Traitement chirurgical des fistules recto-vaginales : la technique du lambeau muqueux rectal

ARTICLE

La multiplicité des étiologies des FRV (cancer, lésion radique, traumatisme obstétrical, maladie de Crohn...) explique que les modalités chirurgicales soient, elles aussi, multiples. En France, la technique de Musset est la plus connue. Elle est bien adaptée au traitement des fistules obstétricales parce qu'elles sont basses et s'accompagnent en règle d'une lésion du sphincter externe, mais elle est dans la situation inverse inutilement délabrante.

La technique du lambeau muqueux a été décrite en 1948 aux États-Unis par Laird [5]. Elle consiste à décaler la fermeture de la muqueuse et de la musculeuse rectale. La pression rectale applique de la muqueuse saine sur la suture de la musculeuse. En effet, la fermeture directe de la fistule est le plus souvent vouée à l'échec, car les sutures muqueuses et musculeuses sont en regard l'une de l'autre.

Technique

L'intervention est réalisée en décubitus ventral, jambes écartées. Elle est facilitée par l'utilisation de l'écarteur anal à trois branches de Parks.

Elle consiste à disséquer un lambeau de muqueuse rectale en forme de U, préservant un apport vasculaire supérieur (figure 1). L'extrémité distale du lambeau muqueux comportant l'orifice fistuleux est réséquée (figure 2). Les vaisseaux se situant dans la sous-muqueuse, c'est un lambeau de muqueuse et de sous-muqueuse qui est réalisé. Certains auteurs, pour être plus sûrs de préserver la vascularisation, ajoutent quelques fibres musculaires [6] ou même la couche circulaire interne [7]. Le trajet de la fistule est excisé. La musculeuse rectale est fermée alors que la paroi vaginale est laissée ouverte. Le lambeau muqueux est rabattu, puis suturé (figure 3). Auparavant, la musculeuse rectale peut être plicaturée de haut en bas. Une colostomie de protection n'est pas nécessaire. Le fait d'exciser le trajet et de laisser ouvert l'orifice vaginal, permettant l'évacuation d'éventuelles collections, est essentiel. Un de nos échecs est vraisemblablement le fait du non-respect de cette règle.

Ainsi, la technique du lambeau muqueux est simple et peu délabrante. Elle est effectuée par voie endo-anale. Elle respecte l'appareil sphinctérien, à l'inverse de la technique de Musset. Elle se fait en un seul temps et ne nécessite qu'une hospitalisation brève.

Résultats

Notre expérience de la technique du lambeau muqueux porte sur 14 cas de fistules recto-vaginales. Trois étaient des maladies inflammatoires et 5 avaient déjà été opérés une ou plusieurs fois. Nous avons eu 12 succès (85 %) et 2 échecs. Ces deux patientes ont été réopérées avec succès par intervention de Musset.

Le taux de succès varie dans la littérature de 69 % à 100 % [6, 8, 9]. Les succès ont été plus fréquents dans les séries publiées au début des années 1980 qui comportent peu de cas [8, 9] que dans celles rapportées plus tard avec un nombre de cas plus important [6, 7, 10, 11] (tableau 1). Le résultat dépend de l'étiologie. Dans la série de Jones et al. [6], le pourcentage de succès a été de 60 % en cas de maladie de Crohn et de 77 % dans les autres étiologies. Pour Kodner et al. ces chiffres sont respectivement de 71 % et 84 % [10]. Ainsi, les FRV de la maladie de Crohn peuvent être traitées avec succès ; encore faut-il qu'il n'y ait pas de lésion de rectite évolutive, ni même d'autre localisation active de la maladie de Crohn sur le tube digestif [6].

Le résultat dépend également du nombre de tentatives de réparation chirurgicale. Selon qu'il s'agit du 1^er, 2^e ou 3^e traitement, les chances de succès ont été respectivement de 88 %, 85 % et 55 % pour Lowry et al. [11]. Mais au total, la répétition des tentatives augmente les chances de succès. Il est important de constater que, dans l'expérience de Kodner et al., qui est la plus importante rapportée à ce jour, le pourcentage de succès a été de 84 % après la première tentative et de 94 % après le lambeau itératif [10].

L'indication de cette technique est limitée aux fistules de diamètre inférieur à 2,5 cm, et respectant l'appareil sphinctérien. Si elle concerne une maladie de Crohn, l'intervention doit être faite en phase de rémission.

CONCLUSION

REFERENCES

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