Standards, Options and Recommendations for nutritional support in bone marrow transplant patients

ARTICLE

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur la nutrition artificielle au cours et au décours des greffes de cellules souches hématopoïétiques. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des « Standards » et des « Options ». Des recommandations fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts ont également été élaborées. Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d'experts.

Introduction

Les hémopathies malignes représentent actuellement la majorité des indications d'allogreffes et d'autogreffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Certaines tumeurs solides (carcinomes bronchiques à petites cellules, adénocarcinomes mammaire ou ovarien, tumeurs germinales), peuvent aussi bénéficier d'autogreffes, le plus souvent dans le cadre d'essais thérapeutiques. Le pronostic après greffe de cellules souches hématopoïétiques a été nettement amélioré par les progrès des thérapeutiques anti-infectieuses et immunodépressives [2]. Cependant, certains de ces traitements (antibiotiques, ciclosporine, etc.) se compliquent d'événements indésirables, en particulier métaboliques et digestifs, qui s'additionnent à ceux liés aux techniques de conditionnement (irradiation corporelle totale, chimiothérapie aplasiante), aux complications de la greffe (réaction du greffon contre l'hôte (GVH) et maladie veino-occlusive) et à la néoplasie en cours de traitement. Les complications digestives et infectieuses sont fréquentes et réduisent souvent de façon importante les apports alimentaires oraux. Dans ces conditions, une dénutrition protéino-énergétique peut apparaître rapidement et peut se prolonger après la sortie d'aplasie.

Définitions

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnée du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).

* Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.

* Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.

* Recommandations : elles ont pour but, lorsqu'il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d'exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d'exception et des indications spécifiques ainsi que l'inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/
interventions considérées en utilisant la classification suivante :

* Niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents ;

* Niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble ;

* Niveau C : les études disponibles sont critiquables d'un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble ;

* Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas ;

* Accord d'experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime.

NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR [1].

Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.

Objectifs

L'objectif de ces recommandations est de définir, sur la base d'une analyse critique des données actuelles de la science et sur la base de l'accord d'experts, la place de la nutrition entérale et parentérale dans la prise en charge nutritionnelle des patients devant subir ou ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques et la place de certains solutés ou émulsions (lipides, glutamine) dans cette situation clinique.

Ce thème n'a pas fait l'objet de conférence de consensus ou de méta-analyse spécifique mais de nombreuses données existent dans la littérature scientifique. Parmi les thèmes abordés dans ce document, la place de la supplémentation en glutamine semble faire l'objet de controverses sur l'interprétation des données. En l'absence d'étude menée sur le sujet, il existe probablement un décalage entre l'état des connaissances et l'état de la pratique médicale [3]. De même, il semble exister une divergence sur la place accordée et sur les modalités d'utilisation de la nutrition chez les patients devant subir ou ayant subi une greffe de moelle. Ce contexte justifie l'élaboration de ces recommandations pour la pratique clinique.

Ces recommandations s'adressent aux professionnels de santé concernés par la prise en charge de ces patients.

Les questions posées par le groupe de travail sont les suivantes :

* Quelles sont les conséquences cliniques et métaboliques de la dénutrition ?

* Quelles sont les spécificités de l'évaluation nutritionnelle chez ces patients ?

* Quelle est l'efficacité de la nutrition artificielle (entérale ou parentérale) en termes de survie ?

* Quel est l'impact sur les risques et les complications infectieuses ?

* Quel support nutritionnel doit-on utiliser (nutrition entérale ou nutrition parentérale) ?

* Quels apports protéiques et lipidiques utiliser ?

* Quelles stratégies thérapeutiques adopter ?

Les stratégies thérapeutiques proposées ont été élaborées en fonction du type de conditionnement (myélo-ablatif ou non) quel que soit le protocole de greffe (allogreffe ou autogreffe).

Méthodes

Stratégie de recherche bibliographique

La recherche bibliographique a été conduite par interrogation de la base de données Medline^® sur la période 1991-2001 et par interrogation de la base de données Cochrane^® (2001, issue 1). Elle a été limitée aux publications de langues française, anglaise et espagnole. Les éditoriaux, les lettres, les cas rapportés ainsi que les études conduites spécifiquement chez l'animal ont été éliminés de la stratégie de recherche. L'équation de recherche est présentée en annexe.

Les mots clés utilisés ont été les suivants : bone marrow transplantation, ou hematopoietic stem cell transplantation, combinés à : nutrition ou nutrition assessment.

Une recherche spécifique des essais randomisés a été effectuée. La littérature économique disponible sur le sujet n'a pas été prise en compte.

Cette bibliographie a été complétée par des références bibliographiques personnelles du groupe de travail et non obtenues par l'interrogation de la base de données Medline^® (références antérieures à la période de la recherche Medline^®).

Critères d'évaluation

Le risque majeur au cours des greffes de cellules souches hématopoïétiques est le risque infectieux. Les critères de jugement principaux pour valider l'intérêt d'une technique de nutrition artificielle au cours des greffes de moelle sont la réduction du nombre et du type d'infections cliniques et l'amélioration de la survie.

Les principaux critères secondaires étudiés dans les études sont :

­ la réduction de la durée de séjour hospitalier en unité de greffe de moelle ;

­ la réduction d'incidence et de la gravité de réaction du greffon contre l'hôte ;

­ la mesure de la consommation d'antibiotiques ;

­ la réduction du volume transfusionnel érythrocytaire et plaquettaire ;

­ l'évolution favorable des paramètres anthropométriques et biologiques ;

­ le délai de sortie d'aplasie.

Résultats

Résultats de la recherche bibliographique

L'interrogation de la base de données Medline^® a permis de retenir 84 références incluant les études menées en pédiatrie.

La stratégie de recherche n'a pas permis d'identifier de conférence de consensus ou de méta-analyse spécifiques à ce thème. Un protocole de revue systématique a été identifié dans la base de données Cochrane^® [4].

Le document SOR bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle [5], élaboré en 1999 par un groupe de diététiciennes, a été pris en compte pour l'élaboration du chapitre sur l'évaluation nutritionnelle et les besoins énergétiques (cf. § Évaluation nutritionnelle et besoins énergétiques).

Une revue de la littérature [6] et des recommandations de l'American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ont été identifiées [7]. Cependant, celles-ci ne peuvent être considérées comme systématiques, puisque seules les études de Ziegler [8] et Weisdorf [9] sont citées. Les recommandations qui en découlent sont donc limitées.

Vingt-quatre essais randomisés ont été identifiés et analysés (tableau I). Plusieurs études ayant inclus des critères économiques ont été retrouvées [10-12] mais n'ont pas été prises en compte.

Prévalence et étiologie de la dénutrition

* Données épidémiologiques

La prévalence d'une dénutrition modérée ou sévère avant greffe de cellules souches hématopoïétiques n'a pu être précisément évaluée.

