Traitement de la lombosciatique par hernie discale

ARTICLE

Phase diagnostique

À chaque consultation pour sciatique, deux questions doivent être abordées simultanément par le praticien : s'agit-il d'une sciatique discale ? Quel est le degré d'urgence thérapeutique ?

Définition : sciatique discale et sciatique d'allure discale

En début d'évolution d'une lombosciatique, il n'est pas recommandé de pratiquer des examens complémentaires si le tableau clinique est tout à fait évocateur d'une origine discale. On parlera de sciatique d'allure discale mais le traitement sera le même.

Certes, seul un examen d'imagerie (scanner, IRM, saccoradiculographie) permettrait de certifier ce diagnostic. Cependant, un certain nombre de signes cliniques permettent d'estimer qu'une sciatique donnée a une forte probabilité de résulter d'une hernie discale (facteur déclenchant, douleur d'horaire mécanique, douleur impulsive, signe de Lasègue, signe de la sonnette). Les signes négatifs, tout aussi importants, aident à filtrer d'autres types de pathologies (absence de fièvre, d'altération de l'état général, d'antécédent néoplasique, d'adénopathie périphérique).

Ce n'est qu'après l'échec du traitement médical de seconde intention (voir plus loin) que l'examen d'imagerie sera indiqué pour guider le choix d'un traitement radical. À l'inverse, si certains signes cliniques ou paracliniques font suspecter une cause autre que discale, ces examens devront être pratiqués sans délai, a fortiori si la cause suspectée est une tumeur ou une infection.

Degré d'urgence thérapeutique

Qu'il s'agisse d'une sciatique discale ou non, il importe de se poser systématiquement la question de l'urgence thérapeutique. Le patient souffre-t-il d'une sciatique discale banale, d'une sciatique avec déficit neurologique, ou d'une sciatique hyperalgique ? Bien entendu, la douleur est une urgence thérapeutique en soit, ce d'autant qu'elle peut être particulièrement violente au cours de la sciatique discale. Cependant, on dénomme habituellement urgences thérapeutiques celles qui justifient un traitement chirurgical rapide, c'est-à-dire avant le délai habituel de 2 à 3 mois après le début des troubles. La prise en charge de ces cas particuliers est abordée dans le dernier paragraphe.

Traitement initial : repos et médicaments

Le repos

Depuis toujours, le repos forcé (une ou deux semaines au lit) était considéré comme l'un des piliers du traitement de la lombosciatique. Toutefois, cette notion est actuellement remise en cause, notamment après la publication d'essais contrôlés ne mettant pas en évidence d'avantage significatif pour le repos [1]. En l'absence d'arguments définitifs dans un sens ou dans l'autre, il reste le bon sens. Il est logique de conseiller le repos au lit aux patients dont la douleur est déclenchée ou aggravée par le lever ou la marche. Dans ce cas et s'il existe des facteurs de risque supplémentaires de thombose veineuse, on prescrira une héparinothérapie préventive.

Les médicaments

Les antalgiques sont prescrits de façon systématique dès la première consultation. La classe d'antalgique choisie, en fonction des paliers de l'OMS, dépend initialement de l'intensité des douleurs, puis de la réponse au traitement. La morphine est prescrite de façon de plus en plus large.

L'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) a été testée dans plusieurs essais randomisés analysés dans une revue générale récente et pertinente [2]. Il semblerait que les AINS aient un effet bénéfique au cours des lombalgies mais pas de la sciatique. Cependant, les auteurs soulignent eux-mêmes les nombreux biais de ces études dont l'interprétation est très délicate ; il serait hardi d'en déduire des attitudes schématiques.

En pratique en France, ils sont prescrits de façon très large mais leur utilisation doit être limitée dans le temps. On recommande généralement de ne les utiliser plus de 15 jours que si une fenêtre thérapeutique s'accompagne d'une recrudescence douloureuse. Leurs contre-indications et effets secondaires doivent être systématiquement recherchés. Les perfusions de kétoprofène sont utilisées par certaines équipes dans les sciatiques aiguës invalidantes, mais il n'est pas prouvé qu'elles comportent un meilleur rapport bénéfice/risque que les AINS per os.

