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XXIII e Forum de cancérologie


Bulletin du Cancer. Volume 90, Numéro 6, 489-565, Juin 2003, XXIIIe Forum de cancérologie



ARTICLE

Mardi 8 juillet 2003 

Gynécologie 1 : sein

n 1
L'association gemcitabine-oxaliplatine a-t-elle sa place dans le traitement du cancer du sein métastatique ? étude rétrospective portant sur 30 patientes

Caruba T1-2, GrossGoupil M2, Faroux S1-2, Semont K1-2, Cottu P2, Madelaine I1, Misset JL2, Faure P1

1 Services de pharmacie ;
2
 d'oncologie médicale, AP-HP hôpital Saint-Louis, 1 avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris.

Objectif. Une étude rétrospective a été menée de février 2001 à mars 2003, afin de déterminer l'efficacité et la tolérance de l'association gemcitabine-oxaliplatine (Gemox). Compte tenu de leur efficacité prouvée, en monothérapie ou en assocation, dans le cancer du sein, de leur mécanisme d'action différent et de l'absence de recouvrement de leur profil de toxicité, l'étude de cette association apparaît justifiée.
Patientes
. 30 patientes, 142 cycles (cy), âge moyen au diagnostic de 56,8 ans, tumeur SBR II-III dans 84,6 % des cas et récepteurs hormonaux positifs dans 75,9 %. Les patientes étaient polymétastatiques dans 73,3 % des cas avec des localisations viscérales pour 91 % d'entre elles. Le Gemox a été prescrit majoritairement en 4e ligne métastatique. Chaque patiente a reçu 4,7 ± 0,9 cy avec une dose cumulée de 6 828 ± 1 418 mg/m2 de gemcitabine et 476 ± 88 mg/m2 d'oxaliplatine. Les deux schémas d'administration étudiés ont été : J1J15 (46,6 % des patientes) et J1J8J21 (53,4 %).
Résultat.
Une réponse partielle (RP) et 9 stabilisations (SD) ont été observées. Six de ces SD s'observaient avec le schéma J1J8J21. Cette différence entre les deux schémas est non significative (DNS, test Chi2 de Yates). Le temps jusqu'à progression a été de 27,4 ± 11 semaines. Les toxicités hématologiques de grade 3-4 concernaient 31 ± 7,6 % des cy : anémie 5 patientes (nécessitant toutes une transfusion érythrocytaire)/8 cy, neutropénie 9 patientes/18 cy et thrombopénie 9 patientes (dont 3 requérant une transfusion plaquettaire)/16 cy. Les neuropathies périphériques ont été fréquentes mais peu sévères (1 cas de grade 3). Neuf patientes ont fait l'objet d'une adaptation de posologie secondaire à une toxicité hématologique ou neurologique (DNS entre les deux schémas - test Chi2 de Yates).
Conclusion
. Le Gemox apparaît acceptable sur le plan toxicité, et intéressant sur le plan thérapeutique. Une étude prospective multicentrique chez des patientes à un stade plus précoce de la maladie métastatique devrait permettre de confirmer ces résultats encourageants.

n 2
Proportion, pourcentage ou ratio des ganglions dans le cancer du sein, rôle pronostique

Vinh-Hung V, Voordeckers M, Van de Steene J, Collen C, Storme G

Oncologisch Centrum, AZ-VUB, 101 Laarbeeklaan, B-1090 Jette, België.
Http ://www.az.vub.ac.be

La littérature abonde sur le nombre de ganglions examinés (nx) et le nombre de ganglions envahis (np) mais ignore leur rôle simultané. Or, on a trouvé une relation linéaire directe entre la survie et le rapport np/nn (nn = nombre de ganglions non envahis) [Oncol Rep 2003 ; 10 : 363-8]. Une étude multivariée a ensuite montré que le rapport np/nx était un facteur pronostique des plus importants [Int J Oncol 2003 ; 22 : 697-704]. Quelle est la représentation la plus utile ?
Matériel.
Patientes du SEER, carcinome mammaire T1-2, M0, dissection axillaire nx < 50, diagnostic 1988-97, suivi clôturé 31-12-99 : 58116 cas N0 (suivi moyen 73 mois), 25644 N + (suivi moyen 66 mois).
Méthode
. Mortalité brute h (toutes causes) en fonction de np/nx et en fonction de la transformée logistique empirique L (= Loge[(np + 0,5)/(nn + 0,5)]).
Résultats
(cf. Tableau ci-dessous).

np/nx (%) ]0;10] ]10;20] ]20;30] ]30;40] ]40;50] ]50;60] ]60;70] ]70;80] ]80;90] ]90;100]
mortalité h (N+) 22 % 26 % 31 % 33 % 41 % 38 % 47 % 50 % 53 % 59 %
Loge np/nn L<–4 –4<L<–3 –3<L<–2 –2<L<–1 –1<L<0 0<L<1 1<L<2 2<L<3 3<L<4 4<L
h (N0, N+) 15 % 15 % 20 % 26 % 35 % 43 % 52 % 58 % 61 % 67 %

Conclusion. Excellente linéarité de np/nx. En arrondissant, np/nx = 10 % correspond à h = 20 %, 100 % à h = 60 % : c'est suffisant pour prédire h pour tous les autres pourcentages ; np/nx est simple et d'intérêt clinique immédiat. De fait, une étude intra-muros vient de confirmer son importance. Mais np/nx est limité aux N+. La transformée logistique L est légèrement non linéaire et peu maniable cliniquement. Par contre : 1) L permet d'intégrer N0 et N+ ; 2) L permet de modéliser les cas extrêmes nx = 0 (pas d'examen axillaire) ou np = 1 et nx = 1 (ganglion sentinelle) ; 3) L représente le « odds » d'envahissement ganglionnaire et donc naturellement l'intensité biologique du processus cancéreux. L pourrait être un puissant outil de modélisation.

n 3
Radiodétection du ganglion sentinelle pour les tumeurs T0N0 des cancers infiltrants du sein

Curtet C1, Rousseau C1, Classe JM2, Dravet F2, Pioud R2, Lassouarn D3, Sagan C3, Bridji B1, Chatal JF1, Resche I1

1 Service de médecine nucléaire,
2
service de chirurgie,
3
 service d'anatomopathologie,
Centre régional de lutte contre le cancer, Nantes-Saint Herblain, France

L'injection de radiocolloïdes technétiés en périaréolaire va permettre de localiser les tumeurs non palpables T0N0, d'identifier le ou les ganglions sentinelles (GS) et d'établir leur staging, afin de décider de l'opportunité d'un curage axillaire.
Matériels et méthodes
. 54 patientes avec des cancers du sein T0N0, 51 cancers canalaires infiltrants, 3 in situ. L'âge moyen 58 (39-75). La suspicion était établie par mammographie ou US. Injection en périaréolaire de colloïdes radiomarqués au technetium-99m (35 MBq/0,2 ml) (Schering). Les lymphoscintigraphies (LS) étaient réalisées 1 à 2 h plus tard. La chirurugie était réalisée le lendemain et pour 8 patientes le jour même. Le ou les GS étaient radiodétectés avec une sonde gamma (Néoprobe 2000). Le bleu patent était injecté au bloc opératoire. Tous les GS ont été examinés par HES et immunohistochimie.
Résultats
. La LS était positive dans 34/46 cas (74 %), 17 LS visualisaient 1 SLN, 8 LS avec 2 SLN and 8 LS avec 3 SLN. La LS était négative chez 12 patients. Les GS étaient radiodétectés chez 53/54 patients (98,2 %), respectivement 0, 1, 2 et 3 GS étaient excisés chez 1, 12, 28 et 13 patients, seulement 74 % GS étaient bleus. Comptages in vivo 71 cps (6-1522), ex vivo 101 cps (6-3520), bruit de fond 2 cps. La taille histologique était 1,7cm (0,3-6), la malignité confirmée. Patientes avec GS métastatiques 5/53 (9,2 %) et, parmi les 48 patientes indemnes, 6 avaient seulement 1 micrométastase.
Conclusion
. Les résultats montrent que les radiocolloïdes ont permis d'identifier la tumeur et de localiser le ou les GS chez des patientes porteuses de cancers du sein non palpables T0N0. Peu de métastases ont été identifiées (9,2 %), 11 patientes ont eu un curage axillaire. La technique du GS nécessite un personnel qualifié (courbe d'apprentissage > 50 patientes).

n 4
Les cancers du sein sans envahissement ganglionnaire histologique

Bouchbika Z, Tawfiq N, Benjelloun H, Sahraoui S, Acharki A, Benider A

Centre d'oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Le cancer du sein constitue la première localisation cancéreuse chez la femme au monde. Parmi les facteurs pronostiques, il existe l'atteinte ganglionnaire histologique. De 1988 à 1997, 2 430 malades ont eu un curage axillaire lors du traitement de leur cancer du sein au centre d'oncologie Ibn Rochd de Casablanca. Parmi celles-ci, 262 avaient un curage négatif. Le principal critère d'inclusion parmi les cas N- était le recul d'au moins 3 ans après la fin du traitement. De ce fait, seulement 146 malades N- ont été évaluables. La moyenne d'âge a été de 39,4 ans. La taille tumorale clinique moyenne a été de 4,5 cm. Les quadrants externes représentaient la localisation tumorale la plus fréquente (67,1 %). Selon la classification TNM de l'UICC de 1987, la majorité des malades appartenaient aux groupes T2 N0. Toutes les patientes ont été opérées, dont 28 avaient bénéficié d'un traitement conservateur. L'étude histopathologique de la pièce opératoire a montré un carcinome canalaire infiltrant dans 95,2 % des cas à prédominance SBR II (49,5 %) et III (25,3 %). La radiothérapie a été délivrée par un appareil de cobalt sur la paroi ou sur le sein et sur les aires ganglionnaires satellites. Une curiethérapie interstitielle à l'iridium 192 a été réalisée chez 17 malades parmi les 28 ayant eu un traitement conservateur. Le traitement systémique a fait appel à une chimiothérapie adjuvante dans 52 % des cas et/ou à une hormonothérapie à base de tamoxifène dans 36 % des cas. Après un suivi moyen de 43 mois, l'évolution a été marquée par la survenue de 5 récidives locales et de 20 cas de métastases (le foie et le poumon). La survie globale et la survie sans rechute à 3 ans ont été respectivement de 100 % et de 81,3 %. L'analyse selon les différents paramètres n'a pas montré de différence statistique. Le taux de rechute locale et métastatique était faible. De ce fait, le pronostic des patientes N- reste bon.

n 5
Analyse de l'hétérogénéité tumorale du carcinome mammaire par microscopie confocale et immunomarquage multiple

Senhadji R1, Kettaf N1, Vassy J2, Rigaut JP2, El kébir FZ1

1 Univ. Es-Sénia Oran, Fac des Sci., Dépt de Biologie, Lab. Bio Dévpt & Différenciation, BP 16 Es-Sénia, Oran 31100, Algérie ;
2
 Laboratoire d'analyse d'images en pathologie cellulaire, Institut universitaire d'hématologie, CHU Saint-Louis, Paris 10, France.

Le but de ce travail est de montrer l'hétérogénéité intratumorale du carcinome mammaire en utilisant la méthode du multi-marquage par immunofluorescence, réalisé sur des sections tissulaires incluses dans de la paraffine. L'acquisition d'image et la visualisation simultanées de quatre marqueurs (Ki67 + PS2 et PCNA + CerbB2) ont été accomplies par microscopie confocale (MRC600 de BioRad). Quatre carcinomes canalaires infiltrants ont été étudiés.
Un échantillonnage systématique a été réalisé au niveau des coupes histologiques des tumeurs et leurs métastases ganglionnaires en adaptant une grille. Les images ont été acquises et quantifiées par analyse d'images automatisée.
Selon l'expression du marqueur, quatre sous-populations ont été remarquées. Des cellules expriment un seul type de marquage cytoplasmique (CerbB2 ou PS2 : groupe 1) ou nucléaire (Ki67 ou PCNA : groupe 2), d'autres expriment à la fois les deux types de marqueur (groupe 3) et le quatrième groupe n'exprime aucun marqueur. Pour chacun des marqueurs étudiés, les cellules marquées présentent une hétérogénéité à différents degrés à l'intérieur de la section tumorale primaire et secondaire. Les coefficients de variation (CV) des indices de marquage obtenus pour chaque marqueur dans les deux formes tumorales (CV : 11,9 %-100 % pour Ki67 ; 11,84 %-35,32 % pour PCNA ; 10,8 %-29,13 % pour CerbB2 et 13,64 %-46,42 % pour PS2) montrent bien cette hétérogénéité. Les catégories cellulaires coexprimant la PCNA et le CerbB2 sont significativement plus abondantes (p  < 5 %) dans les deux types de tumeurs que les sous-populations coexprimant le Ki67 et la PS2.
En perspectives, pour mieux apprécier l'hétérogénéité intratumorale, il est nécessaire de travailler sur un échantillonnage systématique plus important et d'utiliser des statistiques sophistiquées pour obtenir des résultats plus reproductibles.

n 6
Profil lipoprotéique et apolipoprotéique des patientes présentant un carcinome mammaire sous hormonothérapie adjuvante au CHU d'Oran

Allouche A1, Nouasri K1, Bourouis M1, Benhamed F1, El-Kebir FZ1

1 Université d'Oran Es-Sénia, Faculté des sciences, Département de biologie, BP 1524, Es-Sénia, Algérie

Une étude prospective a été menée sur 243 patientes atteintes de cancer du sein, traitées par hormonothérapie au service d'oncologie au CHU d'Oran de 1999-2002. La répartition des patientes traitées au tamoxifène (20 mg/j) se situe entre la tranche d'âge 30-47 ans (44,2 %) et de 55,8 % pour les femmes post-ménopausées.
La classification anatomopathologique montre une prédominance des carcinomes de type canalaire infiltrant (39,5 %). La classification histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) met en évidence les carcinomes mammaires moyennement différenciés dans 62,8 % des cas.
Le taux de cholestérol total chez les patientes est diminué de 6 % par rapport aux témoins après traitement hormonothérapique, en parallèle les teneurs sériques en HDL-C augmentent de 14 %, des triglycérides de 48 %, et celles du LDL-C diminuent de 28 %.
Après hormonothérapie adjuvante au tamoxifène pendant 3 ans, le profil apolipoprotéique montre une augmentation des ApoB100 de 4 % et une diminution des APO-AI de 8 %. En conclusion, ce profil traduirait des dyslipidémies survenant au tout début du processus de la carcinogenèse mammaire, et corrigées par le suivi thérapeutique à base de tamoxifène.

n 7
Place du suivi de la concentration sérique en HER2/neu dans la surveillance du cancer du sein métastatique traité par un chimiothérapie combinant Taxol® et Herceptin® : résultats préliminaires d'une étude multicentrique (HER.ME.S)

Tse C1, Brault D1, Lotz JP2, Gligorov J2, Jollivet G1, Arien S1, Lelay K3, Capeau J1

1 Laboratoire biochimie et hormonologie, hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, Paris 75020 ;
2
 Service d'oncologie, hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, Paris 75020 ;
3
 Réseau d'évaluation en économie de la santé, 28 rue d'Assas, Paris 75006.

Le programme HER.ME.S est une étude multicentrique de phase IV ayant pour objectif d'évaluer l'efficacité, la tolérance et l'impact pharmaco-économique résultant de l'utilisation de l'Herceptin® en association avec le Taxol® ou en monothérapie dans les cancers du sein métastatiques surexprimant le récepteur transmembranaire HER2/neu. De récentes études mettent en évidence dans ce type de cancer une augmentation de la concentration sérique en protéine HER2/neu circulante qui résulte du clivage de la partie extracellulaire du récepteur HER2/neu. Dans le cadre de ce protocole, notre objectif est d'évaluer la réponse à la chimiothérapie et l'évolution métastatique par le dosage à différents temps de la protéine HER2/neu circulante dans le sérum.
Le dosage s'effectue par une technique immunoenzymatique de type Elisa (trousse Oncogene Science-Bayer Diagnostics). La protéine HER2/neu circulante est dosée tous les mois (J0, J30, J60...), la valeur de base étant déterminée au temps J0, temps auquel la patiente est prise en charge pour son statut métastatique et la décision de traitement par l'Herceptin®. L'évaluation de la réponse au traitement (partielle, stable ou complète) est appréciée selon les critères Recist (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor Group). L'efficacité du traitement est analysée en temps médian jusqu'à progression ou décès. Pour 26 patientes (âge médian lors du diagnostic de la tumeur primaire : 53,5 ans, étendue : 25-65 ans), les cinétiques individuelles de la protéine HER2/neu circulante ont été tracées et confrontées à l'histoire clinique. Ayant établi une valeur de 15 ng/ml comme limite supérieure normale, la concentration sérique en protéine HER2/neu est augmentée dans 88,5 % (23/26) des cas étudiés. Le suivi médian d'observation est de 5,5 mois (étendue : 1,5-16 mois). Pour 22 patientes, l'efficacité du traitement est évaluée à 18 % (4/22) de réponse stable, 27 % (6/22) de réponse partielle, 14 % (3/22) de réponse complète ; 41 % (9/22) ont présenté une progression métastatique. Le nombre de patientes décédées est de 11 sur 25 (soit 44 %) dont 2 décédées sans reprise évolutive. Ayant défini 4 groupes de patientes selon la réponse thérapeutique obtenue, les valeurs médianes de la concentration sérique en protéine HER2/neu sont : 1) réponse stable : n = 3 ; J0 : 33 ng/ml (12-43), J30 : 14 ng/ml (8-16) ; J60 : 12 ng/ml (10-22) ; 2) réponse partielle : n = 5 ; J0 : 228 ng/ml (18-663), J30 : 47 ng/ml (10-308), J60 : 13 ng/ml (8-65), J90 : 11 ng/ml (7-45) ; 3) réponse complète : n = 3 ; J0 : 23 ng/ml (16-32), J30 : 15 ng/ml (11-17), J60 : 11 ng/ml (10-13) ; 4) progression : n = 8 ; J0 : 316 ng/ml (12-2900), J30 : 120 ng/ml (13-6489), J60 : 32 ng/ml (12-815). Des valeurs élevées à J0 et le restant sans retour à la normale ou une augmentation notable tout au long du traitement semblent indicatrices d'une évolution vers la progression métastatique. Une chute notable par rapport à la valeur de base (J0), rapide et suivie d'une normalisation des valeurs accompagne une réponse partielle ou stable. Nous n'avons observé aucune diminution significative de la concentration en protéine HER2/neu circulante annonçant une progression métastatique et aucune augmentation importante associée à une réponse stable ou partielle. La vitesse de diminution de la concentration sérique en protéine HER2/neu au cours du traitement par Herceptin® d'un cancer du sein métastatique semble être prédictive de la réponse au traitement. Ces résultats préliminaires soulignent l'intérêt du suivi de la protéine HER2/neu circulante dans l'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie à base d'Herceptin®.

n 8
Influence de l'irradiation mammaire et du traitement adjuvant sur les rechutes locales chez les patientes avec un cancer du sein opérable d'emblée : résultats à 7 ans du Groupe français d'étude des anthracyclines (GFEA)

Desclos H, Kerbrat P, Roche H, Fumoleau, Bonneterre J, Fargeot P, Namer M, Monnier A, Montcuquet P, Goudier MJ, Luporsi E, Chapelle-Marcillac I, pour le groupe GFEA

Objectif. Déterminer, chez les patientes traitées par tumorectomie pour un cancer du sein opérable d'emblée avec atteinte ganglionnaire (N +), si le report de la radiothérapie (RT) après chimiothérapie (CT) modifie l'incidence des rechutes locales (RL) et identifier les facteurs pronostiques (FP) de RL.
Patients et méthode
. 1 800 patientes dans 8 essais du GFEA ont eu une RT après tumorectomie : 474 ont eu une RT après chirurgie, sans autre traitement dans 95 cas et suivie d'une hormonothérapie (HT) dans 379 cas ; 759 patientes ont eu une RT après 6 cycles de CT ; 567 patientes ont eu une RT après 3 cycles de CT, 317 pour un total de 6 cycles de CT et 250 pour un total de 3 cycles. Au total, 1326 patientes recevaient une CT. Toutes les CT étaient à base d'épirubicine et il s'agissait dans 84 % d'un protocole de type FEC (épirubicine à 50, 75 ou 100 mg/2). Le suivi moyen est de 7 ans. L'analyse multivariée porte sur la population globale et sur les sous-groupes CT seule, HT seule et CT + HT.
Résultats.
Une RL survenait chez 29 patientes (6,1 %) irradiées directement après chirurgie, chez 98 patientes (17,3 %) irradiées après 3 cycles de CT et chez 71 patientes (9,4 %) irradiées après 6 cycles de CT. Sur la population globale, le moment de la RT n'apparaît pas comme FP de RL, les principaux FP sont l'âge < 40 ans (risque relatif [RR] = 1,54), le grade SBR 2-3 (RR = 1,96), l'absence d'HT (RR = 2,70) et la réalisation de 1-3 cycles de CT (RR = 1,59). Dans le groupe CT seule, les FP sont l'âge (RR = 1,54) et le nombre de cycles de CT reçus. Dans le groupe CT et HT, le seul FP est le statut hormonal (RR = 4,10 pour les patientes RH). L'HT diminue significativement le risque de RL chez les patientes RH + recevant ou non une CT (RR = 0,39 et 0,58 respectivement).
Conclusion.
Le report de la radiothérapie après 3 ou 6 cycles de CT n'augmente pas le risque de RL quel que soit le groupe de patientes étudié. Les principaux FP semblent être l'âge, un grade histologique élevé et la réalisation d'un traitement systémique adjuvant.

n 9
Cancer du sein : facteurs de risque

Bekkouche Z1, Kahia Tani S2

1Laboratoire de développement et dedifférenciation, faculté des sciences, Université Oran Es-Sénia ;
2
Laboratoire privé d'histopathologie, 30 rue des sœurs Benslimane, Oran.

Les facteurs de risque du cancer du sein ont fait l'objet de nombreux travaux dans le monde et nous essayons de les reprendre dans l'ouest algérien : facteurs familiaux, hormonaux, antécédents de mastopathies bénignes, facteurs alimentaires, niveau socio-économique élevé, célibat. Notre étude intéresse une série de femmes porteuses d'un cancer du sein qui a motivé une mastectomie avec curage ganglionnaire pratiquée entre le 1er janvier 1998 et le 31 mars 2002. C'est ainsi que 165 patientes ont été retenues dont la mastectomie a été faite après cytoponction positive.
Résultats.
Facteurs familiaux : existence d'une parente au premier degré ayant eu un cancer du sein (6,61 %). Facteurs hormonaux : âge moyen des premières règles (13,44 ans), nulliparité (3,93 %), âge moyen de la première grossesse (21,88 ans), allaitement : patientes n'ayant pas allaité (18 %), patientes ayant allaité (82 % avec une durée moyenne d'allaitement de 11 mois), ménopause : une patiente de 56 ans est non ménopausée, patientes sous contraception orale (62,6 %). Antécédents personnels de mastopathies (12 %). Autres facteurs : facteurs diététiques (28 %), obésité liée à un niveau socio-économique élevé. Célibat (2 %), facteurs psychogènes (40 %) des patientes sont dans le monde du travail et subissent un stress important.
Conclusion.
Notre étude montre que les facteurs de risque « classiques » ne sont pas prédominants : taux de nulliparité faible (plus de 70 % sont multipares), puberté après 12 ans, première grossesse précoce, présence d'allaitement, ménopause avant 55 ans. L'enquête a révélé des antécédents familiaux présents à 6,61 %. L'analyse indique que l'hormonothérapie (pilule) est largement utilisée (62,60 %) pendant une durée importante (10 ans en moyenne).
Perspectives
. L'analyse des facteurs de risque de survenue du cancer du sein nous montre qu'une prévention primaire n'est actuellement pas possible pour les facteurs majeurs et seule une prévention secondaire doit être envisagée en Algérie (pratique du dépistage systématique à instaurer).

n 10
Cancer du sein et grossesse

Bendib A1, Dilem S1, Tidadini A2

1 Service de sénologie,
2
Service d'anatomopathologie, CPMC Alger, Algérie

De 1995 à 2001, 59 patientes atteintes d'un cancer du sein associé à une grossesse, âgés entre 23 et 47 ans (M = 35 ans) ont été traitées. La période d'évolution moyenne était de 10 mois avec une taille clinique moyenne de la tumeur de 5,6 cm (1,5-15 cm) ; 36 cancers étaient associés à la grossesse et 23 étaient survenus dans le post-partum. Le diagnostic de cancer du sein a été établi dans 32 cas (54,2 %) sur biopsie ou sur biopsie en extemporané. La grossesse a été interrompue 16 fois sur 17 au premier trimestre et 6 fois sur 10 au deuxième trimestre. Dans 14 cas, elle s'est terminée par un accouchement qui a été provoqué dans 7 cas. Le traitement a consisté en une mastectomie avec curage axillaire dans 54 cas (91,5 %) et en un traitement conservateur dans 5 cas (8,5 %). L'examen anatomopathologique a révélé 56 (94,9 %) carcinomes canalaires infiltrants, dont 10 à prédominance intracanalaire, 1 carcinome lobulaire infiltrant et 2 sarcomes. La taille histologique moyenne était de 4,2 cm. Le curage axillaire a retrouvé une moyenne de 13,1 ganglions. 46 patientes (78 %) présentaient un envahissement ganglionnaire qui s'accompagnait, dans 34 cas (73,9 %), d'une rupture capsulaire, l'envahissement ganglionnaire était inférieur ou égal à 3 ganglions dans 19 cas sur 46 (41,3 %) et supérieur à 3 ganglions dans 2 cas (58,7 %). La multifocalité a été retrouvée dans 25 cas sur 51 (49 %), 10 patientes (17,8 %) ont bénéficié d'une chimiothérapie néo-adjuvante en raison de l'existence de phénomènes inflammatoires et 46 (82,1 %) patientes ont bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante. Le protocole FAC a été utilisé 48 fois (81,3 %) et le protocole CMF 3 fois (5 %). 25 patientes (36,2 %) ont subi une ovariolyse associée au tamoxifène. 49 patientes (83 %) ont reçu une radiothérapie complémentaire. L'évolution a été marquée par la survenue de 4 récidives locales (6,7 %), de 12 métastases (20,3 %), d'une controlatéralisation et d'un cancer de l'endomètre. La survie actuarielle à 5 ans, sans métastases ni récidives, est de 59,3 %.

n 11
Le cancer du sein chez l'homme : expérience de l'institut Salah Azaïz (A propos de 123 cas)

Dhieb T, Bouzid T, Ben Hassouna J, Chargui R, Makhlouf R, Khomsi F, Gammoudi A, Boussen H, Benna F, Hechiche M, Rahal K

Service de chirurgie carcinologique, Institut Salah Azaïz., Tunis, Tunisie.

Le cancer du sein chez l'homme représente 1 % de l'ensemble des cancers du sein. Son diagnostic est souvent fait à un stade avancé, son traitement et son pronostic sont les mêmes que ceux du cancer du sein chez la femme.
Sur une période de 22 ans (1978 à 1999), 123 cas de cancer du sein chez l'homme ont été recensés à l'institut Salah Azaïz, ce qui représente environ 2 % de l'ensemble des cancers du sein diagnostiqués pendant la même période. L'âge moyen de nos patients est de 65 ans avec des extrêmes de 34 à 99 ans. Les antécédents familiaux de premier degré sont retrouvés chez patients. Les antécédents personnels de gynécomastie sont notés chez cinq patients. Les délais de consultations sont longs avec un délai moyen de 8 mois, la constatation d'une tumeur du sein a été le motif de consultation dans 90 % des cas. Dans 4 % des cas, la tumeur était multifocale et dans 3 % des cas le cancer était bilatéral.
La taille tumorale moyenne est de 40 mm avec des extrêmes de 10 à 140 mm. La localisation centrale était prédominante (80 % des cas), l'envahissement cutané a été noté dans 61 % des cas et 90 % des patients avaient des ganglions palpables. La mammographie, réalisée dans 66 % des cas, a mis en évidence un aspect typiquement malin dans 90 % des cas. L'échographie mammaire, réalisée dans 15 % des cas, a suspecté la malignité dans tous les cas.
Au terme du bilan 58 % des tumeurs étaient classées T4b selon la classification TNM (88) et seulement 25 % étaient classées T2. Au moment du diagnostic, 29 % des patients étaient métastatiques. Douze patients, soit 10 %, n'ont pas été traités soit par refus du geste proposé soit par abstention thérapeutique. Ailleurs, parmi les 111 patients restant, 93 ont eu une mammectomie associée à un curage ganglionnaire axillaire dans 86 cas. Neuf malades n'ont eu qu'une irradiation externe palliative, 2 ont eu une chimiothérapie palliative et 1 une hormonothérapie, enfin dans 7 cas, le traitement local a consisté en une tumorectomie associée à une irradiation externe. L'examen anatomopathologique a conclu à un carcinome canalaire infiltrant dans 91 % des cas, le carcinome canalaire in situ a été retrouvé dans 2,5 % des cas.
Enfin dans 2 cas, le carcinome était lobulaire infiltrant. L'envahissement ganglionnaire a été noté chez 70 % des cas, les RH étaient positifs dans 93 % des cas.
La radiothérapie a été réalisée chez 59 patients, la chimiothérapie a été réalisée chez 10, enfin, l'hormonothérapie a été prescrite chez 15. Au cours de l'évolution, 21 patients ont développé une récidive locale (19 %) et 27 % ont développé des métastases à distances. La survie globale est de 50 % à 5 ans et 29 % à 10 %, les principaux facteurs pronostiques sont le stade et l'envahissement ganglionnaire.

Gynécologie 2 : ovaires, utérus

n 12
Gemcitabine et cisplatine dans le traitement des carcinomes épidermoïdes du col en récidives

Mahfouf H, Bouzid K

Service oncologie médicale, EHS Centre Pierre & Marie Curie, Alger, Algérie.
Email : h—mahfouf@yahoo.fr.

La gemcitabine a démontré son activité dans le traitement des carcinomes épidermoïdes du col métastatiques et en récidives [Proc Asco 1996, abs # 819 ; Proc Asco 2000, abs # 1549, Proc Asco 2001, abs # 824].
Objectifs.
Evaluer l'efficacité et la toxicité de la gemcitabine et du cisplatine dans les cancers du col en récidives après traitement standard.
Matériel et méthodes.
De décembre 1998, 68 patientes ont été traitées par six cures de gemcitabine 1 250 mg/m2 à J1 et J8 plus cisplatine 70 mg/m2 à J1 (J1 = J21), avec un âge moyen de 52,7 (31-69), initialement classées : 25 patients stade II FIGO, 30 patients stade III, 13 patients stade IV. Dix patientes ont récidivé après chirurgie, 38 après radiothérapie, 20 après chirurgie et radiothérapie. Les sites de récidives étaient : locale chez 48 patients, osseuse 7, ganglionnaire 6, pulmonaire 5, hépatique 2. Les critères d'inclusion établis sont : preuve histologique d'un carcinome épidermoïde du col, PS = 2, bonne fonction hématologique, hépatique et rénale, lésions mesurables, consentement éclairé.
Résultats
. Cinquante-huit patients sont évaluables sur la réponse objective, RO = 4 6 % (8 RC,19 RP), 8 MS, 23 MP, 4 patients en complète réponse ont récidivé après 4, 9, 11 et 12 mois, la survie à 1 an et 2 ans est respectivement de 42 % et 20 %. La toxicité de grade III et IV OMS estimée après 316 cures est : anémie (5 %), thrombopénie (5 %), neutropénie (2 %), fatigue (20 %), vomissements 10 %.
Conclusion.
L'association gemcitabine-cisplatine est prometteuse dans le traitement des cancers du col en récidives après traitement standard.

n 13
Résultats à plus de 5 ans du traitement radio-chirurgical de 210 cancers du col utérin

Bendib A1, Boudiaf M1, Afiane M2, Allou L1, Benbelkacem F1, Djediat B1, Sellam M1, Ghouadnij R2, Chouiter A3, Allouache A1

1 Chirurgie ;
2
Radiothérapie ;
3 Pathologie, centre Pierre et Marie Curie, Alger, Algérie

De 1976 à 1983, soit sur une période de 8 ans, 210 cancers du col utérin ont été traités par association radiochirurgicale. Ils ont tous été suivis pendant plus de 5 ans et 94 patientes ont été revues à plus de 10 ans. L'âge moyen était de 46 ans (25 à 79 ans). La biopsie a révélé 190 carcinomes épidermoïdes (90,5 %), 13 adénocarcinomes (6 %) et 7 adénosquameux (3,5 %). Les 210 cancers se répartissaient en 71 T1b (33,8 %) et 139 T2a (66,2 %). La colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie (CHEL) a été réalisée chez 210 patientes. La mortalité opératoire a été de 3 décès (1,4 %). La chirurgie a été précédée de curiethérapie au césium 137 dans 131 cas (62,4 %) et/ou de cobaltothérapie dans 79 cas (37,6 %). 37 malades présentant un envahissement ganglionnaire ont été justiciables de cobaltothérapie postopératoire. On a observé 5 complications urinaires majeures (2,4 %). La survie globale à 5 ans était de 84,5 % pour les T1b et de 72 % pour les T2a. La survie en fonction de l'âge était de 78,5 % pour les femmes de plus de 40 ans et de 63,6 % pour les femmes de moins de 40 ans. La survie en fonction de la taille tumorale (T) était de 82,6 % pour les T < 3 cm, 68,1 % (63,1 % à 10 ans) pour les T < 5 cm et de 67,1 % (46,1 % à 10 ans) pour les T < 5 cm. L'envahissement ganglionnaire (N +) et le reliquat tumoral (R +) sont retrouvés seuls ou associés entre eux dans 21 cas sur 71 (29,6 %) dans les T1b et dans 51 cas sur 131 (37,2 %) dans les T2a. La survie était de 90 % pour les R-N- (87 % à 10 ans). Elle était de 75 % (75 % à 10 ans) pour les R+ N-, de 66,6 % (50 % à 10 ans) pour les R-N+ et de 0 % pour les R+N+. La survie des T2a était de 72 % pour les R-N- (60 % à 10 ans). Elle était de 66,7 % pour les R+ N- (63,6 % à 10 ans), de 62,4 % pour les R-N+ (50 % à 10 ans) et de 30 % pour les R+ NO (0 % à 10 ans). Enfin, la survie est fonction du taux d'hémoglobine (Hb). Dans les R-N-, elle était de 80,9 % pour Hb < 10 g et de 67,9 % pour Hb < 10 g. Notre série comportait 26 récidives (12,9 %), et 10 métastases (4,8 %).

n 14
Cancer avancé du col : résultats du traitement combiné de radiochimiothérapie et chirurgie

Houvenaeghel G, Gonzague L, Jacquemier J, Braud AC, Buttarelli M

Institut Paoli-Calmettes, 232, bd Sainte-Marguerite, 13009 Marseille

L'exérèse chirurgicale des formes évoluées non métastatiques des cancers du col utérin reste discutée, le traitement consensuel étant une radiochimiothérapie concomitante (RCC). Le but de ce travail est d'évaluer les résultats d'un traitement combinant ces modalités thérapeutiques.
Matériel.
De 1988 à 2002, 99 patientes ont été traitées par RCC, curiethérapie (90 fois) et exérèse chirurgicale. La totalité du pelvis recevait une dose de 45 Gy en 33 jours et un surdosage des paramètres (10-15 Gy) pour les stades IIB à IVA ; 2 cycles de chimiothérapie comportaient au moins l'administration de cisplatine, 40 mg/m2. Les stades étaient : 25 stades IB ou IIA > 4 cm, 39 stades IIB, 21 stades III, 14 stades IVA. Les interventions ont été : 61 colpohystérolymphadénectomies (CHL) (61,7 %), 17 CHL élargies (17,1 %), 21 exentérations pelviennes (EP) (21,2 %). Pour les stades IB ou IIA > 4 cm et IIB, il a été pratiqué 52 CHL (81 %), 11 CHL élargies (17 %), 1 EP. Pour les stades III ou IVA, il a été pratiqué 9 CHL (25,7 %), 6 CHL élargies (17 %) et 20 EP (57 %). Le taux de complications a été de 17,2 % (17 patientes) dont 10 urologiques.
Résultats.
Le taux de complications a été de 5 % après CHL (3/58), de 23,5 % après CHL élargie (4/17), de 47,6 % après EP (10/21). Une stérilisation du col utérin a été obtenue dans 52,5 % des cas : 39 fois parmi 63 stades I à IIB (62 %) et 13 fois parmi 35 stades III et IVA (37 %). Un envahissement ganglionnaire pelvien a été observé 12 fois (13,8 %) parmi 87 cas où le curage a été pratiqué après RCC, et 8 fois à l'étage lombo aortique (8/78 : 10,2 %). Les survies actuarielles à 3, 5 et 7 ans des 69 patientes opérées avant 2001 ont été de 82 % (IC = 5), 75,6 % (IC = 7), 69,7 % (IC = 8). Les survies actuarielles à 3, 5 et 7 ans ont été de : 1) 83 % (IC = 6), 76,2 % (IC = 10), 69,8 % (IC = 13) pour 44 stades I à IIB, 2) 79 % (IC = 8), 74,4 % (IC = 9), 69,1 % (IC = 11) pour 25 stades III et IVA, 3) 97 % (IC : 3), 89,5 % (IC = 7), 76,5 % (IC = 11) pour les 36 patientes avec un col stérilisé, 4) 65 % (IC = 9), 61 % (IC = 11) 61 % (IC = 12) pour les 33 patientes dont la tumeur n'était pas stérilisée.
Conclusion.
La réalisation de ce traitement combiné permet d'obtenir des taux de contrôle local satisfaisants eu égard au stade de la maladie. Ce traitement n'est cependant pas indemne d'inconvénients fonctionnels et de complications qui doivent être évalués parallèlement.

n 15
Traitement adjuvant des cancers de l'endomètre

Benjelloun H, Mazouzi A, Bayla A, Benchekroun N, Tawfiq N, Acharki A, Sahraoui S, Benider A

Centre d'oncologie Ibn Rochd, rue Sebta, Casablanca, Maroc

Les cancers de l'endomètre sont dominés par les adénocarcinomes qui représentent 95 % des cas. Ils constituent 8 à 10 % de l'ensemble des cancers chez la femme et sont responsables de 4 % de décès par cancers.
Les auteurs rapportent une série de 56 cas de carcinomes de l'endomètre traités au centre d'oncologie Ibn Rochd entre 1995 et 1998. L'âge moyen des patientes était de 61 ans (46-78 ans). Parmi les 56 cas, 33 étaient évaluables seulement. Les patientes étaient classées selon la classification FIGO : stade I (14 cas), stade II (4 cas), stade III (12 cas), non précisé (3 cas). Le traitement a consisté en une radiothérapie exclusive chez 2 patientes, une chirurgie chez 31. La radiothérapie postopératoire a été réalisée chez 23 patientes. La curiethérapie a été faite chez 19 patientes. Un échec thérapeutique a été noté chez les deux patientes qui ont reçu une radiothérapie exclusive et une qui a eu une chirurgie exclusive. Le taux de récidive était de 86 % après chirurgie seule et de 29 % après association radiothérapie et chirurgie.
Le traitement de base des carcinomes de l'endomètre est la chirurgie. La radiothérapie postopératoire permet de réduire les récidives locorégionales et d'améliorer le pronostic.

n 16
Profil épidémio-clinique du cancer de la vulve chez la femme de ≤ 40 ans

Bouchbika Z, Tawfiq N, Bouih N, Sahraoui S, Acharki A, Benider A

Centre d'oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Les carcinomes vulvaires, peu fréquents, représentent moins de 1 % de l'ensemble des cancers et 3 à 5 % des cancers génitaux de la femme. Ils surviennent dans la majorité des cas sur une muqueuse carencée en œstrogène, caractéristique de la femme ménopausée de plus de 60 ans. Ils sont rares chez la femme jeune.
Les auteurs rapportent une série de 11 cas de cancer vulvaire chez la femme jeune de ≤ 40 ans parmi 123 cas traités au COIR entre 1993-2001. La moyenne d'âge était de 37,3 ans, avec des extrémités de 30 à 40 ans. Le prurit vulvaire avait marqué le tableau clinique. Les carcinomes épidermoïdes ont été retrouvés dans 10 cas (83 %). Ils ont été classés T2N1 (3 cas), T2N2 (3 cas), T2N0 (2 cas), T3N0 (1 cas), T3N2 (1 cas), T1N1 (1 cas). Dans un cas, l'étude histologique avait révélé un porome eccrine malin. La vulvectomie totale a été réalisée chez 7 patientes, la vulvectomie partielle chez seulement une patiente. Dans un cas, la tumeur localement avancée était au-delà de toute ressource thérapeutique. Deux patientes ont été perdues de vue avant la chirurgie. Le curage ganglionnaire a été fait dans 6 cas. La radiothérapie postopératoire a été effectuée chez 4 patientes.
La revue de la littérature nous a permis de relever deux particularités épidémiologiques du cancer de la vulve chez la femme jeune : 1) cancer rare survenant dans moins de 10 % chez la femme jeune, 2) parmi les facteurs prédisposant, on note la mauvaise hygiène et surtout l'infection par le HPV16.

n 17
Morbidité des chimiohyperthermies intrapéritonéales : étude comparative de deux procédures

Lorimier G1, Hennekinne-Mucci S1, Maillart P2, De Bourmont S1, Fondrinier E1, Guerin O2

1 Département d'oncologie chirurgicale,
2
Département d'oncologie médicale, CRLCC Paul-Papin, 2, rue Moll, Angers

Objectifs. Evaluer les résultats de deux procédures de chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) après cytoréduction chirurgicale optimale de carcinoses péritonéales d'origine digestive et ovarienne. La morbidité et les facteurs prédictifs éventuels sont analysés.
Méthodes.
De décembre 1996 à mai 2002, 31 patients ont été inclus dans l'étude ; 32 CHIP ont été réalisées après cytoréduction chirurgicale optimale par instillation intrapéritonéale de 12 litres de sérum physiologique chaud contenant 60 mg/m2 de mitomycine C et 200 mg/m2 de cisplatine chélaté par 1200 mg de thisulfate. La température intrapéritonéale a été maintenue entre 41,5° et 43°5 par un séroconditionneur. La procédure durait entre 90 et 120 minutes, le débit de perfusion était en moyenne de 125 ml/min, adapté aux variations de température. La CHIP a été réalisée à ventre fermé pour 7 patients (groupe A) et à ventre ouvert selon la coliseum technique (1) pour 24 patients (groupe B).
Les patients des deux groupes ont bénéficié en préopératoire d'une préparation digestive mécanique et d'une décontamination par omidazole + céfotaxine + fungizone commencée 48 heures avant l'intervention. Le groupe B a reçu de plus du GMCSF de J2 à J10 postopératoire. Toutes les données ont été enregistrées prospectivement. Les comparaisons sont réalisées par le test du 72 corrigé.
Résultats.
La population étudiée comprend 17 femmes et 14 hommes d'un âge moyen de 57,4 ans (ext. 74-28), 22 patients (71 %) avaient subi une laparotomie dans les 4 mois précédents et 20 (64 %) avaient reçu une ou plusieurs lignes de chimiothérapie. Les tumeurs primitives responsables de la carcinose étaient d'origine colique (9), ovarienne (11), gastrique (10) et vésiculaire (1). La carcinose était synchrone 18 fois (59 %) et métachrone 13 fois (41 %). La mortalité postopératoire est de 6,4 % : 1 patient de chaque groupe est décédé en postopératoire de polyfistules du grêle. La morbidité toutes causes confondues pour la série est de 23. En raison du faible effectif du groupe A, seuls deux critères apparaissent significatifs : les granulopénies de grade II à IV sont constantes dans le groupe A avec un nadir en J7 et J13, et significativement plus fréquentes (p 0,0001). Elles s'accompagnent dans le même groupe de péritonites par perforation significativement plus fréquentes (p 0,006). Le délai tardif de ces perforations (12 à 15 jours postopératoires), leur aspect punctiforme plaident en faveur d'une origine bactérienne. Les épanchement pleuraux, les pancréatites et les abcès pariétaux sont également répartis dans les deux groupes.

Conclusion. Le traitement des carcinoses péritonéales par CHIP est prometteur au vu des rares études prospectives actuellement publiées. Cependant, le gold standard technique n'est pas encore établi. Notre travail confirme les propositions de Sugarbalser, Elias et Zoetmulder, la coliseum technique assure un meilleur contrôle de l'hyperthermie, une meilleure distribution intrapéritonéale de la chimiothérapie et entraîne moins de complications digestives que les CHIP réalisées à ventre fermé. La prévention de la granulopénie par les facteurs de croissance pourrait également diminuer le risque de fistule digestive.

Essais méthodologiques, épidémiologie

n 18
Incidence des cancers chez les adolescents en France

Désandes E1, Lacour B1, Sommelet D1,2, Brugières L3

1 Registre national des tumeurs solides de l'enfant, Faculté de Médecine, 9 av. de la Forêt de Haye, BP 184, 54505 Vandœuvre-lès-Nancy cedex ;
2
 Onco-hématologie pédiatrique, Hôpital d'Enfants, Nancy ;
3
 Service d'oncologie pédiatrique, Institut Gustave-Roussy, Villejuif.