Dans une thèse du service d'hématologie de l'Institut Gustave-Roussy, l'auteur a retrouvé 35 % de malades dénutris de façon modérée avant allogreffe ou autogreffe de moelle [13]. La dénutrition était estimée par l'indice de masse corporelle, les données anthropométriques, l'albuminémie, l'indice de Buzby et la perte de poids dans les 6 mois précédant la greffe [14]. La perte de poids était en moyenne de 0,25 kg, mais 3 malades sur 20 avaient une perte de poids de plus de 5 % [13].

Une étude de cohorte néerlandaise [15] a retrouvé un risque nutritionnel élevé, indiquant la mise en œuvre d'une nutrition parentérale, chez plus de 50 % des malades avant allogreffe et autogreffe. Ce risque nutritionnel était évalué par l'existence d'apports oraux insuffisants (inférieurs à 50 % des besoins énergétiques) et/ou par une perte de poids de plus de 8 % avant mise en route du protocole de greffe.

* Conséquences de l'état nutritionnel sur le pronostic

Les pédiatres insistent sur « l'importance considérable » de l'état nutritionnel sur la survie post-greffe [16].

L'état nutritionnel préalable à la greffe pourrait être un facteur de risque de décès après la greffe, comme le suggère l'étude de Deeg [17]. Dans cette étude de cohorte, la survie à 6 mois après greffe est significativement diminuée chez les patients ayant un poids compris entre 85 % et 95 % du poids idéal (p = 0,004) et chez les patients ayant un poids inférieur à 85 % du poids idéal (p = 0,0001) par rapport à ceux dont le poids se situe entre 95 % et 145 % du poids idéal.

Dans des populations sélectionnées, une nutrition parentérale adaptée a permis de réduire le nombre de complications infectieuses et de raccourcir la durée d'hospitalisation après greffe de moelle [8, 30], mais ces études ont comparé des modalités nutritionnelles entre elles, sans groupe témoin non supplémenté.

L'état nutritionnel du donneur n'a pas été précisément étudié. Cependant, il ne semble pas intervenir dans l'évolution à court et moyen terme des allogreffes de moelle, contrairement à ce qui est suggéré dans les greffes d'organes, comme la greffe de foie [37].

La dénutrition peut apparaître ou persister plusieurs semaines après la greffe [25]. Elle est alors liée à la persistance de troubles digestifs (réaction chronique du greffon contre l'hôte ou GVH), à des infections récidivantes et/ou à une anorexie chronique.

* Conséquences cliniques des traitements

La fréquence des complications digestives des traitements dépend du type de conditionnement employé [3, 38].

­ Nausées ­ vomissements. Les nausées et les vomissements sont très fréquents après greffe de moelle et après chimiothérapie contenant melphalan, BCNU, cyclophosphamide, étoposide et carboplatine. Ces symptômes persistent plusieurs semaines et régressent parfois incomplètement avec un traitement par des antiémétiques.

­ Mucite. Une odynophagie et une dysphagie liées le plus souvent à une mucite après la radiochimiothérapie ou à une atteinte candidosique ou herpétique sont souvent rencontrées après greffe de moelle [39, 40]. Des dysgueusies peuvent apparaître et persister plusieurs semaines, en particulier après traitement par la cyclophosphamide [41].

­ Anorexie ­ asthénie. L'anorexie et l'asthénie sont souvent associées à des troubles dépressifs secondaires à la pathologie et à l'état de dénutrition. Cela crée ainsi un cercle vicieux empêchant l'alimentation orale.

­ Diarrhées. La symptomatologie digestive haute est fréquemment associée à une diarrhée. La diarrhée est généralement abondante, de type sécrétoire, et persiste plusieurs semaines après la greffe. Les ralentisseurs du transit ne doivent pas être utilisés en raison de leur rôle favorisant la pullulation microbienne [42]. Dans l'étude de Cox et al., l'étiologie principale de la diarrhée aiguë après greffe de CSH est la réaction du greffon contre l'hôte (48 %) [43]. La deuxième cause est infectieuse (13 %), en particulier virale (Astrovirus, Adenovirus, Cytomégalovirus) ou à Clostridium difficile. Dans 39 % des cas, aucune étiologie n'était retrouvée.

La réaction du greffon contre l'hôte peut apparaître 2 à 10 semaines après la greffe [44, 45]. Elle se présente comme une diarrhée profuse souvent accompagnée d'une érythrodermie prédominant sur le tronc, les paumes, les plantes et les oreilles. De plus, il peut exister une cholestase sans cytolyse et une œsophagite ulcérée. La sévérité de la réaction du greffon contre l'hôte et sa résistance à la corticothérapie sont des facteurs de risque de mortalité indépendants après allogreffe de CSH [17, 44, 45].

* Conséquences métaboliques

Les altérations métaboliques, essentiellement le syndrome carentiel et l'important déficit azoté, sont fréquentes après greffe de moelle. Ces altérations sont en premier lieu liées à un défaut d'apport alimentaire.

­ Syndrome carentiel

Un syndrome carentiel multifactoriel (diarrhée mal-absorptive, hypercatabolisme, défauts d'apports...) accompagne les troubles digestifs. Le déficit magnésique est très fréquent [46]. Le cuivre et le zinc peuvent aussi être déficitaires après greffe de moelle [47].

Ces carences sont essentiellement dues à une complication digestive et sont corrigées facilement par des apports quotidiens adaptés. Une carence en vitamine K, liée à une pullulation microbienne du grêle, peut survenir en cas de GVH ou d'entérocolite neutropénique [48].

D'autres carences vitaminiques, en thiamine [49-52], vitamine E et bêta-carotène [53, 54] peuvent aussi être observées. Elles sont plus souvent rencontrées en cas d'atteinte digestive, de conditionnement par irradiation corporelle totale et/ou par cyclophosphamide. Ces déficits en vitamines et oligo-éléments restent le plus souvent biologiques sans être symptomatiques. L'implication d'un tel déficit n'est pas démontrée dans la survenue de complications infectieuses.

Après greffe de CSH, une altération du pouvoir anti-oxydant par carence en vitamine E et par diminution de la concentration plasmatique de glutathion et de son pouvoir oxydo-réducteur a été observée [54].

Une nutrition parentérale apportant quotidiennement des vitamines et des éléments-traces de façon adaptée réduit le risque carentiel [55].

­ Déficit azoté

Le déficit azoté est souvent important, lié à des pertes digestives majeures et à un état hypercatabolique persistant plusieurs semaines après la greffe malgré des apports nutritionnels apparemment adéquats [56, 57]. Les études de dilution isotopique ont montré une réduction de 5 à 10 % de la masse cellulaire en 4 semaines, associée à une augmentation du secteur hydrique extracellulaire [10, 56]. La protéolyse est le plus souvent augmentée [57], la synthèse protéique étant peu ou pas modifiée [38], 57]. Une maladie veino-occlusive compliquée d'insuffisance hépato-cellulaire peut contribuer à la réduction de la synthèse protéique hépatique [38].