Les myorelaxants sont fréquemment prescrits en association avec les antalgiques et permettraient de jouer sur les contractures paravertébrales qui accompagnent généralement la lombosciatique discale. Ils auraient de plus un intérêt anxiolytique, du moins en ce qui concerne les benzodiazépines (diazépam, tétrazépam, clonazépam). Leur prescription doit être prudente en raison des risques de somnolence, a fortiori chez les patients qui continuent à conduire.

Autres traitements

Un lombostat rigide, en plâtre ou mieux en résine, peut mettre le rachis lombaire au repos, plus par une action dissuasive que par une réelle immobilisation. Son indication est empirique. En pratique, on le recommande généralement chez les sujets souffrant d'une lombosciatique et non d'une sciatalgie pure, soulagée par le repos et qui persiste au-delà des 15 premiers jours de traitement.

La seule technique de kinésithérapie indiquée durant l'épisode de sciatique est l'apprentissage de l'hygiène lombaire, visant à éviter au patient des mouvements délétères pour le rachis. À distance de l'épisode, c'est-à-dire généralement 6 semaines après la disparition des douleurs, on recommande un renforcement de la sangle musculaire abdomino-lombaire associée à un apprentissage du contrôle lombopelvien. Ce traitement a pour objectif de prévenir les récidives.

Les manipulations vertébrales jouissent d'une certaine aura auprès du public car elles s'accompagnent parfois de guérisons spectaculaires. Elles nous semblent toutefois à éviter car la violence du mouvement passif imprimée au disque intervertébral dans certaines techniques de manipulations est capable de rompre ou d'exclure une hernie discale, transformant un lumbago en sciatique ou une sciatique commune en sciatique déficitaire [3].

Traitement de seconde intention : les infiltrations de corticoïdes

Il est habituel de considérer que la phase initiale du traitement dure une à deux semaines selon l'intensité des douleurs et leur évolution sous traitement médicamenteux. Passé ce délai, en cas d'échec, on passe généralement aux infiltrations cortisoniques. En France, ces dernières représentent le pilier principal du traitement à cette phase de l'évolution d'une lombosciatique, même si elles sont l'objet de controverses au sein de la communauté médicale internationale.

Explorations précédant les infiltrations cortisoniques

Des radiographies standard du rachis lombaire sont généralement prescrites avant la réalisation d'infiltrations cortisoniques, mais leur utilité est discutable. Leur intérêt à ce stade serait d'éliminer une sciatique d'origine non discale, mais elles sont infiniment moins sensibles que le scanner lombaire. En toute logique, c'est le scanner qui devrait être prescrit lorsque le tableau clinique évoque une origine non discale.

La recherche biologique d'anomalies de la coagulation sanguine (plaquettes, TP, TCA) est tout aussi controversée. En l'absence de facteur de risque hémorragique à rechercher cliniquement (antécédent personnel ou familial de trouble de la coagulation, traitement anticoagulant), l'indication de ces examens est discutée. Toutefois, nombreux sont les centres qui les préconisent par prudence. De même, les équipes sont partagées à propos de la nécessité d'arrêter un traitement anti-aggrégant plaquettaire (AAP) avant une infiltration épidurale. Les seuls travaux dont on dispose à ce sujet concernent les anesthésies péridurales et ne semblent pas montrer une fréquence plus élevée de complications hémorragiques sous AAP [4]. Un moyen terme fréquemment adopté consiste à mesurer le temps de saignement (TS) et à arrêter l'AAP 10 jours avant l'infiltration si le TS est allongé.

Les infiltrations de corticoïdes

Divers arguments expérimentaux suggèrent que le nucleus pulposus a des propriétés pro-inflammatoires [5]. De plus, les corticoïdes semblent efficaces dans certains modèles de radiculopathie expérimentale [6]. Leur efficacité clinique est cependant discutée. Des dizaines d'études ont évalué l'effet des infiltrations cortisoniques, surtout épidurales mais aussi intradurales et foraminales. Leurs résultats sont contradictoires.

