Exploration étiologique des accidents ischémiques cérébraux

Les examens biologiques incluent hémogramme, vitesse de sédimentation, dosage des électrolytes, créatininémie, glycémie, cholestérolémie, électrophorèse des protides sériques, analyse d'urine par bandelette réactive. Ils permettent de dépister des maladies comme la polyglobulie, la micro-angiopathie thrombotique ou la maladie de Horton, rarement en cause mais qui requièrent un traitement spécifique.

L'électrocardiogramme met en évidence l'arythmie complète par fibrillation auriculaire, beaucoup plus rarement des signes d'infarctus du myocarde récent et cliniquement silencieux ou des troubles de la repolarisation qui témoignent de la présence d'un anévrisme ventriculaire. Des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche sont fréquents, mais ils n'ont pas de signification étiologique précise chez ces malades souvent hypertendus.

Le cliché du thorax est utile pour juger de l'existence d'une cardiomégalie ou de calcifications valvulaires ou aortiques. Exceptionnellement, il révèle une fistule artério-veineuse pulmonaire responsable de l'accident ischémique cérébral.

L'étape suivante du diagnostic étiologique est de rechercher et, le cas échéant, de quantifier une sténose athéromateuse de la carotide cervicale.

Détection et quantification des sténoses athéromateuses de la carotide cervicale

Cette étape du diagnostic est très importante car elle conduit à sélectionner les malades qui peuvent tirer bénéfice d'une endartériectomie carotidienne ou, dans l'avenir et si cette méthode thérapeutique est validée, de la mise en place d'une endoprothèse carotidienne.

L'écho-doppler couleur est l'examen initial effectué chez tous les malades. L'échographie permet la visualisation de la plaque d'athérome et de la sténose qui en résulte. La matérialisation du flux sanguin grâce au codage coloré permet d'identifier les sténoses dues à des plaques anéchogènes (figure 1). À partir de ces images, il est possible de mesurer le diamètre résiduel de l'artère, puis de calculer le degré de sténose en utilisant les mêmes méthodes que pour l'artériographie. Il est possible aussi, sur une coupe transversale de l'artère au niveau de la sténose, de mesurer la surface résiduelle de la lumière artérielle et de la rapporter à la surface originelle. Ces méthodes de quantification planimétrique ne sont pas toujours applicables (plaque calcifiée, sténose irrégulière, très serrée). Elles sont toujours complétées par une quantification utilisant des critères vélocimétriques (la vitesse de l'écoulement du sang est inversement proportionnelle à la surface résiduelle de la lumière artérielle) qui sont la vitesse systolique maximum, la vitesse télédiastolique et la dispersion du spectre du signal doppler au niveau de la sténose. La normalisation des vitesses à ce niveau par rapport aux vitesses au niveau de la carotide primitive permet de tenir compte de l'influence d'éventuelles modifications hémodynamiques générales (hémodilution, anémie, insuffisance cardiaque, troubles du rythme) ou secondaires à des lésions artérielles associées (sténose de la carotide controlatérale, ou de la carotide primitive ipsilatérale, ou encore de l'artère cérébrale moyenne ipsilatérale). On utilise enfin des critères vélocimétriques indirects qui permettent d'apprécier le retentissement d'une sténose serrée en amont et en aval : augmentation de l'index de résistance de la carotide primitive, diminution de la pulsatilité, voire inversion de l'artère ophtalmique.

L'utilisation combinée de ces critères permet une quantification des sténoses carotidiennes précise et fiable [1]. Il convient cependant de souligner que les résultats de l'examen écho-doppler dépendent étroitement du matériel utilisé et de l'expérience de l'opérateur. Par conséquent, il est indispensable que chaque laboratoire d'ultrasons neurovasculaires s'astreigne à la vérification de la validité de ses résultats en les comparant à ceux obtenus avec l'angiographie numérisée sélective [2].