Le déficit azoté peut être considéré comme quantitatif mais aussi qualitatif. Aucune étude n'a mis en évidence de déficit en glutamine chez les malades allogreffés, mais une supplémentation en glutamine par voie parentérale permet de maintenir un taux plasmatique très supérieur à la concentration de glutamine retrouvée chez les malades agressés. L'étude de Ziegler et al. retrouve des concentrations de glutamine de 600 à 800 µmol.L^{­ 1} avant allogreffe. Cette concentration dépasse 900 µmol.L^{­ 1} après 3 semaines de nutrition parentérale supplémentée en glutamine et ne dépasse pas 700 µmol.L^{­ 1} dans le groupe non supplémenté [8]. Cependant, d'une part, il n'existe pas de mesure des concentrations de glutamine sans nutrition, d'autre part, ces taux restent très supérieurs à ceux retrouvés par les études chez les malades sévèrement agressés (en moyenne 300 µmol.L^{­ 1}) [58, 59].

Les corticoïdes augmentent le catabolisme protéique et aggravent les pertes azotées.

­ Anomalies du métabolisme glucidique et lipidique

La carence protéique est fréquemment associée à une intolérance aux glucides apparaissant souvent dans un contexte septique [60, 61].

Les corticoïdes, le tacrolimus ou la ciclosporine peuvent aggraver ou révéler ces hyperglycémies.

Les hypertriglycéridémies sont retrouvées dans 58 % des cas après allogreffe par Carreras et al. et sont presque exclusivement rencontrées au cours des traitements par la ciclosporine [62, 63].

Au total

Quelles sont les conséquences cliniques
et métaboliques de la dénutrition ?

La dénutrition modérée est fréquente avant greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) (niveau de preuve C). La prévalence d'une dénutrition sévère avant greffe de CSH n'a pas été évaluée précisément. La dénutrition est un facteur de risque de décès indépendant après greffe de CSH (niveau de preuve C).

Une dénutrition sévère s'installe rapidement en l'absence de support nutritionnel adapté après conditionnement myélo-ablatif (niveau de preuve C).

Les troubles digestifs sont la cause principale de la dénutrition et du syndrome carentiel (niveau de preuve C).

Le déficit azoté est souvent important après conditionnement myélo-ablatif (niveau de preuve B2).

Recommandation

Une évaluation exacte de l'incidence de la dénutrition avant et après greffe de CSH paraît souhaitable (accord d'experts).

Évaluation nutritionnelle et besoins calorico-azotés

(cf. SOR bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle [5] (lien URL http://www.fnclcc.fr/-sci/sor/bonnes_pratiques/evaluation_ nutritionnelle.htm)

* Évaluation de l'état nutritionnel

L'évaluation nutritionnelle comprend d'abord la détection des carences éventuelles susceptibles d'être rapidement corrigées. Un examen clinique et un interrogatoire nutritionnel simple doivent précéder la greffe, ainsi qu'un bilan anthropométrique permettant de suivre simplement, en association avec le bilan azoté, l'évolution de la masse maigre et d'adapter les apports énergétiques et azotés [8, 10, 24, 56, 64]. Les marqueurs biologiques (préalbumine, transferrine) sont théoriquement bien corrélés au pool protéique chez les malades greffés de moelle [19, 56], mais des complications fréquentes (sepsis, réaction du greffon contre l'hôte) rendent leur interprétation difficile [65]. La surveillance quotidienne du poids permet de juger de l'état d'hydratation des malades plutôt que de leur état nutritionnel [56].

* Évaluation des besoins énergétiques et azotés

Les besoins énergétiques quotidiens des malades après allogreffe de moelle représentent dans de nombreuses études 130 à 150 % des besoins énergétiques de repos, soit 30 à 50 kcal/kg/j [66-69]. Cependant, une étude évaluant la dépense énergétique de repos (DER) retrouvait des besoins caloriques après allogreffe et après autogreffe, de 1,2 fois la DER, soit entre 20 et 30 kcal/kg/j [70]. Cette étude confirme que les formules de Harris et Benedict ne sont pas utilisables dans ces contextes. Après greffe de CSH, Taveroff a montré qu'il n'existait pas de différence significative de balance azotée entre un apport calorique correspondant à 100 et/ou à 150 % des besoins estimés [71]. De plus, l'albuminémie était significativement plus élevée dans le groupe 100 % par rapport au groupe 150 % (38 g.L^{­ 1} versus 32 g.L^{­ 1} ; p < 0,001). Des apports glucido-lipidiques de l'ordre de 25 à 35 kcal/kg/j sont conformes aux recommandations chez les malades agressés [72]. Les experts estiment qu'en général, les apports azotés doivent être de 200 à 250 mg/kg/j [38].

Au total

Place de l'évaluation
et de la surveillance nutritionnelle

Standard

Il n'y a pas d'attitude standard.

Option

L'évaluation et la surveillance nutritionnelle peuvent être proposées au patient devant subir ou ayant subi une greffe de CSH.

Recommandation

Il est recommandé de réaliser l'évaluation nutritionnelle systématiquement avant la greffe (accords d'experts).

Nutrition artificielle versus nutrition 6 jours après la greffe orale seule

* Nutrition entérale versus nutrition orale

Aucun essai randomisé comparant la nutrition entérale seule à la nutrition orale n'a été identifié à partir de notre recherche bibliographique.

Au total

Modalités de l'évaluation, surveillance nutritionnelle
et apports calorico-azotés

Standards

L'évaluation nutritionnelle initiale doit comprendre (accord d'experts) :

­ la mesure du poids

­ la calcul du pourcentage d'amaigrissement.

La surveillance nutritionnelle doit comprendre (accord d'experts) :

­ la surveillance quotidienne du poids ;

­ la surveillance clinique de l'état d'hydratation ;

­ l'évaluation quotidienne des apports oraux.

Options

L'évaluation nutritionnelle initiale peut comprendre :

­ le dosage de l'albumine ;

­ le dosage de la transthyrétine ;

­ le dosage de la protéine C-réactive.

La surveillance nutritionnelle peut comprendre le dosage de la transthyrétine, en l'absence d'insuffisance hépatique et/ou rénale.

Recommandations

En l'absence de données précises, les apports énergétiques glucido-lipidiques recommandés sont de 25 à 35 kcal/kg/j et les apports azotés de 200 à 250 mg/kg/j (accord d'experts).

* Nutrition parentérale versus nutrition orale (tableau II)

­ Données de la littérature

Deux essais randomisés [12, 73] sont disponibles dont un publié uniquement sous forme d'abstract [12].

Un essai a évalué l'intérêt d'une nutrition parentérale par rapport à une alimentation orale seule [73]. Cet essai non aveugle a inclus 137 patients âgés de plus d'un an, qu'ils soient dénutris ou non. Une partie des patients (71 patients) a reçu, une semaine avant la greffe puis durant 4 semaines, une nutrition parentérale, l'autre (66 patients) a reçu une solution de glucose à 5 %.