Les infiltrations épidurales

Treize des essais contrôlés évaluant l'efficacité des infiltrations épidurales au court de la lombosciatique discale ont été récemment revus dans une publication française [7]. Les infiltrations ont été effectuées selon des modalités très variables (produit, dose, espacement des gestes) qui, le plus souvent, diffèrent de celles utilisées couramment en France. Il semble impossible de tirer une conclusion de ces essais qui donnent des résultats contradictoires. En pratique, on continue à les faire couramment, l'impression clinique générale étant qu'elles sont efficaces, du moins à court terme. On utilise le plus souvent 2 à 5 ml (50 à 125 mg) d'Hydrocortancyl^®, parfois l'acétate de prednisolone, l'acétate d'hydrocortisone, la dexaméthasone ou le cortivazol. On pratique selon les cas une à trois infiltrations espacées de 2 à 7 jours.

Les infiltrations foraminales

Les infiltrations dites foraminales ou périradiculaires ont l'avantage de diffuser le corticoïde à proximité du conflit disco-radiculaire. Elles sont effectuées sous contrôle radiologique après injection de produit opaque. On peut y associer l'injection d'un anesthésique local dans le but de réaliser un test diagnostic, mais il faut savoir que ce test, peu spécifique, a surtout de la valeur s'il est négatif [8].

Le seul essai contrôlé les concernant a comparé les infiltrations foraminales et épidurales ; il n'est pas sorti de différence significative en terme de douleur [9]. En pratique, on en prescrit fréquemment une, voire deux, en remplacement ou plutôt après échec des infiltrations épidurales.

Les infiltrations intradurales

Alors que les complications des infiltrations épidurales et foraminales sont tout à fait exceptionnelles, plusieurs cas de complications sévères ont été rapportés avec les infiltrations intradurales [10]. Cela sans compter les fréquents syndromes post-rachicentèse qui, s'ils n'ont aucune gravité, sont fréquents et temporairement invalidants. Pour ces raisons et en l'absence de preuve de leur efficacité, de nombreux centres les ont abandonnées. D'autres continuent à les pratiquer, mais dans des cas bien précis et au cours d'une hospitalisation.

Le traitement médicamenteux

Les antalgiques et parfois les AINS et myorelaxants sont prescrits selon les modalités énoncées ci-dessus. Les corticoïdes per os ne sont pas souvent prescrits en France au cours de la lombosciatique discale banale. Ils s'avèrent cependant d'une aide précieuse chez les patients sous anticoagulants oraux, représentant une alternative pratique aux infiltrations qui nécessitent un relai antivitamine K-héparine. Sauf contre-indication, on les prescrit alors à une dose d'environ 0,3 mg/kg/j sur une courte durée (environ 8 jours).

Les orthèses lombaires

Dès lors que la lombosciatique persiste malgré la phase initiale du traitement, il devient tout à fait licite de proposer la mise en place d'un lombostat moulé sur le patient, a fortiori si ses douleurs sont soulagées par le repos. Le port du lombostat est recommandé pour une durée d'un mois en moyenne.

L'hospitalisation

Lorsque la douleur est particulièrement violente et/ou invalidante, il peut être utile d'hospitaliser le patient pour adapter rapidement le traitement antalgique, effectuer les infiltrations de façon rapprochée, initier un apprentissage de l'hygiène lombaire et mettre en place un lombostat moulé. En cas de déficit moteur ou sphinctérien, l'indication de l'hospitalisation est urgente et indicutable, comme nous le verrons plus loin.

Traitement radical : nucléolyse ou chirurgie

Date du traitement radical : après au moins 2 mois d'évolution

Il est très fréquent qu'une lombosciatique discale guérisse, spontanément ou sous traitement conservateur, dans les jours ou semaines qui suivent son début (95 % de guérison à 3 mois) [11]. Il serait donc illogique de poser trop tôt l'indication d'un traitement radical. Le problème est de savoir à partir de quand le proposer. Empiriquement, ce délai est, selon les équipes, de 2 à 3 mois, et en tout cas pas avant que le traitement médical ait été complet : au moins 3 infiltrations et un mois de corset rigide en plus du traitement médicamenteux et du repos.

Prérequis indispensables au traitement radical

Prérequis clinique

Le diagnostic syndromique de lombosciatique fait appel à des notions cliniques que nous ne rappellerons pas ici. Notons toutefois que, même lorsqu'il existe un conflit disco-radiculaire concordant avec la clinique, il faut rechercher des éléments de mauvais pronostic qui peuvent modifier la stratégie thérapeutique, et notamment retarder ou éviter le traitement radical : conflit social (sécurité sociale, employeur, assurance), syndrome dépressif, terrain hystérique, surmenage rachidien dans l'exercice professionnel, prédominance de la lombalgie sur la radiculalgie.

