Le psychologue et les différentes méthodes d’évaluation

ARTICLE

Le bilan psychologique : les objectifs

L'examen psychologique s'insère dans un cadre précis. Il doit répondre à un ensemble de questions que l'on se pose (parents, équipe, intervenants extérieurs) par rapport à un enfant. C'est une interrogation clinique et psychopathologique dans une vision et une approche globale du sujet : l'intelligence est prise dans la croissance psychique du sujet, dans son désir, son affectivité, ses mouvements dynamiques ou morbides, bref dans le fonctionnement psychologique et mental global.

Le bilan psychologique est donc une méthode d'examen qui s'appuie sur l'utilisation de tests psychométriques, permettant ainsi de situer le niveau de développement cognitif atteint par un enfant, de répertorier les compétences acquises, de détecter des difficultés d'apprentissage et d'évaluer les dysfonctionnements cognitifs, la spécificité ou la généralité du retard ou des troubles observés. Il apporte une compréhension dynamique du fonctionnement mental et psychique dans les différents domaines de la cognition, la socialisation, l'adaptation, le langage et le domaine psycho-affectif (en gardant à l'esprit que la séparation entre développement cognitif et développement psycho-affectif est
souvent artificielle) [1].

Nous savons que l'enfant au cours de son développement est amené à construire et à élaborer différents instruments (ou fonctions instrumentales) qui vont lui permettrent de progresser et de franchir toutes les étapes de son développement mental [1]. Par instruments ou fonctions de base, on entend l'organisation perceptive, l'organisation spatiale, temporelle, la fonction symbolique ou sémiotique, le langage, la logique, etc.

Toutes ces fonctions peuvent être altérées de façon spécifique circonscrite à un domaine, ou de façon plus globale. Cela peut donner lieu à des troubles instrumentaux spécifiques ou des retards globaux de développement. L'étiologie est le plus souvent multi-factorielle et pluri-déterminée : organique, psychologique, familiale. Un même symptôme peut ainsi renvoyer à des pathologies très différentes.

Les moyens utilisés

Remarques générales

Quel que soit le test utilisé, l'observation de l'ensemble du comportement de l'enfant en cours du bilan est probablement aussi importante que la simple cotation aux items du test. Cette observation élargie permet de collecter des données qualitatives sur la manière dont l'enfant se met en relation avec l'examinateur, sur la manière dont il sollicite ou non le parent présent devant les différentes épreuves. Plus généralement, on peut dire que la situation de test standardisée est utilisée comme un réactif. C'est une situation artificielle qui permet de faire ressortir certains traits saillants de l'organisation psychique ainsi que les caractéristiques du fonctionnement mental de l'enfant : comportement face aux contraintes, modalités d'entrée en relation avec l'adulte, type d'interaction avec la famille, activités spontanées développées par l'enfant, investissement des processus intellectuels. La méthode clinique permet de situer le fonctionnement du sujet dans sa globalité [1].

Les tests psychométriques

Le psychologue utilise des tests de niveau construits à partir des résultats obtenus par un échantillon d'individus représentatifs de la population. On appelle ainsi test une épreuve standardisée et étalonnée permettant de comparer les résultats obtenus par un enfant aux résultats obtenus par un groupe d'enfants témoins. Les tests de niveau permettent de déterminer un niveau global de développement ou d'efficience intellectuelle, ou bien des aptitudes spécifiques relatives à des domaines particuliers (discrimination perceptive, activité graphique, organisation praxique, stratégie de compréhension verbale, raisonnement logique) [2].

Les résultats quantitatifs obtenus au test s'expriment en terme d'âge mental, de quotient de développement ou de quotient intellectuel, selon les outils utilisés. Ainsi, dans certains tests comme le Brunet­Lézine ou le Terman-Merrill les résultats s'expriment en référence à l'âge : les performances de l'enfant sont comparées aux performances obtenues par la
moyenne des enfants d'âges différents. L'âge mental est attribué en fonction du nombre d'items de l'échelle qui ont été réussis au test. Ce mode de calcul autorise également le produit d'un rapport mathématique entre âge mental et âge réel. On obtient alors un quotient intellectuel d'âge ou un quotient de développement selon le test utilisé. Le quotient d'âge ou de développement évalue beaucoup plus l'avance ou le retard d'une vitesse de croissance plutôt qu'une potentialité absolue [2].