Trois des huit critères évalués étaient statistiquement améliorés dans le groupe nutrition parentérale : survie globale à 2 ans 50 % [34-66 %] versus 35 % [23-47 %] (p = 0,011), temps jusqu'à progression 60 % [45-75 %] versus 35 % [20-50 %] (p = 0,009), et survie sans récidive à 2 ans 41 % [28-84 %] versus 22 % [11-33 %] (p = 0,026). Aucune réduction significative de la durée de séjour, de l'incidence des complications infectieuses et de la réaction du greffon contre l'hôte n'a été mise en évidence.

La nutrition parentérale apportée de façon optimale réduit la mortalité hospitalière et la mortalité à 2 ans par rapport à une alimentation orale libre. L'étude de Roberts et al. [12], publiée sous forme d'abstract, a comparé la nutrition parentéale associée à la nutrition orale versus la nutrition orale seule chez 55 patientes atteintes d'un cancer du sein et traitées par autogreffe avec conditionnement non myélo-ablatif. Il n'y a pa eu de différence statistiquement significative pour la durée d'aplasie et de séjour, l'incidence des infections, le nombre d'hémocultures positivees et les paramètres anthropométriques.

­ Conclusion

La nutrition artificielle semble apporter un bénéfice en termes de survie globale, de temps jusqu'à progression et de survie sans récidive (niveau de preuve C).

Au total

Quel est l'intérêt de la nutrition artificielle ?

Standards

La nutrition artificielle est indiquée après greffe de CSH avec conditionnement myélo-ablatif.

Il n'y a pas d'indication systématique de la nutrition artificielle dans les autres cas.

Options

Les attitudes nutritionnelles pouvant être proposées sont :

­ la nutrition artificielle ;

­ l'hydratation intra-veineuse et la nutrition orale.

Recommandations

Les recommandations sont fonction de l'état nutritionnel préalable et de la durée présumée des troubles digestifs.

Chez les patients non dénutris :

­ après conditionnement non myélo-ablatif et si les apports oraux sont supérieurs à 60 % des besoins, le maintien d'une nutrition orale, avec hydratation intraveineuse durant l'hospitalisation, est recommandé (accord d'experts) ;

­ après conditionnement myélo-ablatif, la mise en place d'une nutrition artificielle, dès le premier jour est recommandée (accord d'experts).

Chez les patients dénutris quel que soit le type de greffe ou de conditionnement (perte de poids supérieure à 10 %), la mise en place d'une nutrition artificielle est recommandée (accord d'experts).

Nutrition parentérale ou nutrition entérale ?

* Nutrition entérale et nutrition parentérale

Les données issues de conférences de consensus ou de revues de la littérature [7, 74] ont dégagé les avantages probables de la nutrition entérale sur la nutrition paren-térale.

­ maintien de l'intégrité tissulaire et fonctionnelle de la muqueuse intestinale,

­ meilleure utilisation des nutriments,

­ réduction du risque infectieux,

­ réduction du risque d'hémorragie digestive de stress,

­ diminution des coûts de la nutrition.

Ces données n'ont pas été démontrées spécifiquement chez les malades greffés de moelle. Il existe également une certaine réticence à mettre en route une nutrition entérale chez les malades allogreffés en raison du risque important d'aggravation des signes digestifs [3].

* Résultats des essais

Trois essais randomisés ont été identifiés (tableau II). Ces essais ont comparé :

­ la nutrition parentérale à la nutrition entérale chez l'adulte [10] et chez l'enfant [18],

­ la nutrition entérale associée à une nutrition parentérale et la nutrition parentérale seule [19].

­ Nutrition parentérale versus nutrition entérale

Un essai randomisé monocentrique a été identifié [10]. Cet essai non aveugle, ayant inclus 61 malades, a comparé une nutrition parentérale à une nutrition orale ou une nutrition entérale. Il n'a pas mis en évidence de différences statistiquement significatives sur la survie, la durée de séjour, la réaction de l'hôte contre le greffon, la consommation d'antalgiques et le taux d'infections liées aux cathéters. Les complications liées aux cathéters veineux ont entraîné plus souvent l'ablation du cathéter dans le groupe nutrition parentérale. Cependant, ce dernier critère a été défini a posteriori et 7 des 30 malades (23 %) initialement randomisés dans le groupe nutrition entérale ont été évalués dans le bras nutrition parentérale en raison de l'échec de la nutrition entérale, le plus souvent dû à des symptômes digestifs.

Ces résultats, favorables à la mise en route d'une nutrition entérale après greffe de moelle, ont été confirmés chez l'enfant [18] (cf. SOR nutrition spécificité de la prise en charge nutritionnelle en cancérologie pédiatrique, en cours d'élaboration).

­ Nutrition parentérale et entérale versus nutrition parentérale seule

Un essai randomisé réalisé en double aveugle [19] a inclus 22 patients autogreffés atteints de tumeurs solides et a comparé la NP + la NE à la NP seule. Aucune complication liée à la sonde de nutrition entérale n'a été constatée et l'incidence des vomissements était la même dans les deux groupes (51,6 % dans le groupe nutrition parentérale seule versus 40,0 % dans le groupe nutrition entérale et parentérale). Cette étude a évalué de nombreux critères métaboliques. Parmi les critères cliniques définis a posteriori, le pourcentage de jours avec diarrhée était inférieur pour le groupe nutrition parentérale par comparaition avec le groupe nutrition entérale (26,8 % versus 53,6 % ; p < 0,05).

La méthodologie de cette étude pose les problèmes suivants : pas de critère de jugement principal, critères de jugement multiples, puissance de l'étude faible ­ 22 patients inclus ­, pas d'information sur la randomisation. Les résultats en sont donc difficilement interprétables.

­ Nutrition à distance de la greffe

Définition. La nutrition à distance de la greffe correspond à la mise en place d'une nutrition 100 jours après la greffe.

Données de la littérature. Un essai randomisé [20] (258 patients inclus) a évalué l'intérêt d'une nutrition à distance de la greffe. Les auteurs ont montré que le maintien d'une nutrition parentérale à distance de la greffe en cas d'apports oraux insuffisants retarde la réalimentation en comparaison à une hydratation simple intraveineuse, sans différence en termes de rechute de la maladie, de réadmission hospitalière et de survie dans les deux groupes.

Une étude randomisée [21] (78 patients inclus, 73 évalués) a comparé le maintien à l'hôpital, avec conseils diététiques quotidiens, au retour à domicile. Le maintien à l'hôpital a permis un retour à des apports oraux satisfaisants plus rapidement (4,5 jours versus 8,0 jours ; p = 0,004) et a réduit la durée de perfusion intraveineuse (30,5 jours versus 48,5 jours ; p = 0,019). En revanche, il n'existait pas de différence statistiquement significative sur la durée de nutrition parentérale (22 jours versus 17 jours).