Prérequis radiologique

Rechercher la hernie discale : l'examen d'imagerie à effectuer en première intention est le scanner qui permet, dans la majorité des cas, de localiser la hernie discale responsable. Les radiographies standard sont indispensables à ce stade afin de rechercher une anomalie transitionnelle qui modifierait l'interprétation de l'étage incriminé sur le scanner. Dans les cas douteux, une IRM est parfois pratiquée en seconde intention, mais c'est la saccoradiculographie (SRG) qui est l'examen le plus logique lorsque le scanner ne permet pas d'objectiver le conflit disco-radiculaire. Contrairement au scanner, la SRG est pratiquée en position debout et permet parfois de montrer un conflit disco-radiculaire dynamique. Elle permet une analyse du LCR qui peut s'avérer très utile dans une sciatique inexpliquée (découverte d'une méningoradiculite par exemple).

Affirmer la hernie discale : dans la définition de la hernie discale, il est important de garder à l'esprit qu'il s'agit d'une saillie discale focale, avec rupture localisée de l'arc de courbure du disque (figure 2). Cela permet de distinguer la véritable hernie des saillies discales globales (souvent appelées protrusions discales) extrêmement fréquentes en l'absence de tout symptôme (figure 2b).

Affirmer le conflit disco-radiculaire : on peut observer, par coïncidence, une HD topographiquement concordante avec les symptômes alors qu'elle n'en est pas responsable. Un moyen de s'affranchir de ce risque, qui conduirait à un geste inutile, consiste à rechercher des signes de conflit (figure 2). Parmi ceux-ci, on retiendra le refoulement ou l'effacement de la racine par la hernie discale (figure 2e, f). En l'absence de tels signes, une saccoradiculographie est nécessaire pour authentifier le conflit avant un geste radical.

Concordance clinico-radiologique : il va de soi que seules les hernies discales symptomatiques doivent être traitées. Les hernies discales asymptomatiques étant très fréquentes, il est impératif de vérifier la parfaite concordance anatomo-clinique entre la hernie discale observée, la topographie de la douleur sciatique et les signes qui l'accompagnent (aréflexie, déficit sensitif ou moteur).

Traitement radical : nucléolyse ou chirurgie ?

Arrivé à cette phase du traitement, le choix entre nucléolyse et chirurgie fait appel à la comparaison du rapport bénéfice/risque de chacune des techniques. Nous décrirons tout d'abord les techniques, leurs résultats et complications avant de conclure ce chapitre par les indications habituellement retenues en France.

La nucléolyse

La nucléolyse se fait sous anesthésie locale et prémédication. Elle nécessite une hospitalisation de 2 à 5 jours. Son principe est la dégradation enzymatique du nucleus pulposus par hydrolyse de ses protéoglycanes, au moyen d'une injection intradiscale radioguidée de chymopapaïne. Le mécanisme de levée du conflit discoradiculaire n'est qu'imparfaitement connu.

Outre de nombreuses études ouvertes, plusieurs dizaines d'essais randomisés ont comparé l'efficacité de la nucléolyse à la papaïne à celle du placebo, d'injections intradiscales de dérivés cortisoniques, de la chirurgie discale et de la nucléotomie percutanée. Il s'avère, d'après l'ensemble de ces études, que le taux de succès de la nucléolyse est d'environ 70 % [12-14]. La disparition de la douleur survient après un délai variable, de quelques jours à 6 semaines. Les résultats semblent se maintenir à long terme avec un taux de succès qui reste aux alentours de 70 à 80 % avec un recul de 8 à 20 ans [14-16]. La nucléolyse semble d'autant moins efficace que la hernie discale est calcifiée ou exclue [11].

Parmi les patients nucléolysés, environ 12 à 31 % seront finalement opérés [14, 16-18], avec un taux de succès légèrement inférieur à la chirurgie de première intention : 70 à 77 % de bons et très bons résultats [17-19].