En France, bien que les cancers soient la troisième cause de mortalité chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans, les études sur l'incidence, la survie et la prise en charge de ces cancers sont rares. Le Registre national des tumeurs solides de l'enfant mène une étude rétrospective sur l'ensemble des cas de cancers des 15-19 ans déclarés par les registres généraux français du cancer afin d'étudier l'incidence et la distribution des différents types de cancer, d'analyser les modalités de prise en charge de ces tumeurs (milieu pédiatrique ou milieu de médecine d'adulte) et comparer les pratiques thérapeutiques et les résultats en termes de survie en fonction de ces différents types de prise en charge. La première partie concerne l'étude de la répartition par types histologiques, l'incidence et son évolution au cours du temps de ces cancers, avant d'aborder la complexité de leur prise en charge. Nous avons sélectionné, à partir de 8 registres départementaux français, les cas de cancers chez les adolescents, âgés de 15 à 19 ans au moment du diagnostic, déclarés entre le 1 janvier 1988 et le 31 décembre 1997. Un total de 709 cancers a été enregistré (55 % de garçons et 45 % de filles) : 22,6 % de lymphomes, 12,6 % de tumeurs germinales, 11,7 % de leucémies, 10,4 % de tumeurs cérébrales, 9,9 % de tumeurs osseuses et 7,5 % de sarcomes. La distribution par types histologiques est plus proche de celle de l'enfant que de l'adulte puisque seulement 21 % sont de types histologiques adultes (4,8 % de carcinomes de la thyroïde, 8,9 % de mélanomes et 6,9 % d'autres carcinomes). L'incidence est de 175,4 par million d'adolescents (sex-ratio : 1,2) avec une augmentation annuelle de 3 % sur 10 ans.
Malgré un taux de couverture de 10 % de la population française, nos résultats sont comparables à ceux d'autres pays, notamment à ceux des Pays-Bas. Ces premières connaissances sur l'incidence des cancers de l'adolescent en France vont servir de base à la deuxième partie de l'étude sur les modalités de prise en charge de ces tumeurs.

n 19
Approches épidémiologique et anatomopathologique du cancer du côlon

Ghalek M1, Benahmed F1, Sahraoui T1, Senhadji R1, Riazi A2, El-Kebir FZ1

1 Lab. Bio Dévpt & Différenciation, BP16, Es-Sénia, Algérie ;
2
 Université de Mostaganem, Algérie.

Le cancer constitue actuellement un des problèmes majeurs de santé en Algérie. Malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, la mortalité par cancer reste toujours élevée, car le diagnostic est souvent tardif et la prise en charge est difficile et coûteuse.
Le travail a pour objectif d'étudier le profil épidémiologique de 236 patients atteints de cancer du côlon (129 hommes, soit 54,7 %, et 107 femmes, soit 45,3 %). Il s'agit d'une étude rétrospective et descriptive. Les 236 patients ont été recrutés au niveau des structures sanitaires du CHU d'Oran au cours de la période allant de janvier 1994 à décembre1999. Les résultats obtenus ont révélé une légère prédominance masculine avec un sex ratio de 1,2, une fréquence élevée de l'atteinte maligne du côlon gauche (69,9 %) par rapport au côlon droit (30,1 %). La majorité des tumeurs coliques sont des adénocarcinomes liéberkhniens avec une fréquence de 86 % versus 14 % de forme colloïde muqueux. L'étude de la répartition des sous-types d'adénocarcinomes liéberkhniens chez les 236 patients a montré que la forme d'adénocarcinomes bien différenciés apparaît dominante avec une fréquence de 80,8 % suivie d'adénocarcinomes moyennement et peu différenciés avec des fréquences respectives de 12,8 % et 6,4 %. En effet, 209 patients, soit 88,5 %, ont des tumeurs de stade III et IV de la classification TNM. Pour les adénocarcinomes lieberkhniens, les fréquences sont de l'ordre de 45,8 % chez les hommes et de 40,3 % chez les femmes. Pour le colloïde muqueux, les fréquences sont très faibles, de l'ordre 8,9 % et 5,1 % respectivement chez les hommes et les femmes. La forme de l'adénocarcinome bien différencié est identique dans les deux sexes avec une fréquence 40,4 %, tandis que celles de l'adénocarcinome moyennement et peu différencié diffèrent entre les deux sexes respectivement de 8,9 % et 3,9 chez les hommes versus 3,9 % et 2,5 % chez les femmes.
En conclusion, trois points essentiels émergent : le diagnostic précoce aux stades A et B de Dukes. L'intérêt à l'avenir d'une étude immuno-histopathologique de la tumeur et des ganglions satellites. L'appréciation quantitative de l'infiltration cellulaire du stroma.

n 20
Dépistage du cancer du sein : étude des pratiques de la mammographie chez les femmes consultant dans les centres d'examens de santé

Spyckerelle Y1, Kuntz C1, Giordanella JP1,2

1 Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé, 2, avenue du Doyen J. Parisot, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy ;
2
 CNAMTS, 75014 Paris.

Les pratiques à l'égard de la mammographie ont été étudiées auprès de la population consultant les centres d'examens de santé (CES) de l'Assurance maladie.
L'enquête porte sur un échantillon de 19253 femmes âgées de 35 à 74 ans, volontaires, examinées lors d'un examen périodique de santé (EPS) au cours du premier trimestre 2001. Les données ont été recueillies à l'aide d'un auto-questionnaire au moment de l'EPS.
La pratique de la mammographie est courante chez les femmes se présentant à un EPS, et ceci même avant 50 ans : 79,1 % des femmes ont eu au moins une mammographie au moment de l'étude ; 47,3 % ont bénéficié de cet examen au titre d'un dépistage dans les trois dernières années. Toutefois la pratique de la mammographie de dépistage, très présente avant 50 ans (45,8 % entre 45-50 ans) n'atteint que 65,2 % de la population cible. Parmi les facteurs associés à la pratique du dépistage, on note dans les analyses multivariées en particulier, l'âge (35-49 ans versus 50-69 ans : OR = 3,1), des antécédents au premier degré de cancer du sein (OR = 1,45), un suivi gynécologique régulier (OR = 4,5).
Cette étude souligne néanmoins un « sous-dépistage » chez 32 % femmes jeunes avec des antécédents familiaux de cancer du sein ou encore chez les femmes de plus de 70 ans, coexistant avec un « sur-dépistage » individuel avant 50 ans au regard des recommandations actuelles.

n 21
Création d'une base de données Intranet dans le traitement du cancer du sein métastatique avec Herceptin® : premiers résultats

Le Lay K1, Riou-França L1, Launois R1-2

1 Réseau d'évaluation en économie de la santé, 28 rue d'Assas, 75006 Paris.
E-mail : reesfrance@wanadoo.fr ;
2
 Université de Paris XIII, 74, rue Marcel-Cachin, 93017 Bobigny.
E-mail : launois—ireme@smbh.univ-paris13.fr.

L'AMM de l'Herceptin® a été délivrée pour une utilisation hebdomadaire en monothérapie ou en association avec du Taxol®. Pour faciliter la diffusion de ce traitement innovant, la Direction des hôpitaux et de l'organisation des soins a pris à sa charge le coût d'acquisition de cette thérapie en contrepartie de la réalisation d'une étude médico-économique.
Méthodes.
Les données cliniques de l'étude HER.ME.S (HERceptin/Métastatique/Sein) sont colligées via un intranet par 8 centres AP-HP et 4 CRLCC. Seules les patientes HER2+++ ou ++ et FISH+ peuvent bénéficier du traitement. Le cahier d'observation en ligne permet de valider les critères d'inclusion ou de non-inclusion, de renseigner les cures de chimiothérapie administrées, les effets indésirables, les bilans d'extension tumorale, biologiques et cardiaques, les hospitalisations jusqu'à arrêt du traitement. L'évaluation économique de la prise en charge et du suivi des patientes a été réalisée à l'aide de tarifs et de coûts unitaires exogènes.
Résultats.
Une analyse intermédiaire de la base de données a été réalisée. Des 81 dossiers de préinclusion, 44 patientes ont bénéficié d'une chimiothérapie ; 21 patientes ayant leur traitement interrompu ont été étudiées plus particulièrement. La durée moyenne de traitement est de 15 semaines [3-36]. Le coût total de la cohorte des 21 patientes s'élève à 630 400 € du point de vue des établissements en GHM aménagé, en remplaçant les rubriques chimiothérapie onéreuse, examens biologiques, imagerie, par leurs prix de revient. Le coût des 304 administrations de chimiothérapie est de 400 550 € (76 %). Les bilans sont de 43 150 € (8 %), les frais de structure de 86 700 € (16 %). Le coût moyen du traitement par patiente s'élève à 20 000 € [6200 – 46500] et par semaine de cure à 1421 € [955 – 2081].
Conclusion.
L'objectif du ministère est de jeter les bases d'un financement pérenne des traitements à base d'Herceptin® qui permette de les prendre en charge en pratique courante lorsque leur emploi sera généralisé. Le rôle des économistes est d'aider les médecins à trouver les financements qui leur sont nécessaires pour soigner.

n 22
Pratiques normalisées de prise en charge du cancer du sein : étude de la compliance aux normes dans le cadre du réseau de soin R2C (Réseau Convergence Cancer)

Ronda I1, Puig B2, Huart L1, Jacquemier J2, Camerlo J2, Eisinger F1

1 Laboratoire Inserm EPI9939, 232, bd de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille ;
2
 Institut Paoli-Calmettes, 232, bd de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille

Les réseaux de soins et l'édification de normes définissant les pratiques adaptées à une situation pathologique donnée ont été développé, en particulier en cancérologie, pour proposer des soins de qualité chez tous les patients de façon homogène. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'harmonisation des pratiques médicales dans un réseau basé sur la définition et l'application de normes. L'adéquation à 8 normes a été étudiée chez 2578 patientes atteintes d'un cancer du sein infiltrant non métastatique, entre 1997 et 2000, prises en charge dans le réseau R2C. Les taux d'inadéquation les plus élevés concernent le nombre de ganglions prélevés lors du curage axillaire (24,7 % de patientes dont le curage comporte moins de 10 ganglions), la dose d'irradiation après tumorectomie (20,2 % de dose inférieure à 60 grays), la prescription d'hormonothérapie (21,8 % d'hormonothérapie indiquée d'après la norme et non réalisée) et la réalisation d'une chimiothérapie chez les patientes de plus de 70 ans (60,8 % de chimiothérapie non réalisée). Les facteurs explicatifs les plus fréquemment retrouvés après ajustement sont un âge élevé et le sexe masculin du praticien. La structure en réseau normatif ne permet donc pas une harmonisation complète des pratiques médicales. L'amélioration de la compliance aux normes nécessite la réalisation d'une évaluation précise des pratiques et l'amélioration des normes elles-mêmes, en reprécisant la population à laquelle doit s'appliquer la norme ou en redéfinissant la pratique indiquée par la norme. Il est indispensable que le réseau détermine, en plus de la norme, le taux de non-compliance tolérable, correspondant au pourcentage acceptable de patients dont la situation pathologique échappe à la normalisation.

n 23
Prescriptions dans le cancer du sein : analyse rétrospective en 2002

Baylot D1, Levée M1, Guyot A1, Martelli N1, Castagné V1, Levy E2, Bonan B1

1 Service Pharmacie,
2
Service oncologie médicale, Hôpital européen G. Pompidou, 20-40 rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15.

L'objectif de cette étude a été d'analyser les prescriptions de chimiothérapie (CT), au regard de l'AMM, dans le cancer du sein en 2002 à partir des protocoles de CT recensés. Ceci a été réalisé grâce à un audit afin d'évaluer la position pharmaceutique. Conformément à la réglementation, le pharmacien valide les prescriptions de CT. Il se réfère pour cela au thésaurus regroupant tous les protocoles de CT validés par le comité local des CT (CCT). Les informations cliniques ont été obtenues à l'aide de logiciels mettant à disposition tous les comptes-rendus médicaux : des informations concernant l'historique, le diagnostic, la CT ont été recherchées. Les prescriptions concernent 119 patientes (âge moyen = 55 ans ; s = 12,07). Parmi ces patientes, 56 % ont été diagnostiquées avant 2002. Parmi elles, en 2002, 16 % reçoivent une CT néoadjuvante (21 cures), 39 % une CT adjuvante (58 cures), 45 % une CT pour un cancer métastatique (71 cures). Parmi elles, 11 % changent de ligne de CT pour progression et 3 % pour intolérance.



Concernant le statut de la CT Néoadjuvant Adjuvant Métastatique
CT utilisée en protocoles internationaux validés (1) 10 % (2/21) 60 % (35/58) 37 % (26/71)
CT documentée bibliographiquement utilisant des produits ayant l'AMM mais en protocole d'association non validé ou à des posologies différentes de l'AMM (2) 0 % 7 % (4/58) 32 % (23/71)
CT n'ayant pas l'AMM (3) 90 % (19/21) 9 % (5/58) 14 % (10/71)
CT dans le cadre d'essais cliniques (4) 0 % 24 % (14/58) 3 % (2/71)

Fin 2002, 43 % de patientes sont toujours traitées, 37 % régulièrement surveillées, 11 % ne sont plus suivies (HAD, autre centre de soins, arrêt volontaire de toute CT), 9 % décédées. Le pharmacien engage sa responsabilité et est donc confronté comme le clinicien au problème du statut (2-3), aux innovations thérapeutiques et au contexte clinique. L'arrivée d'un logiciel de CT permettra au CCT d'analyser plus finement les pratiques médicales non protocolisées et de les valider.

n 24
Cancer colo-rectal : évaluation du dépistage biennal dans les centres d'examens de santé

Steinmetz J1, Spyckerelle Y1, Giordanella JP1,2

1 Centre technique d'appui et de formation des centres d'examens de santé, 2, avenue du Doyen J. Parisot, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy ;
2
 CNAMTS, 75014 Paris

L'objectif de cette étude est de présenter une évaluation de la mise en place du dépistage biennal dans les CES en termes de participation à cette action, de taux de positivité et de valeur prédictive positive de l'Hémoccult II® et les principaux résultats des examens complémentaires. 
Le test l'Hémoccult II®, accompagné d'une lettre d'information, a été proposé par courrier à 26 530 consultants âgés de 52 à 74 ans qui avaient, deux ans auparavant, un résultat de recherche de sang dans les selles négatif. Une relance était faite 2 mois plus tard en cas de non-réponse. Le résultat du test a été adressé au consultant et au médecin traitant. Les sujets présentant une recherche positive étaient invités à prendre rendez-vous avec leur médecin traitant pour des examens complémentaires. Les informations sur la prise en charge et le diagnostic posé ont été recueillies auprès du praticien ou du sujet lui-même.
Le test Hémoccult II® a été réalisé par 20 590 sujets, soit un taux de participation de 83,1 % en tenant compte des envois injustifiés (retour à l'envoyeur, décès, coloscopie récente, intervention colique, recherche récente de sang dans les selles, contre-indication au test). La fréquence des tests positifs était de 3,55 % (732 cas). Une information sur les résultats d'une exploration colique a été recueillie auprès de 519 personnes, soit 71 % des sujets présentant un test positif. Les explorations ont permis de retrouver 91 sujets porteurs d'adénomes (VPP = 17,5 %) dont 31 supérieurs à 10 mm et 23 cancers (VPP = 4,4 %) dont un quart sont de stade Dukes C ou métastasés.
Ces résultats soulignent la bonne participation à la recherche de sang occulte dans les selles des consultants déjà sensibilisés lors d'un précédent examen périodique de santé. Le suivi de 70 % des sujets positifs permet d'obtenir une évaluation, certes satisfaisante, de la campagne mais qui pourrait encore être améliorée en développant les relations avec les praticiens généralistes et spécialistes.

n 25
Foyer familial du cancer du sein et de l'ovaire : étude descriptive sur des échantillons de familles au Brésil

Vieira RJS1, Llerena JC1, Koifman S1

1 Institut Fernandes Figueira, Fondation Oswaldo Cruz, rue Visconde de Pirajá 351 s/615 Forum de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ Bresil 22410-003

Les caractéristiques du cancer dans les groupes familiaux au Brésil restent relativement inconnues par les scientifiques. Depuis 1995, le programme BANC National de DNA a recueilli des données épidémiologiques et des échantillons de sang dont les analyses montrent la présence de mutations génétiques des familles en norme avec l'agrégation du cancer du sein et/ou ovaire dans différents centres du pays. Ce travail présente la norme de distribution de variation sélective de 91 familles, d'après les caractéristiques : présence de cas de cancer du sein et/ou ovaire pendant trois générations, présence de deux ou plusieurs cas de cancer du sein et/ou ovaire avec les parents du premier degré et présence de cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans. La base des informations épidémiologiques, l'hérédogramme familial et des échantillons de sang présentent les caractéristiques du cancer du sein et de l'ovaire dans les familles à haut risque étudiées ; les résultats disponibles des tests de mutations génétiques et la détermination du risque individuel de femmes non affectées montrent les mutations où vont se développer le cancer du sein. Les localités tumorales les plus prédominantes dans les familles étudiées étaient le côlon-rectum (19,5 %), la prostate (15,5 %), le mélanome (13 %) et le foie (10,6 %). Parmi 11 familles, 12 % ont révélé la présence d'un cancer du sein. La présence de cas multiples de cancer de sein et de l'ovaire montre que : 22 % des familles ont présenté deux ou plusieurs cas de cancer du sein et/ou ovaire dans une même génération. On a observé une recrudescence de la tranche d'âge 7 à 10 ans au diagnostic du cancer du sein. La latéralité à gauche du cancer du sein est la plus élevée (59 % des familles et 35 % des cas). La recherche de mutations génétiques en BRCA1 et BRCA2 a été réalisée avec des échantillons de sang de 13 familles. On a observé le résultat positif de mutation avec 7 variations dans seulement une famille.
Cette étude permet de mettre en évidence une moyenne de cancer du sein et/ou de l'ovaire différente de la moyenne des cancers du sein sporadiques présents dans la population brésilienne.

n 26
L'AMM : un critère objectif d'analyse et de validation des prescriptions de chimiothérapie ?

Kalu O1, André T2, Becker A1, Gligorov J2, Lotz JP2, Debrix I1

1 Service Pharmacie,
2
Oncologie médicale, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris

En raison de la progression rapide des connaissances, il existe un décalage potentiel entre les indications préconisées par l'AMM et la pratique clinique.
Objectifs.
Analyser d'une part les prescriptions de médicaments anticancéreux dans un CHU par rapport à l'AMM et d'autre part les causes de non-conformité.
Méthodes.
Recueil exhaustif de toutes les prescriptions de chimiothérapie du CHU pendant 4 semaines, du 4 au 29 novembre 2002 et analyse de leur conformité par rapport à l'AMM.
Résultats
. 390 prescriptions ont été recueillies pendant ces 4 semaines. 3 localisations tumorales représentent 81 % des prescriptions, ce sont les tumeurs gynécologiques réparties comme suit : sein (35 %), ovaire et utérus (12 %), les tumeurs digestives (23 %) et les tumeurs bronchiques (12 %). Les autres localisations sont l'ORL (8 %), l'urologie (3 %), les tumeurs diverses (cerveau, sarcomes...) (5 %) et les carcinomes d'origine inconnue ou ACUP (2 %). 61 % des prescriptions sont effectuées dans le cadre de l'AMM, 6 % entrent dans le cadre d'un essai clinique et un tiers (33 %) des prescriptions sont hors AMM et hors essai clinique. Les prescriptions les plus fréquemment hors AMM sont en urologie et en gynécologie « hors sein » et représentent respectivement 77 % et 67 % des prescriptions. Dans les autres indications, elles se répartissent comme suit : sein (27 %), digestif (30 %), pneumologie (30 %), ORL (10 %). Ces prescriptions hors AMM s'expliquent d'une part par les localisations tumorales pour lesquelles aucune molécule n'a d'AMM (vésicule biliaire, ACUP et tumeurs rares) et d'autre part par une utilisation « prématurée » de nouvelles molécules ou de nouveaux protocoles recommandés ou reconnus par des groupes d'experts. Elles ont des conséquences en termes de dépenses de médicaments anticancéreux : à titre d'exemple, dans les carcinomes mammaires, 88 % des prescriptions hors AMM comportent au moins un médicament coûteux contre 66 % pour les prescriptions conformes à l'AMM et 53 % d'entre eux sont des taxanes. De même, dans le digestif, 92 % des prescriptions hors AMM incluent au moins un médicament coûteux.
Conclusion.
En oncologie, les indications définies par l'AMM ne sont pas suffisantes pour l'analyse des prescriptions de chimiothérapie. Il semble utile de constituer un groupe de travail pluridisciplinaire externe pour permettre le développement des recommandations pour la pratique clinique, selon le principe de l'evidence based medicine.

n 27
Etude épidémiologique du xeroderma pigmentosum dans l'ouest algérien

Derkaoui DK1, Midoun N2, Serradj A3, Sahraoui T1, El-Kebir FZ1

1 Laboratoire de biologie de développement et de différenciation ;
2
 CHU Oran, service épidémiologie ;
3
 CHU Oran, service dermatologie.

Les affections héréditaires à expression cutanée sont fréquentes en Algérie en raison d'un taux élevé de consanguinité parentale et du fort ensoleillement. Le xeroderma pigmentosum (XP), génodermatose rare à transmission autosomique récessive, se caractérise par une extrême sensibilité aux rayons UV et l'apparition de lésions cutanées précancéreuses et une grande fréquence de cancers de la peau dans les parties exposées au soleil (2000 fois supérieure par rapport à la population normale), s'associant à des lésions oculaires à un âge précoce. 20 à 30 % des XP ont des anomalies dégénératives neurologiques importantes, ce qui donne à l'affection un pronostic sévère. Cette affection est associée à un risque élevé de mort précoce. L'XP touche tous les pays et toutes les races.
Notre travail à pour objectif d'étudier le profil épidémiologique chez 70 patients atteints de XP, il s'agit d'une étude rétrospective de type descriptive. Une large étude épidémiologique a été menée, les données existantes et l'étude des cas cliniques rapportés sont basés sur les études épidémiologiques visant à préciser la force de l'association éventuelle entre cette maladie et ses causes, ses signes cliniques et ses conséquences.
Résultats.
La répartition selon l'origine géographique (31,4 % région d'Oran). Le degré de consanguinité parentale est 67,1 % (70 cas étudiés). La répartition selon les zones d'habitation (52,9 % en zone rurale). L'âge indique au pic entre 5 et 9 ans (27,7 %). Pour le sexe, la distribution est : 45,1 % M et 54,9 F. Le type histologique montre 37,4 % de baso-cellulaire, 7,1 % de type spino-cellulaire, 6 % les deux types. La fratrie a un risque de 32,9 %. Le traitement est médical dans 63,4 % des cas.
Conclusions.
Le fort ensoleillement est un facteur carcinogène connu dans l'XP, ce qui rend les conseils de photoprotection utopique dans notre pays. La prise en charge est difficile : le conseil génétique est absent, la misère socioéconomique et l'illettrisme des familles sont présents.
Perspective.
La pratique en masse du conseil génétique auprès des familles à risque et la mise en place du diagnostic prénatal.

n 28
Evaluation des indications hors AMM chez des patients traités par chimiothérapie aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg

Levêque D1, Michallat AC1, Schaller C1, Christophe E1, Bergerat JP2, Beretz L1

1 Service de pharmacie et stérilisation,
2
Département d'oncologie et d'hématologie, hôpital Hautepierre, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex 2

Le but de notre travail était d'évaluer de manière prospective l'utilisation hors AMM, en termes d'indications, d'agents anticancéreux chez des patients adultes traités par chimiothérapie. L'étude s'est déroulée sur l'année 2002 et s'adressait à tous les patients hospitalisés à temps partiel au département d'oncologie et d'hématologie du CHU de Strasbourg. Ce service prend en charge toutes les localisations hormis les cancers du poumon et des voies aérodigestives supérieures. Durant l'année 2002, 6168 prescriptions de chimiothérapie ont été analysées (1267 patients). Elles concernaient principalement des traitements de cancers du sein (33 %), de cancers colorectaux (26,4 %), de lymphomes malins non hodgkiniens ou LMNH (11 %), de cancers de l'ovaire (8,9 %), de cancers du pancréas (3,3 %), de cancers de la prostate (3 %). Trois cent soixante-quatre prescriptions (5,9 %) présentaient un agent anticancéreux dans une indication hors AMM. Cent six (29 %) étaient observées dans des traitements de cancers de la prostate mais représentaient 58 % du total des ordonnances pour cette localisation. Soixante-seize (21 %) ordonnances hors AMM ont été relevées pour des traitements de cancers du sein (3,7 % de l'ensemble des prescriptions pour cette localisation), 45 (12,4 %) dans des traitements de cancers de l'ovaire, 44 (11,8 %) dans des LMNH, 13 (3,8 %) dans des cancers de la vessie. Aucune prescription hors AMM n'a été observée chez des patients atteints de cancers colorectaux. Les 364 indications hors AMM concernaient 11 spécialités, principalement le docétaxel (31,5 %), l'oxaliplatine (26,8 %), la fludarabine (9,5 %), la gemcitabine (9 %), le paclitaxel (8,2 %), l'irinotecan (7,4 %). Globalement, l'utilisation d'agents anticancéreux dans des indications hors AMM reste faible et concerne principalement l'utilisation du docétaxel dans le traitement de cancers de la prostate hormonorésistants après échec de la mitoxantrone ainsi que l'utilisation d'oxaliplatine dans le traitement de cancers du sein métastatiques.

Immunologie et cancer

n 29
Induction de lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre des peptides tumoraux ou viraux chez des souris transgéniques HLA-A2.1 après vectorisation de ces antigènes par la sous-unité B de la toxine de Shigella dysenteriae

Adotevi O1, Garcia F2, Amessou M3, Benchetrit F1, Fridman WH1, Lemonnier2 F, Johannes L3*, Langlade-Demoyen P2, Tartour E1*. * Principal investigateur

1 Inserm U255, Institut biomédical des Cordeliers, 75006 Paris ;
2
 Unité d'immunité cellulaire antivirale, Institut Pasteur, 75015 Paris ;
3
 UMR CNRS, Institut Curie, 75005 Paris

La vectorisation d'antigènes par des vecteurs synthétiques représente un enjeu important pour le développement des vaccins antitumoraux. La sous-unité B de la toxine de Shigella dysenteriae (STxB) permet de cibler des antigènes exogènes dans une voie de présentation restreinte par le  CMH-I.
STxB a été couplée de façon chimique à un peptide dérivé de l'antigène tumoral MAGE A3 et restreint par HLA-A2.1 ainsi qu'à la protéine E7 dérivée du papillomavirus humain de type 16 (HPV16).Des techniques de double marquage en immunofluorescence ont permis de vérifier que la protéine de fusion STxB-MAGE A3 présentait les mêmes caractéristiques d'internalisation et de routage dans la voie rétrograde que STxB non couplée.
L'immunogénicité des protéines de fusion STxB-MAGE A3 et STxB-E7 a été évaluée in vivo chez des souris transgéniques pour l'allèle HLA-A2.1. L'immunisation des souris avec STxB-E7 a permis d'induire des lymphocytes T cytotoxiques (CTL) dirigés contre un peptide immunodominant de E7 chez les 3 souris testées tandis que CTL spécifiques n'ont été détectés que chez 1/3 souris vaccinées avec la protéine E7 non vectorisée. De même aucune des souris immunisées avec le peptide MAGE A3 n'a présenté d'induction de lymphocytes T-CD8 spécifiques de ces peptides, tandis qu'ils ont été mis en évidence chez un tiers des souris transgéniques HLA-A2.1 vaccinées avec STxB-MAGE A3. Les CTL anti-E7 ou anti-MAGE A3 étaient de forte avidité car ils étaient capables de reconnaître in vitro les cibles humaines sensibilisées avec les peptides MAGE A3 ou E7. Ces CTL étaient également efficaces pour lyser des cellules tumorales dérivées de cancer du col de l'utérus exprimant la protéine E7 de HPV16 ainsi que des cellules tumorales murines exprimant MAGE A3. L'induction des réponses T-CD8 cytotoxiques a été obtenue en l'absence d'adjuvant lors des vaccinations, ce qui distingue la STxB d'autres vecteurs synthétiques.
Ce vecteur présente toutes les caractéristiques attendues (induction d'une immunité cellulaire et humorale, et une polarisation Th1) pour son utilisation dans des protocoles cliniques de vaccination antitumorale.

n 30
Cancers avec manifestations systémiques inaugurales

Berrah A, Hakem D, Ouadahi N, Boudjelida H, Boucelma M, Bensalah D, Zemmour D.

Service de médecine interne, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie

Les manifestations systémiques émaillent l'évolution de nombreux cancers et certaines apparaissent plus évocatrices que d'autres d'une localisation et/ou d'un type histologique particuliers. Les formes qui révèlent un cancer sont souvent une source d'errance diagnostique. Ce travail vise à préciser à travers vingt observations les différents syndromes à l'origine d'un diagnostic d'affection systémique, remis en cause dès lors qu'une néoplasie a été découverte à plus ou moins long terme. Il s'agit de dix femmes et de dix hommes d'âge moyen 56,1 ans (extrêmes 17 et 85 ans) pour lesquels le diagnostic préliminaire d'affection systémique a été rattaché à une néoplasie dans un délai moyen de 61 jours (extrêmes 8 à 180 jours). Les manifestations systémiques ont été diverses et variées, simulant essentiellement un tableau de polyarthrite, de vascularite, de maladie dysimmunitaire (syndrome des antiphospholides, lupus, polymyosite...), d'une endocrinopathie (hyperthyroïdie), d'une hépatopathie (cholangite sclérosante...), d'une hémopathie (anémie hémolytique, polyglobulie). Les cancers incriminés sont tout aussi divers touchant les organes hématopoïétiques (4F, 2H), le foie (2F, 1H), la prostate (02). Par ailleurs, on note chez les hommes une localisation ORL, vésicale, rénale, surrénalienne et pancréatique, et chez les femmes une localisation duodénale, ovarienne, mammaire et parathyroïdienne. La recherche de marqueurs carcinologiques a été peu contributive.
Au total, les manifestations systémiques des cancers sont fréquentes et peuvent simuler n'importe quel tableau clinique. Les plus classiques sont les thromboses veineuses que nous avons déjà exposées dans ce Forum [Berrah A. Bull Cancer 1998 ; 85 : 501].

n 31
Expression d'EpCAM dans différents tissus cancéreux et normaux : valeur pronostique dans le cancer du sein

Sauter G1, Schuster M2, Himmler G2, Loibner H2

1 University Hospital Basel-Institute of Pathology, Switzerland ;
2
 Igeneon, Immunotherapy of Cancer, Vienna, Austria.

Les antigènes tumoraux diffèrent des antigènes exprimés par les tissus normaux par leur surexpression et par les modifications post-traductionnelles propres au type de tumeur et au stade tumoral. Ces facteurs interviennent dans l'approche thérapeutique qui consiste à cibler des antigènes tumoraux pour détruire de manière spécifique les cellules transformées les exprimant.
Matériels et méthodes.
Nous avons caractérisé l'expression de la molécule d'adhésion cellulaire EpCAM par immuno-histochimie dans une série de prélèvements de 76 tissus sains et dans une série de 120 tumeurs solides, que nous avons regroupées en 19 entités tumorales sur la base de leur origine cellulaire.
Résultats.
Nous avons mis en évidence que :
1) les adénocarcinomes, les tumeurs de cellules germinales, les tumeurs neuroendocriniennes, les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes de la vessie et les carcinomes indifférenciés expriment fortement EpCAM ;
2) en revanche, EpCAM est exprimé de façon négligeable, voire pas du tout dans les hémopathies malignes, les tumeurs cérébrales, les mélanomes, les sarcomes, de même que dans les tissus normaux à l'exception des muqueuses, de la vessie et des glandes sécrétoires.
EpCAM ayant été trouvé exprimé à un taux élevé dans certains cancers du sein, nous avons cherché à évaluer son intérêt comme cible dans la stratégie de traitement de ces cancers. Pour ce faire, une information précise sur la fréquence de son expression dans la tumeur primitive, dans les métastases ainsi que la relation avec le phénotype tumoral et l'évolution clinique est nécessaire. Dans ce but, nous avons recherché l'expression d'EpCAM par immuno-histochimie dans une série de plus de 2 200 prélèvements de cancers du sein. Les résultats ont été confrontés aux données de survie et aux données anatomopathologiques. La présence d'EpCAM a été trouvée associée à un stade tumoral avancé, un grade élevé, une extension ganglionnaire et une réduction sévère du temps de survie. Dans le sous-groupe des cancers canalaires, l'association avec un grade élevé était particulièrement significative (p  < 0,0001). D'autre part, l'expression d'EpCAM a été trouvée absolument identique dans les tumeurs primitives et les métastases ganglionnaires.
Ces résultats montrent qu'une surexpression d'EpCAM sur des cellules de cancer est associée à un mauvais pronostic de survie. Ils permettent de proposer l'antigène tumoral EpCAM comme cible pertinente pour une immunothérapie spécifique.

n 32
Implication des récepteurs NK inhibiteurs dans le contrôle de la réponse immunitaire des cancers du rein métastatiques

Gati A, Chouaib S, Caignard A

Inserm U487, Cytokines et immunologie des tumeurs humaines, Institut Gustave-Roussy, Villejuif

Le cancer du rein représente 3 % des tumeurs malignes chez l'adulte. Au stade métastatique, le traitement de référence repose sur l'immunothérapie par les cytokines (IL2, IFNα). Malgré un infiltrat lymphocytaire abondant, les CTL sont anergiques et prolifèrent faiblement en réponse à l'antigène. La plupart des tumeurs rénales présentent une sous-population de CTL CD8 + exprimant un récepteur KIR inhibiteur. Ce récepteur est fonctionnel et bloque l'activité cytotoxique des CTL antitumoraux. Nous avons montré l'implication de l'environnement tumoral dans le maintien d'une fonction inhibitrice du KIR ainsi qu'un défaut dans la translocation nucléaire du facteur de transcription NF-κB dans les CTL en présence de la tumeur. Nous focaliserons notre travail sur l'élucidation des mécanismes de régulation impliqués dans le contrôle de la fonction inhibitrice du KIR par la tumeur. Récemment nous avons montré que le KIR protège les CTL tumeur spécifique de l'AICD lors de leur stimulation avec la tumeur. Nous avons montré que l'inhibition de l'AICD passe par une inhibition de la signalisation de la voie Fas et une sur-expression de c FLIP-L. Ces résultats nous permettrons de mieux définir comment le KIR agit dans l'homéostasie de ces CTL au site tumoral.

n 33
A significant decrease in tumor recurrence rate after intravesical MAKTM cell therapy given post-surgery to patients with TaG2 and TaG3 bladder cancer

Thiounn N1,3, Descotes JL2, Mejean A3, Pages F1, Ericson ML4, Romet-Lemonne JL4

1 Hôpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris Cedex 14 ;
2
 Hôpital Michallon, BP 217X, 38040 Grenoble ;
3
 Hôpital Necker, 149 rue de Sèvres, 75743 Paris Cedex 15 ;
4
 Immuno-Designed Molecules SA, 172 rue de Charonne, 75011 Paris.

Background. Activated macrophages are capable of selectively killing tumor cells, in particular after stimulation with interferon-γ (IFNγ) as previously demonstrated both in vitro and in various animal tumor models. Human macrophages may be obtained in large quantities by in vitro culture of peripheral blood monocytes obtained through apheresis. MAK (monocyte-derived activated killer) cells are autologous, highly purified, IFNγ activated macrophages obtained using a dedicated medical device, the MAK Cell Processor.
Design and Results:
This was a non-comparative phase I/II study to assess the feasibility, tolerance and prophylactic effect of local cellular immunotherapy in patients with bladder cancer after surgical removal of superficial tumors. Patients with biopsy-confirmed superficial, papillary, bladder cancer and high risk for recurrence (TaG3 or relapsing TaG2) were given intravesical MAK cell injections after transurethral resection (TUR). Autologous MAK cells were obtained from patient mononuclear cells harvested by apheresis and cultured for 7 days in the presence of GM-CSF and IFNγ. All patients received 6 weekly intravesical instillations of in the order of 2 x 108 cells each. Five (5) of the patients in addition received maintenance therapy at 3-month intervals. Primary follow-up was for 12 months, after which the patients have been observed for over 2 years after the first MAK infusion. Seventeen patients (16 men, 1 woman) who had all undergone a complete transurethral tumor resection were enrolled. A total of 112 intravesical instillations were administered. Thirteen mild and moderate adverse events were experienced by 9 patients (53 %) during the initial 12-month follow-up, the most frequent being dysuria, hematuria and urinary tract infection. One patient developed a polyp in the bladder diverticulum that was considered to be unrelated to the study protocol. Eighth of the seventeen patients (47 %) had one tumor recurrence each during the twelve months after the first MAK instillation (i.e. n = 8 in total) compared with a total of 34 occurrences during the year prior to the first instillation. The difference was highly significant (p ≤ 0.0005). During the 2nd year of follow-up, 8/17 (47 %) patients experienced a total of 10 tumor recurrences. One of these latter patients also developed a carcinoma in situ during the 2nd year which necessitated a cystectomy.
Conclusions.
Intravesical therapy with MAK cells was feasible, well tolerated and appeared to reduce the recurrence rate when given post-surgery to patients with superficial bladder cancer. The efficacy of intravesical MAK therapy will now be evaluated versus BCG (Bacillus Calmette-Guérin) in a comparative, randomized, multicenter study.

n 34
Traitement adjuvant des mélanomes par immunothérapie selon Kirkwood : résultats d'une étude rétrospective

Uwer L1, Martin S2, Geoffrois L1, Schmutz JL2

1 Oncologie médicale, Centre Alexis Vautrin 54511 Vandœuvre-lès-Nancy ;
2
 Dermatologie, Centre hospitalier universitaire, 54000 Nancy.

La prise en charge des patients atteints de mélanome avec envahissement ganglionnaire initial ou secondaire a été modifiée depuis l'utilisation de l'interféron α2b à fortes doses. Cependant, ce traitement adjuvant est une stratégie lourde engendrant de nombreux effets secondaires.
Nous avons réalisé une étude rétrospective de tous les patients traités au centre Alexis Vautrin et au service de dermatologie du Centre hospitalier universitaire de Nancy, par immunothérapie selon le schéma de Kirkwood, entre le 1er septembre 1996 et le 31 mars 2003. Cette étude permet une analyse de ce traitement en termes de tolérance et faisabilité. Elle a concerné 49 patients (30 hommes et 19 femmes) dont la moyenne d'âge lors du début du traitement était de 48 ans. Deux patientes ont été exclues car présentaient une autre pathologie tumorale associée et un dossier n'a pu être analysé par manque de données. Deux patients présentaient un mélanome de stade I avec un indice de Breslow supérieur à 3 mm. Tous les autres étaient porteurs d'un mélanome de stade II. Dans 24 cas, l'évolution ganglionnaire était synchrone du diagnostic de mélanome. Elle a été secondaire du diagnostic initial pour 20 patients.
Dix-huit patients ont reçu la totalité du traitement, soit un mois d'induction et onze mois d'entretien. Des adaptations de doses ont dû être effectuées dans 67 % des cas. Lors de la phase d'induction, la dose moyenne réellement reçue a été de 78 % de la dose théorique. Douze patients ont reçu entre 70 et 100 % de la dose théorique, 4 patients entre 50 et 70 %, 2 patients moins de 50 %. La toxicité de grade III ou IV a été : clinique (asthénie 2, troubles digestifs 1), hématologique (leuconeutropénie 3, thrombopénie 2), hépatique (cytolyse 10), métabolique (hypertriglycéridémie 1). Lors de la phase d'entretien, la dose moyenne réellement reçue a été de 75 % de la dose théorique. Onze patients ont reçu entre 70 et 100 %, 5 patients entre 50 et 70 %, 2 patients moins de 50 %. La toxicité de grade III ou IV a été : clinique (asthénie 2, troubles digestifs 1, amaigrissement 1), hématologique (leuconeutropénie 6, thrombopénie 1), hépatique (cytolyse 4), métabolique (hypertriglycéridémie 4). Pour 12 patients, l'interféron a dû être définitivement interrompu en raison de signes généraux majeurs (4), de troubles psychiatriques (3), de toxicité hématologique (3) ou hépatique (2) persistante malgré de nombreuses réductions de doses. Seize patients ont présenté une évolution métastatique en cours d'immunothérapie motivant son arrêt.
En conclusion, ce traitement a été réalisable chez 39 % des patients. 33 % ont reçu 100 % de la dose théorique. Les effets secondaires sont classiques. Avec un recul de 4 mois à 6 ans après la fin du traitement pour les patients ayant reçu la totalité de la thérapeutique, la survie apparaît comme encourageante avec 68 % des patients en vie au 31 mars 2003 et une médiane de survie sans récidive à 2 ans et 3 mois.

n 35
Immunization with autologous dendritic cells loaded with an allogeneic tumor cell line lysate : A phase I study in patients with metastatic melanoma

Salcedo M1, Taylor R1, Bercovici N1, Massicard S1, Pauillac-Vernel F1, Baron-Bodo V1, Bartholeyns J1, Duriau D2,Vereecken P2, Bruyns C2, Lehmann F2, Velu T2, Romet-Lemonne JL1, and Abastado JP1

1 IDM, Paris, France ;
2
 Dept of Erasme-Bordet Medical Oncology, ULB, Brussels, Belgium.

Objectives. Monocyte-derived dendritic cells (DC) differentiated in bulk PBMC cultures with GM-CSF and IL13, referred to as Dendritophage® (DΦ)), have been successfully used as potent tumor specific T cell stimulators in preclinical studies. Here we present the results of a phase I study designed to evaluate the safety of immunizations with autologous DC pulsed with an allogeneic melanoma cell line lysate (M17, Inserm, FR) in patients with advanced melanoma, and to assess the immune and clinical responses induced after vaccination.
Study design.
Four immunizations of approximately 4.4 x 107 lysate-loaded DΦ were injected s.c., i.d. and i.n. every 3 weeks. Immune responses were monitored in peripheral blood by proliferation assay and ex vivo Elispot for γIFN.
Results.
Sixteen stage III or IV melanoma patients were included in the study ; 15 received at least one immunization. No grade 3 or 4 adverse events related to the vaccination were observed. Increases in immune responses to control antigens (tetanus toxoid and hepatitis B surface protein) and tumor-associated antigens (TAA) were detected after vaccination demonstrating immunogenicity of the DΦ. Two out of 8 evaluable patients showed signs of clinical response after 4 vaccinations and received thereafter up to 3 additional vaccinations : One patient showed regression of in-transit metastases leading to complete remission for 19 months, the second patient had stabilization of lung metastases for 4 months.
Conclusion
. In this pilot study, vaccination with lysate-loaded DΦ was well tolerated. Increased immune responses to tumor lysate or TAA peptides were observed indicating that lysate-loaded DΦ may induce anti-tumor immune responses. Further, one complete response and one stable disease were reported. A randomised phase I/II clinical trial has been initiated in stage IV melanoma patients to evaluate safety and immune response to non-matured DC or matured DC loaded with a mixture of three melanoma cell line lysates.

n 36
Human Fc gamma RIIB1 is biologically active in metastatic melanoma

Cassard L1, Camilleri-Broët S2, Fridman WH1, Sautes-Fridman C1

1 Inserm U255, Centre de recherches biomedicales des Cordeliers, Paris ;
2
 Departement d'anatomie pathologique, Hôtel-Dieu, Paris.

There is increasing evidence that in cancer bearing hosts, the immune system develops adaptative immune responses which lead to the production antibodies directed against antigens expressed by malignant cells. In human metastatic melanoma, antibodies are produced which recognize specific melanoma proteins (gp75, gp100), carbohydrate antigens expressed by cells of the neuroectoderm-derived tissues (GM3, GD2, GD3), or antigens shared by the testis (SSX2, NY-ESO). The efficacy of anti-tumor IgG reflects the balance between opposing signals mediated by activating and inhibitory Fc gamma receptors -such as FcγRIIB- expressed by effector cells. By immunohistochemistry, IP/western and immunofluorescence using a panel of anti-FcγRII mAbs, we showed that FcγRIIB1 is expressed on human metastatic melanoma. Recent data suggest that it is undetectable by immunohistochemistry on other non hematopoietic tumors such as lung, ovary, breast, cervical, colon, prostatic and brain carcinomas. In order to investigate the role of ectopic FcγRIIB1 in human melanomas, the effect of anti tumor IgG antibodies on the in vitro proliferation of metastatic melanoma lines expressing recombinant wild type human FcγRIIB1 or its intracytoplasmic deletant (FcγRIIB(Cyto-)) was studied. We show that anti-GD2 mAb IgG3 and anti-ErbB2 mAb IgG1 inhibit in a dose dependent fashion proliferation of FcγRIIB1 positive melanoma cells but not that of melanoma expressing FcγRIIB(Cyto-). In hematopoietic cells, FcγRIIB-dependent negative regulation of cell proliferation requires recruitment of phosphatases by phosphorylated ITIM present in the cytoplasmic tail of FcγRIIB1. We showed that pervanadate treatment of FcγRIIB1 positive melanoma cells led to recruitment of SHP2 but not of SHP1 or SHIP2 by phosphorylated FcγRIIB1. Moreover, crosslinking of FcγRIIB1 and ErbB2 with anti-ErbB2 mAb increased FcγRIIB1 phosphorylation and SHP2 recruitment by phosphorylated FcγRIIB1. Thus human melanoma cells express biologically active inhibitory FcγRIIB1. Therefore FcγR expression on human melanomas may be one component of the efficacy of antiboby-mediated therapies.

n 37
Etude de la tolérance chez des patients traités par alemtuzumab (Mabcampath®)

Moreau C, Faroux S, Madelaine I, Faure P

Service Pharmacie, Hôpital Saint-Louis, av. Claude-Vellefaux, 75010 Paris

L'alemtuzumab est un anticorps monoclonal (anti CD52), utilisé dans le traitement de la leucémie lymphocytaire chronique de type B (LLC-B) en rechute ou réfractaire. L'évaluation de la tolérance a été étudiée chez 8 patients suivis en 2001 et 2002 (âge moyen 65 ans) (6 traités pour une LLC B et 2 pour un lymphome T cutané).
Tous les patients étaient réfractaires aux agents alkylants et à la Fludara®. L'alemtuzumab est utilisé en 3e ou 4e ligne. La durée du traitement n'excède pas 12 semaines et la dose totale maximale est de 493 mg (soit 48 % de la dose théorique). L'administration se fait en perfusion sur 2 h (seul un patient a été traité par voie sous-cutanée). A S1, l'alemtuzumab est administré à des doses progressives (J1 : 3 mg, J2 : 10 mg et J3 : 30 mg) avec une prémédication (Polaramine®, Soludécadron® et Perfalgan®). Lors de cette semaine, 75 % des patients ont développé des effets indésirables immédiatement à la fin des perfusions à type d'éruptions cutanées, d'asthénie, d'hypotension ou de réaction fébrile ; ces réactions disparaissent spontanément ou par administration de corticoïdes. Lors des semaines suivantes (30 mg × 3/semaine), 6 patients ont développé des troubles hématologiques entraînant 3 arrêts définitifs : 2 lymphopénies de grade 4 à S3, une pancytopénie de grade 4 à S8, et 4 suspensions dues à des thrombopénies, des leucopénies (dont une de grade 3 entraînant un arrêt de 6 mois), des épisodes fébriles et des complications infectieuses (pneumopathie). Il faut noter également chez un patient l'apparition de lésions érythémateuses infiltrées sur le corps à type de lichen kératosique compatible avec « un GVH like » survenu 4 semaines après la fin du traitement et persistant depuis plus de 6 mois. En raison de la toxicité, seuls 4 patients ont pu être évalués pour l'efficacité : 2 réponses objectives et 2 stabilisations de la maladie.
Il faut insister sur la surveillance étroite (NFS) que nécessite ce traitement et l'importance de la prémédication. Pour des raisons de tolérance, la posologie et le rythme d'administration sont souvent diminués à 20 mg, 1 à 2 fois par semaine.

n 38
Dans les lymphomes cutanés primitifs CD30 +, la présence d'anomalies chromosomiques pourrait être utilisée comme facteur prédictif de récidives

Prochazkova M, Chevret E, Beylot-Barry M, Vergier B, Merlio JP

Laboratoire d'histologie et pathologie moléculaire, EA2406, Université V. Segalen, Bordeaux.

