ARTICLE
L'importance du dossier médical est encore trop souvent sous-estimée
par les médecins et les gestionnaires des établissements
de soins privés. C'est pourtant un document de référence
essentiel pour les contrôles des caisses d'Assurance Maladie et
un outil de base pour la qualité des soins et son évaluation
et des études épidémiologiques. Afin d'homogénéiser
la conception de ce dossier et d'éviter tout litige entre les gestionnaires
des établissements privés, les praticiens qui y exercent
et les praticiens-conseils à l'occasion de leurs missions, les
différents partenaires : caisses d'Assurance Maladie, syndicats
de l'hospitalisation privée et syndicats médicaux ont signé
en juin dernier, un protocole d'accord sur le dossier médical que
nous reproduisons intégralement ci-dessous compte tenu de son importance.
Rappelons que ces directives s'appliquent également pour les patients
qui séjournent dans les unités de soins ambulatoires pour
une exploration endoscopique par exemple.
Accord sur le dossier médical
du patient hospitalisé en établissement privé conventionné
Disciplines MCO
Dans le respect de la réglementation et des recommandations du
Conseil de l'Ordre des Médecins,
Afin de servir les objectifs :
- d'aide à la décision médicale par la centralisation
des informations,
- de coordination et continuité des soins en améliorant
l'information des divers praticiens et soignants intervenant auprès
d'un même patient,
- d'évaluation des soins et des pratiques médicales en disposant
de l'ensemble des données nécessaires à cet effet,
- d'articulation avec le dossier de suivi médical, et transfert
d'informations pour le médecin en charge de ce dossier,
- de gestion des risques inhérents à l'activité médicale
hospitalière,
et de concourir ainsi à l'amélioration de la qualité
des soins.
Afin d'éviter les litiges entre les gestionnaires des établissements
privés conventionnés, les praticiens y exerçant et
les praticiens-conseils à l'occasion de leurs missions.
L'organisation et le contenu du dossier médical du patient hospitalisé
doivent répondre aux dispositions qui suivent.
Organisation
générale du dossier
Article 1
Le dossier médical du patient hospitalisé doit
:
- Centraliser l'ensemble des informations concernant un même malade,
y compris en cas de transferts entre services, et d'hospitalisations multiples
dans le même établissement.
Toutefois, il est possible de disposer d'un dossier médical unique
par séjour, sous réserve qu'un système de chaînage
permette, lors de l'admission, le regroupement de l'ensemble des dossiers
concernant les hospitalisations antérieures, l'établissement
restant libre du choix des modalités de son archivage.
- Être efficace dans sa présentation, c'est-à-dire
facile à manipuler et permettant un repérage rapide des
rubriques.
Les signataires décident de ne pas imposer de support particulier,
la présentation des données étant laissée
à l'initiative des professionnels.
Toutefois, il est souhaitable que la CME et l'établissement élaborent
un dossier-type qui leur soit propre et adapté à leurs activités.
- Être complet tout en respectant la mise en exergue des informations
pertinentes.
Chaque praticien appelé à prodiguer des soins ou consultations
à un patient hospitalisé est seul responsable de la rédaction
du compte rendu de ses actes ou interventions au dossier médical.
La tenue du dossier du patient hospitalisé est de la responsabilité
du médecin responsable de l'hospitalisation.
Dans le cas exceptionnel où aucun des praticiens intervenant auprès
du malade au cours du séjour ne s'estime « responsable de
l'hospitalisation du malade », la tenue du dossier médical
du patient hospitalisé est du ressort du praticien :
* ayant pratiqué
- l'acte principal lors d'un séjour avec intervention chirurgicale,
- l'accouchement ou le suivi de la grossesse lors d'un séjour en
obstétrique ;
* ou facturé
- les honoraires de surveillance lors d'un séjour en service de
médecine ou de chirurgie en l'absence d'intervention.
Conformément au décret n° 92-329 du 30 mars 1992, les
dossiers médicaux sont conservés dans l'établissement
sous la responsabilité des médecins qui les ont constitués
ou de celle des médecins désignés à cet effet
par le Président de la Conférence Médicale.
Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à
ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité
des dossiers conservés dans l'établissement.
Le droit d'accès aux informations contenues dans ce dossier se
fait conformément à la réglementation en vigueur,
et notamment en référence aux décrets n° 84-1042
du 28 novembre 1984 et n° 92-329 du 30 mars 1992.
Contenu
du dossier médical du patient hospitalisé
Article 2
Le dossier médical du patient hospitalisé doit contenir
au minimum les différentes rubriques, annotations et pièces
suivantes :
A l'admission
* Éléments médico-administratifs :
- Identification du malade,
- Adresse,
- Nom et coordonnées de la personne à prévenir,
- Provenance (domicile, autre établissement...),
- Modalités d'admission (urgence, programmée),
- Identification le cas échéant du médecin détenteur
du dossier de suivi médical ou du médecin traitant et/ou
du médecin ayant prescrit l'hospitalisation.
* Éléments médicaux :
- Motifs de l'hospitalisation,
- Conclusions de l'examen clinique initial (mentionnant notamment les
antécédents pathologiques),
- Activité professionnelle et conditions de vie dans la mesure
où ces items sont utiles au processus médical ou à
l'intérêt du malade,
- Prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques d'admission.