Durant les premières années d'utilisation de cette technique, de nombreuses complications graves ont été observées. La majorité d'entre elles a été recensée dans 4 grandes études publiées entre 1977 et 1993 [20-23]. Il s'agissait surtout de complications allergiques (et notamment de chocs anaphylactiques parfois mortels), de complications neurologiques (myélites transverses, paraplégies, hémorragies méningées, syndrome de la queue de cheval) et de sepsis (notamment spondylodiscites infectieuses). Dans une étude portant sur 43 662 patients nucléolysés, le taux de décès était de 0,019 %, et des complications sévères étaient observées dans 0,44 % des cas [22].

Ces complications sont devenues tout à fait exceptionnelles. Il est intéressant, à cet égard, de citer l'article de Nordby [21] qui notait que 87 % des 121 complications sévères rapportées à la FDA (Food and drug administration) entre 1982 et 1991, sont apparues avant 1984. Il est probable que cette évolution spectaculaire tient à une meilleure connaissance de la technique (éviction de la voie transdurale), des précautions nécessaires (prévention de l'allergie, asepsie rigoureuse), et des contre-indications à respecter (antécédent de chirurgie discale, de nucléolyse, d'allergie à la papaïne).

La chirurgie conventionnelle

L'intervention consiste à retirer la hernie discale et à cureter le disque dont elle est issue. Il s'agit actuellement d'une intervention simple, réalisée sous anesthésie générale (AG) par un petit abord interlamaire unilatéral. Des gestes complémentaires peuvent s'avérer nécessaires chez certains patients et seront alors réalisés dans le même temps : laminectomie (sténose canalaire associée), foraminotomie (arthrose postérieure exhubérante), parfois arthrodèse. Le patient se lève à 48 heures, sort à 5 jours. Il reprend généralement le travail après 2 mois, délai qui varie selon l'activité exercée.

Les nombreuses séries chirurgicales font état de 80 à 90 % de bons et très bons résultats [11, 24, 25] qui semblent se maintenir à long terme [11, 26]. La douleur radiculaire disparaît habituellement très rapidement, souvent dès le réveil. Comme pour la nucléolyse, ces résultats concernent la composante radiculaire de la douleur alors que l'amélioration de la lombalgie est moins fréquente. Les résultats sont d'autant meilleurs que la radiculalgie prédomine sur la lombalgie. De même, un contexte social (accident du travail, conflit avec l'employeur ou la sécurité sociale), psychiatrique (dépression) ou professionnel (travailleur de force) sont des facteurs de mauvais pronostic.

Les complications sont bien plus fréquentes avec la chirurgie qu'avec la nucléolyse. Dans une étude portant sur 2 051 patients opérés par voie interlamaire (résection de la hernie avec ou sans curetage discal), le taux de mortalité était de 0,15 % [22]. Les complications sévères (septiques, neurologiques et dues à l'anesthésie générale) survenaient dans 4,2 % des cas, chiffre dix fois supérieur à ceux rapportés après nucléolyse [22]. Une série de 28 395 patients opérés aux États-Unis fait état de chiffres moins inquiétants, mais nettement supérieurs à ceux de la nucléolyse : 0,06 % de mortalité et 1,57 % de complications sévères [27].

Enfin, dans un pourcentage de cas difficile à chiffrer (2 à 7 %), une fibrose épidurale s'installe après l'opération et rend probablement compte d'une bonne part des échecs observés. Le tableau clinique est volontiers une récidive progressive de la sciatique, quelques mois après l'intervention. L'IRM avec injection de gadolinium est alors l'examen de choix, éliminant une récidive herniaire et montrant une prise de contraste périradiculaire. Il est toujours difficile d'attribuer avec certitude la récidive douloureuse à cette image, fréquemment observée chez des sujets opérés mais asymptomatiques.

Autres techniques

La microchirurgie, outre l'utilisation d'un microscope, se distingue principalement de la chirurgie conventionnelle par la taille de la cicatrice. Les gestes intracanalaires sont réalisés sous AG selon les mêmes modalités et avec les mêmes instruments (hormis le microscope) que la discectomie conventionnelle. La microchirurgie n'a pas fait la preuve de la diminution du risque de fibrose postopératoire qu'elle visait à éviter [28]. Le taux de succès clinique n'est pas différent de celui de la discectomie conventionnelle [29].