Les lymphomes cutanés primitifs CD30 + (CD30 + CTCL) sont caractérisés, au diagnostic, par des tumeurs cutanées, le plus souvent, solitaires ou localisées et un pronostic favorable (plus de 95 % de survie à 5 ans). Une régression partielle ou complète des lésions tumorales est constatée chez 25 % des patients. Cependant des récidives purement cutanées surviennent chez 40 % des patients. A l'heure actuelle aucun marqueur biologique ne permet de prédire l'évolution de la maladie. Nous avons donc recherché des anomalies chromosomiques spécifiquement impliquées dans le développement et les récidives des CD30 + CTCL, en utilisant l'hybridation génomique comparative (CGH) sur une cohorte de treize échantillons d'ADN génomiques provenant de neufs patients. La CGH, méthode puissante d'analyse globale du génome, permet d'identifier et de localiser des déséquilibres génétiques sans connaissance au préalable des régions d'intérêt. Nous avons ainsi mis en évidence une distribution non aléatoire des déséquilibres cytogénétiques entre les CD30 + CTCL récidivants et les CD30 + CTCL non récidivants. Les tumeurs non récidivantes présentent une anomalie (33 % des cas analysés), exclusivement localisée sur le chromosome 16, ou aucune anomalie (67 % des cas analysés). Toutes les tumeurs récidivantes arborent des déséquilibres chromosomiques, six en moyenne. Les chromosomes les plus fréquemment impliqués sont les chromosomes 6 (86 %), 9 (86 %) et 18 (43 %). Sur les chromosomes 6 et 18 des pertes de segments chromosomiques ont été observées, localisées en 6q et 18p alors que sur le chromosome 9 nous avons identifié des gains.
Même si des études complémentaires sont nécessaires pour augmenter le nombre de CD30 + CTCL étudiés, pour la première fois des anomalies cytogénétiques spécifiques des CD30 + CTCL ont été mises en évidence. Ces anomalies pourraient être utilisées comme facteurs prédictifs des récidives et permettre d'adapter la surveillance et la thérapeutique initiale des CD30 + CTCL.

n 39
L'alemtuzumab dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC), de la leucémie prolymphocytaire T (LPL-T) et du lymphome du manteau : étude de 9 patients

Schaller C1, Levêque D1, Maloisel F2, Beretz L1

1 Pharmacie ;
2
 Département d'oncologie et d'hématologie, Hôpital Hautepierre, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg Cédex 2.

L'alemtuzumab ou Campath-1H est un anticorps monoclonal dirigé contre l'antigène lymphocytaire CD52. Il est indiqué dans le traitement de la LLC après échec des traitements cytotoxiques (alkylants, fludarabine). Le but de notre étude est de rapporter rétrospectivement son utilisation aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Neuf patients (7 hommes, 2 femmes) ont été traités par alemtuzumab entre janvier 2001 et octobre 2002. Les patients (âge moyen 66 ans ; écarts 50-79) présentaient une LLC (4), une LPL-T (3) et un lymphome du manteau (2), tous prétraités par au moins 3 lignes de chimiothérapie. La durée médiane de traitement a été de 6,2 semaines (écarts 3,5-9). Aucun patient n'a suivi le traitement pendant la durée maximale prévue (12 semaines). Les arrêts de traitement étaient imputables à des effets indésirables (7) ou à la progression de la maladie (2). Les événements indésirables les plus fréquents ont été la survenue d'une infection (6), d'une neutropénie (8), d'une thrombopénie (4). Les autres effets indésirables observés comprenaient fièvre et frissons (4), rash et urticaire (2), érythème facial (1) et diarrhée (n = 1). Six patients (3 LLC, 1 LPL-T, 2 lymphomes du manteau) ont obtenu une rémission complète avec une durée de rémission supérieure à 6 mois dans le cas des LLC. Ces réponses sont apparues rapidement, généralement dans les 7 à 15 jours après l'initiation du traitement. A ce jour (avril 2003), 5 patients sont décédés (2 progressions, 2 rechutes, 1 infection).
L'alemtuzumab peut constituer une alternative thérapeutique chez des patients atteints de LLC, LPL-T, voire de lymphomes du manteau lourdement prétraités. En revanche compte tenu des effets indésirables, aucun patient n'a pu suivre la durée maximum de traitement (12 semaines) figurant dans l'AMM.

Douleurs, oncopsychologie

n 40
La qualité de vie des patients dysphagiques : construction d'un questionnaire spécifique

Tastet S1, Guatterie M2

1 Laboratoire de psychologie EA526, Equipe psychologie de la santé, Université Victor Segalen-Bordeaux 2, 3ter place de la Victoire, 33076 Bordeaux Cedex ;
2
 Service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle, USN Tastet-Girard, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux Cedex.

La dysphagie, de par ses formes diverses et ses origines multicausales, est une pathologie méconnue aux effets souvent sous-estimés sur la vie physique, émotionnelle, familiale et sociale.
Objectifs.
Apprécier d'une part la qualité de vie des patients dysphagiques et d'autre part construire un outil d'évaluation spécifique de cette qualité de vie psychique, physique, familiale et sociale.
Méthode.
Lors d'une première étape, un entretien semi-directif de trente questions ouvertes a été construit afin de recueillir le maximum d'informations concernant la manière dont les patients dysphagiques vivent leurs symptômes et ainsi d'apprécier leur qualité de vie. Quinze patients ont été rencontrés et ont participé à l'entretien.
Résultats.
Lors de la seconde étape, une analyse de contenu thématique effectuée sur leur réponses à l'entretien a permis d'identifier quatre thèmes inhérents à la qualité de vie spécifique des patients dysphagiques : la qualité de vie physique, la qualité de vie émotionnelle, la qualité de vie sociale et la qualité de vie familiale. Pour chacun des thèmes mis à jour, nous avons mis à jour des indicateurs qui ont permis la construction des 28 items du questionnaire de qualité de vie spécifique des patients dysphagiques. Ces items sont auto-évalués par le patient et quatre modalités de réponse sont possibles : oui, plutôt oui, plutôt non, non.
Conclusion.
L'intérêt majeur de cet outil est d'évaluer les composantes de la qualité de vie sociale et familiale des patients dysphagiques jusqu'alors méconnues. Ces domaines peu pris en compte sont nécessaires pour une prise en charge globale du patient. De plus, ce questionnaire de passation rapide permettra aux soignants d'évaluer facilement la qualité de vie spécifique des patients dysphagiques.

n 41
European Cancer Anaemia Survey (ECAS) : how big is the problem ?

Schneider M1

1 Centre Antoine-Lacassagne, 33 Avenue Valombrose, 06189 Nice Cedex 2.

Anemia is a serious effect of cancer (CA) and CA treatment (Tx) that causes widespread physical and functional impairments.
ECAS was conducted to help clarify the complex factors surrounding the development of CA-associated anemia, its treatment, and impact on performance status (PS). Between Jan and Jul 2001, ECAS enrolled 15,367 patients at 821 academic or community-based CA centers in 24 European countries in a comprehensive database and followed them for up to 6 months. Data include demographics, hemoglobin (Hb) levels, PS, tumor type, CA Tx, and anemia Tx. A total of 14,027 patients (patients), 2,956 hematologic malignancies (HM) (2,316 lymphoma/myeloma and 640 leukemia) and 11,071 solid tumor (ST) (3,216 breast ; 2,057 lung ; 2,469 GI-colorectal ; 710 head and neck ; 1,702 gynecologic ; and 917 urogenital) were evaluable at enrollment. Disease status at enrollment was newly diagnosed, 55 % ; persistent/recurrent, 34 % ; or in remission, 11 %. CA Tx at enrollment was none, 54 % ; chemotherapy (CT) (cytotoxic, hormonal, and/or immunotherapy), 38 % ; radiotherapy (RT), 5 % ; or concomitant CT/RT, 3 %. At enrollment, 39 % of patients were anemic (Hb < 12.0 g/dL) and respective anemia rates were 35 % for newly diagnosed patients, 48 % for patients with persistent/recurrent disease, and 31 % for patients in remission. At enrollment, 53 % of HM and 36 % of ST patients were anemic and anemia was present in more patients receiving CT (50 %) or CT/RT (45 %) than those receiving RT (28 %) or no Tx (32 %). At enrollment, WHO scores of 3-4 were recorded for 3 % of patients with Hb > 12 g/dL vs 13 % and 23 % of patients with Hb 8.0-9.9 g/dL and < 8.0 g/dL, respectively. In the HM and ST groups, lower Hb levels correlated significantly with worse PS at enrollment (R = 0.352 and 0.171 for HM and ST, respectively ; P <.001 for both). Only 41 % of patients anemic at enrollment received anemia Tx during the survey. Median trigger Hb levels for first anemia Tx were 8.1 g/dL for transfusion and 9.7 g/dL for epoetin. Of patients who were not anemic at enrollment and started CA Tx at ECAS entry (n = 3275), 63 % patients (1271/2019) became anemic during CT (77 % with platinum-based CT ; 54 % with non-platinum CT) and 41 % (519/1256) during RT. Of those who became anemic, only 26 % (328/1271) CT patients and 39 % (203/519) RT patients received any anemia Tx during the survey. Overall, 72 % of HM and 66 % of ST patients were anemic at some point during the course of the 6-month survey. Of these, only 47 % of HM and 36 % of ST patients received anemia treatment, and treatment was initiated at a very low Hb level (mean 8.8 and 9.6 g/dL for HM and ST, respectively). Lower Hb correlated with worse PS during the entire survey, with median Hb ranging from 12.4-12.7 g/dL for patients with WHO score 0 vs 9.9-10.6 g/dL for patients with WHO score 4 (Pearson R range -.98 to -.99).
In conclusion, anemia was highly prevalent in this large population of CA patients, who were representative for tumor types and other relevant characteristics, and incidence of anemia rises with CT or RT. Anemia occurs frequently in both HM and ST patients during the course of their disease, particularly those receiving CT (78 % and 74 %, respectively), and over half of anemic patients do not receive anemia treatment despite the known significant negative effect of anemia on PS.

n 42
Qualité de vie et attente des patients inclus dans les études cliniques de phase I

Tchen N1, Oza A2, Moore M2, Tannock IT 2, Maclean M 2, Siu LL 2

1 Institut Bergonié, Bordeaux cedex ;
2
 Princess Margaret Hospital, Toronto, Canada.

L'objectif des études de phase I est l'évaluation de la toxicité et de la pharmacocinétique de nouveaux médicaments. Le taux de réponse dans ces essais est relativement bas et le retentissement sur la qualité de vie des patients peu étudié. Cette étude a évalué chez les patients cancéreux participant à ces essais : 1) leur attente en termes de survie et de bénéfice, 2) leur qualité de vie, 3) l'interaction entre leur espérance d'un bénéfice, la réponse tumorale et leur qualité de vie.
Méthode
. Les patients de l'hôpital Princess Margaret (Toronto) inclus dans un essai de phase I ont complété un questionnaire incluant : des données démographiques, leurs attentes par rapport au traitement, et l'évaluation de leur qualité de vie immédiatement avant le premier cycle de chimiothérapie. Les questionnaires de qualité de vie (FACT-G, HADS et Rotterdam Symptom Check-list) ont été répétés à chaque cycle de chimiothérapie.
Résultats
. De décembre 2000 à juin 2001, 33 patients ont participé à l'étude. Vingt-six puis 8 de ces patients ont pu ensuite répondre aux questionnaires avant le deuxième et avant le troisième cycle de traitement. Leur espoir de survie était de 1 à 2 ans sans traitement, et de 4 à 6 ans avec le traitement expérimental. Ils estimaient la probabilité de réponse d'environ 60 % et le risque d'effets secondaires de 40 %. Tous ces espoirs étaient excessivement haut : 14 (42 %) des patients sont décédés, un seul patient a eu une réponse partielle (5 %) et 7 (21 %) patients avaient une maladie stable. La moyenne des scores de qualité de vie a diminué chez les 26 patients qui ont été évalués après le début du traitement (principalement pour les domaines physique, fonctionnel et émotionnel) et s'est améliorée pour les patients restés stables après deux cycles. Les patients avaient un niveau d'anxiété et de dépression non négligeable.
En conclusion
. Les participants aux études cliniques de phase I ont des attentes inadaptées quant aux possibilités de succès de ces traitements. Des mesures de soutien psychologique sont certainement souhaitables pour diminuer leur anxiété et améliorer leur qualité de vie durant leur participation aux études expérimentales.

n 43
Quelle perception ont les patients de l'annonce diagnostique de cancer ? Une recherche-action qualitative et multidisciplinaire en cancérologie digestive

Cattan S1, Christophe V2, Legrand-Sebille C4, Adenis A3, Mirabel X3, Hebbar M1, Pruvot FR1, Triboulet JP1

1 Services des maladies de l'appareil digestif, d'oncologie et de chirurgie générale, CHRU de Lille ;
2
 UFR de Psychologie, Université de Lille 3 ;
3
 Centre Oscar-Lambret, Lille ;
4 Anthropologue, Université de Lille 2.

L'annonce d'un diagnostic de cancer représente pour le praticien un acte médical difficile. L'amélioration souhaitée de ce processus relationnel entre soignant et soigné nécessite une meilleure connaissance du vécu des patients. L'objectif de notre étude était triple : 1) évaluer la perception de l'annonce du cancer, 2) analyser la signification que les patients donnent aux circonstances de cette annonce, et 3) sensibiliser les soignants aux modifications attendues par les patients.
Méthodes
. Un entretien semi-directif visant à préciser les modalités d'annonce était proposé par l'auteur à des patients en cours de traitement pour un cancer digestif. L'annonce devait avoir été réalisée par un autre praticien au moins 2 mois avant. Chaque entretien était enregistré, retranscrit puis restitué aux praticiens participant à l'étude et analysés en commun au cours de réunions médico-chirurgicales. Une analyse de contenu était réalisée conjointement.
Résultats
. Sur 16 patients rencontrés, 12 (6 H, 6 F) ont accepté l'entretien. Le traitement en cours était adjuvant (n = 6) ou palliatif (n = 6). Trois refus s'expliquaient par une aversion à revivre le moment de l'annonce. Les données recueillies seront présentées en 4 catégories : les modalités d'annonce, les effets psychologiques, les effets émotionnels et l'impact social et familial. L'interprétation des circonstances d'annonce par les patients ainsi que des témoignages de praticiens ayant participé à l'étude seront également présentés. Une formation médicale est actuellement promue par ce travail.
Conclusion
. Ce travail confirme qu'une meilleure connaissance de l'expérience du patient est à la fois un préambule utile et légitime à une réflexion sur nos pratiques professionnelles et un moyen permettant d'appréhender sous un angle nouveau ce qui les détermine.

n 44
Le vécu psychologique des prélèvements percutanés du sein : étude quasi-prospective à propos de 55 cas

Barreau B1, Tastet S2, Dilhuydy MH1, Henriquès C1, Picot V1, Labat MJ1, Bussières E1, Dilhuydy JM1

1 Institut Bergonié, Centre régional de lutte contre le cancer, 229, cours de l'Argonne, 33076 Bordeaux Cedex ;
2
 Laboratoire de psychologie EA 526, Université Victor Segalen Bordeaux 2, 3 ter, place de la Victoire,33076 Bordeaux Cedex.

Objectifs. Apprécier les modifications du vécu psychologique des prélèvements percutanés d'une part post-procédure (T1) et d'autre part à la suite de l'annonce des résultats histologiques (T2). Cette étude entre dans le cadre de l'assurance qualité et de l'information des femmes.
Méthodes et personnes.
55 femmes ont rempli un questionnaire validé sur le stress perçu après la procédure mammotome (T1) puis à la suite de l'annonce des résultats (T2). Ce questionnaire a déjà été validé, ceci a permis d'identifier trois facteurs : procédure, qualité de vie, information et vécu post-prélèvement. Les femmes dont le résultat est bénin non contributif n'ont pas été sélectionnées pour cette étude. Deux groupes ont été identifiés en fonction des résultats histologiques : groupe 1 (bénin) et groupe 2 (malin). Pour comparer les modifications des réponses sur le stress perçu à T1 et T2 entre les deux groupes, une analyse quantitative et une analyse qualitative (test de Chi-deux et de Wilcoxon) sont effectuées.
Résultats.
La moyenne d'âge des 55 patientes est de 54,64 ans (écart-type : 9,37). La moyenne d'âge des sous-groupes est de 54,5 ans (écart-type : 8,63) pour le groupe 1 et 55,25 ans (écart-type : 10,44) pour le groupe 2. Pour les 55 patientes, il existe une différence statistiquement significative (p = 0,022) uniquement sur le stress perçu et le vécu inhérents à la procédure. Les femmes ont un vécu plus péjoratif à T2 qu'à T1, ceci pourrait s'expliquer par l'incertitude de l'attente des résultats. Par contre, il n'existe pas de différence statistiquement significative entre les deux sous-groupes (bénin versus malin) sur les trois facteurs évalués par le questionnaire.
Conclusion.
Les procédures sont généralement bien tolérées. Il semble que ce ne soit pas tant le résultat du prélèvement qui soit en lui-même l'événement le plus stressant mais le fait d'intégrer un processus de médicalisation.

n 45
Traitements anticancéreux et douleurs dans le cancer du sein : une revue de la littérature

Roemer-Bécuwe C1, Conroy T 1, Krakowski I 1

1 Oncologie médicale, Centre Alexis Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lés-Nancy

L'objectif de cette revue de la littérature est de répondre à deux questions : Quelle est dans la littérature la place des traitements spécifiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie...) dans la prise en charge des douleurs des patientes ayant un cancer du sein ? Quelle est dans la littérature la prise en compte des douleurs générées par ces traitements spécifiques ?
Sur 1 104 références, 549 articles ont pu être inclus dans l'étude dont 295 (53,7 %) traitent des douleurs tumorales (DT) et 254 (46,3 %) des douleurs iatrogènes (DI). Ces articles ont été analysés selon les critères suivants : l'année et le pays de publication, le type d'article, la rigueur scientifique de l'évaluation de la douleur dans le développement de l'article, le stade de la maladie, le type de douleur décrit, l'origine de la douleur, le traitement spécifique et l'association à une étude de qualité de vie. L'analyse méthodologique a été faite selon un mode descriptif et comparatif. Il existe une très nette évolution de l'étude de la douleur des années 1970 à 2000 : parmi les articles classés comme étant rigoureux scientifiquement, 53,6 % concernant les DT et 63,7 % concernant les DI ont été publiés après 1995. Pour les DT, une majorité concernent des stades avancés de la maladie (98 %), les douleurs liées aux métastases osseuses (67,5 %) et l'intérêt de la radiothérapie (38 %), alors que pour les DI, la majorité concernent des douleurs aiguës (56,7 %) en rapport avec la chimiothérapie (40,1 %). 47,5 % des articles pour les DT et 64,2 % des articles pour les DI manquent de rigueur scientifique et de précision séméiologique dans l'étude de la douleur.
Malgré l'augmentation quantitative et l'amélioration qualitative des articles depuis 1995, la rigueur scientifique apportée à la prise en compte de la douleur est encore insuffisante (manque d'études prospectives et randomisées) : il s'agit d'un appel à en faire un critère d'évaluation systématique dans les études de recherche clinique évaluant ces traitements spécifiques.

n 46
Raisons du refus au recours à la reconstruction mammaire chez les femmes marocaines mastectomisées

Mradmi W1, El Mounjid S1, Ettalbi S1, Ezzoubi M1, Alibou F1, Bahechar N1, Boukind E1

1 Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique et brûlés, CHU Ibn Rochd, Quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc.

Des recherches évaluant les effets secondaires des techniques de reconstruction mammaire ont montré que, sur le plan psychologique et indépendamment des résultats esthétiques, les effets de la reconstruction mammaire peuvent être qualifiés de thérapeutiques. Dans notre contexte, seulement un très faible pourcentage de patientes mastectomisées ont recours à une reconstruction mammaire. A l'opposé des études axées sur le rôle de cette dernière sur la réhabilitation des femmes mastectomisées, l'objectif de notre travail est d'appréhender et de comprendre le profil psychosocial ainsi que les motivations de ces femmes qui, après avoir subi une mastectomie, ont ou n'ont pas choisi de se faire reconstruire. Des paramètres sociaux, culturels, religieux et psychologiques influençant les femmes dans ce choix ont été évalués dans un questionnaire soumis à 40 femmes non reconstruites et à 25 femmes reconstruites.
L'analyse des résultats montre des différences significatives entre les deux groupes et ce, selon leur éducation, leur statut soci-économique, leur vie sexuelle et surtout leurs convictions religieuses et l'information quant à la possibilité d'une reconstruction mammaire après mastectomie. Si toute femme ayant subi une mastectomie doit bénéficier d'une « restauration » mammaire, nous pensons que l'information quant à cette possibilité doit être systématique devant tout cas d'amputation mammaire et que cette information se doit d'être adaptée aux différents profils psychosociaux.

Divers

n 47
Les carcinomes spinocellulaires sur cicatrices de brûlures : à propos de 68 cas 

Dhieb T, Bouzid T, Ben Abdelmlak L, Ben Hassouna J. Chargui R, Khomsi F, Makhlouf R, Benna F, Hechiche M, Rahal K 

Service de chirurgie carcinologique, Institut Salah Azaïz, Tunis, Tunisie 

La dégénérescence sur cicatrice de brûlure est rare. En effet, seulement 2 % des cicatrices dégénèrent, le plus souvent en carcinome spinocellulaire. Le diagnostic de dégénérescence est souvent tardif, le traitement est essentiellement chirurgical et le pronostic est réservé. 
Nous présentons une série de 68 cas de carcinomes spinocellulaires sur cicatrice de brûlure recensés dans le service de chirurgie de l'institut Salah Azaïz sur une période de 28 ans de 1971 à 1998. L'âge moyen des patients est de 54 ans. Le sex-ratio est de 2,14. Le temps de latence entre la survenue de la brûlure et le diagnostic du cancer est de 39 ans. La taille tumorale moyenne est de 115 mm avec des extrêmes de 38 à 430 mm. Le siège prédomine au niveau des membres inférieurs (58 %). 
Le traitement est basé sur la chirurgie (75 %) avec souvent des gestes radicaux, en effet, 30 % des patients ont eu une amputation. La radiothérapie garde une place et c'est ainsi que 73 % ont eu une radiothérapie externe. Au cours de l'évolution, 34 % des patients ont développé une récidive traitée soit par chirurgie de rattrapage, soit par radiothérapie. Le potentiel évolutif est plus agressif que pour les carcinomes survenant sur peau saine. La survie à 5 ans dans notre série est de 49 %. L'étude statistique fait ressortir que la taille tumorale, l'envahissement ganglionnaire, la qualité de la chirurgie sont les principaux facteurs pronostiques.  

n 48 
Apport de l'immunohistochimie dans le diagnostic des tumeurs bronchopulmonaires, à propos de 150 cas

Zinai L1, Bourouis M2, El Kebir FZ1

1 Univ. Es-Sénia Oran, Fac des Sci., Dépt de Biologie, Lab. Bio Dévpt & Différenciation, BP 16 Es-Sénia, Oran 31100, Algérie ;
2
 Laboratoire d'anatomie et de cytologie pathologique de l'hôpital militaire régional d'Oran, Algérie.

Le cancer bronchopulmonaire est le cancer le plus fréquent dans le monde, il représente la première cause de mortalité par cancer chez l'homme. L'intérêt du dépistage des cancers bronchiques n'est pas encore établi. Il repose sur la capacité des techniques mises en œuvre pour détecter les tumeurs à un stade précoce et passe par le typage précis de la tumeur qui détermine la stratégie thérapeutique à suivre. Notre étude a porté sur des prélèvements de tumeurs provenant de 150 patients atteints de cancers bronchopulmonaires, le diagnostic histopathologique a permis le typage de 120 tumeurs, 30 ont imposé l'apport de l'immunohistochimie. Les limites de l'histologie se sont posées dans le diagnostic de tumeurs d'origine neuroendocrine et les pièges diagnostiques consistaient à faire la différence entre carcinome neuroendocrine à grandes cellules, carcinome à grandes cellules et carcinome épidermoïde, d'une part et carcinome à petites cellules et lymphome d'autre part. L'application d'anticorps anti-(ACE, EMA, cytokératines) a redressé le diagnostic et la positivité à la chromogranine A a affirmé l'origine neurendocrine de tumeurs classées précédemment anaplasiques.
Tous nos résultats en accord avec les critères de la classification de l'OMS (1999) ont été répartis comme suit : 58 carcinomes épidermoïdes, 36 adénocarcinomes, 27 carcinomes à petites cellules, 10 carcinomes adénosquameux, 8 carcinomes neuroendocrines à grandes cellules, 7 carcinomes à grandes cellules et 4 carcinoïdes. Dans cette étude l'immunohistochimie a complété le diagnostic histopathologique ; elle a redressé le diagnostic dans 45 % des cas (tumeurs neuroendocrines notamment. Il serait intéressant que cette technique soit la référence à condition qu'elle soit standardisée, sachant que l'amélioration du pronostic passe par une détection précoce de la tumeur et le typage précis de la variété mise en cause.

Mercredi 9 juillet 2003

Signalisation

n 49
Contrôle de l'expression de la cycline D1 par les cascades de signalisation ERK

Mulloy R, Hispkind RA

IGMM, CNRS, 1919 route de mende, 34293 Montpellier Cedex 5

La protéine cycline D1 est un régulateur important de la phase G1 du cycle cellulaire chez les mammifères. La cascade de signalisation MAPK ERK1/2 est importante dans le contrôle de l'expression de la cycline D1 et donc la prolifération cellulaire. Notre projet poursuit la caractérisation moléculaire de la régulation du promoteur du gène cycline D1 notamment par la cascade de signalisation ERK5 dans les fibroblastes et les lignées cellulaires issues des carcinomes de sein. Nous avons pu mettre en évidence un lien entre l'activation de ERK5 et la transcription du gène cycline D1. De plus, un dominant négatif de ERK5 diminue fortement l'expression de cycline D1 dans certaines lignées de cancer du sein. Dans ce contexte, il est important de noter que la surexpression de la cycline D1 est liée à la transformation d'épithélium mammaire pouvant donner lieu au développement de cancer. Les résultats que nous avons obtenus devraient permettre d'ouvrir de nouvelles pistes et de révéler de nouvelles cibles (kinase, facteur de transcription et protéine) pour potentiellement limiter la croissance des carcinomes de sein.

n 50
La cycline D1, régulateur transcriptionnel du gène p21waf1 au cours du développement tumoral

Bienvenu F, Barré B, Coqueret O

Inserm U564, CHU Angers, 49033 Angers Cedex

La cycline D1, initialement décrite comme une protéine de régulation du cycle cellulaire, possède également des fonctions transcriptionnelles. Nous proposons un mécanisme par lequel la cycline D1 régule de façon différentielle les promoteurs des gènes p21waf1 et c-myc en réponse aux facteurs de transcription STAT3. Cette activité permettrait de favoriser la prolifération cellulaire.
L'activation des gènes myc et p21waf1 par STAT3 repose sur le recrutement de cofacteurs tels que CBP (CREB binding protein) ou NcoA/SRC qui modifient la structure de la chromatine et rendent la TATA Box accessible à l'ARN polymérase de type II. Lors d'une surexpression de cycline D1 dans des hépatomes, le gène cible p21waf1 n'est plus activé par les facteurs de transcription STAT3 alors que le gène myc reste exprimé. La cycline D1 bloque le recrutement du cofacteur CBP et de l'ARN polymérase de type II sur le promoteur de p21waf1 mais ne modifie pas la fixation de STAT3 et de SRC. A l'inverse, ces étapes restent fonctionnelles sur le promoteur du gène myc. Ces expériences ont été confirmées dans une lignée épithéliale MCF7 de tumeur mammaire, ainsi que dans une lignée de glioblastomes dérivée des astrocytes qui présentent une surexpression oncogénique de la cycline D1. Dans ces cellules, l'expression de p21waf1 est inhibée car le recrutement des cofacteurs est également modifié. L'expression de myc reste normale.
Ces résultats indiquent donc que la cycline D1 déplace l'activité transcriptionnelle de STAT3 vers les gènes de prolifération du cycle cellulaire et au détriment des gènes d'arrêt du cycle. Ils suggèrent également que les oncogènes cycline D1 et STAT3 coopèrent au cours du développement tumoral.

n 51
Increased cell size and Akt activation in Her-2/neu-overexpressing invasive ductal carcinoma of the breast

Sastre-Garau X1, Nicolas A1, Rousseau A2, Genin P1, Al Ghuzlan A1, Fréneaux P1, Rosty C1, Sigal-Zafrani B1, Thiery JP1, Magdelénat H1, Vincent-Salomon A1

Departments of
1
Pathology and
2
Biostatistic, Institut Curie, 26, rue d'Ulm, 75248 Paris Cedex

Her-2/neu overexpression is observed in 20-30 % of invasive breast carcinomas with poor histopronostic factors, but little is known on the cell phenotype associated with Her-2/neu activation. Akt has been found to be involved in the Her-2/neu signal transduction pathway and Akt activation was associated with increased cell growth in various models. This prompted us to determine whether cell growth, as reflected by cell size, was related to the Her-2/neu status and/or to Akt activation in breast carcinomas.
Methods.
A case/control study of invasive ductal carcinoma of the breast was designed, including 21 cases displaying Her-2/neu overexpression and 20 Her-2/neu negative controls (CB11 antibody, Novocastra, UK). Cytoplasmic and nuclear sizes were measured on digitized histological pictures using cell image analysis software (Perfect-Image, Claravision, Orsay, France). Akt expression analysis was performed by immunohistochemistry on formalin fixed histological sections using anti-phosphorylated-Akt (Ser473) antibody (Cell Signaling Technology Inc, USA).
Results.
Her-2/neu overexpressing carcinomas presented a mean nuclear size of 75 ± 22.2 µm2 and a mean cytoplasmic size of 187 ± 52.3 µm2. Both values were higher than the nuclear and cytoplasmic size of Her-2/neu negative cases (nucleus = 58 ± 24.5 µm2, cytoplasm = 133 ± 56.6 µm2 ; p = 0.02 and p = 0.003, respectively). Up to 75 % of the tumors with a cell size over 140 µm2 were Her-2/neu positive. Immunohistochemical Akt expression was observed in 19/40 (47.5 %) cases. The staining was localized in the cytoplasm in 8 cases, on the cell membrane in 4 cases and at both sites in 7 cases. One case was not interpretable. Comparison between Her-2/neu and Akt status showed that Akt was detectable at the cell membrane in 43 % (9/21) of Her-2/neu positive and in 10 % (2/19) of Her-2/neu negative cases (p = 0.02).
Conclusion.
The increased cell growth associated with Her-2/neu overexpression in our series of invasive ductal breast carcinomas may be related to concomitant Akt activation. The assessment of activated pathways in Her-2/neu overexpressing breast carcinomas may provide useful information for optimized individual Her-2/neu-targeted therapy.

n 52
Régulation opposée de la transcription de p21waf1 et myc par les protéines STAT3 dans les glioblastomes

Barré B, Avril S, Coqueret O

Inserm U564, 4 rue Larrey, CHU Angers, 49033 Angers Cedex, France.

Les facteurs de transcription STAT3 jouent un rôle important dans la tumorigenèse en induisant l'expression de gènes permettant la prolifération cellulaire comme myc, pim-1 ou cycline D1. Cependant, en activant l'expression de l'inhibiteur du cycle cellulaire p21waf1, STAT3 peut également bloquer la progression du cycle cellulaire. Pour réconcilier ces observations, on peut supposer que l'activation de p21waf1 médiée par STAT3 est perdue durant la transformation cellulaire. Dans cette étude, nous observons que STAT3 ne peut pas activer l'expression du gène de p21waf1 dans les glioblastomes alors que l'expression du gène de myc n'est pas altérée. Des expériences d'immunoprécipitation de chromatine montrent que STAT3 et le cofacteur NcoA/SRC1a sont effectivement recrutés sur le promoteur de p21waf1 mais ils ne sont pas suivis par l'association de l'histone acétylase CBP et de l'ARN polymérase de type II comme observé sur le promoteur de myc. L'inactivation de la voie PI-3 kinase/Akt restaure le recrutement de CBP, de l'ARN polymérase de type II et l'expression du gène de p21waf1 sans effet sur la régulation de myc. De plus, cet effet a été mimé dans des hépatomes HepG2 exprimant la forme active de la kinase Akt. Dans ces cellules, Akt bloque l'expression du gène de p21waf1 par une inhibition du recrutement de CBP et de l'ARN polymérase de type II.
Ces observations indiquent que l'activation oncogénique de la voie PI3K/Akt tend à déplacer l'activité transcriptionnelle de STAT3 vers les gènes d'activation de la prolifération, ceci au détriment des gènes d'arrêt du cycle cellulaire. Elles suggèrent également que l'activation oncogénique de Akt fonctionne en synergie avec celle de STAT3 [J Biol Chem 2003 ; 278 : 2990-6].

n 53
Étude du pouvoir oncogénique du récepteur de facteur de croissance FGFR3 in vivo

Dunois-Lardé C1, Levrel O2, Logie A1, Blanche M1, Thiery JP1, Radvanyi F1

1 Laboratoire de morphogenèse cellulaire et progression tumorale, UMR 144, Centre national de la recherche scientifique, Institut Curie, 26 rue d'Ulm, 75248 Paris Cedex 05, France ;
2
 Centre d'anatomie et cytologie pathologiques, Bâtiment c, 7 avenue de la Galice, 13082 Aix-en-Provence Cedex 2.

FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3) appartient à la famille des récepteurs de facteurs de croissance à activité tyrosine kinase. Des mutations activatrices germinales de ce récepteur sont responsables de maladies génétiques du développement osseux. De façon étonnante ces mêmes mutations sont retrouvées dans certains cancers ; avec une faible fréquence dans le myélome multiple et les cancers du col de l'utérus et avec une très haute fréquence dans les carcinomes de vessie suggérant que FGFR3 activé par mutation est un oncogène. Afin de déterminer le rôle de FGFR3 muté dans les épithéliums, nous avons dirigé l'expression de FGFR3 S249C, la forme mutée la plus fréquemment retrouvée dans les cancers, dans différents épithéliums dont celui de la vessie en utilisant les promoteurs des kératines 5 et 14 et celui de l'uroplakine II. Nos résultats montrent que FGFR3 muté est capable d'induire une hyperplasie des épithéliums et modifie leur programme de différenciation. Pour terminer ce travail nous voulons déterminer si l'hyperplasie est due à une inhibition de l'apoptose ou à une induction de la prolifération et si l'expression de FGFR3 muté seule est suffisante pour induire l'hyperplasie ou si un deuxième événement est nécessaire.

n 54
Rôle des récepteurs FGFR dans la carcinogenèse colorectale

Brams A1,2, Karoui M1,2, Julié C2, Boulard C1, Penna C2, Rougier P2, Thiery JP1, Nordlinger B2, Franc B2, Radvanyi H1,2, Radvanyi F1,2

1 UMR144-CNRS, Institut Curie, 75248 Paris Cedex 05 ;
2
 Pôle d'oncologie digestive, hôpital Ambroise-Paré, 92104 Boulogne Cedex.

Nous avons étudié l'implication des récepteurs de facteur de croissance de type fibroblastique (FGFR) dans la carcinogenèse colorectale. Une étude comparative des niveaux d'expression entre tissu normal et tumoral suggère que l'isoforme FGFR2b a un rôle de suppresseur de tumeur et indiquait des fonctions oncogéniques potentielles pour FGFR4. L'absence de mutations activatrices de FGFR4 et l'absence de rôle fonctionnel de ce récepteur sur une lignée de cancer colique le surexprimant, suggèrent que FGFR4 serait un marqueur de la progression tumorale mais ne jouerait pas de rôle dans le cancer colo-rectal. L'étude de FGFR3 a permis d'identifier deux mutations. Les études fonctionnelles de ces deux mutations sont comparées aux mutations les plus fréquentes de FGFR3 dans les autres carcinomes.

n 55
Disruption of STAT3 signaling leads to tumor cell invasion through alterations of homotypic cell-cell adhesion complexes

Rivat C2, De Wever O2, Bruyneel E2, Mareel M1, Gespach C1, Attoub S1

1 Inserm U482, hôpital Saint-Antoine, 184 rue du faubourg Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12 ;
2
 Laboratory of Experimental Cancerology, University Hospital, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgium.

The signal transducer and activator of transcription STAT3 is frequently overexpressed, constitutively tyrosine phosphorylated and activated during malignant transformation as a downstream component of several signaling pathways controlled by cytokine receptors and oncogenes. Despite the clear importance of STAT3 in cell proliferation and survival in diverse human cancers, its possible contribution on tumor cell adhesion, motility and invasion remains hypothetical. We therefore compared the transforming properties of STAT3wt, its constitutively activated dimeric form STAT3C, and the dominant negative mutant STAT3-Y705F in human colorectal HCT8/S11 cancer cells. Overexpression of STAT3wt and STAT3C exerts a permissive action on the proinvasive activity of the scatter factor HGF in HCT8/S11 cells. In contrast, the monomeric and cytoplasmic mutant STAT3-Y705F induced a constitutive invasive phenotype through Rho-independent and EGFR-/PI3kinase-dependent pathways. Accordingly, STAT3-Y705F decreased cell-cell homotypic adhesions, increased cell motility and scattering, as well as lamellipodia-like cellular extensions. Moreover, STAT3-Y705F- transfected HCT8/S11 cells display an increased tyrosine phosphorylation of the cell-cell adhesion regulator â-catenin, associated with a dissociation of â-catenin from the invasion suppressor E-cadherin at cell-cell contacts. Collectively, our data imply that both invasion promoter and repressor genes are controlled by the canonical STAT3 transcription pathways and that disruption of this cascade reveals the proinvasive potential of altered forms of STAT3 as a deficient signaling adaptor in cytokine/ transforming growth factor receptor complexes and oncogenic pathways.

n 56
The Gα/βγ heterotrimeric G-protein subunits inhibitor BIM-46174 as a new therapeutic agent against cancer progression

Nguyen QD1, Attoub S1, Bruyneel E2, Rodrigues S1, Le Floch N1, Faivre S1, Maree M2, Emami S1, Prévost GP3, Gespach C1

1 Inserm U482, Signal Transduction and Cellular Functions in Diabetes and Digestive Cancers, Hôpital Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12, France ;
2
 The Laboratory of Experimental Cancerology, Ghent University Hospital, B-9000 Ghent, Belgium ;
3
 Henri Beaufour Institute, 91966 Les Ulis, France.

Several G-protein coupled receptors are involved in cellular transformation and malignant processes. Activating mutations in the Gαs/ gsp oncogene, abnormal expression, and molecular alterations in Gαi 2, Gαi3 and Gα subunits are detected in human solid tumors. The impact of the novel heterotrimeric G-protein inhibitor BIM-46174 was therefore investigated on cellular invasion and tumor growth. BIM-46174 dose-dependently blocked src-induced cellular invasion in MDCKts.src kidney cancer cells, reversed the anti-invasive activity of the PAF and PAR-1 thrombin receptors, and cellular invasion promoted by HGF, leptin, and the Gαq-dependent proinvasive activity of PAR-1 [Mol Pharmacol 60, 363-372, 2001 ; FASEB J 14,2329-2338, 2000 ; FASEB J 16 : 565-576, 2002]. Interestingly, the specificity of BIM-46174 is comparable to the pharmacological profile of pertussis toxin, suggesting that the G-protein subunits Gαi/o-Gβγ are targets for BIM-46174. BIM-46174 also inhibited spontaneous invasion of collagen type I gels by the human pulmonary carcinoma cell line LNM35. BIM-46174 synergizes with cisplatin to inhibit the growth of LNM35 tumor xenografts and lymph node metastases in nude mice. Taken together, our data identify BIM-46174 as an inhibitor of the signal transduced via the trimeric G-proteins Gαo/i, Gα12/Gα13, Gαq-Gβγ and warrant further preclinical investigations on the use of this heterotrimeric G-protein inhibitor to control tumor growth and cancer progression.

n 57
Rôle dans la progression tumorale de l'HGF produit par les neutrophiles au cours des adénocarcinomes pulmonaires primitifs de type bronchioloalvéolaire

Wislez M1-2, Rabbe N1-2, Marchal J3, Milleron B1-2, Crestani B3, Mayaud C1-2, Antoine M4, Soler P3, J Cadranel J1

1 Service de pneumologie et de réanimation respiratoire, AP-HP, Hôpital Tenon ;
2
 Laboratoire de biologie cellulaire et d'immunopathologie pulmonaire, UPRES EA3493, UFR Saint-Antoine, Université Paris VI ;
3
 Unité Inserm 408, UFR X.-Bichat, Université Paris VII ;  
4
 Service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Tenon, Paris.

La présence d'une alvéolite à neutrophiles (PNN) au cours des adénocarcinomes pulmonaires primitifs de type bronchioloalvéolaire (CBA) est un facteur indépendant de mauvais pronostic sur la survie. L'hepatocyte growth factor (HGF) agit via son récepteur le proto-oncogène c-met et est impliqué dans le développement tumoral du fait de ses propriétés mitogéniques, motogéniques et angiogéniques. Le fait que les PNN soient capables de produire de l'HGF nous a conduit à étudier le rôle de cette cytokine au cours de la progression aérogène d'une série de patients atteints de CBA (n = 36). La présence d'HGF était détectée dans les surnageants de liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) des patients (n = 34), et non des témoins (n = 6). L'HGF détecté était produit localement comme l'ont montré la mesure en Elisa de la protéine dans les surnageants de culture à 24 h et la mesure de l'expression des ARNm par RT-PCR des cellules alvéolaires des patients. La concentration d'HGF des LBA était corrélée à l'intensité de l'alvéolite à PNN et non à celle des autres cellules. L'étude en immunohistochimie de l'HGF sur les cellules alvéolaires des patients après cytocentrifugation et sur les tissus tumoraux montrait une expression constante et intense de l'HGF par les neutrophiles alors que les cellules tumorales et les macrophages alvéolaires avaient une expression beaucoup plus faible et inconstante. Le GM-CSF et le TNFα présents dans le microenvironnement tumoral étaient capables de provoquer la libération d'HGF intra-cellulaire stocké dans les PNN. In vitro, la capacité des PNN du sang périphérique des patients à libérer l'HGF était comparable à celle des PNN de volontaires sains. L'étude en immunohistochimie de l'expression de c-met sur les cellules alvéolaires des patients après cytocentrifugation et sur les tissus tumoraux montrait que les cellules tumorales exprimaient de façon prédominante le récepteur. La concentration d'HGF dans les LBA était un facteur indépendant de mauvais pronostic sur la survie de ces patients. Ainsi les PNN recrutés par la tumeur seraient capables de relarguer localement l'HGF et de favoriser la progression tumorale.

n 58
Interaction cellules tumorales ovariennes-endothélium : remodelage et invasion de l'environnement endothélial

Leroy-Dudal J1-2, Dutoit S2, Agniel R1, Darbeida H1, Gauduchon P2, Carreiras F2

1 Erremece, Université de Cergy-Pontoise ;
2
 Grecan, Centre F. Baclesse, Université de Caen.

La croissance des carcinomes ovariens dépend de leur vascularisation. Au cours de cette néoangiogenèse tumorale, l'acquisition par les cellules de nouveaux systèmes d'adhérence, de systèmes protéolytiques et la synthèse/dégradation de protéines matricielles engendrent un remaniement de l'environnement endothélial et du stroma tumoral. Ces événements conduisent au remodelage du réseau vasculaire préexistant en fonction des besoins de la tumeur. Dans ce cadre, l'action coordonnée des mécanismes d'adhérence et des systèmes protéolytiques regroupés en un « réseau intégré » fonctionnel semble essentielle. Par des approches in vitro et in situ nous cherchons à évaluer l'importance des intégrines αv, de leurs ligands principaux (fibronectine (Fn) et vitronectine (Vn)) et de certains systèmes protéolytiques dans les processus qui conduisent les cellules tumorales ovariennes à envahir la matrice extracellulaire (MEC) endothéliale. Nos systèmes de cocultures entre des lignées d'adénocarcinome ovarien humain et des cellules endothéliales de cordons de veine ombilicale humaine nous ont permis de mettre en évidence, par immunofluorescence, que l'interaction entre les deux types cellulaires engendre un remodelage de la MEC endothéliale (déstructuration du réseau fibrillaire de Fn et maintien du réseau péricellulaire de Vn endothélial). La forte capacité invasive des cellules tumorales ovariennes au travers la MEC endothéliale ou de la Fn est démontrée par des tests d'invasion en chambre de Boyden. Cette invasion est inhibée d'environ 60 % lorsque les intégrines αv sont bloquées. Les systèmes protéolytiques MMP2, MT1-MMP et uPA, connus pour interagir avec les intégrines αv sont caractérisés sur nos modèles cellulaires (immunofluorescence, blot et zymographie) et sont abondamment présents sur des coupes tumorales ovariennes humaines (immunohistochimie). L'ensemble de ces résultats suggère que les cellules tumorales ovariennes sont capables d'altérer et d'envahir l'environnement endothélial. Ce remodelage pourrait permettre la création d'un microenvironnement propice au développement de la tumeur ovarienne.

n 59
The proinvasive activity of the thrombin PAR-1 receptor is determined by the soluble guanylate cyclase-Rho/ROK cascade, hypoxia and expression of the extracellular matrix glycoprotein tenascin-C

Nguyen QD1, De Wever O2, Bruyneel E2, Boissard C1, Stasch JP3, Kaibuchi K4, Mareel M2, Emami S1, Gespach C1

1 Inserm U482, Signal Transduction and Cellular Functions in Diabetes and Digestive Cancers, hôpital Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12, France ; 
2
 The Laboratory of Experimental Cancerology, Ghent University Hospital, B-9000 Ghent, Belgium ;
3
 The Institute of Cardiovascular Pharmacology, Aprather Weg 18a, D-42096 Wuppertal, Germany ;
4 The Nara Institute of Science & Technology, Division of Signal Transduction, 8916-5 Takayama, Ikoma, Nara 630-01, Japan.

Thrombin protease-activated receptors PAR-1 play an essential role in the progression of human solid tumors through activation of mitogenic and proinvasive/ metastatic signals. We recently reported that the PAR-1 proinvasive activity is controlled by the small GTPases RhoA and RhoD in kidney and colon cancer cells [FASEB J 16 :565-576, 2002]. Inhibition of the endogenous small GTPase RhoA by the C3T exoenzyme and the NO/cGMP-inducing agents sodium nitroprussiate and guanylin confers a proinvasive activity to PAR-1, via a Gaq, PLCb, calcium calmodulin – dependent myosin light chain kinase (CaM-MLCK) and myosin light chain (MLC) phosphorylation. In this context, we demonstrate here that the proinvasive activity of PAR-1 is also induced by the direct activator of soluble guanylase cyclase BAY41. Inhibition of the downstream RhoA effector Rho-kinase (ROK), by Y27632 or the dominant negative form of ROK (DN-ROK-DRB/PH) lacking its Rho and PH binding domains leads to the induction of a RhoA/Rac1-dependent pro-invasive activity of PAR-1. We next investigate the contribution of two components of the tumor microenvironment, namely hypoxia, and the Rho inhibitor tenascin-C (TN-C) as a component of the extracellular matrix which is overexpressed in the stroma of human colonic tumors. Both hypoxic conditions and TN-C promote cellular invasion in HCT8/S11 colon cancer cells through PAR-1 activation.
Our datas demonstrate that the proinvasive/metastatic potential of PAR-1 is controlled by multiple signaling pathways, including cGMP-inducing agents, hypoxia, and TN-C that converge to a negative control of the Rho/ROK pathway. Moreover, our datas underline the essential role of the tumor micro-environment in the control of the PAR-1 proinvasive activity during tumor growth and metastasis.

n 60
EGF et AR régulent l'expression d'EMMPRIN et des métalloprotéases dans les cellules épithéliales de cancer du sein

Serova M1, Menashi S2, Ma L1, Mourah S1, Calvo F1

1 Laboratoire de pharmacologie expérimentale et clinique, Inserm EMI-0334, Institut de génétique noléculaire, Paris ;
2
 Inserm U 532, hôpital Saint-Louis, Paris.