Roberts et al. ont montré que la nutrition entérale pouvait être utilisée à distance de la greffe en cas de dénutrition persistante, de difficultés d'alimentation et/ou de réaction du greffon contre l'hôte chronique [22]. Dans cette étude, la nutrition entérale était délivrée par gastrostomie percutanée par voie endoscopique, avec une bonne tolérance locale (une infection de l'orifice de sortie de la sonde sur 16 malades) et générale.

Au total

Nutrition entérale ou parentérale ?

Standard

Il n'y a pas de modalités standard de nutrition artificielle (niveau de preuve B1).

Options

La nutrition entérale ou parentérale exclusive et la nutrition entérale complétée par une nutrition parentérale peuvent être proposées. Les résultats cliniques et métaboliques de la nutrition par voie entérale et parentérale ne sont pas différents (niveau de preuve B1).

Recommandations

La nutrition entérale est en principe faisable mais sa tolérance est variable (niveau de preuve B1).

La nutrition entérale devrait être préférée en première intention à la nutrition parentérale au cours des greffes de CSH sans conditionnement myélo-ablatif (accord d'experts). Elle doit être complétée par une nutrition parentérale lorsqu'elle apporte moins de 60 % des besoins calorico-azotés (accord d'experts).

La nutrition parentérale exclusive doit être réservée aux patients intolérants à la nutrition orale ou entérale ou présentant une obstruction du tube digestif ou une mucite sévère (accord d'experts).

Le suivi diététique à distance de la greffe est recommandé pour faciliter la reprise de l'alimentation orale et le sevrage de la nutrition artificielle (accord d'experts).

La mise en place d'essais comparant la nutrition entérale et la nutrition parentérale est souhaitable (accord d'experts).

Modalités de perfusion : perfusion cyclique ou perfusion continue ?

Dans l'étude de Matuchansky et al., la nutrition parentérale cyclique a permis de libérer le malade ambulatoire pendant quelques heures et permettrait la réapparition d'un rythme circadien des glucides et des lipides, et donc une réduction de l'insulino-résistance des tissus périphériques et une diminution du taux de triglycérides au cours de la nutrition parentérale [75]. Les limites de l'interprétation liée à cette étude résident dans le fait qu'elle n'a pas été réalisée avec des patients d'hématologie. La nutrition cyclique permettrait également de perfuser, durant les intervalles libres, des médicaments incompatibles avec la nutrition parentérale ou une transfusion de produits sanguins [76].

Des études non comparatives, ayant inclus un faible nombre de patients, ont été réalisées au cours des greffes de CSH chez l'enfant [76, 77]. Les faibles effectifs de ces études (respectivement 14 et 9 patients) rendent leurs résultats difficilement interprétables.

Une seule étude contrôlée randomisée [23] ayant inclus 24 patients adultes a été identifiée. Les interventions nutritionnelles comparées étaient une nutrition parentérale sur 24 heures et une nutrition parentérale sur 12 heures. Les apports énergétiques étaient identiques dans les deux groupes. Il n'existait pas de différence significative sur les paramètres nutritionnels, la glycémie et le bilan hépatique. Il n'existait pas de différence de complications.

Quantité et qualité des substrats lipidiques

* Quantité de lipides

­ Nutrition parentérale (tableau III)

Deux essais randomisés ont été identifiés [24, 25].

Le premier essai randomisé [24] a comparé un apport 100 % glucidique et un apport 80 % lipidique et 20 % glucidique. Cet essai n'a pas montré de différence significative dans les deux groupes de 30 patients en termes de complications infectieuses, de durée d'hospitalisation et de mortalité à 18 mois postgreffe. Il a montré, en revanche, une réduction significative de l'incidence des réactions du greffon contre l'hôte mortelles et des complications métaboliques (hyperglycémie) dans le groupe « lipide ».

Une autre étude randomisée non aveugle [25] a inclus 482 patients recevant soit 6 à 8 %, soit 25 à 30 % d'apport énergétique non protéique sous forme de lipides. Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative entre les groupes sur l'incidence des bactériémies et des fongémies, dans les 30 jours suivant la greffe (critère de jugement principal) et entre le 30^e et 60^e jour postgreffe (critères de jugement secondaires). Un apport lipidique conventionnel (25 à 30 % des apports énergétiques non protéiques) n'entraîne donc pas d'augmentation du risque infectieux après greffe de moelle [25].

Des apports lipidiques parentéraux correspondant à 30 ou 100 % des apports énergétiques non protéiques ne modifient pas la pharmacocinétique de la ciclosporine après allogreffe [78].

­ Nutrition entérale

Nous n'avons retrouvé aucun essai testant différentes proportions de lipides au cours des greffes de CSH.

Au total

Apports lipidiques

Standard

Des apports lipidiques correspondant à 30 % des apports énergétiques non protéiques doivent être utilisés au cours des greffes de CSH (niveau de preuve B1) indifféremment sous forme de triglycérides à chaînes moyennes (TCM) ou de triglycérides à chaînes longues (TCL) (niveau de preuve B1).

Option

Un apport lipidique supérieur à 30 % peut être proposé sans risque accru de complication (niveau de preuve B1).

Recommandations

En l'absence de données, l'utilisation d'autres types d'émulsion lipidique doit être évaluée dans le cadre d'essais prenant en compte des critères cliniques pertinents au cours d'une greffe de moelle (accord d'experts).

La réduction de l'incidence de réactions graves du greffon contre l'hôte par des apports élevés de lipides doit être confirmée (accord d'experts).

* Triglycérides à chaînes moyennes (TCM)

Trois études randomisées ont été identifiées [26-28].

Une étude [26] publiée uniquement sous forme d'abstract a montré une amélioration du bilan azoté avec une émulsion mixte triglycérides à chaînes moyennes (TCM)/triglycérides à chaînes longues (TCL). Aucun critère clinique n'a été pris en compte dans cette étude.

Une étude contrôlée randomisée a comparé une nutrition parentérale contenant soit des TCL, soit un mélange TCL-TCM chez 62 malades après greffe de CSH [27]. Il n'existait pas de différence significative du taux de mucite, du nombre d'infections à 100 jours, de la durée d'aplasie et de la durée de séjour entre le groupe TCL et le groupe TCL-TCM.

Un essai contrôlé randomisé a comparé TCL et TCL-TCM chez 36 malades (30 allogreffes et 6 autogreffes) [28]. Le nombre de jours d'aplasie fébrile et le nombre de jours d'antibiothérapie étaient significativement plus élevés dans le groupe TCL-TCM : respectivement, 10 jours versus 7 jours (p = 0,01) ; 12 jours versus 8 jours (p = 0,04). Il n'existait pas de différence pour la durée d'aplasie, la durée de la nutrition parentérale, le nombre de réactions du greffon contre l'hôte, les décès à 100 jours et les paramètres biologiques.

* Acides gras n-3 et acide oléique

Nous n'avons retrouvé aucune étude concernant l'utilisation des acides gras n-3 ou de l'acide oléique au cours des greffes de CSH.

Quantité et qualité des substrats azotés ?

