Hémorragie digestive basse abondante : intérêt de l’angioscanner hélicoïdal

ARTICLE

Face à une rectorragie importante, après les premiers gestes de réanimation, un diagnostic étiologique précis et rapide est nécessaire. Souvent, l'importance du saignement empêche une endoscopie [1], l'artériographie est alors l'examen clé. Nous rapportons l'observation d'une patiente dont l'artériographie n'était pas disponible et pour laquelle le diagnostic a été fait grâce à un angioscanner spiralé.

Observation

Une patiente de 84 ans, hypertendue et dépressive, était hospitalisée pour des rectorragies abondantes apparues 4 heures avant. Elle ne prenait ni anticoagulant, ni aspirine, ni anti-inflammatoire non stéroïdien. Les rectorragies étaient faites de sang rouge foncé avec caillots et les évacuations spontanées se répétaient toutes les 10 à 15 min. En 2 heures, malgré la transfusion de trois concentrés globulaires, la tension artérielle passait de 120/70 à 80/40 mmHg et la fréquence cardiaque de 80 à 120/min. L'hémoglobine était à 10 g/dl. L'hémostase était normale.

Une indication opératoire était posée devant l'instabilité hémodynamique et la persistance du saignement, mais l'abondance du saignement rendait la coloscopie impossible et une préparation intestinale était interdite par l'instabilité hémodynamique.

Une artériographie cœlio-mésentérique n'étant pas faisable en urgence, un angioscanner était donc réalisé. Une injection de produit de contraste au débit de 2 ml/s avec un volume de 50 ml sur l'abdomen et 50 ml sur le pelvis était suivie d'une séquence hélicoïdale avec un délai de 50 secondes pour l'abdomen et de 60 secondes pour le pelvis.

Une première image (figure 1) renseignait sur la localisation du saignement : il existait une opacité homogène (sang) remplissant le recto-sigmoïde et des opacités moins denses et inhomogènes dans le côlon transverse correspondant à des matières fécales. Cela prouvait que l'origine du saignement se trouvait au niveau du rectum ou du côlon gauche.

Une deuxième image (figure 2) permettait de localiser exactement la source de l'hémorragie devant l'apparition d'une hyperdensité dans un diverticule suivie de sa diffusion dans la lumière sigmoïdienne.

L'examen a duré 20 min, et a été immédiatement suivi d'une sigmoïdectomie. L'ouverture de la pièce opératoire retrouvait le diverticule responsable au fond duquel on voyait un caillot adhérent (figure 3). L'évolution ultérieure était favorable.

Discussion

Face à une rectorragie abondante, le diagnostic de localisation doit être rapide et précis.

L'issue de sang rouge ou noir par l'anus peut provenir d'un saignement digestif bas (rectum et côlon), digestif moyen (intestin grêle) ou digestif haut, notamment duodénal.

L'incidence des saignements digestifs bas aigus est estimée entre 20 et 27 pour 100 000 habitants avec une prédominance dans la huitième décennie [2].

L'origine des hémorragies digestives basses aiguës est dominée (tableau 1) par les diverticules : 42 % à 55 % [3], une autre étiologie fréquente étant composée par les colites, qu'elles soient ischémiques vraies ou postanti-inflammatoires non stéroïdiens (6 % à 20 %), et les colites ulcéreuses et postradiques (6 % à 10 %). Les angiodysplasies représentent 3 % à 12 % et les polypes et cancers 2 % à 26 % des cas [3]. En France, une étude rappelle une étiologie fréquente mais qui devrait diminuer, celle de l'ulcération thermométrique (23 %) [4].

Parmi ces causes, celles qui donnent le plus souvent des hémorragies importantes pouvant nécessiter une chirurgie d'urgence sont les diverticules, l'angiodysplasie, les colites, les ulcérations thermométriques et, beaucoup plus rarement, les polypes et cancers.

Devant ce type de saignement qui va imposer une chirurgie, un diagnostic de localisation préopératoire s'impose afin d'éviter des exérèses excessives ou inadéquates. En effet, les diagnostics peropératoires de l'origine du saignement sont inappropriés car l'hémorragie s'arrête souvent lors de l'anesthésie générale avec laparotomie, ce qui rend décevantes les pan-endoscopies peropératoires [5].

Dix pour cent des rectorragies viennent du tractus digestif haut ; ainsi la pose d'une sonde naso-gastrique et un lavage suivis d'une gastroscopie s'imposent d'autant plus que le saignement est important et qu'il existe des troubles hémodynamiques.