La progression tumorale requiert la dégradation de la matrice extracellulaire à la fois au niveau de la tumeur primitive et du site métastatique. Cette dégradation dépend de l'activité d'endopeptidases spécifiques, les matrix métalloprotéinases (MMP). EMMPRIN/CD147 (extra-cellular matrix metallo-proteinase inducer), exprimé à la surface cellulaire et secrété par les cellules tumorales, a été identifié comme un inducteur puissant de plusieurs MMP, incluant la collagénase 1, les gélatinases A et B et la stromélysine 1. La régulation de l'expression d'EMMPRIN est très peu connue. Nos travaux sur des modèles expérimentaux de progression tumorale de cancers du sein ont permis de montrer le rôle du récepteur de l'EGF (EGFR) et de ses ligands, EGF et amphiréguline (AR), dans la prolifération et l'angiogenèse des cancers du sein. La lignée NS2T2A1 a été selectionnée in vivo de cellules normales épithéliales mammaires. Nous avons montré que la transfection stable de ces cellules par des cDNA antisens de AR (AR-AS) et EGFR (EGFR-AS) entraîne une réversion partielle ou complète de la tumorigénicité chez la souris nude. Les expériences de co-culture ont montré que NS2T2A1 stimule la production des gélatinases MMP-2 et MMP-9 par des fibroblastes mais aussi par des cellules endothéliales. Cette stimulation est fortement réduite avec les cellules AR-AS et EGFR-AS et en utilisant des anticorps bloquants anti-EMMPRIN.
Nous avons démontré que AR et EGF exogènes induisent 2-3 fois l'expression d'EMMPRIN et de 2 et 9 fois celles de MMP-2 et MMP-9. L'activation d'EMMPRIN est rapide avec un maximum d'expression à 3 heures, les MMP étant activées avec un delai retardé à 6 heures. Par contre dans les cellules AR-AS et EGFR-AS le niveau d'induction d'EMMPRIN et des MMP-2 et-9 diminue de 30 % et 80 %. L'utilisation d'un inhibiteur spécifique de l'activité tyrosine kinase de EGFR, ZD1839 (Iressa), inhibe la régulation d'EMMPRIN par EGF et AR. Une diminution d'expression d'EMMPRIN, MMP-2 et -9 a été trouvée in vivo dans les tumeurs chez la souris nude, dérivées de cellules NS2T2A1 transfectées par les cADN antisens.
Nos données suggèrent que le système EGFR-ligands contribue à la progression de cancer du sein par l'augmentation de l'invasivité cellulaire par activation d'EMMPRIN et des MMP.

n 61
Pro-invasive activitiy of VEGF-165 in human colorectal cancer cells. Reversion of cellular invasion and tumor growth by the new KDR tyrosine kinase inhibitors ZD4190 and M319

Nguye QD, Rodrigues S, Rodrigue C, Van Bocxlaer S, Bruyneel E, Mareel M, Emami S, Gespach C, Attoub S

Inserm U482, Signal Transduction and Cellular Functions in Diabetes and Digestive Cancers, Hôpital Saint-Antoine, Paris, France ;
Laboratory of Experimental Cancerology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium.

Vascular endothelial growth factor is a potent mitogen, a chemotactic and migratory factor for endothelial cells. The cytokine acts mainly through the TK receptors VEGFR-1 (Flt-1) and VEGFR-2 (KDR/Flk-1). We have recently demonstrated that the neoplastic progression of human colorectal tumors is associated with early and sustained increase in VEGF transcripatients and expression of Flt-1, KDR and Flt-4 [Int J Cancer 86 : 174-181, 2000]. We report here that VEGF-165 is a pro-invasive agent in premalignant and tumorous human colonic epithelial cells HCT8/S11, HT-29, PC and PCmsrc cultured on collagen type I, with a potency EC50 = 0.7 nM. The VEGF pro-invasive activity was reversed by the specific KDR antagonist (A7), and the KDR-TK inhibitors ZD4190 and M319 (IC50 = 10 and 100 nM, respectively). ZD4190 has no effect on cellular invasion promoted by leptin in HCT8/S11 cells or the src oncogene in kidney MDCKts.src cancer cells. Addition of 10 ng/ml VEGF-165 to HCT8/S11 cells produced a rapid (5 min), strong and transient activation of the p42/p44 MAPK that was comparable to that produced by the EGF-R agonist TGFα (20 nM). These cellular effects were associated with a 50 % decrease in the growth of LNM35 tumor xenografts implanted in the nude mice (106 cells), after daily administration of ZD4190 (50 mg/kg) for 21 days. This anti-tumor activity may be attribuable to an anti-angiogenic effect on the tumor vasculature, in addition to a direct effect on tumor cells. In this connection, we have identify here a new VEGF autocrine loop that can be implicated in several cellular activities linked to the growth and dissemination of colonic cancer cells, including proliferation, survival, local invasion and metastasis. Our data warrant subsequent preclinical investigations to further define the role of KDR-TK inhibitors, such as ZD4190, as modulators in this potentially important VEGF autocrine loop, and their therapeutic potential against human solid tumors.

n 62
Peptide antagoniste des activités angiogène et transformante du facteur de croissance heparin affin regulatory peptide

Hamma-Kourbali Y, Bernard-Pierrot I, Delbé J, Courty J

Laboratoire de recherche sur la croissance cellulaire, la régénération et la réparation Tissulaire (CRRET) CNRS FRE 2412, Université Paris XII, Avenue du Général-de-Gaulle, 94010 Créteil Cedex.

L'HARP est un facteur de croissance de 18 kDa, se liant à l'héparine, fortement exprimé dans les tumeurs humaines d'origine mammaire et prostatique. Son implication dans le processus tumoral est liée à la fois à ses activités mitogène, angiogène, et transformante.
Nos travaux visent à étudier les relations entre la protéine et ses activités biologiques. Nous avons récemment mis en évidence l'importance de l'extrémité C-terminale 111-136 de l'HARP, région riche en résidus basiques, dans ces activités biologiques. Par ailleurs, nos travaux démontrent que l'HARP délété de ses 25 derniers acides aminés de l'extrémité C-terminale (HARP Δ 111-136), inhibe les activités mitogène, angiogène et transformante de la protéine native via une hétérodimérisation [Bernard-Pierrot I. et al., 2002, J Biol Chem pp 32071-7].
Le peptide synthétique P111-136 correspondant à cette extrémité C-terminale inhibe également les activités biologiques in vitro de la protéine HARP. Par la suite, nous avons étudié l'effet du peptide P111-136 sur la croissance de tumeurs prostatique humaines PC-3, injectées à des souris athymiques. Les résultats montrent que la croissance tumorale chez les souris traitées avec le peptide pendant 4 semaines est inhibée de 34 % comparé aux tumeurs des souris témoins. De plus, l'analyse immunohistologique de l'angiogenèse tumorale associée montre une réduction du nombre de vaisseaux sanguins de 60 % au sein des tumeurs traitées. L'utilisation d'outils moléculaires comme ce peptide peut être une nouvelle stratégie thérapeutique dans le traitement des cancers exprimant fortement la protéine HARP.

n 63
Evaluation by contrast-enhanced color doppler high-frequency ultrasonography of tumor neovascularization, following anti-angiogenic gene transfer

Magnon C1, Galaup A1, Chawi I3, Rouffiac V2, Griscelli F1, Perricaudet M1, Lassau N2,3

1 UMR 8121 Vectorologie et transfert de gènes, Institut Gustave Roussy, Villejuif ;
2
 Laboratoire d'imagerie du petit animal, Institut Gustave Roussy, Villejuif ;
3
 Département d'Imagerie, Institut Gustave Roussy, Villejuif. CM and AG contributed equally to this work.

Methods. Thirty human mammary tumors (MDA-MB 231) were xenografted into 8-week-old athymic mice, who subsequently received in situ intra-tumoral injections of two recombinant adenoviruses expressing new potent anti-angiogenic molecules. Weekly examinations were performed after the beginning of treatments (day 2) for a total of six weeks (day 36) with CDHFUS (ATL-HDI 5000 and 12 MHz probe), before and after injection of contrast agent Levovist. In order to evaluate inhibition of angiogenesis, the number of peri- and intra-tumoral vessels was calculated by analysis of the CDHFUS data using HDI-Lab software. Treatment efficacy was evaluated by monitoring tumor size and percentage of tumor growth inhibition until day 42 post-injection of adenovirus.
Results.
For this study, 360 examinations were performed. The peri-tumoral signals obtained after injection of contrast agent were enhanced in all cases. Contrast-enhanced imaging permitted an earlier (at three, compared to five, weeks in the uncontrasted setting), and a more enhanced detection of intra-tumoral neovascularization. The resulting data indicated a significant reduction (> 70 %, p < 0,05) of intra-tumoral vascularization within the tumors from the two groups treated with the new adenoviral-delivered anti-angiogenic molecules, as compared to tumors from the control groups. The inhibition of the intra-tumoral vascularization was observed to be correlated with a significant tumor growth inhibition (> 90 %, p < 0,05).
Conclusions.
CDHFUS enables observation of neovascularization at an earlier stage than that seen with unconstrasted imaging alone. This technology can accurately evaluate both tumor angiogenesis and new anti-angiogenic treatments delivered by gene therapy.

n 64
Activité antiangiogénique des acides gras oméga-3 et chimiosensibilisation des tumeurs mammaires chez le rat

Colas S, Denis F, Jourdan ML, Montharu J, Tranquart F, Bougnoux P.

Nutrition, croissance et cancer, Inserm E 0211 et Inserm U 316, CHU Bretonneau, Tours.

Plusieurs études ont montré que certains composants de l'alimentation, notamment les acides gras polyinsaturés n-3 (AGPI) et plus particulièrement l'acide docosahexaénoïque (DHA), augmentent la sensibilité des tumeurs mammaires à certains agents anticancéreux, comme les anthracyclines. Comme la vascularisation tumorale influence la sensibilité des tumeurs aux agents anticancéreux, l'objectif de notre étude a été de déterminer, in vivo, si la chimiosensibilisation par le DHA alimentaire s'accompagnait d'une modification de la vascularisation tumorale.
Trente-six rates Sprague-Dawley recevant une alimentation équilibrée en AGPI ont été initiées au moment de la maturation de leurs glandes mammaires et réparties en deux groupes : un groupe témoin (18 rats) recevant une supplémentation de 8 % d'huile de palme et un groupe DHA (18 rats) recevant 8 % de DHASCO. Une injection hebdomadaire d'épirubicine a été effectuée pendant 6 semaines dès que la première tumeur a atteint 1,5 cm2 et son effet sur la variation de la croissance tumorale au cours du temps a été évalué. La vascularisation des tumeurs a été mesurée par échographie-Doppler couleur, selon une approche précédemment validée. Les mesures ont été réalisées au début de la chimiothérapie.
La chimiothérapie, aux doses administrées, a induit une régression tumorale dans le groupe DHA, alors que les tumeurs continuaient de croître dans le groupe témoin, confirmant l'effet chimiosensibilisant déjà rapporté du DHA. La densité vasculaire était plus faible dans les tumeurs du groupe DHA que dans celles du groupe témoin.
Ces résultats montrent que la supplémentation alimentaire par le DHA mène à une diminution de la vascularisation tumorale préalable à l'augmentation de réponse à la chimiothérapie et suggèrent que ce nutriment influence la réponse angiogénique de l'hôte à la tumeur.

n 65
Human epidermal growth factor receptor type 2, ploïdie et phase S dans les tumeurs du sein

Ménard C, Bouchet C, Césari D, Antoine M, Fleury-Feith J

Laboratoire de biologie et histologie tumorales, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris

La cytométrie en flux (CMF) a l'avantage par rapport aux techniques immunohistochimiques (IHC) de pouvoir analyser simultanément plusieurs paramètres dans les cellules tumorales. Notre travail a pour buts d'étudier la corrélation entre les résultats obtenus par CMF et IHC concernant l'expression de Human epidermal growth factor receptor type 2 (HER2) dans les tumeurs du sein et de déterminer d'éventuels liens entre cette expression de HER2 et la ploïdie et/ou la phase S des cellules.
Matériel et méthodes.
103 tumeurs congelées à – 80°C de 97 patientes (hôpitaux Tenon et Pitié-Salpêtrière) ont été analysées en CMF. Pour 57 tumeurs ont disposait aussi du statut HER2 anatomopathologique. Après décongélation, dissociation mécanique et fixation, les cellules sont incubées avec l'anticorps primaire (IgG de souris anti-HER2 (Oncogene Research Products) ; contrôle isotypique avec IgG1 de souris), incubation avec l'anticorps secondaire couplé au fluorescein isothiocyanate (FITC) puis marquage par l'iodure de propidium (IP). En CMF, on calcule l'ADN-ploïdie des tumeurs, le pourcentage de cellules en phase S (%S), le pourcentage de cellules positives pour HER2 (%HER2) et l'intensité de fluorescence de HER2.
Résultats.
Aucune corrélation n'est observée entre le statut IHC de HER2 et %HER2 ni entre le statut IHC de HER2 et l'intensité relative de fluorescence. Par contre, il existe une corrélation entre l'ADN-ploïdie et le niveau de positivité de HER2 en IHC (p < 0,04) mais pas entre l'ADN-ploïdie et %HER2 ou l'intensité de fluorescence. On n'observe pas non plus de corrélation entre la phase S et le statut HER2 ou %HER2 ou l'intensité relative de fluorescence.
Conclusion
. Cette étude montre que les tumeurs avec une expression de HER2 pauvre en IHC sont le plus souvent diploïdes. La discordance entre les résultats anatomopathologiques et ceux obtenus par CMF peut être due aux conditions de préparation des échantillons. Une standardisation des méthodes d'analyse par CMF permettra de comparer les résultats obtenus par CMF entre eux et augmentera encore l'intérêt de cette technique dans l'étude des tumeurs du sein.

n 66
Etude de l'expression des corégulateurs liés au récepteur α aux estrogènes dans le cancer du sein : mise en évidence de NCOR1 comme marqueur prédictif de la réponse au tamoxifène

Girault I1, Lerebours F1, Amarir S1, Tozlu S1, Tubiana-Hulin M2, Lidereau R1, Bièche I1,3

1 Laboratoire d'oncogénétique, Inserm E0017, Centre René Huguenin, 35 rue Dailly, 92211 Saint-Cloud ;
2
 Département de médecine, Centre René Huguenin, 92211 Saint-Cloud ;
3
 Laboratoire de génétique moléculaire, UPRES JE2195, Faculté des Sciences pharmaceutiques et biologiques, Université René Descartes, Paris V, 75006 Paris.

La dérégulation de l'expression de coactivateurs et de corépresseurs transcriptionnels liés aux récepteurs aux stéroïdes a été impliquée dans la résistance au tamoxifène, en particulier chez les patientes dont les tumeurs du sein présentent des récepteurs α aux estrogènes (REα). L'étude de l'expression de ces corégulateurs liés au REα est donc susceptible de mettre en évidence de nouveaux marqueurs prédictifs de la réponse au traitement par le tamoxifène.
Nous avons étudié par PCR quantitative en temps réel, l'expression au niveau ARNm de 16 coactivateurs et de 11 corépresseurs dans 14 tumeurs du sein REα-positives. Parmi ces 27 corégulateurs, trois activateurs (TIF2, AIB1 et GCN5L2) et deux répresseurs (NCOR1 et MTA1L1), présentant les variations d'expression les plus importantes, ont été étudiés dans une série de tumeurs primitives du sein provenant de 99 patientes post-ménopausées n'ayant reçu, après chirurgie qu'une hormonothérapie adjuvante (tamoxifène 20 mg/j pendant 3 à 5 ans). Nous avons de plus, étudié les relations entre les niveaux d'expression (ARNm) de ces corégulateurs et ceux de marqueurs moléculaires dont REα, REβ, CCND1 et ERBB2.
L'expression de ces corégulateurs ne s'est pas révélée être liée aux paramètres histo-cliniques classiquement évalués dans les cancers du sein. Les niveaux d'expression des 5 corégulateurs sont tous plus ou moins fortement associés positivement à l'expression de CCND1, tandis que seul GCN5L2 est corrélé positivement à REα (p = 0,015) et AIB1 est corrélé positivement à ERBB2 (p = 0,011). Aucune corrélation n'est observée entre les corégulateurs et REβ. Le groupe de patients ayant une expression faible en NCOR1 (vs les niveaux d'expression plus élevés) est associé à une diminution significative de la survie sans rechute (log-rank test, p = 0,0076). La valeur prognostique du faible niveau d'expression de NCOR1 a été conservée après analyse par le modèle de Cox (p = 0,043).
Ces résultats mettent en évidence le gène NCOR1 comme un marqueur prédictif indépendant de résistance au tamoxifène chez des patientes ayant des tumeurs du sein REα-positives.

Apoptose

n 67
Les voies mitochondriales dépendantes et indépendantes des caspases dans l'apoptose des carcinomes pulmonaires non à petites cellules

Gallego MA1, Joseph B2, Mortier L1, Zhivotovsky B2, Formstecher P1, Marchetti P1

1 Inserm U459, 59045 Lille Cedex ;
2
 IEM, Karolinska Institutet, S-171 76 Stockholm, Sweden.

Les carcinomes pulmonaires non à petites cellules (NSCLC) sont résistants à l'induction de l'apoptose par les agents anticancéreux classiques in vivo comme in vitro. Néanmoins, les cellules des lignées NSCLC sont sensibles à l'apoptose induite par un inhibiteur de protéines kinases, la staurosporine (STS). En effet, la staurosporine induit dans les NSCLC l'apoptose nucléaire, l'activation des caspases – 3, – 9 et la libération mitochondriale de facteurs pro-apoptotiques comme le cytochrome c (cyt c) et le facteur indépendant des caspases, AIF. Le but de ce travail est d'évaluer la place des voies mitochondriales dépendantes et indépendantes des caspases dans l'apoptose des cellules NSCLC. L'étude de la cinétique des événements apoptotiques induits par la STS (1 µM) dans la lignée de NSCLC, les U1810, indique l'apparition précoce dès 4 h d'altérations mitochondriales (chute du potentiel de membrane mitochondrial, libération de de cyt c et d'AIF) suivies à 6 h de l'activation des caspases, de la condensation nucléaire qui précèdent la fragmentation nucléaire. Bien que la préincubation des cellules U1810 avec l'inhibiteur de caspases à large spectre, le Z-VAD.fmk (50 µM), retarde l'apparition de l'apoptose nucléaire induite par la STS, l'inhibition des caspases n'a aucun effet sur les altérations mitochondriales ni sur la mort cellulaire. De plus, ni la microinjection de cyt c ni la microinjection de caspases-3 recombinantes actives dans le cytoplasme des U1810 n'induisent l'apoptose nucléaire ni la mort de ces cellules. Afin d'évaluer le rôle du facteur indépendant des caspases, l'AIF, les cellules U1810 ont été microinjectées avec un anticorps anti-AIF qui empêche la fixation nucléaire d'AIF, puis traitées par la STS. Dans ces conditions, le blocage du facteur pro-apoptotique AIF réduit significativement l'apparition de la condensation nucléaire induite par la STS. L'ensemble de ces résultats indique que l'activation des caspases est insuffisante pour induire la mort des U1810 et suggère un rôle important des voies indépendantes des caspases dans l'apoptose des NSCLC.

n 68
Prion protein prevents human breast carcinoma cell-line from TNFα-induced cell death

Arrabal S2,5, JalilA1, Gaudin C1, Piétu G4, Ripoche H3, Eloit M2, Dormont D5, Chouaib S1, Diarra-Mehrpour M1

1 Laboratoire de cytokines et immunologie des tumeurs humaines, Inserm U-487, Institut Gustave Roussy PR2 and IFR 54, 94805 Villejuif ;
2
 UMR1161 de Virologie INRA AFSSA ENVA, 7, avenue du Général de Gaulle, 94704 Maisons Alfort Cedex ;
3
 UMR8125 CNRS, Institut Gustave Roussy PR2, 94805 Villejuif ;
4
 CEA, Service de génomique fonctionnelle, 91057 Evry ;
5
 CEA, Service de neurovirologie, CRSSA, EPHE, IPSC, Université Paris XI, BP6, 92265 Fontenay-aux-Roses.

In order to define genetic determinants of tumor cell resistance to the cytotoxic action of Tumor necrosis factor-á (TNF), we have applied cDNA microarrays to a human breast carcinoma TNF-sensitive MCF7 cell line and its established TNF-resistant clone. Of a total of 5760 cDNAs examined, 3.6 % were found to be differentially expressed in TNF-resistant 1001 cells as compared to TNF-sensitive MCF7 cells. While the frequent genes over-expressed in TNF-resistant 1001 cells were found to be associated with translation, immune response, cell adhesion/motility, matrix interaction-communication and human diseases, those over-expressed in TNF-sensitive MCF7 cells appeared to be involved in replication repair, posttranslational modification, and protein turnover. Based on available literature data, the striking finding is the association of some differentially expressed genes involved in the PI3K/Akt signalling pathway. More notably, we found that the PRNP gene coding for the cellular prion protein (PrPc), was 12 fold over-expressed in 1001 as compared to MCF7 cell line. This differential expression was confirmed at the cell surface by immunostaining indicating that PrPc is over-expressed at both mRNA and protein levels in TNF-resistant derivative. Furthermore, we investigated whether this over expression was correlated with acquisition of tumor cell resistance to TNF-induced cell death. For this purpose, we used recombinant adenoviruses expressing the human PrPc. Our data demonstrated that PrPc overexpression converted TNF sensitive MCF7 cells into TNF resistant, at least in part by a mechanism involving alteration of cytochrome c release from mitochondria and nuclear condensation. We provide for the first time, evidence that the PrPc protects human breast carcinoma cell line against TNF-induced cell death, by interfering with mitochondrial pathway.

n 69
Cytoxicité, dommages à l'ADN et apoptose induits par de nouveaux analogues de la fotémustine sur des cellules humaines mélaniques en fonction de l'expression de la O6-méthylguanine DNA-méthyltransférase (MGMT)

Passagne I1, Evrard A1, Winum JY2, Depeille P1, Cuq P1, Montero JL2, Cupissol D1, Vian L1

1 Laboratoire de toxicologie du médicament, 15, avenue Charles Flahault BP14491,34093 Montpellier cedex 05 ;
2
 Laboratoire de chimie biomoléculaire, 8, rue de l'Ecole normale, 34296 Montpellier Cedex.

Les problèmes majeurs d'utilisation de la fotémustine dans la chimiothérapie du mélanome sont d'une part la toxicité liée à l'activité carbamoylante de la molécule et d'autre part la chimiorésistance due à la réparation des lésions chimioinduites par l'enzyme O6-méthylguanine DNA-méthyltransférase (MGMT). Dans ce cadre, nous avons évalué l'incidence de l'expression de la MGMT sur la cytotoxicité de deux nouveaux analogues nitrososulfamides de la fotémustine (composé 4 et 8) dépourvus d'activité carbamoylante. La lignée CAL77 n'exprimant pas cette protéine (Mer-) a été transfectée de façon stable avec l'ADNc de la MGMT sous contrôle d'un promoteur CMV. Les cellules transfectées avec la MGMT étaient 7 à 9 fois moins sensibles à la fotémustine que les cellules parentales alors que la surexpression de la proteine n'a pas induit de chimiorésistance avec les analogues nitrososulfamides. Une autre approche a consisté en l'inhibition de la MGMT par le substrat suicide O6-benzylguanine dans la lignée mélanique A375 exprimant physiologiquement la MGMT (Mer +). Le co-traitement avec cet inhibiteur a montré peu d'effet sur le pouvoir cytotoxique du composé 4 alors qu'il a potentialisé considérablement l'effet de la fotémustine. En accord avec la cytotoxicité, la fragmentation de l'ADN évaluée par le test des comètes (SCGE) a permis de mettre en évidence que les dommages induits étaient plus importants avec ces nouveaux composés et indépendants du traitement par la O6-benzylguanine pour le composé 4. Concernant ce dernier analogue, des comètes de type apoptotique ont été fréquemment observées et la réalisation d'un test Elisa spécifique nous a permis de mettre en évidence une induction de l'apoptose MGMT-indépendante. En conclusion, ces analogues nitrososulfamides dépourvus d'activité carbamoylante et induisant une cytotoxicité indépendante de l'expression de la MGMT pourraient présenter un intérêt clinique certain en termes de toxicité et d'efficacité pour des mélanomes possédant une activité MGMT élévée.

n 70
L'apoptose induite par les vincaalcaloïdes dépend de la mitochondrie mais pas du blocage en mitose

Pourroy B, Pasquier E, Carré M, Carles G, André N, Briand C, Braguer D

UMR-CNRS 6032, Université de La Méditerranée, UFR Pharmacie, Marseille.

Les vincaalcaloïdes comme la vinblastine, la vinorelbine et la vinflunine, sont des agents dépolymérisant le réseau microtubulaire qui induisent la mort des cellules tumorales par apoptose. Cependant, les voies de signalisation impliquées restent encore mal connues. La mitochondrie est impliquée dans l'apoptose induite par les agents stabilisant le réseau microtubulaire, entre autres par un effet direct comme nous l'avons montré pour le paclitaxel [André, Cancer Res 2000, André, FEBS lett 2002] et sans doute via la tubuline mitochondriale [Carré, J Biol Chem, 2002]. Le but de ce travail est d'évaluer l'implication du blocage en mitose et de la mitochondrie dans l'apoptose induite par les vincaalcaloïdes.

Pour cela, une large gamme de concentrations a été testée sur les cellules de neuroblastome humain SK-N-SH. Les concentrations inhibant 50 % (IC50) et 70 % (IC70) de la croissance cellulaire après 72 h de traitement sont 2 nM et 3,7 nM pour la vinblastine, 13,5 nM et 30 nM pour la vinorelbine et 50 nM et 80 nM pour la vinflunine. L'apoptose est détectée pour l'IC50, l'IC70 et pour une forte concentration cliniquement relevante de 500 nM. De façon surprenante, seule cette forte concentration provoque une dépolymérisation nette du réseau microtubulaire et un blocage en mitose. Les IC50 et IC70 induisent une up-regulation de p53 et p21, et un blocage du cycle en G1 démontré par l'incorporation de BrdU. La mitochondrie est impliquée dans la signalisation apoptotique puisque les trois vincaalcaloïdes sont capables de relarguer le cytochrome c dans le cytosol des cellules traitées. Cependant, les concentrations testées modulent différemment les protéines de la famille Bcl2 : Bax est up-régulé uniquement aux IC50 et IC70 tandis que Bcl2 n'est phosphorylé classiquement qu'à la plus forte concentration (500 nM).

Ainsi, nos résultats montrent que les vincaalcaloïdes peuvent induire l'apoptose de manière indépendante du blocage en mitose mais que les voies apoptotiques impliquées convergent toutes deux vers la mitochondrie. Par ailleurs, d'autres voies de signalisation sont sans doute impliquées dans l'apoptose induite par les vincaalcaloïdes et la technique des DNA macroarrays permettra de rechercher des différences d'expression génique en fonction de la concentration utilisée. 

n 71
Les inhibiteurs des histone-désacétylases augmentent la cytotoxicité de la doxorubicine exercée sur des cellules issues de cancer thyroïdien humain

Barbet R1, Gibassier J2, Genetet N3, Fergelot P2-4, Blayau M2, Massart C1-2

1 UPRES1794,
2
 Laboratoire de génétique moléculaire et d'hormonologie,
3
 Laboratoire d'immunologie,
4
 UMR6061, CHU de Pontchaillou, rue H. Le Guilloux, 35043 Rennes.

Lors du traitement des cancers thyroïdiens anaplasiques ou différenciés (CDT) en rechute, la radiothérapie reste souvent inefficace et une chimiothérapie additionnelle permet d'améliorer le taux de survie. Malheureusement, l'apparition de résistance médicamenteuse en limite l'efficacité en pratique courante. Il a été rapporté que l'utilisation d'inhibiteurs des histone-désacétylases permettait de réduire la chimiorésistance en modulant le signal de transduction apoptotique cellulaire. Dans ce travail nous avons étudié l'efficacité de la doxorubicine seule ou additionnée de butyrate de sodium (But) sur une lignée humaine de CDT peu différencié (la lignée FTC 238). Les cellules ont été cultivées pendant 24h en présence de doses croissantes (10 nM, 100 nM, 500 mM, 1 µM, 10 µM) de doxorubicine seule (Dox) ou additionnée de But (1 mM). La toxicité des produits a été évaluée par les tests au 3-(4,5 diméthylthiazol-2yl) 2-5 diphényltétrazolium bromide (MTT) et au rouge neutre et par dosages du glutathion total et de la lactatedéshydrogénase intracellulaire. L'apoptose a été estimée par la fragmentation de l'ADN (dosage des oligonucléosomes) et par l'évaluation de l'externalisation de la phosphatidylsérine membranaire par cytométrie de flux (CMF) utilisant l'annexine V conjuguée à la fluorescéine. L'administration de Dox seule entraîne une cytotoxicité dès 24 h d'incubation à des doses inhibant de 50 % la viabilité cellulaire (IC50) variant de 390 à 6 800 nM selon le test considéré. L'apoptose des cellules est mise en évidence par la fragmentation de l'ADN et l'externalisation de la phosphatidylsérine sous 1 µM de Dox (p = 0,004). L'addition de But à dose non toxique (1 mM) potentialise à 24 h la cytotoxicité de la Dox (IC50 variant de 250 à 620 nM selon le test considéré) de façon synergique mise en évidence par des isobologrammes. L'apoptose cellulaire se révèle par CMF également significativement augmentée (Dox 1 µM versus Dox 1 µM + But 1 mM ; p = 0,0169).

En conclusion, la toxicité de la Dox est amplifiée par l'addition de But qui semble restaurer la sensibilité des cellules au signal de transduction apoptotique induit par la doxorubicine. Cette association médicamenteuse pourrait se révéler intéressante en clinique dans le traitement des cancers thyroïdiens.

Gènes suppresseurs

n 72
Analyse de la fidélité de réparation des cassures double brin de l'ADN dans quatre lignes lymphoblastoïdes comportant une mutation faux sens de BRCA1

Coupier I1,2, Baldeyron C3, Rousseau A4, Mosseri V4, Papadopoulo D3, Stoppa-Lyonnet D1,2

1,2 Service de génétique oncologique et Inserm U509 ;
3
 CNRS, UMR 218, génotoxicologie et modulation de l'expression génique ;
4
Service de biostatistiques, Institut Curie, 26 rue d'Ulm, 75248 Paris Cedex 5.

L'interprétation des mutations faux-sens du gène BRCA1 reste difficile, car nous ne disposons pour l'instant d'aucun test fonctionnel simple. La protéine BRCA1 a un rôle dans la réparation de l'ADN. Il a été mis en évidence un défaut de la fidélité de réparation des cassures double brin de l'ADN, dans des lignées lymphoblastoïdes comportant une mutation délétère de BRCA1.
Nous rapportons ici l'étude de la fidélité de réparation des cassures double brin, par le test de host-cell end-joining (HCEJ), dans quatre lignées lymphoblastoïdes présentant une mutation faux-sens de BRCA1 dans un domaine ou une région important de la protéine. Ces lignées ont été établies à partir de quatre patientes ayant été traitées pour un cancer du sein ou de l'ovaire dont la probabilité de prédisposition compte tenu de leur histoire familiale est supérieure à 77 %. Nous disposons d'une lignée « témoin normal » et d'une lignée « témoin muté ».
La stratégie de HCEJ consiste à introduire dans les lignées lymphoblastoïdes, le plasmide pHRecCJ contenant une cassure double brin et à examiner sa recircularisation. Les quatre lignées comportant une mutation faux sens présentent un taux de fidélité de réparation inférieur à celui du témoin normal. Pour l'une des lignées, le taux de fidélité est similaire à celui du témoin muté, pour les trois autres, ce taux est légèrement supérieur à celui du témoin muté, et pourrait refléter une capacité de réparation intermédiaire. Le test de HCEJ permet de mieux analyser les mutations faux sens. Cependant n'étant pas spécifique de BRCA1, pour incriminer une mutation comme causale, il serait nécessaire de reproduire ce test après avoir introduit par mutagenèse dirigée, la mutation faux sens dans la lignée témoin normal.

n 73
Etude de la prolifération cellulaire et de l'expression des ARNm de BRCA1, BRCA2 et hMSH2 par RT-PCR quantitative dans des cancers lieberkhniens

Bernard-Gallon DJ1, Chassevent A2, Vissac-Sabatier C1, Le Corre L1, Chalabi N1, Mellier N1, Caetano B1, Daver A2, Bignon YJ1

1 Laboratoire d'oncologie moléculaire, Centre Jean Perrin, UMR 484, UdA, 58 rue Montalembert, BP392, 63011 Clermont-Ferrand Cedex 1 ;
2
 Laboratoire de radioanalyse, Centre Paul Papin, 2 rue Moll 49033 Angers Cedex 01.

Les oncosuppresseurs BRCA1 et BRCA2 et le gène hMSH2 ont été montrés comme étant impliqués dans les cancers colorectaux. Dans cette étude, nous avons comparé l'expression des ARNm de ces gènes, par RT-PCR quantitative en temps réel, dans 72 adénocarcinomes lieberkhnien et le tissu colique normal correspondant. L'analyse des résultats obtenus a été effectuée en corrélation avec, d'une part, le site tumoral et le stade de Dukes, et d'autre part, l'ADN-ploïdie et l'état de prolifération des tumeurs (S %) déterminés par cytométrie de flux. La quantification des ARNm BRCA1 3', BRCA2 3' (transcrits pleine longueur), BRCA1 Ex11 (avec exon 11), BRCA2 Ex12 (avec exon 12) et hMSH2 indique une nette augmentation des valeurs moyennes d'expression de ces gènes dans les tumeurs en comparaison avec le tissu sain colique correspondant (BRCA1 3' : 4,9 ; BRCA2 3' : 12,0 ; BRCA1 Ex11 : 3,5 ; BRCA2 Ex12 : 9,7 ; hMSH2 : 3,5). Selon le site tumoral, une disparité est apparue au niveau de l'expression de BRCA1 3' et BRCA2 3'. Par rapport aux autres sites tumoraux, la valeur moyenne d'expression des ARNm BRCA1 3' est plus élevée dans les tumeurs du côlon droit (p = 0,03), alors que celle de BRCA2 3' est plus élevée dans les tumeurs du côlon gauche (p = 0,01). D'autre part, seule l'expression des ARNm de BRCA2 varie selon le stade de Dukes avec une diminution très significative du stade B au stade D. Si le taux moyen de S % des tumeurs est significativement plus élevé que celui des tissus sains (respectivement 15,1 % et 3,1 %, p < 10 – 6), la différence est cependant très faible selon l'ADN-ploïdie. Un taux élevé de S % est corrélé avec une expression plus forte des ARNm BRCA2 3' (p = 0,017) surtout dans les tumeurs du côlon gauche. En conclusion, sur les trois gènes étudiés, seule l'expression des ARNm du gène BRCA2 est en corrélation avec le degré de prolifération des adénocarcinomes lieberkhniens.

n 74
Modulation de p53 par l'acide rétinoïque tout-trans (ATRA) dans le modèle de leucémie aiguë promyélocytaire NB4

Sahraoui T1, Pendino F2, Lanotte M2, Ségal-Bendirdjian E2

1 Univ. Es-Sénia Oran, Facdes Sci., Dépt de Biologie, Lab. Bio Dévpt & Différenciation. BP 16 Es-Sénia, Oran 31100, Algérie ; 
2
 U496 Inserm, IUH, hôpital St Louis, 75010 Paris, France.

La leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) se caractérise par un blocage de la différenciation des cellules au stade promyélocyte. Les promyélocytes anormaux portent la translocation réciproque t(15 ;17) qui fusionne le gène du récepteur à l'acide rétinoïque (RARa) au gène PML (promyelocytic leukemia). La majorité des patients LAP répondent à l'acide rétinoïque tout-trans (ATRA) qui induit la différenciation des promyélocytes en granulocytes. Le traitement par les rétinoïdes des cellules leucémiques, induisant la différenciation puis l'apoptose, déclenchent des cascades de signaux intracellulaires qui impliquent la participation d'un grand nombre de protéines effectrices dont l'expression va déterminer le devenir de la cellule. Cette balance entre prolifération, différenciation et apoptose peut être modifiée par surexpression ou répression d'un certain nombre de gènes. Ainsi, l'expression de plusieurs protéines susceptibles de jouer un rôle aussi bien dans le fonctionnement cellulaire normal, que dans son dérèglement dans la cellule tumorale peut être régulée par le traitement. La protéine suppresseur de tumeur p53 est un facteur de transcription régulant un certain nombre de gènes cibles impliqués dans le cycle cellulaire, la différenciation, la sénescence et l'apoptose. Sa fonction est inactivée dans plus de 50 % des cancers humains.
Le modèle de leucémie aiguë promyélocytaire NB4, et ses variants (NB4-R1 et NB4-R2) résistants à la différenciation induite par l'ATRA, ont été utilisés pour analyser l'expression de p53 au cours du traitement de cette pathologie par les rétinoïdes.
Nous avons démontré que la protéine p53 est exprimée dans la lignée NB4 et que cette expression est diminuée par l'ATRA. Cette diminution est associée au processus de différenciation. Il reste à déterminer les mécanismes de cette régulation et sa contribution sur la réponse cellulaire.

n 75
La surexpression de BRCA1 sauvage médiée par adénovirus recombinant induit une activité anti-tumorale hormono-indépendante

Marot D1, Randrianarison V1, Opolon P1, Cabannes J1, Connault E1, Perricaudet M1, Feunteun J2

1 Laboratoire de vectorologie et transfert de gènes, CNRS UMR 8121 ;
2
 Laboratoire de génétique oncologique, CNRS UMR 8125, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif.

La mutation germinale et la perte d'hétérozygotie du gène BRCA1 génèrent presque exclusivement des cancers familiaux du sein et de l'ovaire. Les rares mutations de BRCA1 décrites suggèrent un rôle très limité de BRCA1 dans la cancérogenèse du cancer de la prostate et du côlon. Aucun lien n'a été établi par contre entre BRCA1 et la survenue de cancers du poumon.
Dans ce contexte, nous avons cherché à étudier l'activité anti-proliférative éventuelle de la surexpression de BRCA1 sur d'autres cellules tumorales d'origine tissulaire diverse tels que les adénomes du poumon à larges cellules (H1299) et colorectaux (HT29). Ces lignées cellulaires hormono-indépendantes n'expriment pas le récepteur aux œstrogènes. (ERα et ERα), à la progestérone (PR) et aux androgènes (AR). Le potentiel thérapeutique éventuel de la surexpression de BRCA1 médiée par adénovirus recombinants (Ad) sur ces tumeurs hormono-indépendantes a été évalué lors de tests in vitro, ainsi que in vivo dans les tumeurs préétablies chez la souris nude. Ainsi, après infection de ces deux lignées par les AdBRCA1 sauvage, nous avons observé une inhibition de prolifération in vitro. Parallèlement, l'administration intratumorale d'AdBRCA1 sauvage ainsi que d'Adp53 dans les tumeurs HT29 et H1299 implantées induit aussi une inhibition de la croissance tumorale contrairement aux adénovirus contrôles.
Nos résultats montrent donc que la surexpression de BRCA1 dans des tumeurs du poumon et du côlon entraîne une activité anti-proliférative œstrogéno-indépendante sans spécificité tissulaire. La thérapie génique (TG) médiée par AdBRCA1 apparaît extrapolable à des tumeurs hormono-indépendantes. Néanmoins, la combinaison de plusieurs approches thérapeutiques (TG-chimiothérapie ou TG-radiothérapie) semble incontournable pour obtenir une efficacité clinique.

n 76
Etude par la technologie des biopuces transcriptome des différences d'expression des ARNm des gènes intervenant avec l'oncosuppresseur BRCA1 dans des lignées mammaires humaines traitées par le lycopène

Chalabi N1, Le Corre L1, Caetano B1, Mellier N1, Sylvain V2, Chabaud V2, D'Incan C2, Vidal V2, Bignon YJ1, Bernard-Gallon DJ1

1 Laboratoire d'oncologie moléculaire, Centre Jean Perrin, Inserm UMR 484-UdA, 58 rue Montalembert, 63011 Clermont-Ferrand ;
2
 Société Diagnogène, 81 avenue Charles de Gaulle, 15000 Aurillac.

En Europe et en Amérique du Nord, 1 femme sur 8, soit 35 000 nouveaux cas par an, est appelée à développer un cancer du sein dont l'issue reste trop souvent fatale. La prédisposition familiale représente 5 à 10 % des cas dont la moitié sont causés par la mutation d'un des 2 gènes : BRCA1 et BRCA2. Néanmoins dans les cas sporadiques de cancer du sein, c'est une diminution des ARNm de ces gènes qui est retrouvée et plusieurs facteurs de risque sont mis en avant : l'âge, la prédisposition familiale, la consommation de tabac, les facteurs hormonaux et l'alimentation qui semble jouer un rôle essentiel. En ce qui concerne les facteurs nutritionnels, différentes études semblent démontrer qu'il existerait un effet protecteur des caroténoïdes dans les cancers du sein et notamment du lycopène, caroténoïde majeur de la tomate et précurseur de tous les caroténoïdes. Ainsi, dans le but de mettre en évidence un effet du lycopène sur les gènes BRCA1 et BRCA2 et de comprendre ses voies de régulation, une étude à l'aide des biopuces transcriptome est réalisée. Pour cela, 200 gènes interagissant avec BRCA1 et BRCA2 et intervenant dans le métabolisme du lycopène sont étudiés à partir d'ADNc issus de 3 lignées cellulaires tumorales – MCF-7, HBL-100, MDA-MB-231 – et une lignée non tumorale issue d'une dystrophie fibrokystique, MCF-10a. Chaque lignée est traitée par du lycopène à la dose de 10 µM pendant 48 h, condition préalablement déterminée par cytométrie de flux induisant un blocage des cellules en phase G1. Chaque lignée est ainsi comparée à son propre témoin non traité. Ces résultats devraient nous permettre d'élucider par quelles voies métaboliques le lycopène agit sur la cancérogenèse mammaire.

n 77
Variation de l'expression des ARNm de plusieurs gènes impliqués avec les oncosuppresseurs BRCA1 et BRCA2 dans des lignées mammaires humaines traitées par deux phyto-œstrogènes du soja

Caetano B1, Chalabi N1, Le Corre L1, Mellier N1, Bignon YJ1, Bernard-Gallon D1

1 Laboratoire d'oncologie moléculaire, UMR 484 Inserm-UdA, Centre Jean Perrin, 58, rue Montalembert, 63011 Clermont-Ferrand.

Le cancer du sein est une pathologie très fréquente chez la femme. Des mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 ont été retrouvées dans les cancers du sein héréditaires, alors que ce sont des variations d'expression de ces gènes qui sont impliquées dans les tumeurs sporadiques.
Des études épidémiologiques ont mis en évidence une incidence plus faible de cancers du sein dans la population asiatique. Ceci pourrait être expliqué par des facteurs environnementaux, en particulier l'alimentation. La forte consommation de soja, produit riche en phyto-œstrogènes daidzéine (4',7-dihydroxyisoflavone) et génistéine (4',5,7-trihydroxyisoflavone), pourrait être responsable de cette faible incidence des cancers du sein. En effet, ces deux phyto-œstrogènes semblent inhiber la prolifération de cellules cancéreuses mammaires in vitro. Ainsi, nous avons étudié dans trois lignées continues mammaires humaines (une dystrophique : MCF10a, et deux tumorales : MDA-MB-231, MCF-7) les effets d'une incubation de 72 heures en présence de 5 µg/ml de génistéine ou 20 µg/ml de daidzéine (concentrations correspondant à l'IC50). La quantification des ARNm de 20 gènes impliqués avec les oncosuppresseurs BRCA1 et BRCA2 (BRCA1, BRCA1 exon 11, BRCA2, BRCA2 exon 12, GADD45A, BARD1, JUN, BAX, RB1, ERá, ERâ, BAP1, TNF, IGF1, p53, p21waf1/cip1, p300, Rad 51, pS2, Ki-67), par RT-PCR quantitative en temps réel selon la méthode Taqman (ABI Prism 7700 Sequence Detector), a montré une augmentation de l'expression de ces gènes dans les cellules cancéreuses (MDA-MB-231 et MCF-7) mais pas dans la lignée dystrophique (MCF10a).
Cette étude sera par la suite étendue à un plus grand nombre de gènes (environ 200) intervenant avec BRCA1 et BRCA2.

n 78
Etude des effets de l'IFNα sur l'expression des gènes suppresseurs p14ARF et p16INK4a dans la leucémie myéloïde chronique (LMC)

Cividin M1, Sorel N1, Brizard F1, Guilhot F2, Mahon FX3, Paule Séité, Ayraul O, Larsen CJ1, Brizard A1

1 Laboratoire d'hématologie et maladies du sang (EA 2224 ;
2
 Service d'oncologie hématologique et de thérapie cellulaire, CHU Poitiers ;
3
 Laboratoire greffe de moelle UMR CNRS 5540, Université Bordeaux 2.

Les gènes p14ARF et p16INK4a partagent le même locus MTS1 (9p21) et correspondent à deux transcrits alternatifs traduits en deux protéines structuralement et fonctionnellement différentes : p16 qui régule négativement la voie Rb et p14 qui intervient dans l'activation de la voie p53. Pour examiner un éventuel rôle de p14 et p16 dans l'évolution des LMC, nous avons étudié leur niveau d'expression par RT-PCR quantitative (ABPrism 7000, Applied Biosystems). 69 échantillons provenant de 53 cas de LMC Ph + (27 phases chroniques, 18 phases accélérées, 13 phases blastiques) et de 11 cas en rémission cytogénétique (5 complètes, 5 majeures, 1 mineure) ont été analysés. Les valeurs normales d'expression de p14 et p16 ont été déterminées à partir d'échantillons sanguins provenant de 4 donneurs volontaires. Ces valeurs étaient de 0,4 pour p14 et de 0,05 pour p16 (par rapport à la valeur référence 1 de l'expression du gène Abl). Dans les cellules de LMC, nous avons pu définir trois niveaux d'expression pour p14 et p16 respectivement : bas (21 et 14 % des cas), normal (25 % des cas) et élevé (54 et 61 % des cas), avec des variations considérables (de 2 à > 400 fois l'expression des contrôles). Les niveaux d'expression de p14 et p16 étaient superposables chez chaque patient. Il n'a pas été observé de différence significative d'expression selon les phases cliniques. Par contre, nous avons observé une augmentation significative (> 50 fois les contrôles) des transcrits p14 et p16 chez les patients traités par IFNα (8 cas sur 8). Ces données suggèrent que l'IFNα stimule l'expression de p14 et p16, hypothèse qui est confortée par le fait que les niveaux d'expression des deux gènes se sont normalisés chez 7 des 8 patients après interruption du traitement. Puisque l'IFNα est connu en tant qu'inhibiteur du cycle cellulaire, nos résultats suggèrent que cette action pourrait impliquer l'activation des deux gènes du locus MTS1.
Pour avancer dans la compréhension du mécanisme moléculaire, une analyse par western blot sur des cellules de deux patients traités par IFNα a montré qu'il existait une dissociation entre les taux de transcrit et de la protéine. Cette donnée qui doit être confirmée sur un plus grand nombre de patients suggère que la résistance au traitement par IFNα pourrait résulter d'une réponse incomplète en raison d'un défaut de traduction ou d'une dégradation accrue de la protéine.