Un rapport calorico-azoté de 100 à 120 kcal par gramme d'azote permettrait d'obtenir un bilan azoté positif sans impact sur les paramètres cliniques [79, 80], mais au prix d'une augmentation de l'azotémie.

L'intervention nutritionnelle après greffe de moelle pourrait avoir un rôle pharmacologique. Dans ce but, plusieurs équipes ont évalué l'apport de glutamine par voie parentérale et par voie orale après auto- et allogreffe.

* Glutamine par voie parentérale

L'intérêt de la glutamine administrée par voie parentérale a été évalué sur des critères métaboliques et sur des critères cliniques.

­ Critères métaboliques et immunologiques

Une étude randomisée a retrouvé une augmentation du taux de lymphocytes circulants T4 et T8 lors de la supplémentation en glutamine après allogreffe [81] ainsi qu'une amélioration significative du bilan azoté [8].

L'étude de Brown et al. montrait une stabilité des concentrations de protéine C et d'albumine après allogreffe, suggérant un effet hépatoprotecteur de la glutamine [82].

La supplémentation en glutamine permet de préserver la composition corporelle des malades en limitant l'augmentation du volume d'eau extracellulaire [29, 30].

Aucune étude n'a montré d'effet favorable de la glutamine sur la muqueuse intestinale après greffe de moelle.

­ Critères cliniques

Quatre essais randomisés [8, 29-31] ont évalué l'impact de la supplémentation en glutamine par voie parentérale après auto- et allogreffe de moelle. Les doses utilisées variaient de 0,5 à 0,57 g/kg/j ou 40 à 50 g/j.

Les principaux résultats des quatre études sont présentés dans le tableau IV. Il a été constaté :

­ une réduction de l'incidence des infections patentes dans une étude [8] ;

­ une réduction de l'incidence des infections cliniques dans deux études [8, 29]. Cette réduction n'a pas été retrouvée comme étant significative dans les deux autres études [30, 31] ;

­ une diminution de la durée de séjour hospitalier après greffe dans les groupes supplémentés (26,9 jours versus 32,7 jours dans l'étude de Schloerb et al. en 1993, 29 jours versus 36 jours dans l'étude de Ziegler et al.) [8, 30]. Aucun effet significatif sur ce critère n'a été retrouvé dans l'étude de Schloerb et al. en 1999 [31]. Ce critère n'a pas été étudié dans l'étude de Scheltinga et al. [29] ;

­ il n'existait pas de différence significative pour la sévérité de la mucite [8], pour l'incidence et la gravité de la réaction du greffon contre l'hôte [8] et pour la mortalité hospitalière [8, 30] ;

­ une amélioration de « l'humeur » dans l'essai de l'équipe de Ziegler [83] ;

­ aucun effet indésirable attribuable à la glutamine n'a été mis en évidence.

La puissance de ces études est faible et leur qualité méthodologique variable (aucun calcul préalable du nombre de sujets nécessaires n'est précisé dans ces publications, critères de jugement définis a posteriori). Au total, l'intérêt d'une administration de glutamine sur des critères cliniques a été évalué chez peu de patients (environ 200 patients).

Une supplémentation en vitamine E et en glutamine a permis d'améliorer deux cas de maladie veino-occlusive (MVO) [84].

* Glutamine par voie orale

Quatre essais randomisés ont été identifiés [32-35].

Les principaux résultats des études ayant utilisé la glutamine sont présentés dans le tableau V. Il est constaté

­ l'absence d'amélioration significative de la mucite [33-35] sauf dans l'essai de Anderson et al. où il existait une diminution significative du score de mucite à J14 (14,8 versus 37,4 : p = 0,002) et J28 (14,8 versus 41,4 : p = 0,04) dans le groupe glutamine chez les malades autogreffés. Il n'existait pas de différence significative dans le groupe allogreffe (à J28 : 95,9 versus 129,0 : p = 0,15) [32] ;

­ l'absence d'effet sur la durée d'aplasie [34, 35] ;

­ l'absence d'effet significatif sur l'incidence de la réaction du greffon contre l'hôte [32] ;

­ la diminution significative du nombre de patients traités par des opiacés et du nombre de jours de traitement chez les autogreffés et chez les allogreffés géno-identiques [32] ;

­ une différence de mortalité à J28 en faveur du groupe glutamine (0 % versus 7,4 % : p = 0,006) sans différence à J100 (13,8 % versus 18,1 % : p = 0,18) [32].

Le nombre de données manquantes dans l'étude d'Anderson et al. (entre 40 % et 60 %) pour le critère de jugement considéré comme principal (diminution de la sévérité de la mucite) rend difficile l'interprétation de ces résultats. Les trois autres essais ont inclus peu de malades.

* Acides aminés à chaînes ramifiées

Deux études ont évalué l'intérêt des acides aminés à chaîne ramifiée (AACR) au cours des greffes de cellules souches hématopoïétiques [27, 36].

L'essai de Lenssen et al. [36] a comparé deux solutions protéiques à 23 % et 45 % d'AACR chez 40 adultes allogreffés. Aucune différence sur le bilan azoté et sur l'évolution clinique des patients n'a été retrouvée.

L'autre étude [27] (62 patients) a comparé deux solutions à 22,5 % et 44 % d'AACR et deux émulsions lipidiques avec et sans TCM. Il n'existait aucune différence pour le taux de mucite, le nombre d'infections à 100 jours et la durée de séjour ; en revanche, la durée d'aplasie était significativement plus courte dans le groupe avec 45 % d'AACR (11,7 jours versus 14,4 jours : p < 0,05).

* Arginine, alpha-cétoglutarate d'ornithine

Nous n'avons retrouvé aucune étude testant l'arginine ou l'alpha-cétoglutarate d'ornithine au cours des greffes de CSH.

* Conclusion

La supplémentation parentérale en glutamine est bien tolérée au cours des greffes de moelle (niveau de preuve A).

Elle permet de réduire la durée de séjour hospitalier après greffe de CSH (niveau de preuve B1) et les risques infectieux après allogreffe de CSH (niveau de preuve C).

Elle ne réduit pas le risque de mucite après greffe de CSH osseuse (niveau de preuve B1).

Aucun substrat azoté n'influence l'incidence et la gravité de la réaction du greffon contre l'hôte (niveau de preuve B1).

Au total

Substrats protéiques

Standard

Une supplémentation en substrats azotés et en glutamine orale n'a pas sa place dans la prise en charge nutritionnelle de ces patients.

Option

La supplémentation parentérale en glutamine peut être proposée.

Recommandation

Il est recommandé d'évaluer l'apport des substrats azotés à action pharmacologique (glutamine, acides aminés à chaîne ramifiée, arginine, alpha-cétoglutarate d'ornithine) par des études de grande taille.

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

Au total

Patient avec conditionnement myélo-ablatif

Standards

Une nutrition artificielle doit être proposée aux patients avec conditionnement myélo-ablatif. Il n'y a pas de modalité standard.