D'autres tests comme les échelles de Wechsler permettent de déterminer un quotient intellectuel standard (par opposition au quotient intellectuel d'âge). Le QI évalue le niveau intellectuel non pas en terme d'âge, mais de dispersion par rapport à la moyenne de la population de référence. Quel que soit son âge, le sujet est situé en écart-type par rapport à la moyenne des sujets du même âge. Un résultat compris entre 90 et 110 (QI moyen) correspond au résultat de 50 % de la population de référence. Les quotients intellectuels donnés par le test sont déterminés de telle sorte que leur distribution a pour moyenne 100 et pour écart-type 15. [2]. Pour un sujet particulier, le QI est en réalité variable avec l'âge, le type de test, les conditions de passation. Il ne s'agit pas d'une valeur constante [2].

Présentation des tests d'intelligence globale les plus couramment employés dans l'examen psychologique du jeune enfant

Avant l'âge de trois ans, l'évaluation des aptitudes intellectuelles comme le raisonnement logique, la compréhension verbale, l'intelligence spatiale reste aléatoire. En effet, ces fonctions ne sont pas encore matures, elles se développent essentiellement à travers les apprentissages et les expériences vécues. Des tests pré-verbaux de développement psycho-moteur, tels que les tests de Gesell, ou de Brunet-Lézine (réactualisé en 1997), évaluent une série de performance étalonnée pour chaque âge. Ces tests visent à apprécier le développement du bébé et du jeune enfant dans les domaines suivants : développement moteur ou postural, verbal, adaptation ou comportement avec les objets, relations interpersonnelles [3].

Ces échelles permettent de déterminer un quotient de développement (QD) ainsi que des quotients partiels dans chaque domaine mentionné. La signification du quotient de développement repose sur le fait que l'ordre de l'apparition des comportements successifs au cours du développement est approximativement le même pour tous les individus, alors que le
rythme de leur apparition est variable. Un QD moyen signifie donc que la vitesse de développement d'un enfant est celle de la moyenne des enfants.

Cependant, le QD ne constitue en aucun cas un équivalent du QI. Il est maintenant fermement établi que les tests de développement ont une validité médiocre pour établir des prédictions à long terme du niveau intellectuel ultérieur. Le quotient intellectuel mesuré chez les enfants plus âgés (au-delà de 3 ans) n'est que très peu corrélé avec les performances observées à 6 mois, mais le coefficient de corrélation s'élève lorsque le QI de l'enfant est comparé au QD observé chez le nourrisson au cours de la deuxième année [4]. On peut rapprocher ces observations du fait que les items proposés aux nourris-
sons âgés de 6 mois ou moins font peu appel aux capacités cognitives mais plutôt à leurs compétences motrices, tandis que les items explorent de plus en plus les capacités cognitives à mesure que s'élève l'âge de l'enfant testé, notamment au cours de la deuxième année.

Ainsi, des corrélations entre les tests de développement dans la première enfance et les résultats des tests d'intelligence ultérieurs ne peuvent être étroites ni être faites, principalement parce que l'intelligence de l'enfant et sa performance future seront profondément modifiées par les facteurs d'environnement et autres [5].

Aussi, l'intérêt essentiel des tests de développement est-il de fournir une évaluation de l'état actuel du nourrisson ainsi que de mettre en évidence les retards importants dans les domaines explorés, ce qui peut déboucher sur un traitement précoce. Chez les enfants anciens prématurés, l'utilisation sélective de certaines épreuves (comme la planche de Gesell) peut également mettre en évidence des troubles plus spécifiques de type neuro-visuel.