Oncogénomique, oncogénétique

n 79
Effets de l'oxaliplatine sur l'expression des gènes d'une lignée cellulaire tumorale colique en culture

Meynard D1, Vekris A2, Le Morvan V1, Godard F1, Haaz MC2, Robert J1, Bonnet J1

1 Laboratoire de pharmacologie des agents anticancéreux, CNRS FRE 2618, Institut Bergonié, 229 cours de l'Argonne 33076 Bordeaux ;
2
 DiGEM, 180 rue de Saint-Genès, 33076 Bordeaux.

L'oxaliplatine est un dérivé organique du platine qui possède un spectre d'activité, un mécanisme d'action et de résistance différents des autres platines. Notre objectif est d'identifier les fonctions cellulaires et moléculaires affectées lors d'un traitement par l'oxaliplatine. Nous avons utilisé la lignée HCT-15, issue d'une tumeur colique d'origine humaine. L'IC50 de l'oxaliplatine a été déterminée par clonogénicité en agar. Nous avons comparé le profil d'expression des gènes des cellules traitées par oxaliplatine pendant 24 h, à celui de cellules non traitées. Après extraction des ARN totaux, les ADNc radiomarqués (33P) ont été synthétisés et hybridés sur des Atlas plastic human arrays (Clontech). Les signaux ont été obtenus sur les images digitalisées (Typhoon 8610, Amersham Life Sciences). Avant comparaison, les données ont été normalisées sur le signal obtenu par un standard externe ajouté aux ARN avant l'étape de rétrotranscription. Sur les 8 384 sondes disponibles sur l'array, 788 ont été retenues, présentant un signal au-dessus du seuil de quantification dans au moins l'une des deux conditions étudiées. Environ 500 gènes présentent un rapport d'expression différentielle supérieur à 2,7, le traitement entraînant une surexpression dans 374 cas et une diminution d'expression dans 126 cas. En utilisant les annotations fonctionnelles du consortium GeneOntology, nous avons identifié 32 fonctions cellulaires et moléculaires affectées par l'oxaliplatine durant la période du traitement, notamment prolifération cellulaire, régulation de la transcription, communications inter-cellulaires et motilité, transduction du signal et biosynthèse des protéines. Seuls certains gènes impliqués dans la réparation des lésions de l'ADN présentent des surexpressions importantes : RAD50, SPO11, SSRP1 et RAD21. A l'inverse le gène de la topoisomérase I est réprimé. 
Des études complémentaires, portant notamment sur l'effet de la dose d'oxaliplatine nécessaire à l'observation d'expressions différentielles de gènes, sont en cours.

n 80
Détection de polymorphismes d'une seule base (SNP) du gène de la dihydropyrimidine deshydrogénase

Fey L1, Craipeau MC1, Boisdron-Celle M1, Gamelin E1, Morel A1

1 Laboratoire d'oncopharmacologie, CRLCC Paul Papin, Inserm UM564, 2, rue Moll, 49033 Angers.

Le 5-fluorouracile (5FU) est l'agent anti-cancéreux le plus utilisé, seul ou en association, dans le traitement des tumeurs solides. En effet, il entre dans plus de 60 % des chimiothérapies. L'enzyme initiale et limitante de son catabolisme est la dihydropyrimidine deshydrogénase (DPD). Des cas de toxicités majeures parfois mortelles ont été décrits chez des patients présentant un déficit de cette enzyme, après administration de 5FU. Ce déficit est d'origine génétique à transmission autosomique récessive. 31 SNP (single nucleotide polymorphisms) ont été répertoriés sur le gène de la DPD dont certains seraient responsables de toxicités.
Dans le but de prévenir ces toxicités, une technique de génotypage à haut débit des patients par mini-séquençage luminométrique en temps réel a été utilisée pour 16 mutations (IVS14 + 1G > A, T-1590C du promoteur, C29R, P86L, del TCAT 295-299, S201R, R235W, E386Ter, S492L, S534N, I560S, delC 1897, R886H, D949V, H978R, V995F). Les résultats en termes de nombre de patients, de fréquences et de retentissement sur la clinique, sont représentés dans le tableau suivant.



Mutations Patients étudiés (nb) Hétérozygotes Homozygotes Nbre de patients mutés ayant subi une toxicité grave Corrélation mutation/ toxicité (%)
nb  % nb  %
Promoteur 754 7 0,93 0 0 1 (commun IVS14 + 1G < A) 14,3
IVS14 + 1G > A 754 9 1,2 0 0 6 (1commun UGTA1) + 1 NE 66,7
D949V 446 9 2,1 0 0 6 66,7
C29R 296 83 28 7 2,4 polymorphisme commun X
NE : non évaluable.

Aucun patient muté n'a été recensé pour les 12 autres mutations.
Au vu de la fréquence et de la gravité de certaines mutations, un dépistage systématique s'avère indispensable avant traitement au 5FU, et se fait désormais pour les patients à haut risque de toxicité du centre Paul Papin d'Angers, mais également pour des patients de la région.

n 81
Prédiction des risques de toxicité grave avant l'administration d'irinotecan par caractérisation de la TATA box du gène de l'UGT 1A1

Rouits E, Boisdron-Celle M, Dumont A, Morel A, Gamelin E

CRLCC Paul Papin, Inserm U564, Angers.

Les effets toxiques les plus fréquemment rencontrés avec l'irinotecan sont la diarrhée retardée et la myélosuppression. Ils sont liés à une diminution de l'activité de glucuronidation du SN38 due au syndrome de Gilbert, caractérisé par l'insertion d'un couple TA dans la TATA box du gène de l'UGT 1A1. Un taux basal élevé de bilirubine pourrait être un facteur prédictif de la toxicité grave induite par l'irinotecan mais il est normal chez beaucoup d'entre eux. Le statut de la TATA box du gène de l'UGT 1A1 apparaît comme un outil bien plus fiable.
Patients et méthodes.
Trois critères ont été relevés chez des patients recevant un traitement à base d'irinotecan : 1) la tolérance au traitement et la survenue d'effets toxiques, particulièrement la diarrhée ; 2) le taux de bilirubine ; 3) le polymorphisme de la TATA box du gène de l'UGT 1A1. Pour cette étude nous avons utilisé une technique de mini-séquençage à haut débit en temps réel.
Résultats.
65 patients sont entrés dans notre étude. Trois ont présenté une leucopénie et une diarrhée grade 3-4 et 1 d'entre eux est décédé de ces suites toxiques. Les résultats concernant le statut de la TATA box du gène de l'UGT 1A1 sont les suivants : polymorphisme 5/6 : 1 patient ; 5/7 : 1 patient ; 6/6 : 31 patients ; 6/7 : 29 patients ; 7/7 : 3 patients. Les pourcentages de patients hétérozygotes (6/7) et normaux (6/6) sont proches (respectivement 45 et 48 %). Les patients ayant présenté des effets toxiques graves étaient homozygotes (7/7) et avaient un taux de bilirubine normal. Deux patients avaient des génotypes rares (5/6 et 5/7) et n'ont pas présenté d'effet toxique. De plus, la tolérance au traitement était meilleure chez les patients de polymorphisme sauvage (6/6) que chez les hétérozygotes (6/7) et les diminutions de dose d'irinotecan nécessaires suite à la survenue d'effets toxiques étaient plus fréquentes chez ces derniers (25 % contre 13 %).
Conclusion.
Nous pouvons déterminer facilement et rapidement le génotype de la TATA box du gène de l'UGT 1A1 avant un traitement à base d'irinotecan afin de prévenir la survenue d'effets toxiques graves dus au syndrome de Gilbert à taux de bilirubine normal.

n 82
Cancers colorectaux au stade superficiel : des différences d'allélotypage en fonction de l'histogenèse

Dimnet-Gruyer A1, Granier E1, Coudol P2, Yaziji N1, Palot JP3, Bouche O4, Cadiot G4, Thiefin G4, Laurent-Puig P5, Didbold MD1

1 Laboratoire d'anatomie et de cytologie pathologiques,
3
 Service de chirurgie,
4
 Service de gastro-entérologie, CHU Robert Debré, 51092 Reims Cedex ;
5
 Inserm U-490, Unité de toxicologie moléculaire, Université René Descartes, 75006 Paris Cedex.

Aucune étude génotypique exhaustive des cancers colorectaux au stade superficiel tenant compte de leur histogenèse n'ayant à ce jour été réalisée, nous avons entrepris cette étude sur une série rétrospective de cancers colorectaux au stade superficiel parfaitement caractérisés au plan morphologique et correspondant pour 52 à des adénocarcinomes plans dont 18 étaient de type de novo (3 pT1m et 15 pT1), et 34 développés sur adénome plan (19 pT1m et 15 pT1) et pour 31 à des adénocarcinomes développés sur adénome polypoïde (22 pT1M et 9 pT1).
Méthode.
Après dissection sous microscope de tumeur et de tissu sain sur coupes de tissus fixés et inclus en paraffine le génome de chaque tumeur a été étudié par allélotypage de 241 loci microsatellites répartis sur les 41 bras chromosomiques non acrocentriques et comparé à celui de la muqueuse saine correspondante.
Résultats
. La moyenne de l'index FAL (fractions de bras chromosomiques délétés rapportées au nombre de bras chromosomiques informatifs) était évaluée pour l'ensemble des cancers à 34 %, avec une différence significative entre les trois groupes. La moyenne des index FAL des cancers plans de type de novo (45 %) était supérieure d'une part à celle des cancers développés sur adénome polypoïde (36 %, p = 0,0356, test t de Student), d'autre part à celle des cancers plans développés sur adénome plan (27 % ; p = 0,002). La différence entre ces deux derniers groupes était également significative (p = 0,0076). Il existait en outre des différences également statistiquement significatives de perte des bras chromosomiques : 3p, 3q, 8q, 10p, 10q, 13q, 14q, 15q, 17p et 22q entre les trois groupes de tumeurs.
Conclusion.
La distinction des cancers colorectaux en trois groupes selon leur histogenèse semble validée par les différences quantitatives et qualitatives de leur allélotype enregistrées au stade superficiel de leur évolution.

n 83
L'expression organe spécifique de tous les gènes ATP binding cassette dans le cadre d'une comparaison inter et intra-organe chez trois souches de souris

Vetillard A, Riley J, Gant T.W.

Medical Research Council, Toxicology Unit, Hodgkin Building, University of Leicester, Lancaster Road, Leicester, LE1 9HN.

Les gènes ATP binding cassette représentent une famille multigénique constituée, chez l'homme, de 48 membres. 15 d'entres eux sont actuellement connus pour être impliqués dans des maladies héréditaires, dont la plus répandue est la mucoviscidose. Le gène ABCB1 (MDR1) fut cependant le premier à avoir été identifié dans des cellules cancéreuses résistantes à la colchicine. Dans ce cas, il a été montré que le gène ABCB1 conférait une résistance à la colchicine, et par la suite, un phénotype résistant aux multidrogues. Chez la souris, bien que les différences d'expression de certains des gènes ABC entre les organes aient été établies à ce jour, il n'y a eu aucune étude coordonnée de l'expression de ces 48 gènes dans les différents tissus. En préliminaire à la mise en place d'outils permettant de générer des souris Cre-Lox knock-out pour certains membres des sous-familles ABCB et ABCG, nous avons examiné l'expression normale de tous les gènes ABC dans les organes de trois souches de souris (Balb/c, C57B6 et FVBN), par une technique de microarray. La première souris Cre-Lox que nous sommes en train de réaliser est un knock-out de ABCG1. Le gène ABCG1 est fortement exprimé dans le cerveau, relativement aux autres organes, dans deux souches de souris (FVBN et Balb/c). En plus de l'expression normale des gènes ABC, la technique de microarray permet d'évaluer l'expression de 4000 autres gènes sur le même modèle, permettant potentiellement l'identification de réseaux de gènes auxquels les membres de la famille des gènes ABC participeraient. Nous présenterons l'expression organe spécifique des gènes ABC et des autres gènes co-régulés dans plusieurs souches de souris.

n 84
Polymorphisme des récepteurs aux œstrogènes et androgènes dans le cancer du sein 

Caraion C, Vincent N, Lambert C, Seffert P, Genin C

Laboratoire d'immunologie, dpt de gynécologie-obstétrique, CHU, 42055 Saint-Etienne.

Etant donné l'hormono-dépendance du cancer du sein, les microsatellites des récepteurs hormonaux pourraient influencer leur niveau d'expression et/ou leur activité, même s'ils sont situés dans des régions non-codantes.
Buts.
Analyser la signification du polymorphisme des microsatellites dans les gènes des récepteurs aux œstrogènes (ERα et β) ou androgènes (AR) chez les malades de cancer du sein et des témoins sains, appariés pour le sexe et l'âge.
Matériels et méthodes.
La longueur des fragments de gènes contenant les microsatellites (TAn ; ERα), (CAn ; ERβ) (CAGn ; AR) a été analysée à partir d'ADN de sang périphérique chez 25 patients et 24 témoins, par électrophorèse capillaire (Beckman-Coulter) après PCR avec des amorces fluorescentes.
Résultats.
Pour les récepteurs aux androgènes, la taille des fragments contenant les microsatellites (CAGn) était répartie de façon homogène entre 203 et 249 pb dans les deux groupes. Pour le récepteurs aux œstrogènes, la répartition était bi-modale ; ERα (TAn) avait un pic à 193 pb et un second entre 203 et 215 pb dans les deux groupes. Par contre, ERβ (CAn) avait un allotype court (pic à 155 pb) plus fréquent dans le groupe malade (chi² : p = 0,05) et une répartition plus homogène, entre 161 et 167 pb pour l'autre groupe.
Conclusions.
Nos résultats préliminaires suggèrent un grand intérêt de l'analyse des microsatellites des récepteurs hormonaux dans le cancer du sein. Une étude de corrélation avec le niveau d'expression de la protéine et la réponse au traitement anti-hormonal est en cours.

n 85
Diagnostic moléculaire du rétinoblastome dans une série de 161 patients

Houdayer C, Gauthier-Villars M, Laugé A, Pagès-Berhouet S, Dehainault C, Caux-Moncoutier V, Idirian A, Karczynski P, Doz F, Desjardins L, Couturier J, Stoppa-Lyonnet D

Institut Curie, Paris.

L'identification des anomalies moléculaires constitutionnelles du gène RB1 est réalisée en routine à l'Institut Curie, dans le cadre de la prise en charge du rétinoblastome. Le bénéfice direct pour les patients réside dans la délivrance d'un conseil génétique adapté.
161 patients d'origine caucasienne ou nord-africaine ont été étudiés. La plupart des techniques de recherche de mutations inconnues étant lourdes à mettre en œuvre (DGGE, FAMA, séquençage direct...) ou de sensibilité insuffisante (SSCP), nous avons choisi une stratégie associant chromatographie liquide haute performance en conditions dénaturantes (DHPLC) et PCR multiplex fluorescente semi-quantitative (QMPSF). L'approche semi-automatisée par DHPLC autorise l'identification des mutations ponctuelles tandis que la QMPSF permet l'identification des délétions ou duplications de plusieurs exons.
Sur les 85 cas familiaux et/ou bilatéraux et les 76 cas unilatéraux sporadiques, la mutation causale a été identifiée dans 65 (76 %) et 3 (4 %) cas, respectivement. Les mutations se répartissent selon les catégories et proportions suivantes : 21 non-sens (30,5 %), 12 insertions et délétions avec décalage du cadre (18 %), 21 anomalies d'épissage (30,5 %) et 14 grandes délétions (21 %). L'analyse par FISH n'a pas révélé d'autres anomalies.
Notre taux de détection élevé valide l'utilisation de la DHPLC dans l'analyse moléculaire de RB1. Cependant, l'emploi d'une technique complémentaire identifiant les remaniements de grande taille est impératif pour couvrir l'ensemble du spectre mutationnel. De façon étonnante, notre spectre mutationnel diffère des séries précédemment publiées, révélant un taux élevé de grandes délétions et de mutations d'épissage (confirmées par étude ARN) mais une faible proportion de mutations non-sens ou décalant le cadre de lecture. De plus aucun faux-sens délétère n'a été mis en évidence. Des différences en termes de population étudiée, de facteurs environnementaux ou stochastiques, à rapprocher du taux élevé de néomutations, expliquent vraisemblablement ces résultats.

n 86
Etude du gène Sonic Hedgehog dans les carcinomes cutanés de patients atteints de xeroderma pigmentosum

Couvé-Privat S1, Traiffort E2, Coulomb J2, Bouadjar B3, Avril MF4, Ruat M2, Sarasin A1, Daya-Grosjean L1

1 Laboratoire instabilité génetique et cancer UPR2169 CNRS, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif ;
2
 Laboratoire de neurobiologie cellulaire et moléculaire CNRS, 91198 Gif-sur-Yvette ;
3
 Départment de dermato-vénérologie, Centre hospitalo-universitaire de Bab El Oued, Alger, Algérie ;
4
 Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulin, 94805 Villejuif.

Le xeroderma pigmentosum (XP) est une maladie génétique rare caractérisée par un déficit de la réparation de l'ADN et par une forte incidence de cancers cutanés induits par les UV. L'implication de la voie de signalisation Sonic Hedgehog (SHH) dans la genèse des carcinomes basocellulaires a été mise en évidence par l'existence de mutations germinales dans le gène Patched, membre de la voie SHH, chez les patients atteints du syndrome de naevomatose basocellulaire à forte prédisposition aux carcinomes basocellulaires, ainsi que des mutations somatiques dans les gènes Patched et Smoothened, un autre membre de la voie SHH, dans les carcinomes basocellulaires sporadiques et les carcinomes basocellulaires de patients XP. 
A ce jour, une seule mutation dans le gène SHH codant pour le ligand de la protéine Patched a été identifiée sur plus d'une centaine de carcinomes basocellulaires sporadiques analysés. Ici, nous rapportons l'identification de mutations faux-sens somatiques dans le gène SHH dans 18 % des carcinomes basocellulaires de patients XP analysés par la méthode de PCR-SSCP. Notre analyse fonctionnelle des mutations réalisée par des tests in vitro montre que ces mutations modifient l'activité de SHH. La meilleure compréhension des mécanismes moléculaires à l'origine de la progression tumorale des cancers cutanés devrait permettre le développement de nouveaux traitements.

n 87
Evaluation en rt-PCR quantitative en temps réel (rt-PCRQ) d'un ensemble de marqueurs pour la détection des micrométastases ganglionnaires dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC)

Saintigny P1,2, Ricci S1, Kambouchner M3, Breau JL2, Bernaudin J-F1  

1 Services d'Histologie-Biologie Tumorale, Hôpital Tenon 75970 Paris, 
2
 d'Oncologie Médicale et 
3
 d'Anatomie-Pathologique, Hôpital Avicenne 93009 Bobigny. 

L'envahissement des ganglions (gg) est le principal facteur pronostique des CBNPC opérés ; 40 % de récidives dans les stades pN0 suggèrent une dissémination occulte. Nous avons évalué en rt-PCRQ, comparant SYBRGreen® et Taqman®, 5 ARNm marqueurs [cytokératine 19 (CK19), cytokératine 7 (CK7), mucine type 1 (MUC1), thyroid transcription factor (TTF1), et lung X specific protein (LUNX)] pour détecter les micrométastases gg médiastinales (mggM) de CBNPC opérés.
Matériels et méthodes.
L'évaluation préalable sur les lignées CAPAN1, HPAF2, MCF7, T47D, A549, KB8,5, B-CPAP, a permis de choisir pour chaque marqueur le standard de référence. L'évaluation de leucocytes de 4 volontaires sains, de 6 gg bénins, de 43 CBNPC et de 94 gg médiastinaux (ggM) de 19 patients (12 stades I, 6 stades III et un stade IV) dont 6 envahis histologiquement ont permis : 1) de valider le CMH de classe IC comme contrôle interne, 2) d'évaluer la spécificité et la sensibilité des marqueurs.
Résultats.
TTF1 et LUNX n'ont pas été retenus (faible expression, spécificité médiocre). Ont été retenus CK19, CK7 et MUC1 en méthode Taqman®, de spécificité supérieure au SYBRGreen®. Aucune tumeur a été négative pour ces 3 marqueurs et 74 % expriment les 3 (1 CK19 -, 3 CK7 -, 10 MUC1 -). Aucune différence a été observée selon le type histologique. Les 6 ggM histologiquement + ont tous été + pour au moins 1 des marqueurs, les 6 gg bénins négatifs pour les 3 marqueurs. Parmi les 87 ggM indemnes histologiquement, 10 (11 %) étaient + pour au moins 1 des marqueurs (modification du statut TNM chez 3 des 19 patients). Le seuil de détection a été pour les 3 marqueurs de 1 cellule tumorale pour 104 cellules.
Conclusion.
Nous avons validé un panel de 3 marqueurs (CK19, CK7, MUC1) pour la détection en rt-PCRQ avec la méthode Taqman® de mggM de CBNPC opérés qui sera utilisé dans une étude prospective évaluant l'impact pronostique des mggM.

n 88
Identification d'un nouveau gène impliqué dans la sensibilité aux inhibiteurs de topoisomérases II

Verbiest V, Delaporte C, Decesse J, Frey S, Jacquemin-Sablon A, Pourquier P

Laboratoire de pharmacologie des agents anticancéreux, CNRS FRE 2618, Institut Bergonié, 229, cours de l'argonne, 33076 Bordeaux Cedex.

La sensibilité cellulaire aux agents anticancéreux est fonction d'une cascade d'événements allant de la pénétration de la drogue jusqu'à la réponse cellulaire en passant par l'événement critique de l'interaction de cette drogue avec sa cible. Un grand nombre de gènes sont impliqués dans ces différentes étapes. Selon le contexte génétique, l'action de la drogue pourra conduire soit à la mort cellulaire, soit à un arrêt du cycle cellulaire, soit à la résistance des cellules au médicament. Notre laboratoire s'intéresse aux gènes pouvant jouer un rôle dans la sensibilité aux médicaments anticancéreux de la famille des inhibiteurs de topoisomérases. Pour identifier ces gènes, nous avons utilisé la technique de sélection des éléments génétiques suppresseurs (GSE) [Gudkov et al, 1991] qui permet d'isoler des gènes dont la répression au niveau transcriptionnel ou fonctionnel induit une résistance à un agent de sélection. Cette technique a déjà permis d'identifier dans des cellules fibroblastiques de poumon de hamster chinois (lignée DC-3F) 11 GSEs conférant la résistance à la 9-OH-E, un inhibiteur de topoisomérases de type II [Gros et al., 2003]. Nous présentons ici la caractérisation de l'un d'entre eux, dont la séquence présente une importante homologie avec des ADNc de souris et humains contenant un cadre ouvert de lecture pour une protéine de fonction inconnue. Nos résultats préliminaires indiquent que dans les cellules DC-3F, le gène dont est issu ce GSE est effectivement exprimé, et que sa séquence correspond à une région de l'ADNc chevauchant le site d'initiation traductionnelle putatif, en orientation sens. Chez l'homme, le gène dont est issu le GSE 13 est localisé sur le chromosome 8 et semble être différemment transcrit dans divers types de tissus sains et tumoraux. Nous avons également montré que, dans un système d'expression eucaryote de réticulocyte de lapin, l'ADNc correspondant au gène dont est issu le GSE 13 conduit bien à la synthèse d'une protéine d'environ 45 kDa. Le rôle physiologique de cette protéine, ainsi que les mécanismes par lesquels elle module la sensibilité aux inhibiteurs de topoisomérases II sont en cours d'étude.

n 89
Recherche in silico des sites de fixation des facteurs de transcription

Polverari D, Sisouk V, Molle E, Lemaître O, Malpertuy A

Atragene Bioinformatics, 4, rue Pierre Fontaine, 91000 Evry.

Les facteurs de transcription contrôlent le niveau d'expression des gènes et leur dysfonctionnement est à l'origine de nombreuses pathologies chez l'homme comme le cancer. La compréhension des mécanismes de régulation est donc aujourd'hui essentielle pour le traitement de ce type de maladie. Au cours de ces dernières années, l'approche génomique associée à l'utilisation d'outils bio-informatiques est devenue incontournable pour l'étude de ces mécanismes. Ainsi, dans le cas de pathologies comme le cancer, cette approche a conduit à la mise en évidence de gènes co-exprimés. Reste à caractériser les facteurs de transcription impliqués, ce qui passe par l'identification de leurs sites de fixation dans les promoteurs des gènes. Toutefois, les limites des outils bio-informatiques actuellement disponibles ne permettent pas une recherche exhaustive des motifs communs - sites potentiels de fixation de facteurs de transcriptions - au niveau des promoteurs des gènes. Pour répondre à ce besoin, nous avons développé le logiciel Atragene Pattern Explorer (Apex) qui permet à la fois, la recherche des motifs conservés par une approche probabiliste avec échantillonnage itératif (Gibbs Sampling), et la validation statistique des résultats puis leur visualisation sous forme de logo.
Afin de valider la pertinence de notre logiciel, nous avons utilisé les données décrites dans la littérature concernant la levure Saccharomyces cerevisiae, organisme modèle très étudié. Nous avons étudié dans un premier temps les séquences des promoteurs de gènes dont l'expression est induite par la présence de phéromones. L'utilisation d'Apex nous a permis d'identifier la séquence conservée TGAAACA(A/T). Ce motif est décrit dans la littérature et correspond au site de fixation du facteur de transcription STE12 intervenant bien dans le contrôle de gènes impliqués dans le croisement de souches de levure de signes sexuels opposés.
Dans un second temps, nous nous sommes intéressés au facteur de transcription leucine-zipper GCN4 dont le site de fixation est très proche de celui de l'oncogène Jun. La protéine GCN4 intervient dans la régulation de la biosynthèse des acides aminés chez la levure. Grâce au logiciel Apex, nous avons mis en évidence des sites de fixation décrits de GCN4 dans des séquences de promoteurs de gènes impliqués dans la voie de biosynthèse des acides aminés.
L'utilisation de notre logiciel Apex permet donc d'identifier des motifs communs sur des séquences nucléiques. Intégrant une méthode de calcul sans a priori, Apex permet d'appréhender avec pertinence la variabilité des sites de fixations putatifs de facteurs de transcription, et devrait permettre d'en caractériser de nouveaux. Ce nouvel outil bio-informatique offre la possibilité d'aller plus loin dans l'analyse des données de génomique fonctionnelle (puces à ADN, ChIP-arrays, etc.). Apex devrait contribuer à élucider les mécanismes de régulation des gènes et à construire les réseaux de gènes impliqués dans le développement de pathologie chez l'homme comme le cancer.

Divers

n 90
Expression des protéines jonctionnelles (connexines) dans le tissu thyroïdien humain

Sierra M1, Mesnil M3, Cantereau A3, Gibelin H1, Abdou M2, Levillain P2, Kraimps JL1

1 Service chirurgie viscérale et endocrinienne,
2
 Service anatomopathologie, CHU Poitiers ;
3
 Laboratoire communications jonctionnelles, Département physiologie, Université de Poitiers.

Les communications jonctionnelles ou connexines ont été proposées comme partie essentielle de l'homéostasie cellulaire et cancérogenèse humaines.
Méthodes.
Par immunomarquage et microscopie confocale, nous avons étudié l'expression et la distribution des Cx32 et Cx43 dans les tissus frais congelés de différentes pathologies thyroïdiennes humaines. Pour chaque échantillon, les niveaux d'expression des Cx ont été évalués sur une échelle d'intensité de la fluorescence notée de zéro à trois ainsi que sa localisation cellulaire. 57 lésions thyroïdiennes bénins et malignes ont été analysées. Seule la Cx43 a pu être détectée. Dans les portions non pathologiques des tissus, la Cx43 est localisée aux contacts intercellulaires des cellules bordant les follicules. Cette localisation particulière de la Cx43 a été retrouvée sur les lésions bénignes avec cependant une intensité faible pour les adénomes microvésiculaires et celles avec maladie de Basedow. A l'opposé, dans les lésions malignes, la Cx43 était faiblement exprimée et parfois localisée dans le cytoplasme. L'intensité moyenne de fluorescence a été de 1,0 (maladie de Basedow, 1,75 ± 1 (adénomes à cellules oxyphils), 1,63 ± 0,81 (goitre) ; 2,11 ± 0,71 (adénome macrovésiculaire) ; 1,0 ± 8,89 (adénome microvésiculaire) et 0,5 ± 0,41(carcinome papillaire).
Conclusions.
Nos résultats préliminaires montrent que la Cx43 est exprimée de façon aberrante dans les tumeurs thyroïdiennes malignes. Le fait que la Cx43 soit exprimée de façon variable dans les adénomes microvésiculaires pourrait suggérer qu'elle soit impliquée dans la progression des tumeurs malignes thyroïdiennes.

n 91
Expression of oncofetal gastric M1/MUC5AC mucin in human and rat aberrant crypt foci : an early marker of colon cancer

Bara J1, Forgue Lafitte ME1. Maurin N2, Fléjou JF3, Zimber A4

1 U-482 Inserm,
2
Laboratoire d'histologie,
3
 Laboratoire d'anatomo-pathologie, hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris ;
4
 The Hebrew University of Jerusalem, Rehovot, 76100, Israel

Aberrant crypt foci (ACF) revealed during human and rat colon carcinogenesis by trans-illumination after methylene blue staining are regarded as precursors of precancerous lesions. Using anti-M1/MUC5AC monoclonal antibodies (MAbs) and the MAb 660 (an anti-rat gastric mucin), we studied the expression of gastric mucin in ACF (i) in the human colon mucosae adjacent to adenocarcinoma and (ii) in the macroscopically normal rat colon mucosae, after intrarectal treatment with methyl-N'-nitro-N-nitroso-guanidine (MNNG) (dose : 2mg twice a week for 2 weeks).
ACF were detected by immunoperoxidase (MAb 660) or methylene blue staining, on the entire colon mucosae fixed by ethanol and observed by trans-illumination. Immunohistological investigation of deparaffinized sections of these ACF showed that anti-gastric mucin MAbs stained specifically the goblet cells of the glands of these crypatients. In the human colon, hyperplastic (12/12), typical (6/6) and adenomatous (1/1) type of ACF expressed M1/MUC5AC mucin. Moreover, in the human as well as in the rat, we also observed solitary colon glands with normal appearance, that immunoreacted with the anti-gastric mucin MAbs. These glands could be regarded as precursors of the ACF. Human and rat normal colon did not express gastric mucin.
The abnormal expression of MUC5AC gene in both human and rat ACF represents an early genomic modification in addition to those reported before (Ki-ras, APC mutation, MSI). These findings, and the already established usefulness of our MUC5AC-assay for clinical evaluation of pancreatic cyst fluid [Hammel et al., Int J Cancer 1997 : 74 : 286-90], suggest that testing M1/MUC5AC mucin in colon washings can be used to detect precancerous lesions.

n 92
L'aide au diagnostic de cystadénome mucineux du pancréas par la détection de la mucine M1-MUC5AC dans les liquides de kystes

Forgue-Lafitte ME, Bara J

Inserm U482, Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris

La découverte parfois fortuite de lésions kystiques du pancréas pose des problèmes de diagnostic différenciel entre les pseudokystes et kystes séreux bénins, d'une part, et les kystes mucineux d'autre part, considérés comme précancéreux, et qui nécessitent une résection chirurgicale. La mucine M1, marqueur précoce de la cancérogenèse colique et pancréatique est présente dans la muqueuse gastrique normale mais absente du pancréas et de l'intestin normaux ; elle est codée par le gène MUC5AC [Bara et al., Int J Cancer 1998, 75, 767-73]. Nous avons entrepris de doser ce marqueur dans les liquides de ponction de kystes pancréatiques et une première étude portant sur une soixantaine de cas a été effectuée [Hammel et al., Int J Cancer 1997, 74, 286-90]. A ce jour nous avons étudié environ 900 liquides de kystes pancréatiques, 30 % sont très positifs (> 1200 unités/ml) et 50 % sont négatifs. Les kystes dont nous avons pu obtenir l'analyse complète donnent les résultats suivants :
– 20 cystadénomes séreux, tous inférieurs à 50 UM1/ml,
– 14 cystadénomes mucineux, 6 entre 50 et 2000 UM1/ml, et 8 supérieurs à 2000 UM1/ml,
– 12 TIPMP, 2 inférieurs à 50 UM1/ml, 3 entre 50 et 2 000 UM1/ml et 7 supérieurs à 2000 UM1/ml,
– 36 pseudo-kystes, 22 inférieurs à 50 UM1/ml, 14 entre 50 et 2 000 UM1/ml, aucun supérieur à 2 000 UM1/ml,
– 12 cystadénocarcinomes, 2 inférieurs à 50 UM1/ml, 6 entre 50 et 2 000 UM1/ml et 4 supérieurs à 2 000 UM1/ml.
Les kystes séreux ne contiennent pas de mucine gastrique M1 ; les cystadénomes mucineux sont positifs, certains très positifs. Il n'est pas possible de différencier les pseudo-kystes qui sont soit faiblement à moyennement positifs, soit négatifs. Par ailleurs, la présence de la mucine M1 dans le liquide de kyste n'est pas un critère de malignité.
Le dosage de la mucine M1 dans le liquide de ponction apporte une aide au diagnostic du kyste mucineux du pancréas en supplément de l'imagerie et de la recherche des autres marqueurs dans les liquides de ponction.

n 93
Etude de la localisation nucléaire de la matrice métalloprotéase 3 (MMP3)

Si-Tayeb K1, Monvoisin A1, Mazzocco C1, Lepreux S1, Rosenbaum J1

1 Groupe de recherche pour l'étude du foie (GREF), Inserm E0362, Université Victor Segalen Bordeaux 2, Bordeaux.

Les MMP sont considérées comme des acteurs incontournables de la progression tumorale, étant impliquées dans l'invasivité des cellules cancéreuses de la tumeur primitive aboutissant à la progression tumorale locale et à la formation de métastases.
Nous avons montré que la MMP3 est impliquée dans l'invasion des cellules tumorales dans le principal cancer primitif du foie, le carcinome hépatocellulaire (CHC). Lors de cette étude, en utilisant l'immunohistochimie, nous avons mis en évidence de façon inattendue la présence de la MMP3, connue comme étant secrétée, dans le noyau cellulaire. Ce marquage est retrouvé dans le noyau de cellules en culture primaire, comme les myofibroblastes hépatiques humains, ou dans des lignées de cellules tumorales hépatiques comme les cellules HepG2.
Cette étude a pour but de définir le mécanisme de translocation nucléaire, ainsi que la fonction de la MMP3 dans le noyau des cellules.
La MMP3, synthétisée sous la forme d'une pré-proenzyme de 57 kDa, subit différents clivages aboutissant à des formes actives de 45, 35 et 28 kDa. L'étude par western-blot des protéines nucléaires nous a permis de mettre en évidence une forme de la MMP3 nucléaire de 35 kDa. L'étude de la localisation subcellulaire de la MMP3 après transfection de différentes constructions chimériques EGFP/MMP3 dans des cellules CHO, nous permet de suggérer que la forme nucléaire de la MMP3 contient le domaine catalytique de la protéine. L'analyse de la séquence protéique nous a permis de mettre en évidence la présence d'un signal de localisation nucléaire (nuclear localization signal ou NLS). La fonctionnalité de ce NLS a été vérifiée par mutation dirigée. Une fois muté, le pourcentage de cellules présentant un marquage nucléaire passe de 60 % à moins de 20 %. En utilisant la cytométrie en flux, nous avons aussi vérifié que l'addition du NLS de la MMP3 à l'EGFP augmente le nombre de noyaux marqués d'un facteur trois, ainsi que l'intensité de fluorescence nucléaire d'un facteur supérieur à vingt.
Enfin, nous avons observé que l'expression par transfection de la forme nucléaire de la protéine de fusion EGFP/MMP3 induit l'apoptose des cellules. Ainsi, le taux de cellules apoptotiques des cellules exprimant une forme nucléaire de EGFP/MMP3 est deux fois supérieur à celui de cellules exprimant la forme cytoplasmique de la protéine de fusion EGFP/MMP3. L'induction de l'apoptose est au moins en partie liée à l'activité catalytique de la MMP3 puisque après mutation du site catalytique, on retrouve un taux basal de cellules apoptotiques identique à celui des cellules exprimant la protéine de fusion cytoplasmique. 
Ce travail montre pour la première fois la présence d'une protéine de la famille des MMP dans le noyau cellulaire et suggère son rôle dans l'induction de l'apoptose. Ce travail se poursuit avec l'étude des mécanismes de l'apoptose et la recherche de partenaires nucléaire de la MMP3.

n 94
L'acide docosahexaénoïque inhibe la croissance cellulaire en ralentissant la progression dans le cycle de la lignée de cancer du sein MDA-MB-231

Barascu A, Besson P, Bougnoux P, Jourdan ML

Nutrition, croissance et cancer, Inserm EMI-U 0211, Université F. Rabelais, 2 bis boulevard Tonnellé, 37032 Tours Cedex.

De nombreuses études ont montré que l'acide docosahexaénoïque (DHA ou 22 :6n-3), présent en quantité importante dans les huiles de poisson, inhibe in vitro la croissance de lignées épithéliales mammaires. L'objectif de l'étude est de déterminer, sur la lignée MDA-MB-231, si l'effet inhibiteur du DHA est dû à une diminution de la prolifération des cellules et/ou à une augmentation de la mort cellulaire. La prolifération cellulaire a été évaluée par : 1) quantification des cellules grâce à une méthode utilisant la réduction des sels de tétrazolium (test MTT), 2) analyse de la répartition des cellules dans les différentes phases du cycle par cytométrie en flux (CMF) et 3) mesure par CMF de la progression dans le cycle de cellules synchronisées. Les cellules ont été cultivées en présence de doses croissantes d'acides gras (3 à 100 µM). Le DHA a diminué, de façon dose-dépendante, le nombre de cellules MDA-MB-231. Parmi les autres acides gras testés (saturés, mono- et poly-insaturés) l'acide oléique (18 :1n-9) n'a eu aucun effet quelle que soit la concentration utilisée. La répartition dans les différentes phases du cycle n'a pas été modifiée par les différents acides gras quand les cellules MDA-MB-231 étaient cultivées en conditions classiques. Par contre, en synchronisant les cellules, nous avons mis en évidence que le DHA ralentissait la progression dans le cycle par rapport au témoin (18 :1n-9). Cet effet était dose-dépendant.
Ces résultats montrent que le DHA inhibe la croissance cellulaire en diminuant la prolifération. Nous prévoyons de déterminer si l'inhibition de la croissance est également due à une augmentation de la mort cellulaire. Nous envisageons ensuite d'étudier les régulateurs du cycle cellulaire (kinases, phosphatases) qui seraient susceptibles de rendre compte de l'action du DHA sur le ralentissement de la progression dans le cycle.

n 95
Proinvasive activity of netrin-1  and adenosine A2b receptors in colonic and kidney cancer cells

Rodrigues S1, Bruyneel E2, Mareel M2, Nguyen QD1, Emami S1, Gespach C1

1 Inserm U482, Signal transduction and cellular functions in diabetes and digestive cancers ;
2
 Laboratory of experimental cancerology, Ghent University Hospital, B-900 Ghent, Belgium.

Netrin-1 belongs to a highly conserved family of secreted proteins mainly expressed in the developing nervous system. Netrins bind two kinds of immunoglobulin-like receptors, namely DCC (deleted in colonic cancer) and UNC5H, but also the G-protein-coupled adenosine A2b-receptor (A2b-R) acting as a co-receptor for DCC. Both DCC and UNC5H mediate the attractive or repulsive effects of Netrin-1 on axonal growth and guidance.
Although DCC is frequently lost in human colorectal cancer cell lines and tumors, we show here that Netrin-1 is expressed in human colonic adenomas and adenocarcinomas at the same levels that in adjacent mucosa. Netrin-1 and the A2b-R agonist NECA dose- dependently induce cellular invasion in colonic cancer cells HCT8/S11 and kidney epithelial cells MDCKts.src. Simultaneous addition of Netrin-1 and NECA produce an additive effect on invasion, suggesting that Netrin-1 and A2b-R initiate distinct proinvasive pathways. Overexpression of chicken netrin-1 in stably transfected HCT8/S11-Net cells also induced constitutive proinvasive activity in collagen type I gels Furthermore, we found that cellular invasion induced by Netrin-1 is dependent of several oncogenic pathways implicated in cell transformation and migration, including PI3'K, Gao/i, PKA, RhoA, and ROCK. Consistent with our results, we demonstrate that Netrin-1 induces activation of the RhoA small GTPase in HCT8/S11 cells, a critical signaling element in the formation of contractile forces through formation of actin stress fiber bundles and their associated focal adhesions. Accordingly, the proinvasive activity of Netrin-1 was abolished by the dominant negative form of T19N-RhoA and the dominant constitutive form of G26V-RhoD, a physiological inhibitor of RhoA.
Taken together, our data demonstrate that both Netrin-1 and A2b receptors are functioning as invasion promoters regulating substrate anchorage and cell locomotion, and suggest that they are potentially implicated in colon cancer progression and metastasis.

n 96
Effet antitumoral de deux anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'indométacine et le célécoxib, sur le cancer médullaire de la thyroïde

Quidville V, Pidoux E, Segond N, Martin A, Cohen R, Jullienne A, Lausson S

Inserm U349, Hôpital Lariboisière, 2 rue A. Paré, 75475 Paris Cedex 10.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet anti-tumoral dans divers cancers, généralement relié à la décroissance du taux de prostaglandines (PG) dans la tumeur. Celle-ci serait due à la diminution de l'expression de l'enzyme inductible de synthèse, la cyclooxygénase 2 (COX2). Des taux élevés de PG ont été décrits dans le cancer médullaire de la thyroïde (CMT). Le seul traitement, aujourd'hui, est la chirurgie car les CMT résistent à la chimio- et à la radiothérapie classiques. Le but de notre travail était de tester le potentiel thérapeutique des AINS. Nous avons utilisé un modèle de tumeurs humaines sous-cutanées provoquées (cellules TT) chez des souris athymiques. Nous avons testé, tout d'abord, les effets de l'indométacine, un AINS classique inhibiteur de COX2 mais aussi de COX1 (cyclooxygénase 1), l'enzyme constitutive de synthèse des PG. 2 doses d'indométacine (1,5 ou 2 mg/kg de poids corporel/jour pendant 7 semaines) ont inhibé la croissance de la tumeur de 49 et 77 % respectivement. Le niveau de CT plasmatique, le marqueur biologique du CMT, indiquaient une régression encore plus importante du tissu tumoral. La méthode Tunel a révélé peu de noyaux apoptotiques, mais l'index mitotique (antigène Ki67) était diminué. Le recrutement des effecteurs immunitaires et le réseau vasculaire n'étaient pas modifiés. La COX2 a été révélée seulement dans des cellules infiltrant les tumeurs, telles des macrophages, chez les souris témoins et traitées. Mais l'expression de la 15-PG déshydrogénase (15-PGDH), l'enzyme clé du catabolisme des PG, dans le tissu tumoral était augmentée. Ensuite l'effet du célécoxib, un inhibiteur spécifique de COX2, a été testé à très forte dose (240 mg/kg/j durant 8 semaines). Il a produit une régression modérée de CT circulante de 40 %. En conclusion, nos résultats ont montré le potentiel des AINS classiques, inhibiteurs de COX1 et de COX2, pour prévenir la croissance de CMT. L'enzyme de synthèse COX1 et l'enzyme du catabolisme, la 15-PGDH, seraient impliquées dans le développement des CMT.

Pharmacocinétique

n 97
Elimination biliaire du paclitaxel (Taxol®) et de ses métabolites chez le cobaye

Bun S, Giacometti S, Ciccolini J, Bun H, Aubert C 

Laboratoire de pharmacocinétique et toxicocinétique, Faculté de Pharmacie, 27 bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05.

Le paclitaxel est métabolisé au niveau hépatique par le cytochrome P450 2C8 en 6α-hydroxypaclitaxel et par le cytochrome P450 3A4 en 3'-p-hydroxypaclitaxel. Ces deux voies conduisent à un métabolite dihydroxylé. Le paclitaxel et ses métabolites sont éliminés chez l'homme principalement par voie biliaire. Une étude préliminaire in vitro a été entreprise sur des microsomes hépatiques obtenus à partir de différentes espèces (homme, chien, rat, souris, lapin, singe, cobaye). Ces travaux ont montré une grande variabilité inter-espèces du métabolisme du paclitaxel et ont permis de sélectionner l'espèce animale présentant un métabolisme proche de celui de l'homme. Le principal métabolite humain : le 6α-hydroxypaclitaxel est ainsi retrouvé après incubation du paclitaxel avec des microsomes hépatiques de cobaye en quantités comparables à celles de l'homme. Le cobaye apparaît comme un modèle de choix pour l'exploration des voies métaboliques du paclitaxel. Nous avons ainsi étudié l'élimination biliaire du paclitaxel chez cette espèce. Le paclitaxel (Taxol®) a été administré à des cobayes albinos Dunkin Hartley à raison de 5 mg/kg en IV bolus au niveau de la veine jugulaire. Des échantillons de bile ont été collectés en continu jusqu'à 7 h après l'administration du paclitaxel. Le paclitaxel et ses métabolites ont été analysés par CLHP en UV après extraction des échantillons de bile par de l'acétate d'éthyle. L'élimination biliaire totale est de 5,32 % la dose injectée au bout de 7 h de recueil. Le paclitaxel représente 14 % de la quantité récupérée alors que le 6α-hydroxypaclitaxel représente 86 %. Ces résultats confirment que le cobaye représente un bon modèle in vivo pour l'étude des interactions médicamenteuses du paclitaxel, un médicament anticancéreux largement utilisé en oncologie clinique.

n 98
Pharmacocinétique et pharmacodynamie du paclitaxel (Taxol®) administré per os chez la souris Swiss, seul ou après un prétraitement à l'interleukine 2 recombinante (IL2r)

Jamois C1,2,3, Comets E3, Marion S4, Farinotti R2, Mentré F3, Bonhomme-Faivre L1,2

1 Laboratoire de pharmacologie,
4
 d'hématologie, hôpital Paul Brousse, AP-HP 14 avenue Paul Vaillant Couturier, 94800 Villejuif ;
2
 UPRES2706 Université Paris XI, Faculté de Pharmacie, Chatenay-Malabry ;
3
 Inserm E0357, hôpital Bichat, service de biostatistiques.