Options

­ nutrition entérale ± glutamine iv ;

­ nutrition entérale + nutrition parentérale ;

­ nutrition parentérale exclusive ± glutamine iv.

Recommandations

La nutrition parentérale exclusive est recommandée en cas de mucite sévère (accord d'experts). La mise en place d'une nutrition artificielle dès le premier jour est recommandée (accord d'experts).

Au total

Patient sans conditionnement myélo-ablatif

Standard

Il n'y a pas d'attitude ni de modalité standard.

Options

­ nutrition entérale ± glutamine iv ;

­ nutrition entérale + nutrition parentérale ;

­ hydratation iv ;

­ nutrition orale.

Recommandation

La nutrition parentérale exclusive est recommandée en cas de mucite sévère (accord d'experts).

Résultat du processus de revue

Le document Standards, Options et Recommandations pour la nutrition artificielle au cours et au décours des greffes de cellules souche hématopoïétique a été revu par des experts indépendants des secteurs public et privé en juin 2001. Une grille de relecture était proposée pour aider les relecteurs à évaluer la validité, la clarté, la pertinence et l'acceptabilité des Standards, Options et Recommandations élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse a été donnée pour clore ce processus de revue. Seules les personnes ayant répondu à la relecture figurent de façon nominative dans le document. En cas de commentaires ou réserves, une justification écrite et détaillée était demandée, faisant référence aux données de la science et/ou à l'expérience argumentée des médecins.

Parmi les 75 relecteurs sollicités, 24 (soit 32 %) ont répondu et 21 d'entre eux ont complété la fiche de relecture. Parmi ces réponses, 76 % des experts approuvaient en totalité ou en grande partie les SOR proposés (13 approuvaient la totalité des SOR, 3 approuvaient une grande partie des SOR et 4 n'approuvaient que certains SOR).

Les observations des experts sur ce document concernaient les points suivants :

­ Des imperfections et des imprécisions dans la formulation des idées et des concepts ont été signalées. La mise en forme a été améliorée en fonction des remarques émises.

­ L'étendue et les objectifs des recommandations : la description clinique des patients auxquels les recommandations devaient s'appliquer n'a pas été jugée comme clairement définie. Plusieurs experts ont jugé que cette description n'était pas suffisamment fondée sur les populations réellement rencontrées en clinique. Après analyse des avis et discussion avec des hématologues, les populations de patients, correspondant aux différentes situations de greffe, ont été redéfinies. La stratégie de prise en charge nutritionnelle a été modifiée en fonction.

­ La représentativité du groupe de travail. Plusieurs relecteurs ont regretté l'absence de participation d'hématologues pour l'élaboration de ces recommandations. Un hématologue a participé à l'analyse des commentaires et à la définition de la stratégie de prise en charge nutritionnelle. Plusieurs hématologues ont ensuite été contactés pour valider la stratégie proposée.

­ Clarté et présentation des recommandations. Quelques recommandations ont été jugées imprécises et ambiguës. Il s'agissait des recommandations concernant : (1) l'évaluation nutritionnelle et des besoins énergétiques, (2) l'intérêt d'une nutrition artificielle et (3) la place de la supplémentation en glutamine :

* Recommandations concernant l'évaluation nutritionnelle. Ces recommandations ont été déclinées en plusieurs niveaux :

­ la place de l'évaluation nutritionnelle,

­ la place de la surveillance nutritionnelle,

­ les modalités de l'évaluation/surveillance nutritionnelle (examens à réaliser et fréquences).

* Recommandations concernant l'intérêt de la nutrition artificielle. Les différentes options pour la prise en charge nutritionnelle ont été revues, évaluées et classées en standards et en options. Cette classification a été effectuée en fonction de l'état nutritionnel préalable du patient et du type de greffe.

* Recommandations concernant la place de la supplémentation en glutamine. Les experts n'étaient pas unanimes pour considérer qu'une supplémentation en glutamine devait être proposée en standard. Les recommandations ont été modifiées et seule la supplémentation par voie parentérale a été maintenue en option.

Annexe

Équation de recherche bibliographique Medline®

1. BONE-MARROW-TRANSPLANTATION.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]

2. NUTRITION.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]

3. exp Nutrition/

4. HEMATOPOIETICN-ASSESSMENT.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]

7. exp Nutrition Assessment/

8. 1 or 4

9. 7 or 2

10. 8 and 9

11. limit 10 to abstracts

12. limit 11 to human

13. limit 12 to (english or french)

14. case reports.mp. [mp=ti, ab, rw, sh]

15. 13 not 14

16. limit 15 to (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or consensus article » or guideline or journal article or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial)

17. 15 not 16

18. limit 15 to yr = 1999-2001

19. limit 18 to (clinical trial or randomized controlled trial) development conference or consensus development conference, nih or control led clinical trial or « corrected and republished

Synthèse des recommandations de la FNCLCC

1. Quelles sont les conséquences cliniques et métaboliques de la dénutrition ?

La dénutrition modérée est fréquente avant greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) (niveau de preuve C). La prévalence d'une dénutrition sévère avant greffe de CSH n'a pas été évaluée précisément. La dénutrition est un facteur de risque de décès indépendant après greffe de CSH (niveau de preuve C). Une dénutrition sévère s'installe rapidement en l'absence de support nutritionnel adapté après conditionnement myélo-ablatif (niveau de preuve C).

Les troubles digestifs sont la cause principale de la dénutrition et du syndrome carentiel (niveau de preuve C).

Le déficit azoté est souvent important après conditionnement myélo-ablatif (niveau de preuve B2).

Une évaluation exacte de l'incidence de la dénutrition avant et après greffe de CSH paraît souhaitable (recommandation, accord d'experts).

2. Place de l'évaluation et de la surveillance nutritionnelle

Il n'y a pas d'attitude standard. L'évaluation et la surveillance nutritionnelle peuvent être proposées aux patients devant subir ou ayant subi une greffe de CSH (options). Il est recommandé de réaliser l'évaluation nutritionnelle systématiquement avant la greffe (recommandation, accord d'experts).

3. Modalités de l'évaluation, surveillance nutritionnelle et apports calorico-azotés

L'évaluation nutritionnelle initiale doit comprendre la mesure du poids et du pourcentage d'amaigrissement (standard, accord d'experts). L'évaluation nutritionnelle initiale peut comprendre le dosage de l'albumine, de la transthyrétine et de la protéine C-réactive (options).

La surveillance nutritionnelle doit comprendre la surveillance quotidienne du poids, la surveillance clinique de l'état d'hydratation et l'évaluation quotidienne des apports oraux (standard, accord d'experts). La surveillance nutritionnelle peut comprendre le dosage de la transthyrétine en l'absence d'insuffisance hépatique et/ou rénale (option).

En l'absence de données précises, les apports caloriques glucido-lipidiques recommandés sont de 25 à 35 kcalories par kilo de poids et par jour et les apports azotés de 200 à 250 mg par kilo de poids et par jour (recommandations, accord d'experts).