La nucléotomie percutanée a été abandonnée, du moins en France, depuis qu'il a été démontré que son efficacité est nettement inférieure à celle de la nucléolyse [30] et proche de celle observée dans d'autres études avec le placebo. La nucléo-orthèse à l'Hexatrione^® a aussi été abandonnée : les résultats médiocres avec deux ans de recul et l'apparition de calcifications de la saillie discale voire de l'espace épidural (environ 50 % des patients) ont conduit à proscrire ce produit dans cette indication [31].

Indications : place respective de la nucléolyse et de la chirurgie

La nuclolyse est formellement contre-indiquée en cas d'antécédent d'allergie à la papaïne, de nucléolyse et de chirurgie au même étage discal (risque de fuite intrathécale). Hormis les protocoles d'évaluation en cours, elle doit être évitée lorsque la hernie discale est calcifiée ou exclue ou encore lorsqu'elle s'accompagne d'une sténose canalaire ou d'une instabilité rachidienne notable qui pourraient bénéficier d'un geste chirurgical spécifique.

Hormis ces restrictions, il nous semble logique de préconiser la nucléolyse de première intention. En effet, même si la chirurgie est plus souvent efficace, elle comporte un risque plus élevé de complications graves. De plus, en cas d'échec de la nucléolyse, une intervention peut encore être pratiquée, alors que le contraire est impossible.

Toutefois, dans certaines situations, professionnelles notamment, la reprise d'une activité est urgente (risque de licenciement, sportif de haut niveau). Il est délicat de prendre le risque de faire perdre 2 mois au patient s'il doit finalement être opéré après un échec de la nucléolyse. Il s'agit d'une question éthique qu'il est préférable de ne pas résoudre seul mais en expliquant au patient les bénéfices et inconvénients de chaque technique et en le laissant prendre sa décision.

Les urgences chirurgicales

Déficits neurologiques

Troubles sphinctériens : le syndrome de la queue de cheval représente la véritable urgence qu'il faut systématiquement rechercher au cours de toute sciatique. L'hospitalisation et l'imagerie (scanner ou IRM selon les disponibilités) sont indiquées sans délai. Une fois la hernie discale responsable identifiée (si c'est le cas), l'intervention chirurgicale doit être pratiquée très rapidement afin d'éviter les séquelles, notamment sphinctériennes, fréquentes en l'absence de décompression très rapide.

Sciatique paralysante : il est fréquent d'observer un minime déficit moteur au cours d'une lombosciatique discale, a fortiori lorsqu'elle touche la racine L5. Bien entendu, cette constatation n'est pas le synonyme d'une indication chirurgicale, loin de là. Le problème d'une intervention chirurgicale se pose lorsque le déficit est important, inférieur à 3 au testing. Dans ces cas, l'hospitalisation est systématique et une imagerie doit être effectuée immédiatement. On débute habituellement dès l'entrée du patient un traitement par prednisone (0,5 mg/kg/j) en surveillant attentivement son état clinique. La supériorité de la chirurgie sur le traitement conservateur en terme de récupération d'un déficit moteur est incertaine, a fortiori si le déficit est ancien (plus de 2 jours). C'est la raison pour laquelle l'indication chirurgicale n'est habituellement posée que si le déficit est sévère et très récent, surtout s'il s'aggrave au cours de la surveillance rapprochée en milieu hospitalier.

Déficit sensitif : en aucun cas un déficit sensitif ne doit être considéré comme un critère de gravité ou d'urgence (sauf déficit sensitif périnéal). Il s'agit simplement d'un signe habituel au cours de la sciatique qui a l'avantage d'aider le praticien à définir la topographie radiculaire de la douleur.

Sciatique hyperalgique : dans l'immense majorité des cas, le traitement antalgique, au besoin recourant à de fortes doses de morphine de façon transitoire, permet de régulariser la situation et de pratiquer sereinement le traitement conservateur selon les indications énoncées plus haut. Ce n'est qu'exceptionnellement, lorsque la sciatique reste très douloureuse au repos et malgré quelques jours de traitement antalgique majeur (critères qui définissent une réelle sciatique hyperalgique), qu'une indication chirurgicale sera envisagée.

CONCLUSION

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