Une résistance de certaines tumeurs aux anticancéreux médiée par la P glycoprotéine (Pgp) intestinale a été rapportée ainsi qu'une faible biodisponibilité per os du paclitaxel substrat de la Pgp. Nous avons étudié l'effet de l'IL2 inhibiteur in vitro [1] et in vivo de la Pgp [2] sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamie du paclitaxel administré per os chez des souris Swiss. 96 souris divisées en deux groupes de poids moyen 30 g ont reçu une dose de 300 µg d'une solution de Taxol® per os, seule ou après prétraitement de 3 jours par 16,5 µg/kg d'IL2r par voie intrapéritonéale. Une absorption complexe du paclitaxel avec présence d'un double pic a été mise en évidence, ainsi qu'un probable cycle entéro-hépatique. Une analyse non compartimentale et compartimentale des données a été réalisée à l'aide du programme WinNonLin version 3.0. Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence entre les AUC des deux groupes de souris, excepté dans les 30 premières minutes qui suivent l'administration per os de Taxol®. L'IL2r potentialise l'absorption rapide de paclitaxel, ce qui confirme son rôle inhibiteur in vivo de la PgP intestinale. L'évolution du taux de polynucléaires neutrophiles (PN) pendant 10 jours a été étudiée chez trois groupes de 30 souris qui ont reçu soit du Taxol® seul, soit du Taxol® après un prétraitement à l'IL2r, soit de l'IL2r seule. L'association des deux principes actifs ne potentialise pas la neutropénie classiquement observée avec le Taxol® qui peut être également induite par l'IL2r. Un test de Mann Whitney réalisé avant la prise de Taxol® entre les groupes recevant de l'IL2r et celui n'en recevant pas, montre que l'IL2r accroît le taux de PN chez la souris.

1. Stein U, Wather W, Shoemaker RH. Br J Cancer 1996 ; 74 : 1384-91.

2. Bonhomme-Faivre L, Pelloquin A, Tardivel et al. Anticancer Drugs 2002 ; 13 : 1.

n 99
Impact de la rifampicine sur le profil cinétique de la vinorelbine chez le microporc Yucatan

Levêque D1,2, Wisniewski S1, Renault C2, Peter JD2, Le Corre P3, Monteil H2, Jehl F2

1 Pharmacie, hôpital Hautepierre, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex 2 ;
2
 Institut de bactériologie, 3 rue Koeberlé, 67000 Strasbourg ;
3
 Faculté de pharmacie, 2 avenue du Pr L. Bernard, 35043 Rennes.

La vinorelbine est un agent anticancéreux appartenant à la famille des Catharanthus alcaloïdes et métabolisé in vitro par le CYP3A4. Afin d'évaluer, in vivo, l'impact du CYP3A4 sur l'élimination de la vinorelbine et ainsi le potentiel d'interactions médicamenteuses, nous avons étudié l'effet de la rifampicine sur le profil cinétique de l'alcaloïde chez le microporc. Quatre microporcs Yucatan femelles adultes (Charles River) pesant en moyenne 18 kg (écart type : 1.7) ont reçu la vinorelbine par voie intraveineuse (0,5 mg/kg pendant 15 mn) à J1 et J8. De J2 à J8, la rifampicine était injectée à la dose de 600 mg en une injection journalière. Les concentrations sériques de vinorelbine et de rifampicine ont été mesurées par chromatographie liquide haute performance. Les pics sériques de vinorelbine étaient de 274 ng/ml (ET : 90) et de 458 ng/ml (ET : 448), les aires sous la courbe des concentrations en fonction du temps ou ASC de 8344 ng.mn.ml–1 (ET : 2604) et de 14 093 ng.mn.ml–1 (ET : 10000) et les clairances systémiques de 1,14 l/mn (ET : 0,33) et de 1,00 l/mn (ET : 0,71) à J1 et J8, respectivement. Le pic plasmatique de la rifampicine à J8 était de 182 mg/ml (ET : 69,3). La rifampicine n'apparaît pas augmenter l'élimination de la vinorelbine comme cela pouvait être attendu. Paradoxalement, l'antibactérien semble accroître les concentrations de vinorelbine. Dans un travail précédent (Kaltenbach, Antimicrob Agents Chemother 1996) nous avions montré que la rifampicine réduisait considérablement (22 fois) l'ASC de l'itraconazole chez 3 microporcs. Dans l'étude présente, l'effectif est sans doute trop faible pour détecter une petite différence d'élimination. L'inclusion d'animaux supplémentaires s'est révélée impossible compte tenu de l'arrêt de commercialisation du modèle en France. En conclusion, ces résultats suggèrent que le CYP3A constitue une voie d'élimination mineure de la vinorelbine chez le microporc Yucatan.

n 100
Etude pharmacocinétique du 5-fluorouracile en fonction de l'âge et du sexe du patient

Remaud G, Hameline C, Boisdron-Celle M, Morel A, Gamelin E

Laboratoire d'oncopharmacologie, Inserm U564, CRLCC Paul Papin, 2, rue Moll 49033 Angers.

Le 5-fluorouracile (5FU) et ses prodrogues sont les anticancéreux les plus utilisés en chimiothérapie, en situation métastatique mais aussi de plus en plus souvent en situation adjuvante. L'enzyme initiale et limitante de son catabolisme est la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) dont l'activité est soumise à un polymorphisme génétique. Malgré le nombre croissant de patients âgés atteints d'un cancer colorectal et traités au 5FU, il n'existe aucune donnée dans la littérature concernant la pharmacocinétique du 5FU dans cette population.
Lors d'une étude rétrospective chez 97 patients atteints d'un cancer colorectal et traités selon un protocole LV5FU2, la clairance du 5FU et l'expression des ARNm de la DPD lymphocytaire ont été étudiées en fonction de l'âge et du sexe du patient. Comme le montre le tableau ci-dessous, aucune variation significative de la clairance et de l'expression des ARNm de la DPD n'a été observée en fonction de l'âge et du sexe du patient.

Age Sexe
 < 65 ans 65-75 ans  > 75 ans F M
Clairance du 5FU (L/h/m2) moyenne 130,85 138,82 131,60 130,38 136,47
écart-type 35,89 57,96 32,52 44,63 41,72
Expression des ARNm (DPD/G3PDH) moyenne 0,212 0,197 0,208 0,228 0,187
écart-type 0,13 0,09 0,11 0.11 0,11

De plus, il n'a pas été mis en évidence de corrélation significative entre l'expression des ARNm et la clairance plasmatique du 5FU. Les faibles clairances observées chez certains patients ne sont donc pas corrélées à une diminution de cette expression.
Ainsi, une diminution systématique de la dose de 5FU chez les patients âgés ne semble pas nécessaire lors d'un traitement suivant un protocole LV5FU2 (perfusion de 46 h). De plus, la technique de quantification des ARNm de la DPD lymphocytaire ne permettra pas d'adapter la dose d'anticancéreux à administrer à la première cure pour éviter tout risque de toxicité.

n 101
Caractérisation et comparaison de l'activité enzymatique du cytochrome P450 26 avec les autres CYP impliqués dans le métabolisme de l'acide rétinoïque tout-trans

Marill J, Picard-Cloutier A, Chabot G

Inserm U-496, Institut universitaire d'hématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris. jmarill@chu-stlouis.fr

Les tumeurs sont caractérisées par une multiplication anormale de la cellule accompagnée par une perte des certaines capacités de différenciation cellulaire. L'activité anti-proliférative et prodifférenciante des rétinoïdes et en particulier celle de l'acide rétinoïque tout-trans (ATRA), a stimulé la recherche vers leur utilisation comme drogues chimio-préventives et antitumorales. Les cytochromes P450 humains (CYP) 3A7, 1A1, 2C8, 4A11 et 2C9 ont été identifiés comme les CYP les plus actifs impliqués dans le métabolisme de l'ATRA [1] et de ses isomères [2]. En plus de ces CYP, il a été montré qu'un nouveau CYP, le CYP26, pouvait être induit par son substrat et oxyder celui-ci en plusieurs métabolites. Jusqu'à ce jour, aucune comparaison d'activité n'a été effectuée entre les principaux CYP impliqués dans le métabolisme de l'ATRA, le but de ce travail était donc de comparer l'activité du CYP26 aux autres CYP déjà identifiés. Nous avons tout d'abord transfecté de façon stable le gène du CYP26 dans cellules HEK293. Parmi les nombreux clones qui présentaient une activité métabolique vis-à-vis de l'ATRA, les clones 293-26-15 et 293-26-2 ont été choisis parce qu'ils présentaient la meilleure activité. Des microsomes provenant de ces clones ont été utilisés pour caractériser le métabolisme de l'ATRA. Le métabolisme a été réalisé à partir de 10 µM d'ATRA en présence de 600 µg de protéine/ml dans un volume total de 500 µl contenant 1 mM de NADPH, pendant 1 h à 37°C. Dans ces conditions, 6 métabolites ont été formés, dont 4 ont été identifiés comme le 4-oxo-RA, le 4-OH-RA, le 18-OH-RA et le 5,6-époxy-RA. Leur taux relatif de formation est de 5,7 ± 4.4 nmol/24 h/mg protéine pour le 4-oxo-RA ; 46,7 ± 6,2 nmol/24 h/mg protéine pour le 4-OH-RA ; 2,2 ± 0,1 nmol/24 h/mg protéine pour le 18-OH-RA ; et, 1,5 ± 0,4 nmol/24 h/mg protéine pour le 5,6-epoxy-RA. Comparé au CYP3A7 qui a été trouvé le plus actif jusqu'à présent dans l'oxydation d'ATRA, l'activité du CYP26 est au moins 10 plus actif (CYP3A7 : 0,6 nmol/24 h/mg protéine pour le 4-oxo-RA ; 1,7 nmol/24 h/mg protéine pour le 4-OH-RA ; 0,03 nmol/24 h/mg protéine pour le 18-OH-RA). En plus de la différence d'activité, une différence qualitative a été aussi notée dans la formation de deux nouveaux métabolites formés exclusivement par CYP26 et non pas par les autres CYP (3A7, 2C8 ou 1A1). Étant donné l'importance de la nature du ligand pour induire des réponses biologiques spécifiques, il apparaît maintenant possible de considérer que certains CYP joueraient probablement un rôle dans la modulation de l'activation de récepteurs aux rétinoïdes en modulant les propriétés biologiques et la quantité de ligands disponibles.

1. Marill J, Cresteil T, Lanotte M, Chabot GG. Identification of human cytochromes P450 involved in the formation of principal all-trans retinoic acid main metabolites. Molecular Pharmacology 2002 ; 58 : 1341-8.

2. Marill J, Capron C, Idres N, Chabot GG. Human cytochrome P450s involved in the metabolism of 9-cic and 13-cic retinoic acid isomers. Biochemical Pharmacology 2002 ; 63 : 937-47.

n 102
Bayesian adaptive control with feedback in cancer patients

Monjanel-Mouterde S1, Ciccolini J1. Pourroy B1, Duffaud F2, Lejeune C3, Lacarelle B1, Favre R2, Durand A1

1 Clinical Pharmacokinetics Dept ;
2
 Medical Oncology Dept, CHU Timone Marseille ;
3
 Gynaecology Oncology Dept, CHU La conception, Marseille.

Anticancer agents display narrow therapeutic index and erratic pharmacokinetics, and drug monitoring with individualized dosing is a convenient way to prevent the drugs from getting out of their therapeutic ranges. Although dose-effect relationships in oncology are still not fully understood, both clinical response and toxic events have been correlated to pharmacokinetic parameters. In this respect, achieving and maintaining controled exposure to the drugs is critical. In daily clinical practice, the Bayesian method can be set up to perform dose individualization, provided that a reference population of pharmacokinetic parameters is available. We built-up and validated such population parameters of Cisplatin, MTX and Etoposide, three major drugs widely prescribed in clinical oncology, so as to perform Bayesian identification of individual PK parameters with subsequent adaptive dosing in cancer patients. This Bayesian strategy allowed next to succesfully adjust plasma exposures to cisplatin and etoposide within a 15 % precision range around their target values, thus limiting the occurence of severe toxicities. In patients treated with MTX, this Bayesian approach was applied to the early detection of patients with impaired renal elimination, so as to carry out next appropriate rescue using folinic acid. The Bayesian method presented here proved therefore to be a convenient way to perform daily therapeutic drug monitoring in cancer patients with an increased safety in drug handling.

n 103
Incidence de la dialyse sur les paramètres pharmacocinétiques d'élimination d'anticancéreux néphrotoxiques après administration ayant provoqué une insuffisance rénale aiguë chez l'adulte

Pourroy B1, Monjanel-Mouterde S 1, Berland Y1, Favre R1, Grisoli F1, Viens P2, Durand A1

1 Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille,
2
 Institut Paoli-Calmettes, Marseille

Le cisplatine (CDDP), le carboplatine (CBDCA) ou le méthotrexate (MTX), présentent une toxicité rénale importante. Malgré l'hyperhydratation ou l'adaptation de posologie, une insuffisance rénale aiguë peut survenir. Il est alors nécessaire de mettre en œuvre des systèmes d'épuration extra rénale pour éliminer le médicament néphrotoxique le plus rapidement possible, et ainsi éviter la mise en place d'une insuffisance rénale chronique. L'objet de cette étude est d'analyser les paramètres pharmacocinétiques d'élimination du médicament en fonction des techniques d'épuration extra rénales utilisées, plasmadialyse (PD), hémodialyse (HD) et hémofiltration (HF). Patient 1 : 72 h après la fin de la perfusion de CDDP (148 mg en 120 h), la PD permet une chute de la concentration en platine total (PT) de 3,97 µg/ml à 0,22 µg/ml, puis l'HD permet d'atteindre 0,14 µg/ml. Patient 2 : 76 h après perfusion de CBDCA (460 mg en 20 h-4 jours) la concentration en PT décroît de 1,82 µg/ml, à 0,38 µg/ml avec la PD puis jusqu'à 0,26 µg/ml avec la HF. Patient 3 : 54 h après perfusion de MTX (9 500 mg en 24 h) la concentration décroît de 1,94 µM à 0,37 µg/ml sous HF ; 32 heures après, un rebond à la concentration de 0,71 µM a été observé. En comparant la demi-vie apparente d'élimination de ces médicaments à celle d'une population normorénale de référence, on peut voir que la PD améliore d'un facteur 6 l'élimination du CDDP (2,4 vs 15 jours). Celle du CBDCA n'est modifiée que d'un facteur 2 (2,9 vs 5 jours). Cette technique qui permet l'élimination du platine lié aux protéines plasmatiques semble plus performante pour le CDDP qui est plus fortement lié que le CBDCA. L'HF permet d'éliminer efficacement le CBDCA et le MTX mais avec une demi-vie ralentie par rapport au patient non insuffisant rénal (14 vs 5 jours et 20 h vs 13h respectivement) en agissant uniquement sur la fraction libre de ces médicaments. La concentration de ces médicaments a pu être ramenée à une valeur non toxique (proche de 0,2 µM pour MTX et 0,2 µg/ml pour le PT) en un temps relativement court (8 jours pour le platine et 3 jours pour le MTX), qui est proche de celui d'un patient normo-rénal pour le CBDCA et le MTX. Pour le CDDP il est réduit de 15 jours.

Jeudi 10 juillet 2003

Chirurgie

n 104
Résections hépatiques pour métastases non colorectales : résultats de 40 hépatectomies chez 35 patients

Costaglioli B, Scotté M, Michot F, Ténière P

Service de chirurgie générale et digestive, CHU, Rouen.

A vec des taux de survie de 20 à 40 %, il existe actuellement un consensus sur l'intérêt de la résection curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux (MHCNCR). En revanche, le traitement chirurgical des MHCNCR est controversé, bien que la survie spontanée soit en moyenne inférieure à 8 mois. Le but de ce travail est de rapporter notre expérience de ces résections hépatiques afin de déterminer des facteurs pronostiques et de préciser la légitimité de ces exérèses.
Méthodes.
De 1985 à 2000, 15 hommes et 20 femmes d'âge moyen 58 ans ont bénéficié de 40 hépatectomies pour MHCNCR. Les localisations primitives étaient le sein (8), l'estomac (7), le poumon (4), le pancréas (3), le canal anal (3) et diverses (11). Les métastases étaient synchrones dans 36 % des cas et métachrones dans 64 % des cas. Le nombre moyen de métastases était de 2,8 (1-11) et leur taille moyenne de 43 mm (7-150). Dix-sept patients avaient reçu un traitement néoadjuvant. L'exérèse a été une hépatectomie majeure dans 50 % des cas et 50 % des patients ont reçu une transfusion périopératoire. L'exérèse a été curative dans 75 % des cas. Les facteurs pronostiques ont été analysés en multivarié selon le modèle de Cox. La mortalité opératoire a été de 2,7 % et la morbidité de 25 %. La survie globale actuarielle des patients a été de 75 % à 1 an, 53 % à 2 ans, 19 % à 5 ans avec une médiane de 34 mois (1-191). La survie ne différait pas selon la localisation de la tumeur primitive. Cependant, pour certaines localisations (poumons et pancréas), aucune survie supérieure à 2 ans n'a été observée. De plus, ni le nombre de MHCNCR, ni le type histologique, ni le délai d'apparition, ni l'existence d'un traitement néoadjuvant, ni le type d'hépatectomie, ni le caractère curatif vs palliatif de la résection n'influençait la survie. En revanche, la survie était significativement diminuée en cas de transfusions périopératoires et selon la taille des métastases.
Notre étude montre que les patients porteurs de MHCNCR, qui représentent une population sélectionnée, peuvent avoir une survie proche de celle des patients porteurs de MHCNCR. Pour certaines localisations primitives (poumon et pancréas), la chirurgie n'apporte actuellement aucun bénéfice. L'amélioration des résultats nécessite une meilleure sélection des patients et probablement une amélioration de l'efficacité des traitements néoadjuvants et/ou adjuvants.

n 105
Résections hépatiques pour carcinome hépatocellulaire : résultats d'une série monocentrique de 125 résections

Jean F1, Scotté M1, Goria O2, Michot F1, Ténière P1

1 Service de chirurgie digestive, CHU de Rouen ;
2
 Service d'hépato-gastro-entérologie, CHU de Rouen.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est la tumeur primitive hépatique la plus fréquente, survenant dans 90 % des cas sur hépatopathie chronique. La résection chirurgicale et la transplantation hépatique sont les seuls traitements chirurgicaux curatifs. Le pronostic global est dominé par la survenue de récidives intra-hépatiques évaluées entre 75 et 100 % à 5 ans. Le but de ce travail était d'analyser notre série de 125 résections consécutives pour CHC et de tenter d'isoler des facteurs prédictifs de récidive.
Méthodes
. De 1989 à 2000, 95 résections mineures et 30 résections majeures ont été réalisées chez 98 hommes et 22 femmes d'âge moyen 60 ans. Une cirrhose était présente chez 93 patients, 75 patients étaient Child A, 15 Child B, et 3 Child C. Cinq patients ont eu deux hépatectomies.
Résultats.
La durée d'hospitalisation était de 11,3 jours. La mortalité hospitalière était de 7,2 % et la morbidité post-opératoire de 30 %, marquée essentiellement par la décompensation de l'hépatopathie. La survie actuarielle globale était de 49 % et la survie sans récidive de 33 % à 5 ans. 44 patients (35 %) ont présenté une récidive pendant la durée de l'étude. Les principaux facteurs de risque de récidive que nous avons identifiés étaient liés au terrain (âge > 60 ans, cirrhose associée), à la tumeur (nombre de sites, taille, envahissement vasculaire) et à la procédure chirurgicale (marge d'exérèse, étendue de la résection, transfusions péri-opératoires).
Conclusion.
Cette série montre que la résection a une place dans le traitement du CHC chez des patients sélectionnés. L'amélioration du pronostic global nécessite un meilleur contrôle de l'insuffisance hépatocellulaire postopératoire et le développement de traitements combinés à la chirurgie.

n 106
Traitement des métastases hépatiques par résection et thermoablation : vers une stratégie combinée

Evrard S1, Fonck M1, Becouarn Y1, Brunet R1, Trufflandier N1, Mathoulin-Pélissier S2

1 Groupe des tumeurs digestives ;
2
 Département de biostatistiques, Institut Bergonié, 229 cours de l'Argonne, 33076 Bordeaux cedex.

L'introduction de l'ablathérapie par radiofréquence (ARF) dans le traitement chirurgical à visée R0 des métastases hépatiques (MH) induit une modification stratégique importante. Aux concepts de résections anatomiques puis non anatomiques vient en effet s'ajouter celui de destruction in situ centré cette fois sur la lésion, indépendamment de sa localisation topographique dans l'organe. Ce concept, en rupture avec les dogmes classiques de l'oncologie, est potentiellement porteur d'une augmentation du nombre des patients opérables. Nous rapportons une étude de faisabilité ainsi que les résultats préliminaires.
Méthode.
Etude pilote consécutive testant l'hypothèse que l'ARF a le même potentiel curatif que la résection. Les critères d'indication de l'ARF étaient les petites MH, isolées, juxtavasculaires ; ceux de la résection étaient les grosses MH ou regroupées. Résection par kellyclasie sous clampage pédiculaire alterné avec contrôle vasculaire si nécessaire. Ablation par aiguilles perfusées (30 à 130 ml/h), alimentée par un générateur monopolaire à 375 khz de puissance variable (5 à 60 W) (BerchtoldTM) guidée par échovidéoscopie (B&KTM). Un scanner était réalisé à 2 mois puis tous les 4 mois. Les médianes ont été comparées avec le test de Wilcoxon. La survie a été étudiée selon Kaplan-Meier.
Patients.
De janvier 2000 à décembre 2002, 52 patients consécutifs furent inclus et opérés par le même chirurgien (SE) après décision du comité pluridisciplinaire concerné.
Résultats.
Deux patients se sont avérés être inopérables. Sur les 50 opérés, 26 souffraient d'un cancer colorectal et 24 d'autres origines ; 20 patients ont été traités par ARF seul, 17 par chirurgie seule, 13 par traitement combiné ; 13 patients n'auraient pas pu être traités sans le recours à l'ARF ; 19 patients avaient des lésions bilatérales. Chaque patient avait entre 1 et 8 MH (médiane 2). La taille médiane était de 10 mm (3-170 mm). La taille des MH réséquées était significativement supérieure à celle des MH traitées par ARF (22 vs 10 mm, p < 0,001). La taille maximale de MH traitée par ARF fut de 50 mm. Les paramètres de traitement furent : une puissance médiane de 50 W, une durée de traitement de 10 mn (2 à 60 mn), une énergie médiane de 17 000 J (1930-225 600 J) délivrée entre 1 et 11 applications. Les lésions réséquées le furent par 13 hépatectomies majeures, 5 trisegmentectomies, 10 bisegmentectomies, 6 segmentectomies, 21 tumorectomies. 5 patients ont été transfusés. La mortalité a été nulle. La morbidité a été de 16 % (8 patients) : 4 collections dont 1 drainée par voie percutanée, 1 hémorragie sur tranche nécessitant une reprise et 3 complications liées à l'ARF, à savoir 1 thrombose de la branche portale droite et 2 abcès sur des MH de 50 mm traitées avec résection colorectale concomitante. Le taux de récidive précoce à 2 mois a été de 6 % (2/33). La médiane de suivi a été de 14 mois. Les probabilités de survie à 6 mois et un an ont été respectivement de 0,96 (SE = 0,04) et 0.91 (SE = 0,06) pour le groupe colorectal et 0,88 (SE = 0,07) et 0,77 (SE = 0.10) pour le groupe non colorectal.
Conclusions.
L'ARF opératoire est une technique curative permettant d'obtenir des traitements R0. Ses indications paraissent complémentaires de celles des résections qui restent mieux appropriées au traitement des masses tissulaires importantes. En stratégie combinée, elle augmente de 25 % le nombre de patients pouvant bénéficier de la chirurgie. Elle induit peu de complications, en particulier si elle s'adresse à des tumeurs de moins de 30 mm. Tout geste septique concomitant doit être proscrit. L'adjonction à cette stratégie de chimiothérapies pré et postopératoires devrait permettre d'accroître le taux de survie sans récidive de la maladie.

n 107
Développement d'un applicateur ultrasonore interstitiel de destruction tissulaire, application au traitement par voie endo-vasculaire des métastases hépatiques

Mithieux F1,2, Lafon C1, Chesnais S1, Theillere Y1, Kammerlen P3, Rivoire M2, Cathignol D1, Chapelon JY1.

1 Unité Inserm 556, Application des ultra-sons à la thérapie 156, cours Albert Thomas 69424 Lyon cedex 03 ;
2
 Département de chirurgie, Centre régional Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69373 Lyon cedex 08 ;
3
 Département de radiologie, Centre régional Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69373 Lyon cedex 08.

Le traitement des métastases hépatiques est actuellement chirurgical et concerne moins d'un quart des patients. Certains patients, pour lesquels une chirurgie classique est contre-indiquée, peuvent recevoir un traitement interstitiel par destruction tissulaire thermique. Les lésions juxta-vasculaires sont des contre-indications à un traitement chirurgical d'exérèse à visée carcinologique. Lorsqu'un traitement par radiofréquence ou cryothérapie est possible, le taux de récidive ou de tumeur résiduelle dépasse 70 %, le flux sanguin local diminuant le pourcentage de cellules nécrosées par un effet de vol thermique. De plus, ces techniques imposent des chirurgies lourdes avec une morbi-mortalité non négligeable.
La mise au point d'une sonde ultrasonore pouvant être introduite par voie veineuse fémorale ou jugulaire permettrait de traiter des lésions hépatiques juxta-vasculaires à travers la veine cave inférieure. Cette technique s'inscrit dans la recherche de traitement de type mini-invasif. L'utilisation d'une sonde ultrasonore à transducteur plan permet une destruction tissulaire indépendante de la perfusion car le temps d'application de l'énergie est court. La focalisation des ultrasons améliore l'augmentation rapide de température.
Onze cochons ont été nécessaires à la mise au point d'une sonde endo-vasculaire utilisant un transducteur ultra-sonore de 5 mégahertz. La mortalité et la morbidité postopératoire étaient nulles. Sept cochons ont eu une euthanasie immédiate et 4 une euthanasie différée à 3, 7, 15 et 30 jours. La première partie de l'expérimentation a permis d'adapter la sonde aux contraintes physiques liées au milieu sanguin et de confirmer la reproductibilité des lésions. Les lésions élémentaires observées sur tissu sain avaient une profondeur médiane de 9 mm, une largeur médiane de 3 mm. Des lésions circonférentielles ont été pratiquées et sont reproductibles. L'analyse anatomopathologique confirme la nécrose cellulaire et le respect de la veine cave inférieure. La deuxième partie de l'étude analyse les conséquences vasculaire et biliaire de la destruction thermique. L'étude anatomopathologique confirme l'intégrité de la veine cave inférieure, l'absence de thrombus cave et l'absence de sténose cicatricielle des voies biliaires de petits calibres. Le volume des lésions observées est augmenté par une nécrose ischémique liée à la coagulation des vaisseaux de petits calibres.
La destruction ultrasonore par voie vasculaire est une technique faisable sur animal permettant des lésions reproductibles par voie mini-invasive. Après une période nécessaire à l'adaptation vers un usage unique et après un accord du CCPRB, une étude sur foie tumoral non opérable pourra être envisagée.

n 108
Comment détecter un ganglion sentinelle dans les cancers du rectum ? Apport de l'ex vivo

Pocard M1, Baton O1, Sabourin JC 2, Duvillard P2, Boige V3, Lasser P1

1 Département de chirurgie ;
2
 Anatomopathologie ;
3
 Médecine, Institut Gustave Roussy, 94800 Villejuif.

Si la détection peropératoire de ganglions sentinelles (ggs) par injection de bleu est réalisable pour le cancer colique, elle ne l'est pas pour les cancers sous-péritonéaux. L'injection de bleu lors d'une rectoscopie a été décrite mais elle est difficile à réaliser en routine et donc à utiliser en pratique quotidienne.
But.
Rapporter nos premiers résultats concernant la faisabilité de la détection de ggs par injection ex vivo de bleu patent, dans les cancers du rectum.
Matériel et méthode.
Actuellement, cette étude a été réalisée pour 14 cancers rectaux sous-péritonéaux. Une radiothérapie préopératoire de 45 gy avait été réalisée dans 10 cas. Une fois la pièce de coloproctectomie retirée, en salle d'opération, une injection péritumorale sous-muqueuse a été réalisée, la pièce massée pendant 3 à 5 minutes. De 1 à 3 (médiane 1) ggs étaient prélevés séparément pour examen histologique. Trois niveaux de coupes étaient réalisés sur les ggs associés à une immuno-histochimie en cas de négativité.
Résultats.
Les interventions ont comporté 6 anastomoses colo-anales, 4 colorectales et 4 AAP. Le nombre médian de ganglions a été de 18 (10-35). Un gg a été identifié dans 13 cas (faisabilité : 93 %). Le nombre médian de ggs a été de 1 (1-3) ; les stades tumoraux : T1,2,3 N0 (10), T3N1 (2) et T3N2 (2), M0 (13). Une micrométastase sur coupes multiples a été notée dans un gg de 2 mm : 1/10 cas des pN0 (10 %). Un stade T3N1 correspondait à l'échec de détection.
Conclusion.
La détection ex vivo d'un gg dans les cancers du rectum est une technique simple qu'il faut continuer d'évaluer. Elle devrait permettre un ultra-staging pour 10 % des cancers du rectum classés T1,2,3 N0 comme porteurs de micrométastase, justifiant peut-être d'une prise en charge particulière.

n 109
Traitement combiné du cancer de la vésicule biliaire

Berkane S, Ali Benamara F, Abid L

Service de chirurgie viscérale, Hôpital de Bologhine, 16060 Alger.

Le traitement chirurgical du cancer vésiculaire reste très décevant dans la majorité des cas. La nécessité d'une thérapeutique néoadjuvante ou adjuvante est une voie à explorer afin de consolider l'acte chirurgical. Bien que le cancer vésiculaire soit considéré non chimio-sensible, la chimiothérapie associée à la chirurgie peut apporter une certaine efficacité dans la prise en charge de cette pathologie.
Observations.
Dans le cadre d'un essai thérapeutique de phase II utilisant comme protocole l'association gemcitabine-cisplatine (gemcitabine 1000 mg/m2 aux J1-J8 et cisplatine 70 mg/m2 au J1 tous les 21 jours), nous avons retenu une indication opératoire secondaire chez tout patient qui a eu au moins une réponse partielle au bout de 8 cures. Nous avons ainsi réopéré 5 patientes, classées initialement au stade IV (localement avancé et/ou métastatique) après intervention première exploratrice et/ou de dérivation. Trois patientes ont pu avoir une intervention curative de type R0 et 2 autres ont bénéficié d'une exérèse palliative de type R2. Chez une des malades, nous avons noté une réponse complète histologique. Une patiente est décédée au 50e jour postopératoire suite à de multiples abcès du foie. Deux patientes sont décédées de leur maladie à 18 et 25 mois (chirurgie palliative) et deux patientes sont en vie sans récidive apparente à 14 et 25 mois (chirurgie curative).
Conclusion.
Nos résultats semblent indiquer qu'une thérapeutique combinée peut améliorer le taux de réséquabilité de cette pathologie et la survie à long terme. Néanmoins, il est nécessaire d'inclure un plus grand nombre de patients afin de mieux cerner le profil de ceux qui peuvent bénéficier de ce type de traitement et améliorer de cette manière le pronostic encore redoutable du cancer vésiculaire.

n 110
Quelle résection chirurgicale pour les mélanomes du canal anal ?

Pocard M1, Pessaux P1, Elias D1, Duvillard P2, Lasser P1.

1 Département de chirurgie générale ;
2
 Anatomopathologie, Institut Gustave Roussy, 39 rue Camille Desmoulins, 94800 Villejuif Cedex.

Le type d'exérèse des mélanomes du canal anal est toujours sujet à controverse, soit exérèse locale, soit amputation abdominopérinéale (AAP). Notre but a été d'évaluer ceci dans une étude monocentrique et de déterminer d'éventuels facteurs pronostiques de survie.
Méthodes.
De 1977 à 2002, 40 patients ont été opérés pour mélanome ano-rectale : 12 hommes et 28 femmes d'âge moyen de 58,1 ans (extr 37-83).
Résultats.
La symptomatologie d'appel était dans 72 % des cas (29/40) des rectorragies. Aucun patient n'avait d'antécédent personnel de mélanome cutané. Le diagnostic initial était erroné dans 12,5 % des cas (5/40). La maladie était considérée comme purement locale dans 25 cas (62,5 %), avec atteinte ganglionnaire dans 5 cas (12,5 %), et métastatique dans 10 cas (25 %). La résection était locale par voie endorectale dans 25 cas (62,5 %), AAP dans 9 cas (22,5 %), et geste palliatif dans 6 cas (15 %). La survie globale était de 43 % à 2 ans, 17 % à 5 ans et la médiane à 17 mois. En analyse univariée, le stade de la maladie (atteinte ganglionnaire ou métastatique) (p = 0,07) et le type de résection (R1 et R2) (p = 0,01) étaient des facteurs de mauvais pronostic. Pour les 30 patients non métastatiques d'emblée, aucun facteur pronostique n'a été retrouvé. Il n'existait pas de différence de survie entre une AAP (9) versus une résection locale (21), avec une survie à 2 ans de 33 % versus 61 % et à 5 ans 33 % versus 20 % (ns).
Conclusions.
En cas de mélanome du canal anal, si l'extension tumorale permet une exérèse locale avec des marges saines (R0), celle-ci doit être préférée à une AAP.

n 111
Traitement chirurgical des métastases pulmonaires

Mithieux F, Méeus P, Peyrat P, Blondet R, Rivoire M.

Département de chirurgie, Centre régional Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69373 Lyon cedex 08.

La résection chirurgicale des métastases pulmonaires permet une amélioration significative de la survie chez des patients très sélectionnés. L'objectif de ce travail, qui s'appuie sur une étude rétrospective, est d'affiner la connaissance des facteurs pronostiques et d'améliorer les critères de sélection préopératoires. Cent soixante-quatre patients ont été pris en charge d'octobre 1983 à novembre 1998.
Cent dix-neuf patients ont été opérés une fois et 45 patients au moins deux fois. Trente patients ont eu une chirurgie itérative pour récidive métastatique pulmonaire. La mortalité postopératoire était de 1,2 % lors de la première chirurgie et était nulle lors de la chirurgie itérative. Le taux de réséquabilité était de 88 % lors de la chirurgie première et de 80 % lors de la chirurgie itérative. Après un suivi médian de 38 mois, la survie actuarielle à 5 et 10 ans était de 44 et 33 %. Le taux de récidive après la chirurgie première était de 68 % avec un survie médiane sans récidive de 14 mois. En analyse univariée, les facteurs pronostiques retenus sont le type histologique, la qualité de la résection chirurgicale, l'indice de Karnofski préopératoire, la qualité de la réponse au traitement néoadjuvant. La classification pronostique du registre international des métastases pulmonaires (IRLM) était un facteur significatif de survie. En analyse multivariée, seuls le type histologique et la qualité du geste opératoire étaient retenus comme ayant une influence significative sur la survie postopératoire. La médiane de survie des patients ayant eu une résection complète était de 51 mois contre 11 mois en cas de résection incomplète (p < 0,0001). La survie actuarielle des patients opérés de métastases de sarcome était de 13,9 %, de métastases de carcinome de 47 % et de métastases de tumeurs germinales non séminomateuses de 77,8 %. Les autres facteurs comme l'âge, le sexe, le nombre et la taille des métastases, la voie d'abord chirurgicale et le type de résection n'avaient aucune influence sur la survie postopératoire, de même la présence de localisation extra-thoracique opérable (récidive locale et métastases) n'était pas un facteur de mauvais pronostic.

En l'absence de traitement systémique efficace, on doit proposer une résection chirurgicale à tous les patients en dehors des cas où une chirurgie complète est impossible, où le risque opératoire est important, et où les localisations extra-thoraciques sont non réséquables.

n 112
Chirurgie gynécologique robotique : première expérience clinique

Marchal F1, Rauch P1, Verhaeghe JL1, Ancel B2, Meistelman C2, Guillemin F1

1 Département de chirurgie ;
2
 Département d'anesthésie, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy.

Le but de cette étude est de rapporter notre première expérience de chirurgie robotique en pathologie gynécologique.
Méthodes.
Nous avons utilisé le robot Da Vinci (Surgical Intuitive, Mountain View, CA), robot du centre hospitalo-universitaire de Vandœuvre-lès-Nancy. La période d'apprentissage du robot a été réalisée dans un premier temps sur des porcs puis sur des cadavres. Dix patientes ont été opérées à l'aide de ce robot, avec réalisation d'une hystérectomie élargie annexectomie bilatérale. Un curage pelvien bilatéral a été réalisé dans 5 cas. La patiente était placée en décubitus dorsal avec un Tredelenbourg prononcé. Le cart, comportant les deux bras pour les instruments et l'optique, était placé entre les jambes de la patiente. Quatre trocards étaient utilisés : un trocard ombilical de 11 mm pour l'optique, 2 de 8 mm pour les instruments et un quatrième pour l'aide. L'intervention était réalisée entièrement par voie laparoscopique. La pièce opératoire était extraite par voie vaginale. La colpotomie était suturée par voie vaginale dans 8 cas et par voie intrabdominale à l'aide du robot dans les deux derniers cas.

Résultats. Les indications opératoires étaient un cancer du col utérin dans 4 cas (stade 1), un cancer de l'endomètre dans 3 cas (stade 1) et une pathologie bénigne dans 3 cas. Les patientes étaient âgées de 41 à 70 ans avec des poids allant de 48 à 116 kg. Le temps opératoire était compris entre 150 et 300 (médiane 218) min. Une conversion a été nécessaire dans un cas en raison de l'obésité de la patiente. La durée moyenne d'hospitalisation était de 6 jours. Les complications postopératoires étaient une phlébite surrale et une lymphocèle collectée. Le temps opératoire décroissait avec l'expérience du chirurgien. Le placement optimal des trocards était défini après plusieurs procédures.

Conclusion. La chirurgie robotique peut être réalisée pour la pathologie gynécologique bénigne et cancérologique. Ses avantages par rapport à la chirurgie laparoscopique étaient la vision en 3 dimensions, des degrés de liberté de mouvements plus importants, une précision et une sécurité du geste accrues et un meilleur confort du chirurgien. Le temps opératoire devrait encore décroître avec l'expérience.

n 113
Traitements conservateurs des tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire : analyse de 37 cas

Morice P, Wicart-Poque F, Rey A, Camatte S, Thoury A, Attalah D, Rouzier R, Pomel C, Pautier P, Lhommé C, Haie-Meder C, Duvillard P, Castaigne D

Institut Gustave Roussy, Villejuif. 

Objectif. Evaluer les résultats (survie et fertilité) d'une série de 37 patientes traitées de manière conservatrice pour une tumeur épithéliale maligne de l'ovaire.
Matériels et méthodes.
Parmi les 37 patientes traitées initialement de manière conservatrice, une chirurgie de stadification complète a été réalisée dans le même temps que la chirurgie initiale chez 2 patientes ; 33 patientes ont bénéficié d'une restadification et 2 n'ont pas eu de chirurgie de stadification adaptée ; 6 ont bénéficié d'une hystérectomie lors de la chirurgie de restadification.
Résultats.
Parmi les 31 patientes traitées conservativement après une éventuelle chirurgie de restadification, la stadification FIGO était : 24 stade IA (grade 1 n = 10 ; grade 2 n = 12 ; grade 3 = 2) ; 2 stade IC ; 2 stades II et 3 patientes avec stade initial inconnu. Dix patientes ont présenté au moins une récidive dont 8 fois sur l'ovaire conservé. La survie globale sans récidive à 5 ans pour les patientes ayant une lésion de stade IA grade 1 et grade 2 était respectivement de 89 % et 66 %. Toutes les patientes avec une lésion de stade supérieur à IA ont récidivé. Seulement 5 grossesses (dont 1 après FIV) ont été observées.
Conclusions.
Cette étude semble montrer que la chirurgie conservatrice des cancers épithéliaux de l'ovaire ne doit être proposée qu'aux patientes jeunes souhaitant préserver leur fertilité ultérieure et ayant une tumeur de stade IA grade 1, voire grade 2. Contrairement aux résultats de certaines séries récentes, cette chirurgie ne devrait pas être proposée aux patientes ayant une tumeur de stade supérieur à IA. Malgré ce traitement, nos résultats obstétricaux restent décevants.

n 114
Drainage lymphatique dans les cancers épithéliaux de l'ovaire : anatomie et déductions chirurgicales à propos d'une série de 276 curages pelviens et lombo-aortiques

Morice P, Joulie F, Rey A, Camatte S, Attalah D, Rouzier R, Pomel C, Pautier P, Lhommé C, Haie-Meder C, Duvillard P, Castaigne D

Institut Gustave Roussy, Villejuif.

Objectif. L'objectif de cette étude est d'analyser les facteurs influençant l'atteinte ganglionnaire, et d'étudier la topographie de celle-ci, dans les tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire (TEMO), afin de mieux préciser les indications et les modalités de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique.
Méthodes.
De 1985 à 2001, 276 patientes traitées pour une TEMO ont bénéficié d'un curage pelvien et lombo-aortique.
Résultats.
Cette lymphadénectomie a été réalisée pendant une chirurgie de restadification chez 100 patientes, lors d'une chirurgie d'exérèse complète initiale chez 71 patientes, lors d'une chirurgie d'intervalle chez 28 patientes et lors d'un second-look chez 77 patientes. La fréquence globale de l'atteinte ganglionnaire était de 44 % (122/276). Les fréquences d'atteinte ganglionnaire pelvienne seule, LA seule et P + LA étaient respectivement de 10 (8 %), 39 (32 %) et 72 (59 %). La fréquence de l'atteinte ganglionnaire selon le stade (I ou II) de la maladie était respectivement de 20 % (17/85) pour les stades I et 40 % (6/17) pour les stades II. Chez les patientes ayant une tumeur de stade IA, IB ou IC, ces taux étaient respectivement de 15 % (8/60), 33 % (4/12) et 40 % (5/13). Aucune des patientes ayant une tumeur de stade IA grade 1 ou des patientes ayant une tumeur mucineuse de stade I macroscopique n'avaient d'extension ganglionnaire. Chez les patientes N + en lombo-aortique, le groupe ganglionnaire latéro-aortique gauche sus-mésentérique était le plus fréquemment atteint (70 patientes, 63 %). Une patiente ayant une tumeur a priori de stade I unilatérale, avait une atteinte ganglionnaire LA controlatérale à la tumeur initiale.
Conclusions.
La lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique bilatérale jusqu'au niveau de la veine rénale gauche devrait être pratiquée même chez les patientes ayant a priori une tumeur de stade IA. Cette lymphadénectomie pourrait être évitée chez les patientes ayant une tumeur mucineuse a priori de « stade I ».

n 115
Results of interval debulking surgery compared to primary debulking surgery in advanced stage ovarian cancer

Morice P, Duibernard G, Rey A, Thoury A, Camatte S, Pautier P, Rouzier R, Pomel C, Haie-Meder C, Lhommé C, Duvillard P, Castaigne P 

Institut Gustave Roussy, 39 rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

Objective. To study the results of interval debulking surgery (IDS) (following 3 to 4 courses of induction chemotherapy) compared to primary debulking surgery (PDS) followed by chemotherapy in patients treated for advanced stage ovarian cancer (stage IIIC or IV).
Methods.
A retrospective study including a group of 57 patients who underwent an IDS (because « unresectable » tumor) and who were compared to a group of 28 patients treated with PDS (« resectable » disease) followed by chemotherapy. All patients were treated between 1996 and 2001 by the same team of surgeons and the same regimen of chemotherapy (platinum based + paclitaxel).
Results.
Optimal cytoreductive surgery (residual disease < 2 cm) was achieved respectively in 84 % (48/57) and 100 % (28/28) of patients in IDS and PDS groups. Complete resection was observed in 51 % (29/57) and 54 % (15/28) of patients in IDS and PDS groups. The rates of bowel resection, large peritoneal resection and post-operative morbidity were significantly reduced in the IDS group. After adjustment on the size of residual disease (< 2 cm and absence of residual tumor), overall and event free survival were not different in the two groups.
Conclusions.
After adjustment on the size of residual disease at the end of debulking surgery, survivals were similar in patients with advanced stage ovarian cancer who underwent interval or primary debulking surgery. Nevertheless, the rates of surgical resection and morbidity were reduced following interval debulking surgery. Such management should be safely proposed in unresectable advanced stage ovarian cancer.

n 116
Reconstruction et morbidité des exentérations pelviennes pour cancer gynécologique Houvenaeghel G, Moutardier V, Butarelli M, Gonzague L, Delpero JR, Bladou F

Institut Paoli Calmettes, 232 bd Sainte Marguerite, 13009 Marseille.

Objectif. Evaluer la morbidité des procédés de reconstruction et leur impact sur la morbidité.
Matériel.
De 1980 à 2002, 232 exentérations pelviennes (EP) pour cancer gynécologique ont été réalisées. Les différents types de reconstruction, la mortalité et la morbidité ont été étudiés en fonction du type d'EP, des périodes et des procédés de reconstruction utilisés.
Résultats.
Le taux de mortalité a été de 6,9 % (16/232), plus élevé durant la première période (1980 à 84) par rapport aux suivantes (6/26 : 23 % vs 10/206 : 4,85 %-p < 0,002) et plus élevé après EP pour cancer du col (14/138 : 10,1 %) par rapport aux autres cancers (2/84). Le taux de morbidité a été de 45,3 % (105/232) : 51,5 % pour les cancers du col (71/138), 20 % pour les cancers de l'ovaire (10/49) et 53 % pour les autres étiologies (24/45). Le taux de ré-interventions a été de 20,3 % (47/232) avec une diminution en fonction des différentes périodes et du type d'EP. Une anastomose colorectale a été réalisée 111 fois (92,5 %) parmi les 120 EP supralévatoriennes, avec une stomie de protection dans 49,5 % des cas (55/111). Le taux de fistules anastomotiques a été de 16,2 % (18/111) : plus élevé en cas d'irradiation préalable (15/43 : 34,9 % vs 3/68 : 4,4 %-p < 0,001). Après EP antérieure ou totale, 126 dérivations urinaires ont été réalisées et 17 complications chirurgicales des dérivations urinaires ont été observées (13,5 %) : 6 sténoses secondaires (6/14 : 43 %) après urétérostomie cutanée, 8 fistules urinaires et ou digestive ayant nécessité une ré-intervention (8/62 : 12,9 %) après dérivation trans-intestinale non continente (toutes après radiothérapie 20 % : 8/39), 2 fistules après dérivation par une poche de Miami n'ayant pas nécessité de ré-intervention et 1 sténose des anastomoses urétérales traitée par un geste endoscopique (6,1 % : 3/49). Un comblement pelvien a été réalisé 72 fois (31 %) : 42 épiplooplasties, 30 reconstructions vaginales par lambeau de grand droit, 1 coloplastie ; les 2 complications observées ont nécessité une ré-intervention.
Conclusion.
La mortalité des EP a diminué au fil des années. Les procédés de reconstruction urinaire et vaginale permettent de diminuer l'impact fonctionnel et psychologique tout en diminuant les complications chirurgicales. La confection d'anastomoses colorectales reste discutée après radiothérapie et EP totale.

n 117
Place et fonction d'un psychanalyste en chirurgie gynécologique cancérologique

Louka JM

Service de chirurgie gynécologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, bd de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.