Il existe d'autres tests de développement anglo-saxons, utilisés en France mais non traduits, construits sur le même modèle que le Brunet-Lézine. On peut citer l'échelle de développement du nourrisson de Bayley, celle de Griffith et celle de Denver.

Après trois ans, l'éventail des tests intellectuels est beaucoup plus large. Parmi les tests d'intelligence globale les plus utilisés dans les institutions recevant entre autres des enfants anciens prématurés, on peut citer : le Terman-Merrill, la WPPSI-R, le K-ABC, le McCarthy.

Ces tests d'origine américaine sont traduits et étalonnés sur une population française. Ils parviennent à mettre en lumière le fonctionnement intellectuel lié aux capacités d'adaptation et aux acquis généraux. Il s'agit d'épreuves visant à caractériser les sujets quant à leur niveau intellectuel, avec le souci d'inclure des facteurs qui interviennent dans la mise en jeu de l'intelligence, comme par exemple la motivation et l'attention. L'essentiel est non pas de mesurer l'intelligence ­ cette inconnue ­ mais de l'approcher au plus près dans ses manifestations diverses. L'idée forte de ces tests réside dans l'utilisation de
plusieurs épreuves différentes, qui apportent un faisceau de données permettant une approche globale de l'intelligence.

Présentation détaillée de quelques tests les plus utilisés

Le Terman-Merrill

Ce test évalue le niveau d'efficience intellectuelle en terme d'âge mental. Il peut être utilisé pour des enfants à partir de 2 ans jusqu'à l'âge adulte. Il s'agit de petites épreuves qui explorent des domaines différents de l'intelligence. Dans le domaine verbal, des épreuves de compréhension verbale (langage et vocabulaire, connaissance de l'espace, du corps, de notions abstraites) et des épreuves basées sur l'expression orale permettent de déterminer le niveau d'organisation linguistique, la richesse du stock lexical. Dans le domaine non verbal, on trouve des épreuves qui font appel à l'intelligence concrète (encastrements de figures géométriques, construction de cubes, enfilage de perles), mais aussi des épreuves qui font appel à l'intelligence abstraite avec l'utilisation de concepts (notion de différence, reproduction de figures géométriques, maîtrise du nombre). Ce test est particulièrement intéressant pour les jeunes enfants présentant des retards du développement pour lesquels la WPPSI-R ne peut être envisagée.

La WPPSI révisée

Ce test fait parti des échelles d'intelligence mis au point par David Wechsler. La WPPSI-R date de 1972 (réactualisée en France en 1992). Elle concerne les enfants de 3 ans à 7 ans 3 mois (période préscolaire et primaire). Ce test fournit une mesure standardisée d'une variété d'aptitudes reflétant les différents aspects de l'intelligence. Comme pour les autres échelles d'intelligence de Wechsler (WISC III, pour les enfants de 7 ans à 16 ans 11 mois, WAIS pour les adultes), le choix des tâches et l'élaboration des subtests destinés à évaluer les aptitudes ont été orientés par le postulat que l'intelligence se définit de façon globalisée et multidimensionnelle. La réussite aux subtests est résumée par une note composite qui est une évaluation de la capacité de l'enfant à comprendre et à maîtriser le monde extérieur. Wechsler cherche non pas à mesurer l'intelligence mais ses effets [1]. Il s'appuie sur des travaux différenciant intelligence verbale et intelligence non verbale, et propose des subtests dont les résultats se regroupent selon deux échelles, l'une verbale, l'autre de performance.

Ce test est composé de cinq subtests verbaux (information, compréhension, arithmétique, vocabulaire, similitudes) et de cinq subtests dits de performance (assemblage d'objets, figures géométriques, carrés, labyrinthes, complètement d'images). La note obtenue à chacun de ces subtests est convertie en note pondérée dont la somme est exprimée en quotient intellectuel : quotient verbal, quotient performance, quotient total [6].