L'angiographie numérisée sélective (figure 2) est réalisée par méthode de Seldinger après ponction de l'artère fémorale sous anesthésie locale. C'est la technique de référence pour mesurer les sténoses carotidiennes. Deux méthodes de quantification sont couramment utilisées [3]. Dans la méthode américaine, le diamètre de la sténose résiduelle est rapporté à celui de la carotide en aval de la sténose et du bulbe carotidien. Dans la méthode européenne, le diamètre résiduel de la carotide est rapporté au diamètre estimé de la carotide au niveau de la sténose. La méthode européenne, compte tenu de la dilatation physiologique du bulbe carotidien, où siègent la plupart des sténoses athéromateuses, conduit à surestimer la sténose par rapport à la méthode américaine. Ainsi, une sténose de 70 % selon la méthode européenne correspond à une sténose de 50 % d'après la méthode américaine et il faut une sténose de 82 % avec la première méthode pour atteindre 70 % avec la seconde.

Les résultats des deux essais thérapeutiques qui ont montré l'intérêt de l'endartériectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique supérieure ou égale à 70 % sont fondés sur la mesure de la sténose, sur un angiogramme carotidien, avec la méthode européenne dans l'ECST [4] et la méthode américaine dans le NASCET [5]. L'une des deux méthodes peut donc être appliquée pour décider si une endartériectomie carotidienne est indiquée chez un malade donné, en sachant que l'utilisation de la seconde conduit à sélectionner des malades qui ont une sténose plus serrée que les autres.

L'angiographie numérisée permet aussi d'analyser la morphologie de la plaque et de distinguer les plaques lisses des plaques d'allure ulcérée. Il est probable que, à degré de sténose serrée égal, une image d'ulcération franche implique un risque de récidive d'accident ischémique cérébral plus élevé [6].

Enfin, l'angiographie numérisée fournit une vue d'ensemble de l'arbre artériel, de l'aorte jusqu'aux artères cérébrales. Elle permet ainsi la détection de lésions artérielles associées proximales (sténose de la carotide primitive) ou distales (sténose ou anévrisme d'une artère cérébrale), en pratique assez rares mais dont la présence peut modifier radicalement les indications thérapeutiques.

L'angiographie numérisée sélective reste un examen risqué. En dépit des progrès techniques et quelles que soient les précautions, environ 1 % des patients atteints de maladie cérébro-vasculaire présentent un accident vasculaire cérébral ischémique du fait de l'angiographie. La réalisation d'une angiographie numérisée sélective pour quantifier une sténose de la carotide cervicale ne se conçoit donc que dans une perspective chirurgicale, lorsque l'écho-doppler a détecté une sténose serrée et si le patient accepte le principe d'une endartériectomie carotidienne.

Les risques de l'angiographie numérisée sélective justifient la recherche et la mise au point de méthodes d'angiographie non invasives. L'angiographie par résonance magnétique (ARM) permet l'exploration des troncs supra-aortiques, des artères cervicales et du polygone de Willis. La technique en temps de vol est la plus utilisée et la mieux étudiée. L'acquisition tridimensionnelle est la plus performante pour la quantification des sténoses, tandis que l'acquisition bidimensionnelle, plus adaptée aux flux lents, est utilisée pour le diagnostic des occlusions.

La quantification des sténoses est effectuée sur des angiogrammes reconstruits avec les mêmes méthodes que pour l'angiographie numérisée sélective (figure 3). Cependant, l'algorithme de reconstruction tend à surestimer le degré de sténose. Lorsque celle-ci dépasse 70 %, le signal peut disparaître, ce qui empêche une quantification plus précise. L'analyse des séquences d'origine permet alors de mieux estimer le degré de sténose. Enfin, une séquence axiale T1 est toujours nécessaire, sinon un thrombus hyperintense peut être pris pour l'hypersignal normal du sang circulant sur les images reconstruites.

La concordance de l'angiographie par résonance magnétique avec l'angiographie numérisée sélective pour le diagnostic de sténose supérieure à 70 % est très satisfaisante [7]. La première technique permet en outre l'exploration du polygone de Willis au cours de la même séance (figure 4). Elle fournit ainsi rapidement et de façon non invasive l'ensemble des données nécessaires pour décider si une endartériectomie carotidienne est indiquée. Elle pourrait remplacer l'angiographie numérisée dans l'évaluation angiographique des malades ayant une sténose carotidienne, mais le sous-équipement de la France en appareils assez performants retarde une telle évolution.

