Do epileptic seizures in patients with medial temporal lobe epilepsy may be influenced by precipitating factors?

ARTICLE

Par définition, une crise d'épilepsie survient de façon brutale et inopinée. En observant nos patients au quotidien dans l'unité d'exploration préchirurgicale de l'épilepsie de Montpellier, nous avons parfois été intrigués par les circonstances et l'horaire de survenue des crises. Cela nous a conduits à mener une étude rétrospective afin de déterminer s'il existe, dans les épilepsies temporales, des circonstances favorisantes. Le but de cette étude est d'identifier des éléments prédictifs de la survenue d'une crise. De tels éléments permettraient d'accroître le rendement ainsi que la qualité des enregistrements EEG-vidéo.

Patients et méthodes

Nous avons colligé jusqu'à maintenant 31 observations de patients porteurs d'une épilepsie temporale pharmacorésistante et candidats à une chirurgie de l'épilepsie. Tous ont bénéficié d'un enregistrement EEG-vidéo continu 24 h/24. Toutes les crises ont été analysées en détail. Nous avons particulièrement étudié le jour de prédilection, la répartition dans le nycthémère, les crises en série et les événements précédant les crises.

Le protocole d'enregistrement est globalement identique pour les 31 patients avec parfois une adaptation au cas par cas.

Le lundi : après le bilan sanguin et une scintigraphie cérébrale intercritique à l'ECD, les électrodes sont collées selon le système 10/20. Des électrodes sphénoïdales sont mises en place par le neurochirurgien. La diminution du traitement antiépileptique débute à raison de 25 % environ.

Le mardi : réalisation de tests neuropsychologiques intercritiques, et des épreuves d'activation (HPN et SLI). Le traitement est réduit d'environ 50 % ce jour.

Le mercredi : la diminution thérapeutique atteint 75 % environ. Le soir, le patient effectue une privation de sommeil.

Le jeudi : il n'y a pas de prise de médicaments le matin et nous tentons de réaliser une scintigraphie cérébrale critique.

Le vendredi : sortie après reprise totale du traitement (ou avant si les données sont complètes).

Résultats

La population se compose de 13 hommes et de 18 femmes. Dix patients étaient porteurs d'une épilepsie temporale droite, 20 d'une épilepsie temporale gauche. Chez un, la latéralisation de l'épilepsie n'a pu être déterminée. L'âge moyen au moment de l'enregistrement EEG-vidéo était de 33 ± 9 ans. La durée d'évolution de la maladie était en moyenne de 19 ± 10 ans. L'épilepsie était symptomatique dans 20 cas, dont 14 scléroses hippocampiques, et cryptogénique dans 11 cas. Le total des crises est de 126, ce qui représente une moyenne de 4 crises par patient.

Jour de prédilection pour la survenue des crises

Vingt patients sur les 31 ont eu au moins une crise le jeudi. Par ailleurs, 64,5 % des sujets ont pu bénéficier d'un ECD critique. Rappelons que le jeudi est le jour où la diminution thérapeutique est à son maximum et qu'il fait suite à la nuit de privation de sommeil. Cela nous permet d'étayer l'hypothèse que la privation de sommeil et la diminution thérapeutique sont des conditions facilitatrices pour la survenue de crises temporales.

Répartition des crises en veille/sommeil

Nous avons d'abord réparti les 126 crises sur les périodes jour (8 h-20 h) et nuit (20 h-8 h), et nous avons observé que 65 % des crises surviennent le jour contre 35 % la nuit. Mais l'époque de 20 h à 8 h ne correspondant pas à la période de sommeil, nous avons compté le nombre de crises en veille et en sommeil contrôlé par EEG-vidéo. Nous obtenons un résultat de 76 % pour les crises en veille contre 24 % pour les crises survenant en sommeil, montrant que les crises temporales surviennent bien plus volontiers en période de veille qu'en période de sommeil.

Répartition des crises dans le nycthémère

Nous avons noté dans quel intervalle horaire survenait chacune des 126 crises sur la période de 24 h toutes journées confondues. On observe ainsi un premier pic de survenue entre 13 h et 15 h, un deuxième entre 8 h et 9 h, ainsi qu'une période de faible risque entre 20 h et 23 h. Nous pouvons nous rapporter aux travaux de Langdon Brain et Down (1929) qui avaient étudié chez 166 patients l'horaire de survenue des crises (tous types d'épilepsie confondus) : les épilepsies de type diurne avaient un premier pic de survenue vers 9-10 h et un deuxième vers 5-16 h. Il nous apparaît donc que la période postprandiale de midi et celle qui suit le réveil sont des moments favorables à la survenue des crises temporales.

Événements précédant les crises

Nous avons visionné les 10 min précédant chacune des 126 crises, et nous avons listé et classé les événements notables survenant dans ce laps de temps. Il en découle que les crises temporales surviennent plus volontiers en période de relaxation ou, au contraire, juste après un changement d'état (déplacement, réveil, changement de position, intervention d'un tiers).

Crises en série

Pour 50 % de nos patients, les crises se produisent à partir du 2^e ou du 3^e jour d'enregistrement. Tous nous ont signalé que leurs crises surviennent habituellement de façon groupée, mais qu'en est-il durant la semaine d'exploration ? Nous avons calculé pour chacun d'entre eux l'intervalle horaire entre la première et la dernière crise. Pour 90 % des 31 patients, l'intervalle maximal est de 2,5 jours et pour 50 % il est de 24 h. Donc, le phénomène « cluster » se retrouve aussi pendant l'exploration et la première crise pourrait être considérée comme un facteur favorisant puisque d'autres la suivent.

Discussion

Notre protocole nous paraît correct et efficace. La diminution thérapeutique et la privation de sommeil favorisent les crises, mais, dans cette étude, on ne peut pas juger de l'effet de l'un, par rapport à l'autre puisque les deux sont concomitantes dans le protocole. Les crises survenant souvent le matin après le réveil, il nous paraît judicieux d'enregistrer les patients 24 h/24 pour ne pas rater ce moment-là. Le temps qui précède la première crise est nécessaire pour permettre l'observation de l'EEG et la réalisation des tests et examens intercritiques. Cette première crise est suivie d'une série : poursuivre l'enregistrement au-delà semble inutile. Les patients rapportent des facteurs favorisants précis : dette de sommeil, oubli du traitement, stress. Si l'on compare respectivement leur dire avec les facteurs favorisants retrouvés lors de l'enregistrement, il n'y a pas de corrélation ; mais lorsqu'on raisonne sur le groupe et non par individu, privation de sommeil et manque de traitement sont les facteurs favorisants les plus importants. Quant au stress, cette notion est difficilement quantifiable et vérifiable, mais elle est à prendre en compte pour chacun des patients puisque la semaine d'enregistrement et l'enjeu qui en découle sont des moments de stress intense.

CONCLUSION

Enfin, une réflexion qui, pour nous infirmiers et techniciens témoins et observateurs de la crise, pourrait être une sorte de règle d'or :

À tout instant, vigilant tu seras,
Dès 8 h sur le pied de guerre tu arriveras.
Sur l'écran après le repas, tu ne dormiras,
Se mouvoir, se relaxer et communiquer, le patient tu laisseras,
Une relation de confiance, tu instaureras.