Arteriovenous malformation of the buttock

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Observations

Mlle D. 25 ans, présente une importante tuméfaction du quadrant supéroexterne de la fesse droite.

Depuis la naissance, il existait une asymétrie de la région fessière. À 13 ans, consultation pour douleur trochantérienne, diagnostic de scoliose.

En 1996 : contusion locale au décours d'une chute de cheval, suspicion d'hématome de la fesse.

Décembre 1996 : exploration - biopsie musculaire. Diagnostic en postopératoire d'une malformation artérioveineuse de la fesse. Trois embolisations des pédicules artériels n'entraîneront aucune modification des troubles.

Peu d'évolution clinique de la malformation entre 1996 et 2001.

En 2001 : aggravation progressive de douleurs intermittentes du trochanter, mais peu de gêne occupationnelle.

La demande est surtout esthétique avec une volumineuse tuméfaction pulsatile de la partie haute de la fesse.

L'artériographie montre que la malformation est alimentée par le tronc antérieur et postérieur de l'artère hypogastrique (fessière, ischiatique) et par les branches de l'artère fémorale profonde (figure 1).

Le scanner avec injection permet de localiser la malformation dans la partie haute du muscle grand fessier (figure 2).

12 octobre 2001 : exérèse partielle du grand fessier et de la malformation qui s'étend dans l'espace celluleux entre grand et moyen fessiers.

Le contrôle écho-doppler permet d'éliminer des zones de shunts artérioveineux résiduels.

La préservation du nerf sciatique, la reconstitution du muscle grand fessier permettront d'obtenir des suites fonctionnelles simples.

Les contrôles postopératoires montrent la persistance d'une hypervascularisation régionale sans zone de shunts résiduels.

Commentaires

Les malformations artérioveineuses, les plus complexes des malformations vasculaires, évoluent le plus souvent lentement.

L'embolisation proximale des pédicules nourriciers est aujourd'hui reconnue comme inutile et parfois source de poussées évolutives par la création de nouveaux pédicules de recrutement vasculaire.

L'écho-doppler permet au mieux d'en suivre l'évolution en surveillant les débits dans les pédicules principaux. L'embolisation du nidus de ces malformations n'est pas possible en raison du caractère limité des matériaux d'embolisation. L'embolisation par l'éthanol est une contre-indication en raison du passage veineux rapide.

Seule la chirurgie offre une alternative intéressante lorsqu'elle permet l'exérèse complète du nidus sans générer de séquelles fonctionnelles, d'origine musculaire ou neurologique.

Le contrôle écho-doppler peropératoire permet aujourd'hui des exérèses ciblées qui peuvent laisser espérer une guérison définitive.