Dans 80 % à 85 % des cas, l'hémorragie s'estompe ou s'arrête momentanément [2], ce qui permet la réalisation d'une coloscopie en semi-urgence (4 à 24 h). Le diagnostic peut ainsi être fait dans 68 % des cas [2] et permet un traitement dans 39 % des cas [6] : une stabilisation hémodynamique suffisante pour permettre soit plusieurs lavements, soit l'administration par sonde nasogastrique de polyéthylène glycol.

Face à un saignement digestif bas abondant ne permettant pas de réaliser la coloscopie, l'artériographie est l'examen qui permet de localiser le saignement, à condition que son débit soit supérieur à 0,5 ml/min. Son rendement diagnostique est estimé à 70 % [2] avec une morbidité de 9,3 % [7].

L'artériographie peut poser des problèmes de concordance anatomique entre image radiologique et localisation précise sur une partie du tube digestif. Pour pallier ce problème, certains auteurs ont injecté sélectivement du bleu de méthylène lors de l'artériographie [2].

Même si la majorité des centres qui reçoivent ce type d'urgence sont à même de réaliser une artériographie sélective, il est fréquent qu'ils ne puissent en assumer la réalisation 24 heures sur 24, ce qui nous a amené à discuter l'intérêt du scanner avec injection. L'amélioration des techniques de la tomodensitométrie, notamment la rapidité d'acquisition et le mode hélicoïdal, permet de visualiser tout un segment corporel quasiment au même temps vasculaire, et avec une netteté permettant des diagnostics antérieurement faits par l'artériographie. Le meilleur exemple est le diagnostic d'embolie pulmonaire fait par angio-scanner.

En pathologie abdominale, les possibilités diagnostiques du scanner dans les hémorragies ont été peu étudiées. La tomodensitométrie hélicoïdale est performante pour trouver l'origine d'un saignement abdominal après un traumatisme [8]. En associant une aortographie au débit de 15 ml/s de produit de contraste à des coupes tomodensitométriques 30 s plus tard, une équipe [9] a obtenu une rentabilité diagnostique de 70 %. Cette technique, sûrement très sensible même pour un débit faible, nécessite cependant une artériographie et reste donc invasive.

Dans une revue récente sur les hémorragies digestives basses, Zuckerman et Prakasle [2, 3] ne citent pas l'angioscanner dans les moyens diagnostiques.

Dans notre expérience, il a permis le diagnostic précis et un traitement chirurgical orienté et efficace en urgence : le diagnostic a été possible grâce à l'importance du saignement probablement compris entre 5 et 10 ml/min. Aucune étude clinique ne permet actuellement de préciser à partir de quel débit l'angio-TDM pourrait être positif. Il est propable que, pour des saignements digestifs de l'ordre de 0,5 ml/s, seuil de détection de l'artériographie sélective, cette technique puisse être prise en défaut. Même si le débit de l'hémorragie est insuffisant, ou si le saignement s'est arrêté, les clichés avant injection peuvent aider à localiser le segment intestinal dans lequel le sang s'est accumulé.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Lieberman D. Gastrointestinal bleeding. Initial management. Gastroenterol Clin North Am 1993 : 22 : 727-36.

2. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part I : Clinical presentation and diagnosis. Gastrointestinal Endoscopy 1998 ; 48 : 606-15.

3. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II : Etiology, therapy and outcomes. Gastrointest Endoscopy 1999 ; 49 : 228-38.

4. Raoul JL. Hémorragies digestives basses abondantes : approche diagnostique et thérapeutique. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : B14-B46.

5. Pigalli I, Gauidi M, Castellani Tarabini C, Zenezini Chiozzi A, Lazzaretti MG, Romani M. Emergengy per operative enteroscopy in massive lower gastro-intestinal hemorrhages : a review of two cases. Acta Endoscopica 1993 ; 23 : 53-6.

6. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia : the role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988 ; 95 : 1569-74.

7. Egglin TKP, O'Moore PV, Feinstein AR, Waltman AC. Complications of peripheral arteriography : a new system to identify patients at increased risk. J Vasc Surg 1995 ; 22 : 787-94.

8. Sitoh YY, Sitoh MPC. Spiral computed tomography demonstration of active haemorrhage in blunt abdominal trauma. Singapore Med J 1998 ; 39 : 32-3.

9. Ettorre GC, Francioso G, Garribba AP, Fracella MR, Greco A, Farchi G. Helical CT angiography in gastrointestinal bleeding of obscure origin. Am J Roentgenol 1997 ; 168 : 727-31.