4. Quel est l'intérêt de la nutrition artificielle ?

La nutrition artificielle est indiquée après greffe de CSH avec conditionnement myélo-ablatif (standard). Il n'y a pas d'indication systématique de la nutrition artificielle dans les autres cas. Les attitudes nutritionnelles pouvant être proposées sont la nutrition artificielle, l'hydratation intra-veineuse et la nutrition orale.

Les recommandations sont fonction de l'état nutritionnel préalable et de la durée présumée des troubles digestifs. Chez les patients non dénutris, après conditionnement non myélo-ablatif et si les apports oraux sont supérieurs à 60 % des besoins, le maintien d'une nutrition orale, avec hydratation intra-veineuse durant l'hospitalisation, est recommandé (accord d'experts).

Chez les patients non dénutris après conditionnement myélo-ablatif, la mise en place d'une nutrition artificielle, dès le premier jour, est recommandée (accord d'experts).

Chez les patients dénutris, quel que soit le type de greffe ou de conditionnement (perte de poids supérieure à 10 %), la mise en place d'une nutrition artificielle est recommandée (accord d'experts).

5. Nutrition orale ou parentérale ?

Il n'y a pas de modalités standard de nutrition artificielle (niveau de preuve B1). La nutrition entérale ou parentérale exclusive et la nutrition entérale complétée par une nutrition parentérale peuvent être proposées (options). Les résultats cliniques et métaboliques de la nutrition par voie entérale et parentérale ne sont pas différents (niveau de preuve B2).

La nutrition entérale est en principe faisable mais sa tolérance est variable (recommandation, niveau de preuve B1). La nutrition entérale doit être préférée en première intention à la nutrition parentérale au cours des greffes de CSH sans conditionnement myélo-ablatif (recommandation, accord d'experts). Elle doit être complétée par une nutrition parentérale lorsqu'elle apporte moins de 60 % des besoins calorico-azotés (recommandation, accord d'experts).

La nutrition parentérale exclusive doit être réservée aux patients intolérants à la nutrition orale ou entérale ou présentant une obstruction du tube digestif ou une mucite sévère (recommandation, accord d'experts). Le suivi diététique à distance de la greffe est recommandé pour faciliter la reprise de l'alimentation orale et le sevrage de la nutrition artificielle (recommandation, accord d'experts). La mise en place d'essais comparant la nutrition entérale et la nutrition parentérale est souhaitable (recommandation, accord d'experts).

6. Apports lipidiques

Des apports lipidiques correspondant à 30 % des apports énergétiques non protéiques doivent être utilisés au cours des greffes de CSH (standard, niveau de preuve B1) indifféremment sous forme de triglycérides à chaînes moyennes (TCN) ou de triglycérides à chaînes longues (TCL) (standard, niveau de preuve B1). Un apport lipidique supérieur à 30 % peut être proposé sans risque accru de complications (option, niveau de preuve B1).

En l'absence de données, l'utilisation d'autres types d'émulsion lipidique doit être évaluée dans le cadre d'essais prenant en compte des critères cliniques pertinents au cours d'une greffe de moelle (recommandation, accord d'experts). La réduction de l'incidence de réactions graves du greffon contre l'hôte par des apports élevés de lipides doit être confirmée (recommandation, accord d'experts).

7. Substrats protéiques

Une supplémentation en substrats azotés et en glutamine orale n'a pas sa place dans la prise en charge nutritionnelle de ces patients. La supplémentation parentérale en glutamine peut être proposée (option). Il est recommandé d'évaluer l'apport des substrats azotés à action pharmacologique (glutamine, acides aminés à chaîne ramifiée, arginine, alpha-cétoglutarate d'ornithine) par des études de grande taille (accord d'experts).

8. Stratégie de prise en charge nutritionnelle

* Patient avec conditionnement myélo-ablatif

Une nutrition artificielle doit être proposée aux patients avec conditionnement myélo-ablatif (standard). Il n'y a pas de modalité standard. La nutrition entérale ± glutamine iv, la nutrition entérale + nutrition parentérale, la nutrition parentérale exclusive ± glutamine iv peuvent être proposées. La nutrition parentérale exclusive est recommandée en cas de mucite sévère (accord d'experts). La mise en place d'une nutrition artificielle dès le premier jour est recommandée (accord d'experts).

* Patient sans conditionnement myélo-ablatif

Il n'y a pas d'attitude ni de modalité standard. La nutrition artificielle (nutrition entérale ± glutamine iv, nutrition entérale + nutrition parentérale) l'hydratation iv ou la nutrition orale peuvent être proposées. La nutrition parentérale exclusive est recommandée en cas de mucite sévère (accord d'experts).

CONCLUSION

Remerciements. Nous remercions les Centres régionaux de lutte contre la cancer, le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, la Ligue nationale contre le cancer et la Fédération Hospitalière de France pour leur soutien financier.

Contributeurs

Revue interne : D. Blaise, hématologue, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, P. Bournay, diététicienne, Centre Léon-Bérard, Lyon, C. Chabannon, hématologue, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, D. Cowen, radiothérapeute, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, E. Fondrinier, chirurgien, Centre Paul-Papin, Angers, Y. Lallemand, diététicienne, Centre Léon-Bérard, Lyon, A. Lortholary, oncologue médical, Centre Paul-Papin, Angers, P. Maingon, radiothérapeute, Centre Georges-François Leclerc, Dijon, F. Montange, anesthésiste-réanimateur, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy, M. Simon, diététicienne, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy, A.-M. Stoppa, hématologue, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, A. Thyss, oncologue médical, Centre Antoine-Lacassagne, Nice, H. Tilly, hématologue, Centre Henri-Becquerel, Rouen.

Revue externe : J.-L. Bornet, anesthésiste-réanimateur, Hôpital de Rangueil, Toulouse, C. Chambrier, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Édouard-Herriot, Lyon, L. Cynober, biologiste, Hôtel-Dieu, Paris, J. Delarue, nutritionniste, CHU La Cavale Blanche, Brest, J.-P. Lotz, oncologue médical, Hôpital Tenon, Paris, Y. Merrouche, oncologue médical, CHU, Saint-Étienne, N. Milpied, hématologue, Hôpital de l'Hôtel Dieu, Nantes.

Comité d'organisation des SOR : A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste), C. Bayo, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif), M.-P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste), H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris, S. Brusco, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), S. Debuiche, chargée de gestion administrative et logistique, FNCLCC, Paris, L. Dieu, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris, E. Estévès, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre régional Léon-Bérard, Lyon (méthodologiste associé), B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR), G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste), S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris, A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris, C. Laforêt, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris, L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé), T. Philip, pédiatre, Centre régional Léon-Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif), J.-L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé), D. Ropé, assistante Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, S. Theobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul-Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé).

Merci de consulter le site Internet de la FNCLCC (http://www.fnclcc.fr/-sci/index.htm) pour identifier d'éventuelles mises à jour.

REFERENCES

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