L'acquisition hélicoïdale en tomodensitométrie [8] repose sur le principe de la rotation continue associée à une translation à vitesse constante de la table d'examen, ce qui permet d'explorer tout un volume en un temps très court et la pratique de reconstructions en trois dimensions de surfaces et d'images de projection MIP (Maximal Intensity Projection). Les reconstructions de surface fournissent des images comparables à celles de l'angiographie avec un degré de concordance élevé dans la détermination du degré de sténose, à condition que les calcifications pariétales soient peu importantes. Les images MIP ne permettent pas une évaluation précise des sténoses quand les calcifications sont importantes, mais visualisent mieux les ulcérations. Les limites de l'acquisition hélicoïdale sont liées à son coût, supérieur à celui de l'écho-doppler, à l'utilisation de produits de contraste iodés et, surtout, à la méconnaissance de lésions associées du siphon carotidien, du polygone de Willis ou de la naissance des troncs supra-aortiques, dont l'exploration nécessiterait une nouvelle acquisition et une nouvelle injection de produit de contraste.

Le doppler transcrânien permet l'étude de l'écoulement du sang dans les artères cérébrales qui forment le polygone de Willis. Le signal doppler est recueilli à travers l'écaille temporale, l'orbite, ou par voie sous-occipitale. L'absence de fenêtre temporale empêche la réalisation d'un examen complet chez près de 10 % des sujets âgés. Le doppler transcrânien permet le diagnostic des occlusions et des sténoses de l'artère cérébrale moyenne et de la carotide interne intracrânienne, plus difficilement de l'artère vertébrale, du tronc basilaire et de l'artère cérébrale postérieure. Il permet aussi, en conjonction avec le doppler cervical, le diagnostic du rare syndrome du vol de la sous-clavière.

En cas d'occlusion ou de sténose serrée de la carotide cervicale, le doppler transcrânien donne des informations sur le retentissement hémodynamique en aval (diminution de la pulsatilité de l'artère cérébrale moyenne) et sur les suppléances éventuellement développées (inversion du flux de l'artère cérébrale antérieure qui témoigne de la reprise du réseau sylvien en aval de l'occlusion carotidienne, par le système carotidien controlatéral, via la communicante antérieure).

Le retentissement hémodynamique d'une sténose carotidienne peut encore être évalué par l'étude de la réserve circulatoire, c'est-à-dire par la mesure de la variation de la vitesse circulatoire au niveau de l'artère cérébrale moyenne, après injection intraveineuse d'acétazolamide ou inhalation de dioxyde de carbone. Les malades dont la réserve circulatoire carotidienne est amoindrie, à degré de sténose égal, sont probablement exposés à un risque accru d'accident ischémique cérébral [9].

Enfin, l'enregistrement prolongé du signal doppler de l'artère cérébrale moyenne permet la détection d'éventuels signaux microemboliques (figure 5), qui traduisent l'instabilité de la plaque carotidienne en amont et sont associés à un risque élevé de récidive précoce [10].

Ces méthodes utilisant le doppler transcrânien sont très intéressantes car elles permettent d'affiner l'évaluation du risque de récidive. Cependant, leur application requiert beaucoup de temps et de rigueur. Pour le moment, elles ne sont disponibles que dans un petit nombre de laboratoires d'ultrasons neuro-vasculaires spécialisés.

Le choix des investigations complémentaires nécessaires à la sélection des malades qui peuvent bénéficier d'une endartériectomie carotidienne dépend surtout des possibilités locales. Certaines équipes décident de l'indication opératoire sur la base de la quantification de la sténose par l'écho-doppler carotidien et de l'appréciation du lit artériel d'aval par doppler transcrânien. Cette approche n'est envisageable que si le laboratoire d'ultrasons concerné a très précisément validé ses critères de quantification.

D'autres équipes retiennent l'indication en cas de résultats concordants des ultrasons et de l'angiographie par résonance magnétique.

Enfin, l'attitude la plus rigoureuse, sans doute encore la plus répandue, consiste à poser l'indication d'après le résultat d'une angiographie numérisée sélective, effectuée lorsque l'écho-doppler a détecté une sténose supérieure à 70 % ou proche de ce seuil.

Diagnostic des dissections des artères cervicales

L'échographie carotidienne permet habituellement de suspecter le diagnostic, mais il est rare qu'elle visualise l'hématome de la paroi, trop haut situé. L'angiographie par résonance magnétique est aussi performante que l'angiographie numérisée sélective dans les dissections de la carotide (figure 6). Le diagnostic des dissections vertébrales est plus difficile, surtout dans leur segment intratransversaire. Dans cette localisation, l'angiographie numérisée sélective reste souvent nécessaire [11].