Le premier est saturé en facteur verbal, culturel et scolaire, Le second est plus dégagé des apprentissages de la scolarité ce qui est tout à fait important avec certains enfants, en particulier ceux qui ont un retard de langage, un retard scolaire, ceux qui ne sont pas stimulés par leur milieu. L'échelle de performance engage des facteurs divers : spatial, temporel, praxique. Toutes les épreuves de performance sont chronométrées : la rapidité d'exécution y joue donc un rôle important ainsi que l'émotivité que peut entraîner l'utilisation du chronomètre.

L'existence de deux échelles, verbale et performance, a pour objectif premier de tempérer la prépondérance du facteur verbal observée dans les tests plus anciens. Un autre avantage est de dépasser la notion de QI global pour s'intéresser au profil obtenu. Cette répartition permet ainsi de mettre en évidence homogénéité ou hétérogénéité des résultats dans ces deux domaines. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

Le K- ABC

Il s'agit d'un test récent mis au point en 1993 par Alan et Nadeen Kaufman. C'est un test basé sur les nouvelles théories de l'intelligence, marquées par la neuro-psychologie à travers la spécialisation des hémisphères cérébraux. Ces théories proposent des modèles qui mettent en évidence des facteurs spécifiques du fonctionnement intellectuel concernant le traitement et le stockage de l'information. Selon ces modèles théoriques, le traitement de l'information s'organise sous deux formes de processus : une forme simultanée et une forme successive/séquentielle [7]. C'est ce système qui va donner pour l'essentiel la base de construction du K-ABC. Le principal apport théorique de ce test est l'accent mis sur l'évaluation du traitement des processus plutôt que sur le résultat, alors que les autres échelles traditionnelles sont essentiellement basées sur le contenu et les performances. Il s'agit dans ce test de distinguer connaissances acquises et capacités à résoudre des problèmes nouveaux.

Certaines épreuves du K-ABC nous intéressent plus particulièrement dans l'évaluation des enfants anciens prématurés, dans la mesure où elles mettent en jeu des compétences non objectivées dans les échelles de Wechsler. Il s'agit des épreuves faisant appel à l'inférence visuelle et verbale à partir d'informations partielles (subtest des formes et subtest des devinettes par exemple).

Autres tests

D'autres tests dits instrumentaux permettent d'explorer un champ plus précis des fonctions cognitives centrées soit sur le schéma corporel, soit sur l'organisation spatiale, soit sur le langage, etc. Parmi ceux qui nous intéressent dans l'évaluation des troubles présentés par les enfants anciens prématurés, citons :

* Le Frostig : test de développement de la perception visuelle et de l'organisation grapho-perceptive, qui permet d'établir un quotient perceptif, à partir de cinq épreuves différentes explorant chacune un domaine particulier de la perception visuelle.

* La figure de Rey : on demande à l'enfant de reproduire un dessin géométrique complexe en le gardant sous les yeux dans un premier temps, puis en le cachant dans un deuxième temps. Ce test explore l'organisation spatiale, la capacité d'attention et la mémoire immédiate.

* Le test d'imitation de gestes de Berges et Lézine pour explorer la connaissance du schéma corporel.

* Le test du Columbia, destiné aux enfants infirmes moteurs cérébraux sans langage oral et présentant une atteinte motrice des membres supérieurs. Il permet d'explorer le domaine du raisonnement logique.

* L'UDN II, forme révisée de l'UDN 80, s'adresse aux enfants de 4 à 11 ans. Il tente d'évaluer le maniement des concepts logico-mathématiques.

Interprétation des résultats

Les échelles composites d'intelligence comme les échelles de Wechsler ou le K-ABC permettent d'analyser le profil cognitif relatif des enfants, c'est-à-dire de définir les points forts et les points faibles, ou bien de mettre en évidence une déficience intellectuelle globale (figure 1).

Pour les enfants présentant des atteintes neurologiques ou neuro-psychologiques, ces tests apportent un éclairage particulier concernant certaines discordances quantifiables. On peut ainsi observer des écarts significatifs (de 15 points et plus) entre les échelles verbale et de performance, la seconde étant nettement inférieure à la première. Un tel profil se retrouve chez les enfants qui ont des déficits oculaires, moteurs et sensori-moteurs. Il correspond à la grande fréquence des tableaux de dyspraxie chez les enfants nés prématurés [8] (figure 2).