La place et la fonction d'un psychanalyste en chirurgie gynécologique orientée vers la cancérologie ne sont ni celles du psychologue, ni celles du psychiatre. Il occupe plutôt la place d'un sans place. Cependant, le sans place en est quand même une. Ni médecin, ni psychiatre, ni psychologue, ni infirmier ou kinésithérapeute, etc., le psychanalyste occupe cependant dans l'imaginaire du sujet à la fois toutes et aucune de ces places à une condition : celle d'être présenté en confiance à la patiente par un membre de l'équipe médicale ou soignante. Même sans place, surtout sans place, l'analyste a besoin d'être présenté comme... ce sans place d'où il opère.
La fonction s'exerce à partir du lieu d'où ce sans place est accepté, mieux, désiré, inconsciemment par la patiente. Ce sans place admis, tout est... en place pour que la fonction analyste fonctionne. Quelle est cette fonction ? Rien de moins que celle qui permet à la fonction-sujet de la patiente de s'ébranler. De son sans place le psychanalyste ouvre au maximum à chaque instant le champ de la parole à l'autre qui s'y engouffre et s'y installe, privilégiant irréversiblement, dans un retournement souvent spectaculaire, la question du langage sur la question du corps somatique médicalisé. Le corps médicalisé n'aura été d'abord que le seul objet à exister jusqu'à la rencontre. La fonction du psychanalyste est donc, il faut le constater, la même hors du cabinet, en chirurgie cancérologique, que dans le cabinet : permettre au sujet de rencontrer, in statu nascendi, quelque part de lui-même qui, à l'hôpital, comme ailleurs, n'a pas eu droit de cité. Il s'ensuit une chute remarquée de l'angoisse pour le sujet.
De l'avis général des médecins, comme des soignants, et suite à la demande des patientes, il serait indispensable de permettre à cette pratique expérimentale d'avoir les moyens de se pérenniser.

n 118
L'activité chirurgicale pour cancer de la prostate en 1998 en France

Cong HQ, Nadal JM, Haury B

Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, 8, avenue de Ségur, 75007 Paris.

Dans le cadre d'une approche exploratoire de l'activité chirurgicale du cancer de la prostate, une étude des données de la base du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) public et privé a été réalisée sur l'année 1998. Elle avait pour objectifs de connaître le nombre et les caractéristiques des séjours en hospitalisation complète motivés par une intervention chirurgicale pour cancer de la prostate, de déterminer l'activité des établissements selon les régions et d'apprécier les lieux de soins en fonction du domicile des patients.
La base de données PMSI de l'année 1998 en France a enregistré 20 011 interventions pour cancer de la prostate, 48 % concernent les interventions chirurgicales lourdes (groupe 1) et 52 % des prostatectomies transurétrales (groupe 2). La DMS et l'âge moyen des patients sont significativement différentes entre ces deux groupes. La répartition entre les groupes 1 et 2 est très variable selon les régions. En Picardie, 65 % des interventions relèvent du groupe 2 et 35 % du groupe 1. Au contraire, en Midi-Pyrénées, les chiffres sont respectivement de 36,6 % et 63,4 %. En 1998, 815 établissements ont pratiqué cette activité dont 63 % sont des établissements privés qui ont assuré 68,3 % des interventions. Un petit nombre d'établissements assure une part importante de l'activité : 10 % réalisent 40 % de l'activité, parmi eux, 18 établissements ont une activité supérieure à 100 interventions par an alors que 50 % des établissements n'en réalisent que 12 % et 70 d'entre eux n'ont réalisé qu'une seule intervention. Le taux total d'intervention pour cancer de la prostate varie en fonction des régions (hors Corse) entre 58 et 87 pour 100 000 hommes.
En conclusion, ces résultats permettent d'apprécier l'activité chirurgicale hospitalière en matière de cancer de la prostate et sont susceptibles d'aider à une meilleure organisation des soins.

n 119
Intérêt du ganglion sentinelle dans le carcinome de Merkel

Blom A1, Kolb F2, Lumbroso J3, Duvillard P4, Mamelle G2, Avril MF1

1 Services de dermatologie ;
2
 Oto-rhino-laryngologie ;
3
 Médecine nucléaire ;
4
 Histo-pathologie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex.

Le carcinome de Merkel est une tumeur cutanée agressive qui se caractérise par un haut risque de métastases ganglionnaires régionales. Nous avons évalué, dans cette indication, la technique du ganglion sentinelle qui identifie la présence de métastases ganglionnaires asymptomatiques.
Patients et méthodes. Une lymphoscintigraphie préopératoire suivie d'un prélèvement du ou des ganglions radio-marqués pour étude histologique a été proposée à 13 malades ayant un carcinome de Merkel sans adénopathie palpable. En cas de présence de micrométastases ganglionnaires, l'adénectomie était complétée par un curage ganglionnaire radical et une radiothérapie complémentaire de l'aire ganglionnaire.
Résultats.
Le ganglion sentinelle a été identifié chez 11 malades. Trois malades avaient une micrométastase dans le ganglion sentinelle. L'un des trois avait un autre ganglion envahi au curage. Une seule récidive a été notée chez les 13 malades après un suivi variant de 1 à 48 mois, sous forme d'une métastase ganglionnaire survenant chez la seule patiente pour qui la recherche du ganglion sentinelle n'avait pas pu être réalisée. Une malade au ganglion sentinelle indemne a été affectée de lymphoedème.
Commentaires.
Nos résultats sont en accord avec les 13 études de la littérature qui regroupent 93 malades atteints de carcinome de Merkel et ont permis de détecter 29 malades (30 %) au stade II. Seule l'étude en immunohistochimie a permis d'identifier l'envahissement ganglionnaire chez 20 % de ces malades (6). La découverte de micrométastases ganglionnaires paraît être un facteur de mauvais pronostic avec 29,6 % de rechute, contre 3 % en l'absence d'atteinte ganglionnaire, avec cependant un suivi variable selon les études (3 à 46 mois). Si les informations pronostiques apportées par cette technique semblent intéressantes, il n'y a pas de consensus sur la prise en charge thérapeutique en cas d'envahissement du ganglion sentinelle.

n 120
The predictive value of specimen radiography to predict margins involvement in 188 breast infraclinic carcinomas

Mazouni S, Rouzier R, Balleyguier C, Mathieu MC, Delaloge S, Marsiglia H, Garbay JR

Institut Gustave Roussy, Département de chirurgie, 39 rue C. Desmoulins, 94805 Villejuif, France. 

Background. This study was undertaken to evaluate the role of specimen radiography in predicting margins status for breast impalpable lesions.
Material and methods.
We retrospectively reviewed clinical, pathologic data and specimens radiography from 188 patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) referred in our centre between 1997 and 2000 for microcalcifications discovered at breast screening. The lesions were preoperatively localised by using a guide-wire. Specimen radiographic findings and clinico-pathological data were correlated with margin status. 
Results.
A total of 188 lesions revealed pure DCIS in 125 (66 %) and mixed carcinoma in 63 (34 %). On specimen radiographs, the lesions were closed (< 5 mm) to one edge of lumpectomy in 74 (39 %) cases. Histologic margins were positive in 86 cases (46 %) and close (< 5 mm) in 51 (27 %) cases. The factors associated with positive margins, in the univariate analysis, were a distance less than 5 mm from the tumour to the edge of the specimen radiograph (p = 0.04) and multifocality (p = 0.05). In the multivariate analysis (logistic regression), a radiologic margin < 5mm was the only risk factor for close histologic margins. We therefore tested radiologic margin < 5 mm as a potential tool to decrease the risk of close histological margins. Sensitivity, specificity, predictive positive and negative values are reported in table 1

Tableau 1. Efficacy of specimen radiographs for detecting residual tumors : Pathologic findings



Margins < 5 mm Free margins > 5 mm
Incomplete excision 82 (43.6 %) 6 (3.2 %)
Complete excision 60 (32 %) 40 (21.2 %)
Se = 58 % Sp = 87 % VPP = 93 % VPN = 40 %

Conclusions. Specimen radiograph findings were found to be a predictive factors of margins involvement when tumor distance to the margin was less than 5 mm and may therefore lead the surgeon to perform an additional excision.  

n 121
Du risque de sous-traitement des cancers du sein en utilisant la technique du ganglion sentinelle

Houvenaeghel G, Martino M, Jacquemier J, Moutardier V, Tallet A, Viens P, Bardou VJ

Institut Paoli Calmettes, 232 bd Sainte Marguerite, 13009 Marseille.

Le curage axillaire est un standard dans la prise en charge des cancers du sein invasifs, néanmoins grevé d'une morbidité non négligeable. La réalisation de ce geste devrait donc s'inscrire dans une analyse risques/bénéfices, en particulier depuis la mise au point de la technique du ganglion sentinelle (GS). Le but de ce travail est de réaliser une analyse quantitative des risques de sous stadification et de sous traitement induit par l'utilisation de la technique du GS.
Méthodes.
Cette étude a été réalisée sur la base de données de 1636 cancers du sein : 437 T0, 766 T1, 433 T2 < 30 mm et N0. Cette population a été sélectionnée car elle correspond aux indications de la technique d'identification du GS. Le taux d'envahissement ganglionnaire (pN +) a été étudié en fonction de différents facteurs pouvant être prédictifs de l'atteinte ganglionnaire : la taille histologique, le grade, la présence ou non d'emboles vasculaires péritumoraux, la présence ou non de récepteurs hormonaux (RH), le statut pré ou post-ménopausée et l'âge. Le risque de ne pas indiquer de chimiothérapie adjuvante en utilisant la technique du GS a été évalué, chez les patientes pré et post-ménopausées.
Résultats.
Le taux de pN + était de 27 % (444/1636), avec des taux respectifs de : 17 % des T0 (74/437), 26 % des T1 (202/766) et 39 % des T2 inférieurs à 30 mm (168/433). Le taux de pN + était équivalent pour les adénocarcinomes canalaires et lobulaires infiltrants, respectivement 27,4 % (308/1125) et 24,3 % (52/214). Ce taux était significativement inférieur pour les adénocarcinomes tubuleux, médullaires vrais et colloïdes : 15 % (20/155).
Une étude statistique univariée et multivariée a permis d'identifier les facteurs prédictifs significatifs de pN + : la présence d'emboles, le grade III, l'âge inférieur à 50 ans, la taille histologique supérieur à 30 mm. Le taux d'envahissement ganglionnaire a été déterminé en fonction du grade, des emboles et de la taille histologique avec des taux croissants en fonction des différents sous groupes. L'utilisation de la technique du GS sans curage systématique avec un taux de faux négatifs de 5 % aboutit à un risque théorique de ne pas indiquer une chimiothérapie, alors qu'elle serait indiquée après un curage, de 1,4 pour mille pour les patientes pré-ménopausées, et de 0,9 pour mille pour les patientes ménopausées.
Conclusion.
Le taux de pN + attendu en fonction des principaux facteurs prédictifs que sont les emboles, le grade et la taille histologique permet d'évaluer les risques et les bénéfices escomptés de la technique d'identification du GS dans les sous-groupes ainsi constitués. Les indications de la technique du GS pourraient être revues et affinées en fonction de ces données dont certaines peuvent être acquises en pré-opératoire.

n 122
Prélèvement endoscopique d'un lambeau musculaire pur de grand dorsal en reconstruction mammaire immédiate avec conservation de l'étui cutané

Pomel C, Missana MC, Lasser P 

Institut Gustave Roussy, 39 rue Camille Desmoulins, 94800 Villejuif, France

La reconstruction mammaire immédiate fait aujourd'hui partie intégrante du traitement du cancer du sein lorsque les conditions carcinologiques l'autorisent et que la patiente en exprime le souhait. L'utilisation des lambeaux musculo-cutanés associés au concept de conservation de l'étui cutané, voire de la plaque aréolo-mamelonnaire, ont permis d'optimiser les résultats de reconstruction mammaire, mais ces performances chirurgicales se font actuellement au détriment de séquelles sur les sites de prélèvement des lambeaux.
Afin de minimiser ces séquelles, les auteurs utilisent une technique chirurgicale mixte : dissection guidée par la valve éclairante et technique fermée par insufflation de CO2-.
Résultats.
Entre le 1er avril 2001 et le 31 décembre 2002, 30 patientes ont bénéficié d'un prélèvement endoscopique de lambeau musculaire de grand dorsal pour une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de l'étui cutané. Dans 10 cas une conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire a pu être réalisée. Il s'agissait de patientes opérées pour des lésions de carcinome in situ diffus associées ou non à une lésion infiltrante unique de moins de 24 millimètres. Un prélèvement ganglionnaire axillaire a été réalisé dans tous les cas par la voie de mastectomie, prélèvement de type ganglion sentinelle ou curage axillaire classique. Le temps opératoire moyen est de 236 minutes. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 5,8 jours. Aucune conversion chirurgicale par voie ouverte n'a été nécessaire.
Perspectives.
Nous souhaitons promouvoir cette technique faisable, reproductible, de morbidité péri-opératoire très faible afin de réduire la morbidité cicatricielle en comparaison à la technique conventionnelle d'abord cutané, et améliorer la qualité de vie des patientes. Cette amélioration de la qualité de vie passe également par une meilleure définition d'une population de patientes pouvant bénéficier d'une conservation de l'étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire dans des conditions de sécurité carcinologique optimale.

ORL

n 123
Etude de l'association cisplatine-épirubicine dans les carcinomes indifférenciés du nasopharynx localement évolués

Yamouni M1, Beldjilali Y1, Benhadji AK1, Lahfa I1, Djebbari S2, Djellali L1

1 Service d'oncologie médicale ;
2
 Service de radiothérapie, CHU Oran, Bd Dr Benzerdjeb 31000 Oran, Algérie.

Le but de notre étude est d'évaluer l'efficacité et la tolérance de l'association cisplatine-épirubicine chez les patients atteints d'un carcinome indifférencié du nasopharynx localement avancé.
De janvier 2000 à décembre 2001, 50 patients (34 hommes et 16 femmes), d'âge moyen 36 ans (18 à 66 ans) avec une histologie de carcinome indifférencié du cavum, 32 stades IVb et 18 stades IVa, avec un indice de performance OMS 0, 1 ont été inclus. La chimiothérapie consistait en une association cisplatine 75 mg/m2 à l'épirubicine 70 mg/m2 cycle de 21 jours, une radiothérapie locorégionale est délivrée 3 semaines après la fin du 3e cycle. Tous les patients étaient évaluables pour la réponse et la toxicité. Le taux de réponse objectif est de 84 %, 16/50 (32 %) réponses complètes, 26/50 (52 %) réponses partielles ; tous les patients étaient en réponse complète après la radiothérapie. La survie globale et la survie sans récidive à 1 an sont respectivement de 90 % et 82 %. Les toxicités de grade 3 et 4 (NCI-CTC) sont : neutropénie 7 %, anémie 1 %, nausées et vomissements 47 %, mucites 3 % et asthénie 20 %.
Ces résultats confirment la chimiosensibilité des carcinomes indifférenciés du nasopharynx, néanmoins l'efficacité de l'association devra être confirmée par les résultats de la survie à long terme.

n 124
Les carcinomes indifférenciés du cavum : à propos de 276 cas

Bouih N, Mazouzi A, Bayla A, Sahraoui S, Acharki A, Benider A

Centre d'oncologie Ibn Rochd, Rue Sebta, Casablanca, Maroc.

Les carcinomes du nasopharynx sont des cancers fréquents des voies aérodigestives supérieures dans les pays du Maghreb avec une incidence de 5 à 10 pour 100 000 habitants/an. Le type indifférencié de ces carcinomes (UCNT) est fréquent sous nos climats, souvent associé à des stades localement avancés et métastatiques.
Nous rapportons une série de 276 cas d'UCNT parmi 526 cas de l'ensemble des cancers du nasopharynx (52,5 %), colligés au centre d'oncologie Ibn Rochd de Casablanca (COIR) entre janvier 1990 et décembre 1996. L'âge moyen de nos malades était de 40,5 ans (10 à 85 ans) avec une nette prédominance masculine (sex ratio 2,2). Le délai moyen de consultation était de 9,5 mois (1-48 mois). La symptomatologie révélatrice était dominée par le syndrome ganglionnaire dans 66 % des cas. Au moment du diagnostic, 167 malades étaient classés T3T4 (60,5 %) et 164 N2N3 (59,5 %). Dix-huit malades étaient métastatiques d'emblée (6,5 %). Tous nos malades avaient reçu une radiothérapie externe locorégionale (65 à 75 Gy) associée à une chimiothérapie néoadjuvante dans 179 cas (65 %) et concomitante dans 9 cas (3,26 %). Le protocole le plus utilisé a été le BEC (bléomycine, adriblastine, sels de platine) dans 110 cas. Un contrôle locorégional a été obtenu chez 127 patients parmi les 168 évaluables après 3 mois (75,50 %). Après un délai moyen de 18 mois, une récidive locale et/ou régionale a été observée chez 56 patients (44 %) associée à des métastases osseuses chez 6 patients (10,7 %). La survie globale et sans maladie à 5 ans a été respectivement de 48 % et de 39 %.
Le stade diagnostique (T2T3, N2N3) et le protocole thérapeutique ont été les principaux facteurs pronostiques dans notre série. Selon la littérature, l'association radiochimiothérapie (chimiothérapie néoadjuvante ou concomitante) semble diminuer le taux de récidive loco-régionale et de métastase. L'amélioration du pronostic de ces carcinomes indifférenciés du nasopharynx est basée sur un diagnostic précoce et une meilleure prise en charge thérapeutique qui doit être précisée par des études prospectives randomisées.

n 125
L'évolution des métastases du cancer du cavum : à propos de 64 cas

Elmoataz billah N, Bayla A, Jouhadi H, Tawfiq N, Sahraoui S, Acharki A, Benider A.

Centre d'oncologie Ibn Rochd, Rue Sebta, Casablanca, Maroc.

Le cancer du cavum est fréquent au Maroc. Sa survie à 5 ans est de 15 à 50 %. L'évolution métastatique est fréquente. La survie des malades métastatiques est inférieure à 5 % à 5 ans. Le but de cette étude est l'analyse des métastases et des facteurs de survenue.
La période d'étude est de 10 ans de janvier 1990 au mois de décembre 1999 : 697 cancers du cavum ont été pris en charge au centre d'oncologie Ibn Rochd de Casablanca ; 277 malades non évaluables ont été exclus de cette étude (malades métastatiques d'emblée, perdus de vue au cours du traitement et les malades en échec thérapeutiques ; 420 malades sont évaluables pour la survenue de récidive ou de métastases étudiées sur Epi Info 5.01. L'âge moyen est de 42 ans (10-77) avec un sex ratio de 2,8, le délai moyen à la consultation a été de 10 mois dans 64 % des cas. La biopsie du cavum a été réalisée dans 96,2 %. Le type histologique UCNT a été noté dans 72 %. La classification TNM de l'UTCC 1987 a montré des stades T3-T4 dans 77 % et N2-N3 dans 72 %. Le traitement a consisté en une chimiothérapie néoadjuvante dans 71 % des cas, et la radiothérapie dans tous les cas au cobalt 60 à la dose de 60-70 Gy au niveau du cavum et pour les aires ganglionnaires 45Gy (No), 60 à 65 Gy si N ≥ 1. 
Après un recul moyen de 48 mois (36-156), le taux global des métastases était de 15 %. L'analyse de nos résultats a permis de soulever des facteurs de survenue des métastases, à savoir le délai à la consultation supérieure à 6 mois et le stade localement avancé T3-T4 et N2-N3. Le traitement des métastases a consisté en une chimiothérapie dans 29 cas, la radiothérapie dans 17 cas, associée à une chimiothérapie dans 2 cas et l'abstention thérapeutique avec un traitement symptomatique dans 18 cas. L'évolution a été marquée par un contrôle local dans 3 cas et un échec thérapeutique dans 33 cas.

n 126
Récidives des carcinomes du larynx opérés

Mazouzi A, Benchekroun N, Tawfiq N, Acharki A, Sahraoui S, Benider A

Centre d'oncologie Ibn Rochd, rue Sebta, Casablanca, Maroc.

Le carcinome du larynx est le plus fréquent des cancers des voies aérodigestives supérieures. Nous rapportons une série de 124 cas de cancers de larynx traités par chirurgie et radiothérapie adjuvante au centre d'oncologie Ibn Rochd de Casablanca et nous analysons les caractéristiques des malades en récidive après un recul moyen de 34 mois.
Il s'agit d'un taux de récidive de 24 % ; de siège ganglionnaire dans les deux tiers des cas et locale dans le tiers restant. L'âge moyen a été de 57 ans versus 56 ans pour l'ensemble des malades. Les tumeurs ont été classées T3 dans 33 % des cas versus 30 % pour l'ensemble des malades et T4 dans 52 % versus 59 %. Quant au profil ganglionnaire, le curage était positif dans 32 % des cas versus 27 % et non fait dans 22 % des cas versus 25 % ; la rupture capsulaire n'a pu être analysée. Les limites de résection étaient tumorales dans 12 % des cas versus 10 % pour l'ensemble des malades. Le délai moyen entre la chirurgie et la radiothérapie variait de 62 jours versus 50 jours chez l'ensemble des malades. La dose moyenne reçue a été de 48 Gy chez les patients ayant récidivé (30-70) versus 50Gy. Seulement la moitié des patients ont été traités pour leur récidive (chimiothérapie-radiothérapie), mais sans contrôle de leur maladie.
Les récidives dans les cancers du larynx localement avancés après traitement restent fréquentes. Certains facteurs prédictifs ressortent de cette étude, à savoir l'extension extra-laryngée, le curage ganglionnaire positif, les limites de résection tumorale ; cependant d'autres facteurs restent à définir.

n 127
La chimiothérapie néoadjuvante dans les carcinomes du cavum

Benjelloun H, Bouih N, Benchekroun N, Tawfiq N, Acharki A, Sahraoui S, Benider A

Centre d'oncologie Ibn Rochd, Casablanca.

Les carcinomes du cavum constituent la deuxième localisation néoplasique ORL au centre d'oncologie Ibn Rochd (COIR) après le cancer du larynx. Cette fréquence élevée associée aux caractéristiques anatomocliniques particulières (retard de diagnostic) reflète les difficultés thérapeutiques de cette localisation néoplasique. Les auteurs rapportent, à travers ce travail, une évaluation de la chimiothérapie néoadjuvante dans les carcinomes du cavum non métastatiques. Entre janvier 1993 et décembre 1997, 421 patients ont été traités pour carcinome du cavum dont 108 ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante. L'âge moyen des malades était de 38,3 ans (11-70 ans). Le sexe ratio était de 2,7. Le délai moyen de consultation était de 7,3 mois (1-36 mois). L'adénopathie cervicale a été le premier signe révélateur dans 41 % des cas. Douze pour cent des malades avaient une atteinte neurologique au moment du diagnostic. Le carcinome indifférencié type NPC a été retrouvé dans 50 % des cas. Quatre vingt seize pour cent des patients avaient un stade localement avancé (T3-T4). Concernant la chimiothérapie néoadjuvante, 72 % des malades ont reçu le protocole BEC. La radiothérapie locorégionale a été délivrée à une dose supérieure à 60 Gy dans 79 % des cas. Le délai moyen entre la chimiothérapie et la radiothérapie était de 30 jours (4-146 jours). Chez 27 % des malades, l'étalement de la radiothérapie avait dépassé 120 jours. Seuls 39 % des malades ont reçu une chimiothérapie adjuvante post-radique. Concernant les résultats thérapeutiques, 84 % des malades avaient une réponse objective (RC ou RP > 50 %) au décours de la chimiothérapie néoadjuvante. A la fin du traitement, 77 % des patients étaient en rémission clinique complète. L'analyse de la réponse tumorale en fonction des facteurs pronostiques a permis de dégager les facteurs de bon pronostic suivants : le sexe féminin, le stade localisé (T1-T2, No-N1), l'absence d'atteinte ganglionnaire, la chimiothérapie de type BEC. La survie sans maladie était de 27 % à 48 mois. L'analyse des récidives et des métastases a permis de démontrer un maximum d'événements entre 12 et 36 mois avec une stabilisation au-delà de 36 mois. le carcinome du cavum est chimiosensible. Il reste de mauvais pronostic du fait du retard de diagnostic et du manque de moyens des patients qui est un facteur d'observance au traitement. Seule une prise en charge multidisciplinaire pourrait améliorer le pronostic. La connaissance des facteurs pronostiques dans notre contexte permettra de mieux adapter le traitement.

n 128
Place le la gemcitabine dans les carcinomes indifférenciés du nasopharynx : résultats à deux ans d'un essai de phase II

Kerboua E, Bouzid K

Service d'oncologie médicale, centre Pierre et Marie Curie, Alger, Algérie

Le but de notre étude est d'évaluer la toxicité et l'efficacité de la gemcitabine en monothérapie de 3e ligne chez des patients porteurs de carcinomes nasopharyngés récidivants. De novembre 2000 à mars 2003, 25 patients (17 hommes/8 femmes) d'âge moyen 35 ans (18-65) et de performance status (PS) inférieur à 2 ont éé inclus. Ces patients sont porteurs de carcinome indifférencié du nasopharynx (UCNT) en récidive après traitement standard : une chimiothérapie (CT) de 1re ligne associant 5-fluorouracile et cisplatine (03 cures) suivie d'une radiothérapie locorégionale puis d'une CT de 2e ligne après récidive associant le docétaxel et la doxorubicine. Tous les patients étaient évolutifs avec des lésions tumorales mesurables en clinique et en imagerie. La gemcitabine est administrée à la dose de 625 mg/m2/semaine pendant 3 semaines suivies de 2 semaines de repos. La gemcitabine est administrée en perfusion de 3 heures.
Un total de 75 cycles est administré avec en moyenne 3 cycles par patients (1-9). La toxicité est essentiellement hématologique avec anémie grade 3 (40 %) thrombopénie grade 4 (12 %) neutropénie grade 3 (8 %) cytolyse hépatique (4 %), toxicité cardiaque (8 %) et asthénie (40 %). Douze réponses objectives (48 %) sont obtenues avec 7 réponses complètes (2 métastases hépatiques, 1 métastase hépatique avec adénopathies mésentériques, 2 adénopathies parahilaires hépatiques, 2 adénopathies périphériques et 1 récidive locorégionale) et 2 réponses partielles (métastases osseuses et adénopathies périphériques). La durée de la réponse moyenne est de 9 mois (2-24 mois +). Trois patients ont subi une recherche de surexpression de CD225 en vue d'un traitement de sauvetage par cetuximab, lors de la rechute. La gemcitabine à la dose de 625 mg/m2/semaine en perfusion de trois heures permet une amélioration chez plus de la moitié des patients porteurs de cancers du nasopharynx lourdement prétraités ave une toxicité acceptable.

n 129
Pharyngectomie totale circulaire avec laryngectomie subtotale type Pearson et reconstruction par lambeau microanastomosé de jéjunum : résultats fonctionnels

Temam S, Janot F, Germain M, Julieron M, Bretagne E, Luboinski B

Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

Les carcinomes épidermoïdes du sinus piriforme envahissant la bouche œsophagienne sont classiquement traités par pharyngolaryngectomie totale circulaire puis radiochimiothérapie postopératoire. L'entonnoir pharyngé est reconstruit par un lambeau microanastomosé de jéjunum, ce qui permet une alimentation orale correcte dans 98 % des cas [Julieron et al., 1998]. La survie à 2 ans est de 40 %. Par contre les résultats vocaux sont très mauvais, même avec une prothèse phonatoire type Provox®. Nous avons proposé pour améliorer le résultat vocal d'associer à la reconstruction pharyngée par lambeau de jéjunum, la réalisation d'un shunt phonatoire.
Trois patients ont été traités depuis novembre 2001 à l'Institut Gustave-Roussy pour un volumineux carcinome épidermoïde de l'hypopharynx envahissant la bouche œsophagienne mais respectant un hémilarynx classés T4, 1N0 2N2B, M0. Ils ont été inclus dans un essai d'intensification thérapeutique associant 3 cures de chimiothérapie (CDDP, 5FU), suivies d'une chirurgie d'exérèse puis d'une radiochimiothérapie concomitante postopératoire à base de platine jusqu'à la dose de 65 Gy. L'exérèse chirurgicale consistait en une pharyngectomie totale circulaire de l'hypopharynx étendue à la paroi postérieure de l'oropharynx dans 1 cas, associée à une hémilaryngectomie sous-cricoïdienne et une hémithyroïdectomie avec curage récurrentiel. Une fistule phonatoire fonctionnelle inspirée de la technique de Pearson [Pearson, 1981] (préservation d'une unité cricoaryténoïdienne et du nerf récurrent) était confectionnée avec l'hémilarynx restant. Le pharynx était reconstruit par un lambeau microanastomosé de jéjunum. La fistule phonatoire était suturée à la partie supérieure du jéjunum fendu en anti-mésentérique. Les suites opératoires ont été simples dans les 3 cas avec une reprise de l'alimentation orale entre le 13e et le 15e jour. La radiothérapie postopératoire s'est déroulée dans de bonnes conditions. Le suivi est de 12, 5 et 1 mois depuis la fin du traitement. L'alimentation est orale exclusive sans difficulté. La voie trachéo-oesophagienne a été acquise dès la fin du traitement et est de très bonne qualité. Le shunt est continent. Il n'y pas de récidive précoce.
Au total, chez des patients très sélectionnés, cette nouvelle technique chirurgicale a permis d'obtenir des résultats fonctionnels vocaux excellents et précoces améliorant significativement la qualité de vie de ces patients au pronostic péjoratif.

1. Julieron, M., Germain, M.A., Schwaab, G., Marandas, P., Bourgain, J.L., Wibault, P. & Luboinski, B. (1998). Reconstruction with free jejunal autograft after circumferential pharyngolaryngectomy : eighty-three cases. Ann Otol Rhinol Laryngol, 107 : 581-7.

2. Pearson, B.W. (1981). Subtotal laryngectomy. Laryngoscope, 91 : 1904-12.

n 130
Valeur pronostique de l'analyse moléculaire des limites d'exérèse chirurgicale dans les carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures

Temam S, Lahaye JB, Casiraghi O, Barrois M, Luboinski B, Lenoir G, Benard J, Janot F

Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camilles-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

La radiothérapie postopératoire est utilisée dans les volumineux carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures pour améliorer le contrôle locorégional. En revanche, dans les cas de tumeurs de volume modéré, en résection histologique complète et sans rupture capsulaire à l'examen histologique des ganglions, il est décidé soit une simple surveillance, soit une irradiation à la dose dite « prophylactique » de 50 Gy. Compléter l'analyse histologique standard des limites de résection par une analyse en biologie moléculaire pourrait permettre de mieux apprécier la qualité réelle de l'exérèse chirurgicale, et donc de mieux préciser pour chaque patient l'intérêt et la dose de l'irradiation postopératoire. Trois équipes indépendantes ont montré, sur des séries limitées, que la présence d'ADN tumoral dans des limites d'exérèse chirurgicale apparemment saines en histologie, était fortement prédictive du risque de récidive loc-régionale mais les techniques utilisées étaient incompatibles avec une activité de routine.
Nous avons testé deux types de marqueurs moléculaires utilisables en semi-routine : l'instabilité des microsatellites et l'hyperméthylation du promoteur de p16. Seule l'instabilité du microsatellite tétranucléotidique UT5085 donnait des résultats fiables et reproductibles. Cinquante cinq pièces opératoires jugées en résection histologiquement complètes ont été étudiées. Parmi ces tumeurs, 18/55 étaient informatives (bande supplémentaire après amplification par PCR, révélation par détection laser de la fluorescence sur gel de polyacrylamide sur séquenceur automatique). Sur ces 18 pièces opératoires, après des analyses histologiques complémentaires exhaustives, 15 étaient jugées en résection suffisante. L'analyse moléculaire a retrouvé de l'ADN tumoral dans les limites d'exérèse chez 4 des 15 patients. Nous avons observé une récidive locorégionale chez 3 de ces 4 patients alors qu'un seul des 11 patients aux limites de résection négatives en biologie a présenté une récidive locale.
Ces résultats doivent être confirmés avec une batterie de marqueurs microsatellitaires pour obtenir plus de tumeur informative et pour pouvoir réaliser une étude prospective sur des tumeurs des VADS pour lesquels se pose l'indication d'une irradiation postopératoire et de sa dose.

n 131
A phase II feasibility study of concurrent radiotherapy and gemcitabine for patients with inoperable cancer of the head and neck

Rasschaert M1, Van den Weyngaert D2, Van den Brande J1, Van Laer C3, Dyck J1, Huizing M1, Pauwels B1, Vermorken J.B1.

1 Department of medical oncology ;
2
 Department of otolaryngology, University Hospital Antwerp-Wilrijkstraat,10-2650 Edegem, Belgium ;
3
 Department of radiotherapy, Middelheim Hospital, Antwerp, Belgium.

Gemcitabine (G) is a potent radiosensitizer. In addition G is active in squamous cell cancer of the head and neck (SCCHN). Purpose of the study : 1) to study the feasibility of weekly G concomitantly with radiotherapy (CRT) in patients (patients) with tumours in the head and neck site, 2) to study the safety profile, 3) to assess the antitumour activity of the combination.
Methods.
Based on previous experiences in phase I studies [Eisbrch et al. Asco 1997, 1998] we started in 12.98 with a weekly dose of 100 mg/2 (given i.v. over 30 min). Eligible were patients with locally advanced tumors of the HN (recurrent disease (RD) or primary disease) not amenable to curative surgery (S) with adequate bone marrow, renal and hepatic function and in acceptable condition (Performance status (PS) : 0,1,2), who gave consent. Prior use of RT or CT was permitted if discontinued > 4 weeks. Response evaluation (eval) was done according to WHO, toxicity to NCI-CTC.
Results.
So far 34 patients entered the study, median age 59.5 yrs (44-80 yrs), median PS 1(0-2). 5 patients had RD, 26 had primary tumors (1 primary unknown (PTU)), 2 patients thyroid cancer and 1 melanoma. Tumor sites : pharynx : 24 (1 RD), larynx : 4 (3 RD), oral cavity : 1 RD, sinus : 1, thyroid : 2, melanoma : 1, PTU : 1. Stages (st) in patients with SCCHN were : 1 st II (RD) ; 6 st III (1 RD) ; 23 stage IV (3 RD). Median RT dose was 70 Gy (range 50-84.75), median number of cycles 7 (range 2-8). 6 Patients were not eval for response : 2 too early, 1 not eval, 2 stopped early (1 unrelated death, 1 refusal), 1 had surgery. 32 patients were eval for toxicity. 5 Patients were not eval for pharyngitis due to preexisiting toxicity. Grade (gr.) 3 hematologic toxicity was rare : 3 with leucopenia, 3 with thrombocytopenia. Severe (gr.3) mucositis occured in 79 %, gr.4 in 3 % ; dermatitis in 55 %, gr.4 in 3 % ; pharyngitis in 74 % and pain in 16 %, gr.4 in 3 %. 26 Patients required tube feeding.
Response.
3/5 RD patients responded (1CR, 2PR), 2 were NE. 2 Patients with thyroid cancer responded (1PR, 1 CR), as well as the single melanoma patients (1CR). 22 Eval. patients with primary SCCHN responded (9CR, 13 PR). Median follow up of those patients still alive (n = 13) is 345 days (range 37-1103). Median time to progression (26 prim SCCHN patients) was 9.4 months, of overall survival 16.2 months.
Conclusion.
chemoradiation with weekly G is feasible, active and tolerable.

n 132
Amélioration du contrôle locorégional des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (Cevads) par une radio-chimiothérapie concomitante avec adaptation de posologie

Lansiaux A, Degardin M, Coche-Dequeant B, Penel N, Evrard F, Neu JC, Bal C, Lefebvre JL, Bailly C, Lartigau E

Centre O. Lambret, Lille, France.

Rationnel. Plusieurs études préalables ont montré une bonne corrélation entre l'aire sous la courbe (ASC) du 5-fluorouracile (FU) et la toxicité ou l'efficacité pour les Cevads. De ce fait, nous avons évalué l'utilité d'une adaptation de posologie de FU dans un protocole de radio-chimiothérapie concomitante basé sur une association cisplatine (CP)-FU en perfusion continue de 4 à 5 jours en première ligne de traitement de Cevads localement avancés.
Méthode.
D'octobre 1999 à décembre 2001, 29 patients (patients) avec Cevads, oropharyngés dans 75 % des cas, localement avancés (T3 ou T4 : 21 patients et N2 ou N3 : 16 patients) non métastatiques ont été analysés. Il s'agit de 24 hommes et 5 femmes, d'âge médian 52 ans (38-69). Ils ont reçu 100 mg/m2 de CP à J1 et 450 mg/m2/j de FU en perfusion continue pendant 5 (16 patients) ou 4 jours (13 patients). Les cures de chimiothérapie ont été réalisées aux semaines 1, 4 et 7. Les patients ont reçu une radiothérapie conventionnelle à la dose totale de 70 Gy avec fractionnement classique.
Résultats.
La réponse objective au niveau tumorale est évaluable dans 29 cas : 90 % de RC, 7 % de RP, 3 % ST. Au niveau ganglionnaire la réponse est évaluable pour 20 cas : 95 % de RC et 5 % RP. 7 patients sont décédés, 4 d'évolution métastatique, 1 d'évolution locale et 2 d'autre cause. Il n'y a pas eu de décès toxique. Le contrôle loco-régional à 1 et 2 ans est, respectivement, de 89 et 77 %. La survie globale à 1 et 2 ans est, respectivement, de 90 et 66 % (suivi médian de 22 mois). Les toxicités (71 cycles évalués) les plus fréquentes sont : mucites de grade 3-4 34 %, anémie de grade 3-4 8 %. L'ASC médiane de FU était de 14 000 ng/ml.h (7600-31700), et la dose initiale a été réduite de 22 % pour 20 patients. La concentration de platine total à H2 était de 1 870 à 5 400 ng/ml. La concentration de platine ultrafiltrable (H18) était supérieure à 60 ng/ml pour 37 % des cycles.
Conclusions.
Un excellent contrôle locorégional et une survie élevée sont observés avec ce protocole de radio-chimiothérapie avec adaptation de posologie dans les Cevads, au prix d'une toxicité aiguë limitée, pour des patients selectionnés.

n 133
Toxicité cardio-vasculaire de la chimiothérapie chez les patients atteints de carcinomes de la tête et du cou. Impact sur la prise en charge thérapeutique : étude rétrospective sur 79 patients

Jouannaud C1, Henneton C2, Geoffrois L2

1 Institut Jean Godinot, 1 rue du Général Koenig, BP 171, 51056 Reims cedex ;
2
 Centre Alexis Vautrin, Avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre lès Nancy.

Les cancers des voies aérodigestives supérieures ont pour principaux facteurs de risque l'alcool et le tabac. Cette double intoxication est responsable d'une importante co-morbidité, notamment cardio-vasculaire. Le traitement de ces tumeurs fait appel à la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Les médicaments cytotoxiques utilisés dans ce contexte possèdent une toxicité cardio-vasculaire non négligeable.
Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 79 patients atteints de carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou susceptibles de bénéficier d'une chimiothérapie dans leur programme thérapeutique. Cette étude a pour but de déterminer l'impact de la toxicité cardio-vasculaire de la chimiothérapie sur la prise en charge thérapeutique de ces patients. Les résultats montrent que 18 % des patients ne peuvent bénéficier du traitement idéalement pressenti en raison d'une contre-indication, absolue ou relative, d'ordre cardio-vasculaire. Les complications cardio-vasculaires aiguës de la chimiothérapie surviennent chez 18 % des patients et sont de quatre types : douleur thoracique, insuffisance cardiaque, maladie veineuse thrombo-embolique et mort subite. L'évolution de ces complications est fatale dans 45 % des cas. Il est donc nécessaire de réaliser un bilan cardio-vasculaire préthérapeutique afin de définir précisément le statut cardio-vasculaire de ces patients. Ce bilan doit s'intégrer dans la prise en charge multi-disciplinaire.

n 134
Le cancer de la thyroïde chez l'enfant et l'adolescent

Fedala NS, Tata FZ, Chentli F

Service d'endocrinologie, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie.

Les néoplasies de la thyroïde chez l'enfant et l'adolescent sont rares à l'exception des pays exposés aux radiations ; représentant 0,5 à 1,5 % de tous les cancers pédiatriques.
Les observations ont été colligées sur une période de 22 ans (1980-2002) au service d'endocrinologie du CHU Bab El Oued. Les 19 cas recensés sont des filles, l'âge moyen au diagnostic est de 17,6 ans (6,5-21 ans) ; les circonstances de découverte sont un goitre dans 12/19 cas (63,15 %) des métastases ganglionnaires dans 6/19 cas (31,5 %) et exploration d'une néoplasie endocrinienne multiple 2a dans 1 cas. La cytoponction (9/19) n'a pas toujours été concluante : positive dans 5/9 cas et faussement négative dans 4/9. Sur le plan histologique le carcinome différencié de la thyroïde est le plus fréquent (18/19) dont 10/18 (52,63 %) de type papillaire ; le carcinome médullaire 1/19. Le carcinome différencié de la thyroïde est le plus souvent diagnostiqué à un stade avancé : 9/18 à un stade T2, 6/18 à un stade T4, avec des lésions multifocales dans 3/18 (papillaire), un envahissement ganglionnaire dans 9/19 cas (47,36) et des métastases viscérales dans 2/19 (10,52), pulmonaire diffuse (1) et osseuse lombo sacrée (1). La chirurgie a été totale sauf pour une patiente, le curage ganglionnaire dans 6 cas sur 19. L'irathérapie (100 mCi) et l'hormonothérapie frénatrice pour les 18 cancers différenciées. Dans les suites tardives, 3 récidives ganglionnaires (recul moyen : 29 mois) et 2 récidives tumorales (recul moyen : 3 ans). 5 patientes ont été perdues de vue. Le reste des patientes sont vivantes et en rémission avec un recul moyen de 89 mois (2-10 ans).
Bien que le diagnostic soit fait à un stade plus avancé avec des récidives locorégionales plus fréquentes, le pronostic à long terme semble toutefois favorable.

n 135
Goitre ovarien malin : deux cas

Vauléon E1, Bernard AM1,Girardot PM2, Tas P1,Kerbrat P1

1 Centre Eugène Marquis, 35042 Rennes cedex,
2
 Saint-Brieuc.

Les goitres ovariens malins ou stroma ovarii sont des tumeurs rares, habituellement décrites « au cas par cas » et dont le traitement n'est pas standardisé. Nous souhaitons rapporter deux observations prises en charge au centre Eugène Marquis :



Age et année de diagnostic 35 ans 1988 55 ans 2001
Circonstances de découverte Découverte fortuite échographique Métrorragie sous THS
Stade FIGO Ia Ia
Chirurgie Ovariectomie gauche Hystérectomie et annexectomie bilatérale
Anatomopathologie Tératome avec prolifération papillaire thyroïdienne
Sans emboles avec emboles vasculaires
Traitement adjuvant Thyroïdectomie Thyroïdectomie
Chirurgie (pas de primitif) (pas de primitif)
Iode radioactif Administration traceuse Administration curative
Dernières nouvelles En rémission à 15 ans En rémission à 2 ans

La plupart des auteurs recommandent un traitement maximaliste : une thyroïdectomie totale et l'administration thérapeutique d'iode radioactif.

Radiothérapie

n 136
Résultats du traitement des cancers du larynx glottique T1 et T2 par radiothérapie exclusive

Thariat J1, Barillot I1, Bruchon Y2, Truc G1, Horiot JC1, Maingon P1

1 Département de radiothérapie ;
2
 Service de chirurgie ORL, Centre George François Leclerc, Dijon.

Objectif. Etude rétrospective des facteurs pronostiques (récidive locale, préservation laryngée et survie spécifique) des cancers du larynx glottique traités par radiothérapie exclusive.
Matériel et méthodes. De 1975 à 2001, 155 patients de 34 à 94 ans furent traités par radiothérapie exclusive à visée curative au centre George François Leclerc (CGFL).
Résultats. La dose médiane prescrite fut de 65Gy ± 6, et le temps de traitement de 44 jours ± 6 à raison d'une fraction quotidienne. Sur les 155 patients, 129 reçurent un traitement conventionnel avec un ou deux petits champs parallèles opposés et contention de 1975 à 1995. Les 26 suivants furent traités de 1995 à janvier 2001 avec une radiothérapie conformationnelle avec dosimétrie scanner et contention par masque thermoformé. Le suivi médian était de 89 mois. Cent vingt-deux patients étaient indemnes de récidive. Dix-neuf étaient décédés de leur cancer laryngé. Le temps moyen jusqu'à récidive laryngée était de 31 mois (4-175 mois). Trente-trois patients ont présenté une évolution laryngée, dont 29 en récidive locale, 2 en évolution ganglionnaire, 1 métastase, 1 évolution ganglionnaire et métastatique. Parmi les 26 récidives locales, 1 était un TIS, 9 des T1a dont 4 récidives dans le site initial, 6 des T1b dont 2 dans le site initial, et 10 T2. Dix-neuf patients ont eu une laryngectomie totale, 3 une partielle. Le taux de contrôle local à 5 ans était de 88 % pour les T1, 72 % pour les T2, et 6 sur 7 patients pour les TIS. Le taux de préservation laryngée était de 87 %. Les résultats fonctionnels étaient bons avec une voix normale dans 66 % des cas, fatigable dans 9 %. L'étalement, le stade T étaient des facteurs péjoratifs sur le contrôle local. L'extension sous-glottique était associée à une dégradation du contrôle local avec 3 récidives sur 8 patients avec T2 sous-glottique.
Conclusion. La radiothérapie exclusive est un traitement de choix chez des patients sélectionnés en termes de survie spécifique et permet la préservation laryngée, avec un bon résultat vocal à moyen et long terme.

n 137
Préservation des glandes parotides en radiothérapie de conformation avec modulation d'intensité (RCMI) dans les tumeurs de l'oropharynx et du nasopharynx : résultats préliminaires au centre Antoine Lacassagne

Ortholan C, Marcie S, Toubiana T, Charpiot E, Serrano B, Gérard JP, Bensadoun RJ

Département de radiothérapie, Centre Antoine-Lacassagne, Nice.

Objectif. Les tumeurs de l'oropharynx et du nasopharynx font partie des meilleures indications potentielles de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI). En effet, ces tumeurs sont concaves et cernées par des organes à risque. Les séquelles de l'irradiation par des champs latéraux peuvent avoir un impact important sur la qualité de vie (xérostomie, trismus, hypoacousie). Bien que la radiothérapie conformationnelle 3D (RC3D) permette déjà de mieux épargner les tissus sains, la préservation des deux glandes parotides reste difficile.
Matériels et méthodes. Le centre Antoine Lacassagne évalue la faisabilité et l'efficacité de la RCMI sur ces tumeurs. Les plans de traitement en RCMI (histogrammes dose-volume) sont comparés à ceux en RC3D. On étudie la distribution de doses au niveau des organes cibles et des organes à risque (glandes parotides, tronc cérébral, articulations temporo-mandibulaires) et on mesure le flux salivaire au début, à la fin du traitement, puis tous les 3 mois pendant 2 ans.
Résultats. 16 patients on été traités à visée curative en RCMI sur des tumeurs pharyngées stade I à III. La comparaison entre la RCMI et la RC3D montre une meilleure couverture du volume cible anatomoclinique (CTV) par la RCMI (93,4 % du CTV contre 91,5 % reçoit 95 % de la dose prescrite), une meilleure préservation de la moelle épinière (5 % de la moelle reçoit 42,18 Gy avec la RCMI et 47,5 Gy avec la RC3D), et surtout la dose moyenne reçue par la parotide controlatérale est seulement de 29,2 Gy en RCMI contre 58,6 Gy en RC3D. Cette étude a également permis de mieux préciser pour ces tumeurs les modalités d'irradiation en RCMI : le nombre de séquences pour chaque faisceau devrait pouvoir être limité à 10 et les organes à risque impliquant des contraintes dosimétriques pourraient être limités aux glandes parotides, au tissu cérébral et à la moelle épinière.
Conclusion. Les plans de traitement en RCMI augmentent significativement la préservation de la parotide controlatérale, et le suivi à long terme devrait permettre de déterminer si cette préservation est corrélée ou non à une augmentation significative du flux salivaire.

n 138
Radiothérapie conformationnelle du cancer localisé de la prostate : analyse rétrospective et comparaison cas-témoin à une population traitée par radiothérapie conventionnelle

Graff-Cailleaud P1, Peiffert D1, Beckendorff V1, Desandes E1, Luporsi E1, Bey P2

1 Centre Alexis Vautrin, Avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex ;
2
 Institut Curie, 26 rue d'Ulm, 75248 Paris cedex 05.