Autres artériopathies

Le diagnostic de ces lésions rares (dissection intracrânienne, anévrisme, maladie de Moya-Moya, dysplasie fibro-musculaire, artérites) repose sur l'angiographie numérisée. Sauf exception, elles ne sont recherchées que chez le sujet jeune, en l'absence de cause évidente d'accident ischémique cérébral.

Recherche d'une cardiopathie emboligène

La plupart des cardiopathies emboligènes sont détectées par l'examen clinique, l'électrocardiogramme et la radiographie du thorax.

Chez un patient en rythme sinusal, en l'absence de cause apparente d'accident ischémique cérébral, la question d'une fibrillation auriculaire paroxystique peut être soulevée. Cependant, la recherche systématique d'un tel trouble du rythme chez les patients victimes d'un accident ischémique cérébral n'est pas plus souvent positive qu'au sein d'une population de sujets sains et d'âge comparable [12]. Le rendement de cette recherche peut être amélioré si on la réserve aux malades qui ont des antécédents de palpitations et à ceux qui sont affectés d'une cardiopathie réputée arythmogène. Des trois approches possibles pour saisir une fibrillation auriculaire paroxystique, la plus simple, qui consiste à effectuer plusieurs électrocardiogrammes au cours des premiers jours suivant l'accident ischémique cérébral, semble aussi performante que l'enregistrement continu ambulatoire ou le monitoring électrocardiographique initial. Une fibrillation auriculaire paroxystique décelée dans ces conditions devient habituellement permanente au cours des mois suivants [13].

Recherche de vulnérabilité auriculaire

Chez les patients en rythme sinusal sur un enregistrement prolongé mais qui ne présentent pas d'autre cause d'accident ischémique cérébral, certains proposent d'étudier la vulnérabilité auriculaire. Elle peut se définir comme la facilité avec laquelle il est possible d'induire, chez un patient donné, un trouble du rythme supraventriculaire soutenu par stimulation endocavitaire [14]. Elle est dépendante des substrats électrophysiologique et anatomique, ainsi que de l'intervention du système nerveux autonome.

En ce qui concerne le substrat électrophysiologique, les circuits de ré-entrée sont déterminés par la vitesse de conduction de l'influx et la période réfractaire auriculaire. Ces deux paramètres sont évalués en priorité par les études de vulnérabilité auriculaire. Leur produit définit la longueur d'onde du front d'activation. L'oreillette est d'autant plus vulnérable que sa période réfractaire auriculaire est courte et/ou que sa vitesse de conduction est réduite, c'est-à-dire que la longueur d'onde est basse. En pratique, la période réfractaire auriculaire effective est définie par l'intervalle le plus long entre deux extrastimuli, S1 et S2, pour lequel S2 ne produit pas de réponse auriculaire A2. Lorsque cette période est très courte (< 190 ms), la spécificité est très bonne en ce qui concerne la vulnérabilité de l'oreillette étudiée (95 %) [15]. Par ailleurs, elle diminue pour des fréquences cardiaques élevées chez l'individu normal. Lorsque les périodes réfractaires auriculaires ne se raccourcissent plus avec l'accélération de la fréquence cardiaque, des zones à conduction rapide coexistent avec des zones à conduction lente, ce qui contribue à créer les conditions de blocs unidirectionnels, propices à la survenue de ré-entrées. Ainsi, une inadaptation dynamique des périodes réfractaires auriculaires au cycle cardiaque contribue à l'inhomogénéité du front d'activation et constitue, par conséquent, un critère de vulnérabilité auriculaire accrue. En ce qui concerne le temps de conduction loco-régional, évalué par la durée de l'activation des auriculogrammes enregistrés dans la région para-sinusale entre les deux électrodes distales d'un cathéter d'électrophysiologie, pour un cycle le plus court possible (durée de l'auriculogramme A2), ce paramètre apparaît très prolongé, aussi bien chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire que chez ceux pour lesquels on peut induire une arythmie. Même si cet allongement de la conduction peut sembler physiologique à des fréquences rapides, en raison de la présence de zones à conduction lente au sein de tissus à conduction rapide, il contribue indéniablement à la genèse de l'arythmie auriculaire.