Les subtests qui requièrent un traitement visuel de l'information, une adaptation visuo-motrice, une représentation dans l'espace, exigeant la mise en oeuvre de stratégies cognitives particulières faisant appel à des processus d'analyse et de synthèse sont ainsi de bons indicateurs sur les défaillances des capacités visuo-spatiales [9].

A contrario, les épreuves verbales faisant appel aux capacités de symbolisation et de conceptualisation révèlent des capacités d'organisation conceptuelle souvent préservées. Ainsi, les enfants qui présentent un QI verbal supérieur parviennent à mettre en oeuvre des stratégies compensatoires leur permettant de pallier partiellement leur défaillance visuo-spatiale [9].

L'utilisation de ces outils psychométriques dans le cadre d'un bilan psychologique nuancé et approfondi correspond à une exigence thérapeutique, car elle permet de donner, en outre, des arguments au projet de rééducation.

CONCLUSION

Au terme des entretiens d'évaluation, complétés par les différentes explorations spécifiques, on est en possession d'un certain nombre de données qualitatives et quantitatives. Il s'agit alors de faire la synthèse et l'analyse de toutes ces données pour aboutir à la construction d'hypothèses de fonctionnement mental conduisant à un diagnostic différentiel, associé à une réflexion sur les possibilités thérapeutiques. Dans ce contexte, le bilan peut alors être utilisé comme outil de dialogue avec la famille et les professionnels qui entourent l'enfant. Cela permet de dire quelque chose à l'enfant et à ses parents de ses difficultés, mais aussi de ce qui fonctionne bien. Il permet en outre de donner des éléments sur l'orientation scolaire à prévoir, les prises en charges spécialisées éventuelles à mettre en place.

L'action thérapeutique peut porter sur l'enfant lui-même et /ou sur la totalité de la structure familiale.

Quand le choix thérapeutique porte sur l'enfant, ce choix s'oriente alors autour de deux axes :

- l'action sur la conduite symptomatique par des rééducations diverses (psychomotricité, orthophonie, ergothérapie, pédagogie adaptée) en séance individuelle ou en petit groupe.

- l'action sur la structure psychopathologique sous-jacente par une psychothérapie.

Le choix thérapeutique peut aussi se centrer sur les interactions et /ou sur la dynamique familiale de façon exclusive ou complémentaire de l'abord thérapeutique de l'enfant, à travers un travail de guidance parentale au sens large.

REFERENCES

1. Debray R. 1998. L'intelligence d'un enfant Méthodes et techniques d'évaluation. Paris : Dunod. 160 p.

2. Ajuriaguerra J., Marcelli D. 1989. Psychopathologie de l'enfant . Paris : Masson. 528 p.

3. Brunet-Lezine. 1997. Echelle de développement psycho-moteur de la première enfance. Paris : EAP, 307 p.

4. Mazet P., Stoleru S. 1999. Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant. Paris : Masson. 308 p.

5. Illingworth R.S. 1978. Développement psychomoteur de l'enfant. Paris : Masson , 416 p.

6. Weschler A. 1995. Echelle d'intelligence de Weschler pour la période préscolaire et primaire. Paris : Editions du Centre de psychologie appliquée. 220 p.

7. Kaufman A., Kaufman N. 1993. Batterie pour l'examen psychologique de l'enfant. Paris : Editions du Centre de psychologie appliquée. 191 p.

8. Picard A. 1994. séquelles intellectuelles et cognitives des leucomacies périventriculaires chez le prématuré. Paris : ANAE 28 : 132-136.

9. Plaza M., Dhellemmes J., Quentin V., Sayag J. 1997. Difficultés de l'évaluation cognitive chez des enfants avec une infirmité motrice cérébrale. Paris : ANAE 42 : 67-72.