Nous présentons l'analyse rétrospective du devenir des patients traités par radiothérapie conformationnelle (RT3D) pour un cancer localisé de la prostate. Ces résultats sont secondairement comparés à ceux d'une population appariée de patients traités par radiothérapie conventionnelle (RT2D).
Résultats. De décembre 1995 à octobre 2000, 85 patients ont été traités par RT3D. La dose à la prostate (ICRU) variait de 66 à 80 Gy (69 % > 70 Gy). Le suivi moyen était de 48 mois. Aucun traitement n'a été interrompu pour toxicité aiguë. La survie actuarielle sans récidive clinique et/ou biologique (SSR) à 5 ans était de 64,8 % pour l'ensemble de la population. La SSR à 5 ans était de 71,6 % et 44,9 % pour les patients traités en escalade de dose (> 70 Gy) et pour ceux traités à dose conventionnelle (≤ 70 Gy), respectivement (p = 0,02). Le risque relatif de récidive clinique et/ou biologique en cas d'irradiation sans escalade de dose était de 2,69 [1,12 – 6,48]. Les complications tardives sévères (grade RTOG ≥ 3) se sont limitées à 4 complications de grade 3. Aucune complication de grade 4, ni de complication létale n'a été observée. Les deux populations appariées renfermaient 74 patients chacune. En RT3D, 69 % des patients ont reçu une dose supérieure à 70 Gy. En RT2D, aucun patient n'a été traité en escalade de dose. La SSR à 5 ans était de 72 % et 49 % pour les patients traités par RT3D avec escalade de dose et pour ceux traités par RT2D, respectivement (p = 0,05). Inversement, la SSR à 5 ans n'était pas différente entre les patients traités par RT3D sans escalade de dose et ceux traités en RT2D. La RT3D n'a pas majoré les complications tardives sévères (grade RTOG ≥3) par rapport à la RT2D.
Conclusion. La RT3D à dose conventionnelle n'a pas réduit l'efficacité thérapeutique malgré la réduction de taille des champs. Elle autorise une escalade de dose sans majoration inacceptable des toxicités tardives sévères et améliore ainsi la SSR.

n 139
Douleurs osseuses métastatiques : quel plan de radiothérapie proposer ?

Fournel C1, Richard A2, Schmitt T1

1 Service de radiothérapie ;
2
 Service de soins palliatifs, CHU de St Etienne, 42055 St-Etienne cedex 02.

Quatorze à 70 % des patients cancéreux auront des localisations osseuses secondaires, première cause de douleur liée à la maladie. L'effet antalgique de la radiothérapie est reconnu, mais les modalités de traitement ne sont pas encore harmonisées.
Méthode et résultats. Nous avons repris la littérature, en particulier une méta-analyse [1] récente qui regroupe 16 essais randomisés représentant un total de 5455 patients souffrant de métastases osseuses non compliquées de localisations variées et de tumeurs primitives diverses. L'objectif est de comparer l'effet antalgique entre un traitement en une seule fraction (dose variant de 6 à 8 Gy) et un traitement en plusieurs fractions (30 Gy en 10 fractions ou 24 Gy en 6 ou 20 Gy en 5). A partir de l'évaluation pré et post-thérapeutique de la douleur, le taux de réponse (absence ou diminution de la douleur) et le taux de réponse complète (absence de douleur) ne montrent pas de différence significative entre les deux plans de radiothérapie. Le taux de réponse est estimé à 72,7 % contre 72,5 % dont un taux de réponse complète de 33,4 % contre 32,3 %.
Discussion. Les données concernant des objectifs secondaires d'analyse sont difficiles à exploiter en raison de l'hétérogénéité des critères d'évaluation. Cependant, les effets secondaires semblent identiques et la qualité de vie équivalente.La nécessité d'une reprise de la radiothérapie en cas de rechute reste à préciser. L'espérance de vie dépendant ici de la survie sans progression est difficile à évaluer et varie selon la tumeur initiale. Une seule des études inclut dans le taux de réponse une diminution de la prise d'antalgiques. L'usage de bisphosphonate n'est pas signalé. Un traitement en une fraction améliorerait la disponibilité des appareils.
Conclusion. L'administration en une seule fraction de la dose produit le même effet antalgique sur les douleurs osseuses métastatiques que l'administration en plusieurs fractions. Une réflexion pluridisciplinaire aide à proposer à chaque patient les modalités thérapeutiques les plus adaptées à l'évolution de la maladie en respectant au mieux la qualité de vie.

1. Wu JS, Wong R, Johnston M, et al. Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ; 55 : 594-605.

n 140
Cancer radio-induit du cuir chevelu : à propos de 98 cas

Maalej M1, Frikha H1, Sellami D1, Kochbati L1, Benna F1, Gargouri W1, Bouaouina N1, Daoud J1, Besbes M1, Hajji M1, Fazaa B2, Souissi R2, Mokhtar I2, Kamoun MR2

1 Salah Azaiz Institute, Radiotherapy department, Bd 9 Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie ;
2
 Charles Nicolle Hospital, Dermatology department, Bd 9 Avril Tunis, Tunisie.

L'induction de cancer est l'un des effets secondaires tardifs les plus redoutables de l'exposition aux radiations ionisantes. Cette étude s'intéresse aux tumeurs radio-induites du cuir chevelu survenues après irradiation par rayon X pour teigne dans l'enfance.
Matériel et méthodes. Les patients traités à l'Institut Salah Azaiz pour cancer du cuir chevelu entre 1970 et 2001 ont été interrogés afin de déterminer s'il y avait eu une irradiation dans l'enfance pour traitement de teigne du cuir chevelu en précisant les modalités de cette irradiation et ses conséquences. La première irradiation de cuir chevelu remonte à 1922 et la dernière a été pratiquée en 1963.
Résultats. 98 patients présentant des cancers radio-induits du cuir chevelu ont été enregistrés totalisant 150 lésions malignes constatées après irradiation pour teigne (1,5 lésion par malade). Les patients ont été irradiés dans divers hôpitaux et dispensaires dans différentes régions du pays et 81 patients (82 %) n'ont eu qu'une seule séance de traitement. L'âge moyen à l'irradiation pour teigne est de 12 (± 6) ans. La période de latence pour l'apparition du cancer induit par les radiations ionisantes était de 36 (± 14) ans. Chez 61 patients (62 %), le cuir chevelu était normal et dans 38 % des cas une radiodermite plus ou moins prononcée a été notée. L'âge des patients au moment de la découverte du cancer était de 20 à 83 ans avec une moyenne de 47 ans. Les carcinomes basocellulaires (125 cas) et les carcinomes spinocellulaires (16 cas) ont été les plus fréquents, trois autres cas de tumeurs annexielles, deux lymphomes malins non hodgkiniens et quatre cas de mélanomes ont été également notés. La radiothérapie a été utilisée pour le traitement de 74 patients (seule chez 42 malades et associée à la chirurgie chez 32 patients) ; seulement 14 malades ont été traités par l'exérèse chirurgicale exclusive.
Conclusions. Les carcinomes baso-cellulaires sont les tumeurs les plus fréquentes survenant sur des lésions de radiodermite chronique. Malgré la longue période de latence, l'irradiation à un âge jeune explique l'apparition de ces cancers à un âge relativement jeune. La revue de la littérature a constaté que ces tumeurs peuvent résulter d'une mutation récessive de gènes suppresseurs de cancer.

n 141
Influence de l'érythropoïétine recombinante humaine (rHuEPO) sur l'hypoxie tumorale et la réponse à la radiothérapie fractionnée de gliomes malins humains xénogreffés

Pinel S1, Barberi-Heyob M1, Cohen-Jonathan Moyal E2, Merlin JL1, Chastagner P3

1 Laboratoire de recherche en oncologie, Centre A. Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy ;
2
 Département de radiothérapie et unité Inserm U563, Institut C. Régaud, Toulouse ;
3
 Département d'oncologie pédiatrique, CHU, Vandœuvre-lès-Nancy, France.

L'hypoxie tumorale est connue pour être un facteur limitant à l'efficacité de la radiothérapie. Les régions hypoxiques peuvent résulter notamment d'une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Notre travail consistait à évaluer l'influence de taux d'hémoglobine élevés, obtenus par administration répétée d'rHuEPO, sur l'hypoxie tumorale et la réponse à la radiothérapie fractionnée (RT) de gliomes malins humains xénogreffés.
Les expériences ont été réalisées sur des souris immunodéficientes portant des tumeurs U87. L'rHuEPO a été administrée à la dose de 0,3 UI/g, 1 fois/jour, 5 jours/semaine, dès qu'une micro-tumeur apparaissait. Lorsque le volume tumoral atteignait 250 ± 50 mm3, la concentration en hémoglobine était mesurée selon une méthode spectrophotométrique. La fraction de cellules hypoxiques viables, responsable de la radiorésistance, a été étudiée sur coupes histologiques, par détection des sites de fixation de l'EF5 à l'aide d'un anticorps spécique couplé à un fluorochrome.
Pour étudier l'efficacité de la RT, les souris ont été incluses dans quatre groupes : contrôle, rHuEPO, RT (20 fractions de 2 Gy, 1 fraction/jour, 5 jours/semaine), RT + rHuEPO. Nous avons choisi le « temps de triplement du volume tumoral » comme paramètre d'appréciation de l'effet antitumoral des traitements. Les taux d'hémoglobine étaient statistiquement plus élevées dans le groupe de souris traitées par rHuEPO que dans le groupe témoin (24,7 versus 19,7 g/dL ; p < 0,04). Les plages d'hypoxie correspondaient à des zones plus restreintes, et l'intensité du signal de fluorescence apparaissait plus faible dans les tumeurs traitées par rHuEPO que dans les tumeurs témoins. L'rHuEPO seule ne modifiait pas la croissance des gliomes xénogreffés. La RT, seule ou associée à l'rHuEPO, induisait un retard de croissance significatif, par rapport aux tumeurs contrôles. De plus, l'rHuEPO augmentait significativement l'efficacité de la radiothérapie (Log rank test : p = 0,04).
Ainsi, l'rHuEPO, en augmentant la capacité du sang à transporter l'oxygène, permet de réduire l'hypoxie tumorale dans les gliomes malins xénogreffés, et contribue à améliorer la réponse de ces tumeurs à la radiothérapie fractionnée.

n 142
Contrôle qualité dans un département de radiothérapie : évaluer au plus près du patient !

Dhermain F, Le Tallec P, Missohou F, Hanzen C, Batin E, Daniel G, Dubray B

Département de radiothérapie, Radiophysique, CRLCC Becquerel, rue d'Amiens, 76038 Rouen.

Les études évaluant de façon prospective et systématique des critères « clés » liés à la qualité de la prise en charge des patients en radiothérapie (RT) sont rares. Pourtant, la définition d'un indicateur « qualité de prise en charge » est un outil indispensable pour l'évaluation des pratiques.
Méthode. Tous les patients adressés à un des auteurs pour RT à visée curative (plus de 10 séances) ont été étudiés sur une période continue. Le choix des critères clés s'est basé sur les recommandations de l'Anaes, les SOR et le Livre blanc de la SFR.O. Une équipe réunissant un radiothérapeute, un radiophysicien et un manipulateur principal a évalué chaque critère clé ainsi : (A) critère entièrement satisfait, (B) majoritairement, (C) partiellement ou (D) non satisfait/indisponible. Chaque semaine, les dossiers clinique et technique de chaque nouveau patient étaient présentés à toute l'équipe. La présence écrite de 15 critères clés était recherchée et évaluée dans chaque dossier, afin d'être notée sur une feuille de recueil.
Résultats. 120 patients porteurs de tumeurs ORL, pulmonaires, gynécologiques ou hématologiques ont été évalués d'avril à décembre 2002. Notation A ou B pour les 15 critères suivants : état civil complet 28 %, antécédents détaillés 22 %, concertation pluridisciplinaire pré-thérapeutique 95 %, compte-rendu histologique 93 %, inclusion dans une étude clinique 18 %, information aux correspondants sur les traitements prévus 88 %, information au patient sur les modalités, l'efficacité et les toxicités attendues des traitements 68 %, délai entre 1re consultation en RT (ou opération ou dernière cure de chimiothérapie) et 1re séance de RT (S1) dans les 6 semaines 89 %, lisibilité de la fiche de traitement 95 %, 1er contrôle signé daté OK à S1 81 %, consultation et contrôle radiologique hebdomadaires 33 %, dosimétrie prévisionnelle complète avant S1 33 %, compte-rendu technique de fin de RT 64 % et RV de suivi 38 %.
Conclusion. Des résultats contrastés, certains excellents, d'autres à améliorer rapidement (état civil et antécédents, dosimétrie et contrôles hebdomadaires). L'information au patient doit encore être améliorée.
Perspective. La diffusion à tout le département d'un outil simplifié et informatisé vient de débuter.

n 143
Etude des facteurs pronostique des cancers localisés du canal anal T1-T2

Peignaux K1, Lorchel F3, Zouhair A2, Truc G1, Barillot I1, Chauffert B1, Bosset JF3, Coucke P2, Maingon P1

1 Département de radiothérapie et d'oncologie, centre Georges-François Leclerc, Dijon ;
2
 Département d'oncologie radiothérapie, Hôpital universitaire Vaudois, Lausanne ;
3
Département d'oncologie radiothérapie, Hôpital Minjoz, Besançon.

Objectif. Etude rétrospective multicentrique des facteurs pronostiques du contrôle local et de la survie (impact de la chimiothérapie et modalité du boost) des cancers localisés du canal anal.
Matériels et méthodes. De 1975 à 2000, 121 patients de 65 ans d'âge médian (38-94), porteurs d'un carcinome épidermoïde du canal anal T1-T2 ont été traités par radiothérapie seule ou radiochimiothérapie. Notre série compte 27 T1 (22 %), 94 T2 (78 %), 97 N0 (80 %), 14 N1 (12 %), 5 N2 (4 %), 5 N3 (4 %). La radiothérapie a été délivrée en 2 séquences, avec une période médiane de repos ou gap de 42 jours. Le traitement a associé une radiothérapie externe (30 gray/3 semaines, 36 gray/4 semaines ou 45 gray/5 semaines) suivi d'un complément de 15 à 30 gray, délivré par curiethérapie interstitielle à l'Iridium 192 (n = 60) ou par radiothérapie externe (n = 48). Quarante-huit patients ont bénéficié d'une chimiothérapie concomitante associant 5FU (1000 mg/2/j J1-J4) et mitomycine C (10-15 mg/2 J1) (n = 43) ou cisplatine (100 mg/2 J1) (n = 5).
Résultats. Avec un suivi médian de 75 mois (5-313), les taux de survie globale à 5 ans, de survie sans progression et de survie sans colostomie sont respectivement de 80 %, 82 % (T1 = 89 % et T2 = 79 %) et 75 %. Seul un gap supérieur à 37,5 jours est un facteur péjoratif sur le contrôle local (p = 0,03). L'âge, le stade T, la surimpression par curiethérapie interstitielle n'ont pas d'impact sur le contrôle local et la survie globale. Même pour les tumeurs de plus de 4 cm ou avec envahissement ganglionnaire, l'association radiochimiothérapie n'a pas d'influence sur le contrôle local et la survie sans colostomie.
Conclusions. La radiochimiothérapie, traitement de référence des formes localement avancées, ne semble pas améliorer le pronostic des stades précoces des cancers du canal anal quel que soit la taille tumorale ou l'envahissement ganglionnaire. Ces résultats devront être confirmés par une étude randomisée.

n 144
Définition des contraintes en radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité sur les organes à risque pour les tumeurs de la tête et du cou

Mammar V, Barillot I, Bossi E, Truc G, Brenier JP, Maingon P

Centre GF Leclerc, 1 rue du Professeur Marion, 21079 Dijon.

Objectif. Définir des contraintes de dose et de volume sur les organes à risque (OAR) de la sphère ORL pour l'optimisation du traitement en radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) lors de la planification inverse.
Méthode. Durant l'année 2002, 15 patients porteurs d'un carcinome ORL ont été traités par RCMI (3 oropharynx, 2 hypophaynx, 2 cavité buccale, 4 ethmoïdes, 1 orbitaire, 1 tympanique, 2 cervical primitif). Nous rapportons les définitions des contraintes retenues sur les OAR servant à l'optimisation du traitement et nous les comparons aux données de la littérature pour l'évaluation prospective des toxicités tardives. Les contraintes définies sont différentes selon l'architecture de l'organe considéré. Pour les OAR en série : canal médullaire (M), tronc cérébral (Tc), nerfs optiques (10NO) : dose max en 1 point (Dmax) et sur 2 % du volume (V2 %). Pour les OAR en parallèle (15 parotides, 8 globes oculaires) : dose moyenne (Dmean) et HDVs (dose moyenne dans V95, V50, V45, V35, V25 %).
Résultats. Pour l'ensemble des patients la couverture du PTV est la suivante : V95 % = 90,4 % [80-100 %]. Pour les OAR en parallèle : parotide controlatérale : Dmean = 16,75Gy [4,6-33Gy], V95 % = 8Gy [0-17Gy], V45 % = 12,28Gy [1-35Gy], V30 % = 14,84 [6-40Gy], V25 % = 28,5Gy [7-42Gy]. Sur les globes oculaires Dmean = 19,86G [4,6-62Gy]. Pour les OAR en série : Dmax Tc = 47,4Gy [38-56,5Gy], V2 %Tc = 43Gy, DmaxM = 39,14Gy [1,3-54,9Gy], V2 %M = 38,14Gy, [1-48Gy]. DmaxNO = 46,39Gy [7,7-60Gy], V2 %NO = 44,40Gy [6-58Gy].
Conclusion. Les contraintes de doses-volumes définies utilisées en ORL ont permis d'obtenir une bonne couverture du PTV tout en respectant les contraintes de dose de tolérance sur les OAR décrites dans la littérature. L'enregistrement prospectif des complications tardives est l'étape ultérieure de notre étude.

Recherche clinique

n 145
Le processus tumoral métastatique des cancers coliques n'est pas univoque

Pocard M1, Boige V2, et le groupe Etape (Etude traitement analyse du processus métastatique)3

1 Département de chirurgie et UPR 2169 du CNRS ;
2
 Médecine de l'Institut Gustave Roussy, 94800 Villejuif cedex ;
3
 Institut Curie, rue d'Ulm, 75248 Paris Cedex 05.

Notre but est de valider un concept pour étudier le processus métastatique : les métastases synchrones et la comparaison des profils d'expression génique selon les sites tumoraux.
Matériel et méthode. Une patiente a été opérée en urgence d'un cancer colique droit associé à des métastases ganglionnaires mésentériques (mGm), hépatiques (mHep) et ovariennes (mOv). Des prélèvements ont permis de comparer en PCR quantitative, les profils d'expression des sites métastatiques mGm, mHep, mOv vis-à-vis de la tumeur primitive (cancer colique cc). 40 gènes ont été analysés.
Résultats. Un profil d'expression spécifique a pu être réalisé pour chaque site métastatique. Les taux d'expression ont varié de 0,13 à 10. Les taux d'expression selon le site métastatique : mHep/cc, mGm/cc, mOv/cc ont varié de 0,13 à 0,79 pour 9 %, de 0,8 à 0,99 pour 8 %, de 1 à 1,99 pour 35 %, de 2 à 10 pour 47 %. Ainsi, pour plus de la moitié des gènes étudiés, la variation d'expression est réelle. Certains gènes n'ont pas varié, par exemple : p53 exprimé selon un rapport de 0,93, 1,41 et 0,99 selon mHep/cc, mGm/cc, mOv/cc respectivement. D'autres sont toujours plus exprimés en site métastatique : TGFβ exprimé selon un rapport de 3,51, 5,14 et 7,80 selon mHep/cc, mGm/cc, mOv/cc respectivement. D'autres ont des taux d'expression variables selon les sites, par exemple : VEGFα exprimé selon un rapport de 1,46, 2,76 et 0,87 selon mHep/cc, mGm/cc, mOv/cc respectivement.
Discussion. Notre première étude, qui va nécessiter confirmation, apporte des arguments contre un gène unique de la métastase et permet déjà de valider le concept d'étude des métastases synchrones et de la comparaison des profils d'expression génique selon les sites tumoraux.

n 146
Réduction du nombre de cellules tumorales circulantes EpCAM positives après vaccination de patients porteurs de cancers épithéliaux avec IGN101

Obwaller A1, Samonigg H2, HofmannG2, Schagerl S2, Peball B1, Loibner H1

1 Igeneon, Immunotherapy of Cancer, Vienna, Austria ;
2
 Institut fr Medikamentöse Tumorpatientenbehandlung, University Hospital Graz, Austria.

Rationnel. IGN101 est un vaccin contre le cancer qui utilise un anticorps monoclonal murin (mab), conçu pour induire une réponse humorale contre les cellules de tumeurs épithéliales exprimant la molécule d'adhésion cellulaire EpCAM.
Matériels et méthodes. Le vaccin adsorbé sur de l'hydroxyde d'aluminium a été testé dans une étude de phase I incluant 18 patients porteurs de cancers épithéliaux divers.
Quatre injections sous-cutanées faites aux jours 1, 15, 29 et 57 ont été bien tolérées et une forte réponse immunologique secondaire comportant un taux élevé d'anticorps anti-EpCAM a été mise en évidence chez tous les patients. Le nombre de cellules EpCAM positives a été déterminé pour chaque patient à partir de prélèvements de 5 mL de sang effectués aux jours 1, 29 et 71. La méthode consiste en une lyse douce des érythrocytes, suivie par une incubation des cellules restantes avec un anticorps paramagnétique anti-EpCAM et une purification sur colonne magnétique. Après élution des cellules fixées sur la colonne et leur incubation avec un anticorps anti-EpCAM marqué par FITC les cellules fluorescentes sont comptées au microscope. Cette méthode a été validée par des expériences répétées utilisant des lignées cellulaires tumorales humaines EpCAM positives qui ont montré sa très bonne reproductibilité.
Résultats. Chez 67 % des patients nous avons identifié des cellules EpCAM positives avant la première vaccination et observé que leur nombre a sensiblement diminué pendant et après la vaccination par IGN101.
Conclusion. La mesure de la quantité de cellules tumorales circulantes dans le sang périphérique pourrait devenir un élément important du diagnostic et du pronostic d'un processus tumoral.

n 147
Cinétique in vivo et efficacité photodynamique après instillation intravésicale d'hALA

El Khatib S.1, D'Hallewin MA2, Didelon J2, Leroux A2, Notter D1, Vigneron C1, Guillemin F.2

1 Biologie cellulaire, Faculté de Pharmacie, UHP, Nancy I5-7 Rue Albert Lebrun, 54001 Nancy Cedex ;
2
 Centre Alexis Vautrin, Avenue de Bourgogne, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy.

La cinétique de PpIX a été étudiée in vivo par spectroscopie de fluorescence. Deux concentrations d'hALA (8 et 16 mM) instillées par voie intravésicale dans la vessie normale et tumorale pendant 1 heure et l'accumulation de PpIX a été suivie pendant 4 heures. Comparée à l'autofluorescence, la vessie normale instillée avec de l'hALA 8 et 16 mM présente un maximum de fluorescence à 2 (2,75 ± 5,21) et 4 heures (1,88 ± 3,15) respectivement. Dans les tumeurs, le pic est atteint après 2 (15 51 ± 10,65) et 3 heures (10,15 ± 8,96) d'incubation avec 8 et 16 mM respectivement.
Le traitement photodynamique étant réalisé à 100 mW/cm2 avec 5 doses de lumière (16, 20, 25, 40 et 80 J/cm2). Histologiquement, l'irradiation seule n'a pas d'effet sur la paroi normale et tumorale. A 8 mM, la vessie normale présente une desépithélialisation totale avec des plages de nécrose focales (25 J/cm2) ou totales (40 et 80 J/cm2). Les tumeurs (8 mM) présentent une dénudation totale d'urothélium avec nécrose totale de la paroi normale sans tumeurs résiduelles à 25, 40 et 80 J/cm2. A 16 mM d'hALA, les vessies normale et tumorale montrent une nécrose focale à toutes les doses. 8 mM d'hALA et 20 J/cm2 montrent une nécrose tumorale sans altération de la paroi normale. Nous concluons que 8 mM et 20 J/cm2 peuvent être les paramètres optimaux pour induire une nécrose tumorale sélective pendant la PDT.

n 148
Etude de phase II randomisée de chimiothérapie néoadjuvante gemcitabine-cisplatine (GP) versus mitomycine ifosfamide cisplatine (MIP) dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) opérable de stade IIIA

Morère JF, Spano JP, Morin F, Pailler MC, Bouillet T, Kohn M, Virally J, David P, Farès F, Valeyre D, Azorin J, Breau JL

Groupe nord d'oncologie multidisciplinaire, Hôpital Avicenne, Université Paris XIII, France.

Objectif. Evaluer le taux de réponse et la tolérance de la combinaison cisplatine-gemcitabine comme traitement néoadjuvant dans les CBNPC de stade IIIa réséquables.
Méthodes. Les patients atteints d'un CBNPC de stade IIIa clinique et opérable sont randomisés pour recevoir cisplatine J1-J3 30 mg/2/j et gemcitabine J1 J8 1250 mg/2 ou mitomycine J1 6 mg/2, ifosfamide J1-J3 1 500 mg/m2/j et cisplatine J1-J3 30 mg/2/j. Selon le protocole, une étude intermédiaire a été réalisée.
Résultats. 23 patients ont été inclus. Les caractéristiques des 22 premiers patients sont les suivantes : âge médian 53,7 ans (36-70), 16 hommes et 6 femmes, 10 épidermoïdes, 11 adénocarcinomes et 1 à grandes cellules. Tous les patients avaient un PS = 0 ou 1 ; 18 patients ont reçu 3 cycles complets. 11 réponses partielles radiologiques (RP) ont été notées avec 1 réponse histologique complète (RC) et 1 réponse histologique sub-complète ; 4 maladies stables (MS) et 3 pro-gressions (PD) ont été observées. 18 patients ont été opérés (10 lobectomies, 8 pneumonectomies). Pour 2 des 3 patients en progression, la chirurgie n'a pu être réalisée. La toxicité extra-hématologique a été principalement pulmonaire postopératoire et a été observée dans le bras MIP : 4 dyspnée grade 2, 1 fibrose grade 3, 1 hypoxie grade 3. La toxicité hématologique consistait en 5 neutropénies grade 3-4, 3 thrombocytopénies grade 2-3 et 3 anémies grade 2-4.
Conclusion. Malgré une bonne efficacité des deux traitements, le comité a décidé de fermer le bras MIP à cause de la toxicité pulmonaire observée. Ces résultats sont à mettre en parallèle avec les données récentes publiées [Gagnadoux F et al., Lung Cancer 2002 ; 36 : 213-5]. Le recrutement se poursuit dans le bras GP.

n 149
Signature moléculaire des tumeurs thyroïdiennes et implication de la translocation PAX8-PPARã1

Lacroix L1, Ripoche H1, Lazar V1, Caillou B2, Dessen P1, Schlumberger M3, Bidart JM4

1 Génomique fonctionnelle ;
2
Anatomopathologie ;
3
Médecine nucléaire ;
4
 Biologie clinique, Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif, France.

Les tumeurs thyroïdiennes d'origine folliculaires incluent les adénomes bénins (AF) et les cancers différenciés papillaires (CP) et vésiculaires (CV) dont le type « à invasion minime » a des caractéristiques cytologiques proches de l'adénome bénin. Des anomalies chromosomiques spécifiques ont été décrites, comme les réarrangements RET-PTC dans les CP ou la translocation PAX8-PPARγ1 dans les CV. Récemment une étude pangénomique a montré l'existence d'un profil d'expression spécifique des CP, mais aucune signature moléculaire n'a encore été décrite pour les AF ou les CV. Dans cette étude, nous avons analysé, avec des puces à ADN (de type oligonucléotides avec 20 000 gènes), les profils d'expression de 16 tissus thyroïdiens tumoraux (incluant 6 CV, 3AF, 3CP) et 4 tissus (3CV, 1AF) avec la translocation PAX8-PPARγ1), ainsi que 11 tissus thyroïdiens normaux adjacents aux tumeurs. D'une part nos résultats confirment l'existence d'un profil d'expression spécifique des CP impliquant FN1, SERPINA1, CRABP1... De plus les CP ont une signature différente des autres tumeurs (AF,CV) dont le profil est caractérisé par l'expression de decorin, GADD45A et de plusieurs cytokines. D'autre part la translocation PAX8-PPARγ1 est associée à un profil d'expression clairement différent des autres tumeurs. Ce profil inclus une nette surexpression de PPARγ, de gènes régulés par ce dernier (comme ANGPTL4) et de gènes impliqués dans le métabolisme lipidique ou avec des fonctions encore inconnues.
Cette étude est une première étape dans l'élaboration d'une classification moléculaire des tumeurs de la thyroïde.

n 150
Gemcitabine (G) plus cisplatine (C) en 1re ligne thérapeutique des cancers du pancréas localement évolués et/ou métastatiques

Oukkal M, Majfouf H, Asselah J, Dib HA, Hamdi W, Bouzid K

Service d'oncologie médicale, EHS Centre Pierre et Marie Curie, avenue Bouzenad Salem, Place du 1er mai, 16005 Alger, Algérie.

La gemcitabine [dFdC] inhibiteur de la ribonucléotide réductase est efficace en monothérapie dans les cancers du pancréas évolués. L'association avec le cisplatine (C) induit une action synergique. Nous avons évalué l'efficacité, la tolérance, la survie et le bénéfice clinique de GC dans les cancers du pancréas évolués et/ou métastatiques.
Méthodes. Les critères d'inclusion sont carcinome pancréatique prouvé histologiquement, lésions mesurables, aucune chimiothérapie antérieure, ECOG PS < 2, bilan biologique correct et consentement éclairé. Le protocole associe G 1250 mg/m2 J1 et J8 et C 70 mg/m2 J1 toutes les 3 semaines. 
Résultats. De juin 1997 à décembre 2002, 88 patients (patients) ont été inclus dans cette étude (44 hommes/44 femmes). L'âge moyen est de 56 ans (34-72 ans) : 56 patients ont une maladie métastatique et 32 une maladie localement évoluée. Tous les patients sont évaluables pour la toxicité et le bénéfice clinique et 46 sont évaluables pour la réponse. L'évaluation selon les critères de l'OMS retrouve 2 réponses complètes (4,3 %), 12 réponses partielles (26 %), 17 stabilisations (36,9 %) et 15 maladies en progression (32,6 %). Les réponses objectives (RC + RP) sont de 30,3 %. La toxicité sévère (grade 3-4 de l'OMS) estimée sur les 178 cycles est thrombopénie dans 8 %, vomissements dans 12 %, anémie dans 5 %, neutropénie dans 1 % et alopécie dans 4 %. Le bénéfice clinique basé sur la réduction de la consommation des antalgiques, l'amélioration du statut de performance et le gain pondéral sont notés chez 35 patients (39,7 %). La médiane de survie calculée sur une courbe actuarielle est de 11 mois.
Conclusion. L'association G et C est bien tolérée et montre une activité prometteuse dans le traitement des cancers du pancréas surtout en termes de bénéfice clinique.

Nouveaux médicaments

n 151
Photodégradation et phototransformation de la 5,10,15,20-tetrakis(m-hydroxyphenyl) bacteriochlorin (m-THPBC), photosensibilisant utilisé en thérapie photodynamique

Lassalle HP1,2, Moan J2, Bezdetnaya L1, Guillemin F1

1 Unité de recherche en thérapie photodynamique, Centre Alexis Vautrin, Nancy, France ;
2
 Institute for cancer research, the Norwegian Radium Hospital, Oslo, Norway.

La thérapie photodynamique (PDT) est une technique préconisée pour l'éradication de certaines tumeurs solides localisées. Elle repose sur l'action conjuguée d'un photosensibilisant, de l'oxygène et de la lumière. La plupart des photosensibilisants utilisés en PDT ne sont pas photostables. En solution ou dans un environnement complexe, ils subissent des modifications induites par la lumière qui se traduisent par une diminution de leurs activités phototoxiques. La m-THPBC est un photosensibilisant de seconde génération. Elle possède une longueur d'onde d'activation aux environs de 740 nm, ce qui en fait une molécule particulièrement prometteuse pour le traitement des métastases hépatiques.
La solution mère de m-THPBC a été diluée dans du méthanol pur ou dans un tampon phosphate supplémenté en albumine humaine. Les mesures de photoblanchiment ont été effectuées par spectrophotométrie et par spectrofluorimétrie. Il a été montré que la cinétique de photoblanchiment suivait une diminution exponentielle de premier ordre. Il a également été démontré que le photoblanchiment de la m-THPBC sous forme agrégée conduisait à la transformation de 50 % de cette dernière en m-THPC (phototransformation). Alors que seulement 5 % de la m-THPBC liée à l'albumine humaine se transforme en m-THPC après irradiation (photodégradation). Du point de l'efficacité du traitement, ces résultats sont importants. Puisque, d'une part la cinétique de photoblanchiment étant de premier ordre, le dommage aux tissus sains environnants peut être limité. D'autre part, il est également envisageable de favoriser la phototransformation de la m-THPBC en m-THPC, et ainsi d'augmenter la toxicité du traitement.

n 152
Thérapie photodynamique des cancers avec le Foscan® : optimisation des protocoles d'irradiation

Maugain E1, Sasnouski S1,2, Zorin V P2, Barberi-Heyob M1, Merlin JL1, Bezdetnaya L1 Guillemin F1

1 Unité de recherche en thérapie photodynamique, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre lès Nancy, France ;
2
 Belorusian state university, Department of biophysics, Minsk, Belarus.

La thérapie photodynamique (PDT) est une modalité récente de traitement de petites tumeurs localisées accessibles à la lumière. Son principe repose sur l'activation par la lumière d'une photosensibilisant incorporé par les tissus néoplasiques. Dans cette étude, nous avons fait varier l'intervalle de temps séparant l'injection du photosensibilisant et son activation par la lumière afin de mieux comprendre et de favoriser la destruction tumorale lors d'un traitement photodynamique avec le Foscan®, photosensibilisant de seconde génération.
Des souris porteuses de tumeurs ont été sensibilisées avec 0,5 mg/kg de Foscan® puis irradiées 1 h, 24 h ou 96 h après l'injection, ce qui correspond à une distribution particulière du photosensibilisant dans les compartiments plasmatique et tumoral. Chaque tumeur a reçu une dose de lumière de 10 J/cm² délivrée à une irradiance de 160 mW/cm² par un laser émettant à 652 nm. Dans ces conditions expérimentales, la concentration plasmatique de Foscan® s'est avérée maximum 1 h après son administration pour décroître rapidement au cours du temps. Sa concentration dans la tumeur a atteint un plateau à 24 h et cette valeur est restée stable jusque 96 h. Les tumeurs irradiées 2 h après sensibilisation ont montré un retard de croissance conséquent par rapport aux tumeurs irradiées 1 h ou 96 h après injection du Foscan®. Ainsi, il est peu probable que la concentration plasmatique du photosensibilisant soit un facteur prédictif de réponse à la PDT avec le Foscan®.
En considérant que le Foscan® était étroitement lié aux protéines sériques, nous nous sommes intéressés à la cinétique de liaison du Foscan® aux cellules du sang, dans le but de comprendre si ces cellules pouvaient être un compartiment effecteur. Les mesures réalisées par cytométrie en flux ont montré que parmi les intervalles drogue-lumière testés, l'accumulation de Foscan® dans les globules blancs était maximum 24 h après son injection. Nous suggérons alors qu'il est plus réaliste de prédire l'efficacité de la thérapie photodynamique avec le Foscan® en se basant sur la distribution du photosensibilisant dans les cellules du sang plutôt que dans le plasma ou la tumeur.

n 153
Résultats intermédiaires d'une étude clinique de phase IIb destinée à évaluer l'effet de doses répétées du vaccin IGN101 chez des patients présentant des tumeurs épithéliales EpCAM positives

Settaf A1, Koetting J2, Nauck M2, Kundi M3, Rosenkaimer F4, Loibner H4

1 Faculté de Médecine, Hôpital Avicenne, Rabat, Maroc ;
2
 Labconsult, Denzlingen, Germany ;
3
 Institut fr Umwelthygiene, University of Vienna, Austria,
4
 Igeneon, Immunotherapy of Cancer, Vienna, Austria.

Rationnel. IGN101 est une immunothérapie par vaccination qui utilise un anticorps monoclonal d'origine murine adsorbé sur de l'hydroxyde d'aluminium. Il présente des épitopes qui possèdent une analogie structurale avec EpCAM, une molécule d'adhésion cellulaire surexprimée à la surface des cellules des tumeurs d'origine épithéliale. La vaccination par IGN101 provoque une réponse immunitaire spécifique dirigée contre EpCAM. Outre la réponse humorale, la vaccination peut activer la réponse cellulaire conduisant ainsi à une participation de cellules T cytotoxiques capables de reconnaître et de détruire les cellules tumorales. La pertinence d'EpCAM comme cible thérapeutique a été mise en évidence par plusieurs études cliniques portant sur de petits nombres de patients. Elles ont montré qu'IGN101 diminue la nombre de cellules tumorales circulantes dans le sang périphérique, et que son association à une chimiothérapie classique n'a pas de conséquences négatives sur la réponse immunitaire spécifique. Son administration est bien tolérée et les seuls événements indésirables parfois observés sont une papule et une rougeur locales transitoires.
Type d'étude. Etude clinique monocentrique, de phase IIb randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo qui a débuté à l'hôpital universitaire de Rabat en novembre 2001.
Objectifs. L'objectif principal est l'évaluation du temps de survie, les objectifs secondaires sont l'évaluation de la progression de la maladie, de l'évolution des marqueurs tumoraux et de la tolérance.
Matériels et méthodes. Patients : 230 patients porteurs de cancers épithéliaux de stade III ou IV d'origine hépato-biliaire, colorectale, gastrique et bronchique doivent être inclus. Le traitement à l'étude (IGN101 ou placebo) est associé aux thérapies standard (chimiothérapie, radiothérapie) sous la forme d'une injection sous-cutanée aux semaines 1, 2, 4, 8, 16, 32 et 40 puis chaque 4 mois. Evaluation de la réponse immunitaire (séroconversion) : des échantillons de sérum sont prélevés à intervalles réguliers et analysés au laboratoire d'immunologie l'université de Freibourg (Allemagne). Evaluation du nombre de cellules tumorales circulantes : à cause de problèmes de faisabilité, elle ne concerne qu'une partie des patients.
Résultats. Sur les 230 patients prévus, 195 ont été inclus jusqu'à début avril 2003. Nous disposons des résultats d'une analyse statistique intermédiare portant sur le taux de séroconversion et sur la survie des patients dans le groupe des 107 patients porteurs de cancers colorectaux. Dans ce groupe, la survie des patients montrant une séroconversion est supérieure à celle des patients immunologiquement non répondeurs (p  = 0,048). Cependant, la proportion de séroconversion 48 % correspondait parfaitement à la relation serum/placebo de 50 %.

n 154
Efficacy of venlafaxine for the treatment of oxaliplatin acute neurosensory toxicity : preliminary evidence

Durand JP1, Brezault C2, Alexandre J1, Goldwasser F1

1 Unité d'oncologie médicale, Service de médecine interne 1,
2
 Service de gastroentérologie, Groupe hospitalier Cochin, 27, Rue du Faubourg St Jacques 75679 Paris Cedex 14.

Oxaliplatin is a cytotoxic agent from the diaminocyclohexane platinum family widely used in Europe for the treatment of metastatic colorectal cancer, and recently approved in the US. Neurotoxicity is dose-limiting ; the most constant acute side effect is a transient peripheral neuropathy manifesting as paresthesia and dysesthesia in the extremities and perioral area, triggered or enhanced by exposure to cold. These symptoms, often developing during oxaliplatin infusion, last between a few minutes and a few days. Venlafaxine (Effexor®, Wyeth Lederlé) is an antidepressant, a serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. It has previously shown therapeutic effects for the management of chronic and neuropathic pains. We report here the efficacy of venlafaxine upon acute neurosensory symptoms secondary to oxaliplatin toxicity. A dose of 50 mg of venlafaxine was given orally at the beginning of the oxaliplatin infusion in a series of fifteen patients. They did experience any or very low paresthesias, even in the cold. As the results were very dramatic and reproductible, we feel that venlafaxine may have rapid impact on the daily management of oxaliplatin-related neurosensory toxicity.

n 155
Dialogue tumoral entre les tumeurs de mélanome primaires traitées par CENU et les tumeurs secondaires non traitées via le taux tumoral de phosphoéthanolamine

Morvan D, Madelmont JC, Demidem A

UMR Inserm 484, Clermont-Ferrand, France.

Récemment nous avons rapporté que le traitement des tumeurs primaires de mélanome B16 par chloroéthyle nitrosourée (CENU) conférait une protection contre le développement des tumeurs secondaires non traitées, que l'administration de sérum provenant d'animaux porteurs de mélanome traité par CENU provoque l'inhibition de la croissance tumorale de mélanome et que le traitement par CENU induit une augmentation irréversible de taux de phosphoéthanolamine (PE) dans les tumeurs primaires traitées. Pour tester si la concentration de PE était altérée dans les tumeurs secondaires non traitées, un groupe de 11 receveurs C57BL6/6J a été étudié. Les receveurs sont inoculés par 5 x 105 cellules de mélanome B16 sur un flanc (tumeur primaire), et 28 jours plus tard sur le flanc opposé (tumeur secondaire). Les tumeurs primaires sont traitées par CENU à J11, 14, 18. A différents temps de l'évolution tumorale jusqu'à J54, les receveurs sont sacrifiés et les tumeurs prélevées et préparées pour l'analyse en spectroscopie RMN du proton à 500 MHz en sonde HRMAS. Nos résultats montrent une augmentation de la concentration de PE dans les tumeurs secondaires non traitées : 4,37 ± 1,57 (n = 11 tumeurs secondaires) vs 4,23 ± 1,88 (n = 11 tumeurs primaires), vs 2.30 ± 0.92 mM (n = 8 contrôles) (p < 0,01 primaires ou secondaires vs contrôles, une forte corrélation positive entre les concentrations de PE des tumeurs primaires et secondaires (r2 = 0,82, n = 11). La corrélation impliquant la concentration de PE démontre un couplage entre les deux types de tumeur. Nous suggérons que la tumeur secondaire reçoit un signal provenant de la tumeur primaire qui interfère avec le métabolisme phospholipidique. Une analyse protéomique est en cours d'identification à partir du sérum pour identifier le facteur de couplage.

n 156
Multi-thérapies focalisées des tumeurs par microtube implantable

Foray J1, Hiltbrand E2, Belenger J3, Buchegger F2, Quash G4, Fessi H, Binzoni T2, Costa M3, Mehier H1

1 Cerma, Domaine de Chosal, 74160, Archamps ;
2
 Département de radiologie, CHU Genève, 1211 Genève 4 ;
3
 Chirex, CHU Genève ;
4
 CHU Lyon-Sud ;
5
 Lagep, Lyon-1.

On décrit une technique innovante qui permet de traiter de manière peu invasive par voie percutanée des tumeurs difficilement accessibles aux techniques concurrentes (ablation par radiofréquence, laser, cryogènie, etc) en raison de leur volume ou du fait de leur position anatomique. L'agent thérapeutique est délivré sous très haute pression au moyen d'un microtube de 200 à 400 microns de diamètre extérieur. Cet agent peut être, soit de l'eau à haute température (vapeur), soit un principe produit chimio- ou radio-actif. Dans une première approche, l'efficacité de la technique est démontrée en réduisant la tumeur par injection d'eau sous forme de vapeur et/ou par un agent chimique. La technique décrite ici présente l'avantages de permettre un traitement multi-thérapeutique, le micro-tube étant fait d'un matériau qui résiste à de larges variations de température et de pression. Il est de plus bio-compatible, et peut donc rester inséré dans l'organe pour des traitements itératifs en fonction de l'évolution de la lésion.
Les expériences in vivo ont été effectuées sur des souris swiss nude. Un premier groupe auxquel ont été greffées des tumeurs humaines de côlon (n = 36) a été traité avec la vapeur à 400oC, soit une pression d'environ 250 bars. Après ajustement de la quantité de calories délivrées, on a obtenu une réduction totale de la tumeur dont le volume correspondait au quart du poids de l'animal. Un deuxième groupe de souris (n = 40) a été greffé avec une souche de prostate humaine. Sous une pression de l'ordre de 1 000 bars a été injecté directement dans la tumeur un agent apoptotique. Ce mode d'injection directe a été comparé aux résultats obtenus par injection du même agent par voie intrapéritonéale. Préalablement à une application à l'humain pour le traitement des métastases hépatiques, des expériences ont été réalisées sur 6 porcs. Les expériences sont conduites soit sous ultrasons soit sous imagerie de résonance magnétique.

n 157
Novel non-lactone camptothecin inhibitors of topoisomerase I

Laine W1, Tardy C1, David MH1, Bailly C1, Hautefaye P2, Cimetière B2, Pierré A2, Léonce S2, Hickman J2, Lavielle G2

1 Inserm U524, 59045 Lille ;
2
 Institut de Recherches Servier, 78290 Croissy sur Seine.

Inhibition of human topoisomerase I represents the primary mechanism of action for the anticancer drugs topotecan and irinotecan derived from the plant alkaloid camptothecin (CPT). The lactone ring is the central key element of all CPT derivatives. The opening of the lactone into the carboxylate abolishes the capacity of the drugs to stimulate topoisomerase I-mediated DNA breaks. For these reasons, different strategies have been developed to design CPT analogues with a stabilized lactone E-ring or, as reported here for the first time, with no lactone at all.
We report the design of a novel series of modified CPT analogues incorporating a 5-membered E-ring. The capacity of three representative of this novel non-lactone CPT-like series [unsubstituted (S35558), difluoro (S36252) and methylenedioxy (S36272)] to interfere with the activity of topoisomerase I both at the molecular and cellular level has been fully characterized. The methylenedioxy derivative efficiently stabilizes topoisomerase I-DNA complexes and presents a sequence selectivity profile identical to that of SN38, the active metabolite of irinotecan. P388/CPT5 and CEM/C2 leukemia cells resistant to CPT are cross-resistant to the non-lactone CPT derivatives and stabilization of topoisomerase I-DNA complexes in cells was evidenced. This study identifies S36272 as a novel lead candidate for the development of topoisomerase I-targeted antitumor agents.