L'indice de vulnérabilité latente correspond au rapport de la période réfractaire à la durée de l'auriculogramme A2. Lorsque ce rapport est inférieur à 2,5, sa valeur prédictive positive atteint 100 %. De ce fait, il est considéré aujourd'hui comme un indice diagnostique mais surtout pronostique du degré de vulnérabilité du tissu auriculaire chez un patient en rythme sinusal, au même titre que la longueur d'onde du front d'activation chez l'animal.

Le substrat anatomique est constitué, à l'échelle macroscopique, par l'augmentation de taille de l'oreillette [16] ainsi que par les obstacles anatomiques physiologiques (orifices veineux, sinus coronaire, sinus tricuspidien) ou acquis (hypertension artérielle, insuffisance coronaire, infarctus du myocarde) et, à l'échelle microscopique, par des lésions de fibrose, de dégénérescence graisseuse et d'hypertrophie myocytaire.

Enfin, bien que la distinction entre fibrillation auriculaire vagale et cathécholergique ait été soulignée [17], il apparaît difficile de différencier ces deux types de fibrillations auriculaires en termes de vulnérabilité auriculaire. En effet, le système vagal est à l'origine d'une inhomogénéité des périodes réfractaires : il contribue, d'une part, à raccourcir le potentiel d'action et, par conséquent, les périodes réfractaires, et, d'autre part, à allonger le cycle et ainsi augmenter les périodes réfractaires.

La recherche de vulnérabilité auriculaire est réalisée au plus tôt 3 semaines après l'accident vasculaire cérébral, afin d'éviter les faux positifs qui pourraient être induits par l'hyperexcitabilité consécutive à la lésion cérébrale aiguë. Il s'agit d'une exploration électrophysiologique endocavitaire réalisée par ponction de la veine fémorale après anesthésie locale. Deux cathéters d'électrophysiologie ayant quatre électrodes chacun sont mis en place dans l'oreillette droite sous contrôle radioscopique (dans la région para-sinusale et para-hisienne), permettant ainsi à tour de rôle la stimulation et le recueil des potentiels électriques endocavitaires. Après la mesure des paramètres électrophysiologiques habituels, la recherche des paramètres de vulnérabilité auriculaire décrits plus haut est effectuée. Enfin, une arythmie supraventriculaire peut être provoquée.

L'étude de la vulnérabilité auriculaire est intéressante car elle permet d'estimer le potentiel fibrillatoire spontané d'un malade dont l'accident cérébral est par ailleurs inexpliqué. Il faut néanmoins souligner que le risque de récidive d'accident ischémique cérébral chez les patients dont l'oreillette est vulnérable n'est pas connu. Des études longitudinales sont nécessaires pour préciser ce risque et la place de la recherche de vulnérabilité auriculaire dans le bilan étiologique d'un accident ischémique cérébral.

Échocardiographie

Les causes cardiaques ou aortiques d'accident ischémique cérébral sont toutes accessibles à l'exploration échocardiographique qui représente la méthode diagnostique de référence. Le rendement très faible de l'échographie transthoracique a été considérablement amélioré par l'échographie transœsophagienne. L'indication de l'examen échographique et de son mode doit tenir compte de l'âge, du contexte clinique et des objectifs (thérapeutique, pronostic) [18, 19]. En général, l'échographie cardiaque est indiquée lorsque le bilan initial n'a pas montré de cause carotidienne et s'il existe des arguments cliniques ou neuroradiologiques en faveur d'un mécanisme embolique. On distingue deux grands types de causes potentielles d'embolie : les causes directes et les causes indirectes [20, 21].

Causes directes

Les causes directes correspondent aux pathologies dont le potentiel embolique est reconnu.

Les thrombus intraventriculaires (figure 7) s'observent dans un contexte de cardiopathie ischémique (infarctus, anévrisme). Ils siègent le plus souvent à l'apex où ils peuvent être également détectés par échographie transthoracique.

Les thrombus de l'oreillette gauche ne sont retrouvés par l'échographie transthoracique que lorsqu'ils sont volumineux. En réalité, la plupart d'entre eux siègent au niveau de l'auricule où ils ne peuvent être détectés que par l'échographie transœsophagienne (figure 8) [22].