Durant le séjour
* Fiche d'observation médicale où sont mentionnés
:
- les choix stratégiques diagnostiques ou thérapeutiques
successifs, argumentés,
- les événements marquants qui ont émaillé
le séjour du malade, qu'il s'agisse de modifications importantes
de son état de santé ou d'interventions diagnostiques ou
thérapeutiques déterminantes,
- en l'absence d'événements marquants comme définis
ci-dessus, et dès lors que le séjour se prolonge, de brefs
points de situation dont la périodicité sera fonction de
la situation médicale du patient.
* Comptes rendus des :
- examens cliniques successifs par tout médecin appelé au
chevet du malade,
- examens biologiques,
- examens d'imagerie,
- explorations fonctionnelles,
- examens d'anatomie et de cytologie pathologiques,
- investigations endoscopiques ou autres...
* Fiches d'anesthésie (décret n° 94-1050 du 5 décembre
1994) :
- consultation pré-anesthésique, avec résultats des
examens complémentaires et des éventuelles consultations
spécialisées,
- visite pré-anesthésique,
- surveillance peropératoire et post-interventionnelle,
- consignes destinées au personnel qui accueille le patient dans
le secteur d'hospitalisation.
* Prescriptions thérapeutiques individuelles
* Certificats médicaux délivrés
* Documents relatifs à la sécurité transfusionnelle
et à la traçabilité (arrêté du 4 août
1994 - circulaire DGS du 30 décembre 1994).
- Prescription(s) individuelle(s) d'un produit sanguin.
- Fiche de distribution nominative et Fiche transfusionnelle.
* Compte rendu opératoire comme détaillé en Annexe
1.
* Compte rendu d'accouchement comme détaillé en Annexe
2.
Éléments de suivi para-médicaux.
Dossier de soins infirmiers (lorsqu'il existe),
Feuille de température,
Fiche de synthèse des soins de kinésithérapie (lorsqu'elle
existe).
A la fin du séjour
* Compte rendu d'hospitalisation avec notamment diagnostic de sortie
(voir décret du 30 mars 1992)
- Prescription(s) de sortie
- En cas de transfert, motifs du transfert
- Destination du malade
Cas particuliers
* Chirurgie et anesthésie ambulatoires
En sus des documents précédemment cités :
A la sortie :
- Fiche « d'aptitude à la rue ».
* Hospitalisation à temps partiel hors séances de chimiothérapie
En sus des éléments précédemment cités
:
A la sortie :
- Synthèse de la séance et conclusions de sortie.
* Hospitalisation à temps partiel pour séance de chimiothérapie
En sus des éléments précédemment cités
:
- Protocole(s) thérapeutique(s),
- Prestation(s) complémentaire(s),
- Synthèse de la séance (notamment incidents et complications),
- Conclusions de fin de cycle.
Dispositions
concernant l'application de cet accord
Article 3
Les parties signataires du présent accord s'engagent chacune
pour ce qui la concerne à mettre en oeuvre les moyens nécessaires
pour assurer la diffusion du présent accord ainsi que son respect.
Article 4
Les parties signataires décident d'examiner au sein d'une
commission créée à cet effet, les difficultés
éventuelles nées de l'application du présent accord.
Elle fait connaître son avis aux parties intéressées.
Cette commission est un lieu privilégié de concertation.
Elle est chargée du suivi et de l'amélioration du dispositif
prévu dans l'accord.
Elle peut, notamment dans ce cadre, engager une réflexion sur l'informatisation
du dossier médical du patient hospitalisé.
Article 5
La formation de la commission est paritaire entre section sociale
et section professionnelle.
La section sociale est composée des représentants des Caisses
désignés par celles-ci.
La section professionnelle est composée des représentants
des syndicats d'établissements et des syndicats médicaux
signataires du présent accord.
Les membres en sont désignés par les signataires, de telle
sorte que chacun dispose au moins d'un représentant titulaire.
Les signataires désignent dans les mêmes conditions et en
même nombre des représentants suppléants qui ne peuvent
siéger qu'en l'absence du représentant titulaire.
La durée de mandat des membres n'est pas limitée, toutefois
les parties signataires peuvent en cours de mandat procéder à
leur remplacement. Il en est de même en cas de cessation des fonctions
de l'un des représentants.
Les représentants titulaires ou suppléants de chaque signataire
du présent accord peuvent se faire assister par des conseillers
techniques. Choisis en fonction de la nature des dossiers traités,
dans la limite de deux par signataire.
La présidence de la commission est assurée alternativement
par période d'un an par un représentant de la section professionnelle
ou sociale.
Le secrétariat de la commission est assuré par l'une des
Caisses Nationales.
La commission se réunit en tant que de besoin à la demande
de l'une ou l'autre des sections qui la composent et au moins une fois
par an.
La commission ne peut délibérer valablement qu'à
parité de ses membres présents ou représentés
: en outre, il est nécessaire que la moitié d'entre eux
au moins assiste à la séance.
La commission se prononce à la majorité des voix. En cas
de partage égal des voix, et s'il n'est pas présenté
de proposition transactionnelle, la décision est remise à
une réunion ultérieure.
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