint son utilisation en tant que marqueur nutritionnel en pratique clinique courante.

Importance des protéines de l’inflammation

Un syndrome inflammatoire entraîne un état d’hyper-catabolisme azoté avec dénutrition endogène. Dans cette situation, les besoins sont supérieurs à ceux nécessaires au métabolisme de base (× 1,2). La baisse des protéines de la nutrition est proportionnelle à l’intensité du syndrome inflammatoire. Il est donc nécessaire de doser une protéine de l’inflammation (tableau IIIb). C’est ainsi qu’une élévation de 25 mg/L de CRP est associée à une baisse de 1 g/L d’albumine [29].
La protéine C-réactive (CRP), avec une demi-vie de 6 heures, rend compte d’une inflammation aiguë, alors que l’orosomucoïde (alpha 1- glycoprotéine acide) est plutôt le témoin d’un processus plus long, voire chronique, sa demi-vie étant de 2 à 3 jours.
Pour interpréter un bilan nutritionnel, l’orosomucoïde semble plus adaptée que la CRP car sa réponse est plus stable dans le temps et mieux corrélée avec les variations des protéines de la nutrition [23]. Son dosage, associé à ceux de l’albumine et de la préalbumine, permet de différencier une dénutrition exogène (carence d’apport avec orosomucoïde normale) d’une dénutrition endogène (maladies inflammatoires avec orosomucoïde élevée).

Le profil nutritionnel

Le profil nutritionnel associe un marqueur de l’inflammation, l’orosomucoïde, et deux marqueurs de la dénutrition, l’albumine et la préalbumine [27]. Cette association est alors très informative sur l’origine exogène ou endogène de la dénutrition.
La technique de référence pour le dosage de ces protéines est l’immunonéphélémétrie [30] pour laquelle toutes les trousses disponibles sont standardisées selon la calibration de l’IFCC (International federation for clinical chemistry, étalon international CRM470) [31]. Cette standardisation est obligatoire pour tous les dosages néphélémétriques et turbidimétriques des 14 principales protéines plasmatiques. Dans le cas de l’albumine, les techniques colorimétriques (vert de bromocrésol) sont à proscrire car sujettes à de trop nombreuses interférences. De même, l’électrophorèse des protéines du sérum ne permet qu’une approche semi-quantitative de l’albumine, calculée à partir d’un pourcentage de la protidémie. Elle ne doit donc pas être utilisée dans ce contexte en raison de son imprécision.
Les critères de choix des différents paramètres représentés sur le profil nutritionnel, sont la demi-vie et la cinétique de la protéine afin de mieux appréhender les différents stades de la dénutrition. Les résultats sont exprimés en pourcentages de la médiane, en fonction de l’âge et du sexe du patient. Ils sont présentés sous forme graphique, permettant de diagnostiquer les deux types de dénutrition débutante ou chronique et de surveiller l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle [27].
En l’absence de syndrome inflammatoire (orosomucoïde normale), la diminution isolée de la préalbumine traduit un stade de dénutrition débutante (figure 1a) alors que la diminution concomittante de l’albumine (% albumine = % préalbumine × 1,3 environ) met en évidence une dénutrition chronique (figure 1b).
En présence d’inflammation (orosomucoïde augmentée), ce sont les variations relatives de l’albumine et de l’orosomucoïde qui permettent de différencier une dénutrition endogène isolée (maladie inflammatoire) (figure 1c) d’une dénutrition « mixte » associant une dénutrition endogène et exogène qui amplifie la diminution des protéines nutritionnelles (inflammation et carence d’apport concomitante) (figure 1d) [27]. Lorsque l’inflammation est isolée, le pourcentage d’albumine reste en général supérieur ou égal à 60 % alors qu’il est significativement plus bas en cas de dénutrition exogène surajoutée.
Le profil nutritionnel permet également la surveillance de l’efficacité d’une prise en charge nutritionnelle, que la nutrition soit orale, entérale ou parentérale. La normalisation de la concentration de la préalbumine s’effectue en 4 à 7 jours (elle reste interprétable même en cas de perfusion d’albumine) et celle de l’albumine en 3 semaines environ [27].
Dans certaines pathologies, la préalbumine est un mauvais marqueur de la dénutrition et doit être remplacée par un autre paramètre. C’est le cas de l’anorexie mentale où l’hyperandrogénie associée est responsable d’une augmentation de la préalbumine pouvant fausser son interprétation. La RBP doit dans ce cas être préférée à la préalbumine (figure 1e). Chez les insuffisants rénaux le choix doit plutôt se porter sur l’apolipoprotéine AI (demi-vie de 4 jours), marqueur nutritionnel aussi fiable que la préalbumine ou la RBP, mais indépendant de la fonction glomérulaire [32]. En se référant à la dernière nomenclature des actes de biologie médicale, éditée en janvier 2004 par la CNAM, chaque dosage de protéine sérique est coté B35. Le profil protéique n’étant pas inscrit à la nomenclature, son prix revient à la somme des 3 paramètres proposés, soit B105. À titre indicatif, une prescription de somatomédine ou d’apoAI sont respectivement cotés B100 et B20, ces derniers paramètres sont cependant très peu demandés dans le cadre d’une dénutrition.

Les index biologiques et clinico-biologiques de la dénutrition

L’index recommandé par le CLAN du CHU de Nantes est un index clinico-biologique, l’index de Buzby ou NRI (nutrition risq index, tableau IV), combinant un marqueur clinique (le poids) et un marqueur biologique (l’albumine). La dénutrition est modérée pour une valeur située entre 83,5 et 97,5 et sévère en dessous de 83,5, exigeant alors une prise en charge rapide et adaptée du patient [16, 33].
Le PINI (pronostic inflammatory and nutritional index) est un index biologique proposé par Ingenbleek (tableau IV) [34]. Il prend en compte pour son calcul, deux marqueurs de l’état nutritionnel (l’albumine et la préalbumine) et deux marqueurs de l’inflammation (orosomucoïde et CRP). Il constitue un réel indice de morbidité permettant l’appréciation d’un risque vital lié à la coexistence d’une dénutrition et d’un état inflammatoire. Tandis qu’un rapport inférieur à 1 n’est lié à aucun risque, toute valeur supérieure à 31 met en jeu le pronostic vital du patient [14, 34]. Cependant, l’interprétation du résultat de cet index est délicate en raison des variations importantes et rapides de la CRP. Le PINI est plutôt utilisé dans les services où les patients présentent fréquemment des inflammations aiguës (réanimation, cancérologie).