L'athérome aortique est bien mis en évidence par l'échographie transœsophagienne multiplan qui précise la topographie, l'étendue et les caractéristiques des plaques d'athérome. Leur potentiel embolique est évalué selon plusieurs critères : épaisseur, calcification, surface (régulière ou ulcérée) et présence de composants mobiles (figure 9) [23, 24].

Les végétations endocarditiques sont responsables d'environ 3 % des accidents emboliques. L'échographie transœsophagienne est très fiable dans le diagnostic (surtout en présence d'une prothèse), le bilan lésionnel et l'appréciation du risque de migration embolique (taille, mobilité) [25].

Parmi les tumeurs cardiaques, le myxome de l'oreillette gauche en est le plus souvent responsable. L'échographie transœsophagienne apporte des éléments importants : pédicule d'insertion, mobilité, extension, diagnostic différentiel.

Causes indirectes

Les causes indirectes regroupent les causes potentielles d'embolie dont l'imputabilité n'est pas encore formellement établie.

Dans les cardiomyopathies non ischémiques, l'hypokinésie pariétale favorise la stase et la formation de thrombus au niveau du ventricule gauche.

L'effet de contraste spontané est l'expression échographique d'une stase sanguine importante. En échographie transœsophagienne, le contraste spontané se présente sous la forme d'images mobiles, en volutes de fumée, animées de mouvements circulaires ou spiralés. On l'observe en cas de dilatation cavitaire, de sténose mitrale, de fibrillation auriculaire et de dysfonction ventriculaire gauche. Il existe une relation entre la présence de contraste spontané et l'apparition d'un thrombus ou la survenue d'une embolie systémique.

Le prolapsus valvulaire mitral est exploré par échographie transthoracique. Plusieurs facteurs semblent en accroître le risque embolique : sexe masculin, âge inférieur à 40 ans, feuillets mitraux épaissis, fuite valvulaire, arythmie et association à un prolapsus tricuspidien ou aortique.

Le risque embolique des prothèses valvulaires est plus marqué avec les prothèses mécaniques en position mitrale. L'échographie transthoracique permet d'évaluer les gradients et les surfaces. L'échographie transœsophagienne détecte les causes réelles d'embolie (thrombus, végétation) ou les facteurs qui la favorisent.

Les pathologies du septum interauriculaire sont explorées par échographie transœsophagienne. L'anévrisme du septum interauriculaire réalise une protrusion septale souvent mobile qui favorise la survenue de thrombi ou de troubles du rythme (figure 10). Le foramen ovale perméable est mis en évidence par injection intraveineuse de produit de contraste. Il est impliqué dans le phénomène d'embolie paradoxale. Enfin, il semble que les calcifications de l'anneau mitral puissent être impliquées dans la survenue d'accidents emboliques cérébraux. Le rôle des strands (images échogènes en forme de filament et mobiles) valvulaires est en cours d'évaluation.

Recherche d'une coagulopathie

Un accident ischémique cérébral est rarement révélateur d'un état prothrombotique. Certaines des maladies responsables (par exemple une coagulation intravasculaire compliquant un cancer, un syndrome néphrotique, une thrombocytémie) sont dépistées par l'examen clinique ou les examens biologiques de routine.

La recherche d'une thrombophilie (déficit en protéines C et S, en antithrombine III, résistance à la protéine C activée, anomalie du plasminogène) et d'anticorps antiphospholipides [26] n'est justifiée qu'en présence d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose artérielle ou veineuse inexpliquée, ou chez le sujet jeune si le bilan étiologique n'a pas montré de cause cardiaque ni artérielle.

Autres recherches étiologiques

La recherche d'une cause rare d'accident ischémique cérébral peut impliquer un bilan approfondi. Les moyens d'investigation nécessaires sont choisis en fonction des observations cliniques et des données des examens neuroradiologiques. Il peut s'agir de sérologies (VIH, syphilis, anticorps antinucléaires), de dosages biochimiques (alpha-galactosidase A leucocytaire, homocystéine plasmatique, acide lactique artériel), d'une recherche de cocaïne, d'amphétamine ou d'autres substances illicites, d'une analyse génétique, de biopsies de divers tissus (peau, artère temporale, muscle, méninges et cerveau).