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Infections sur matériel prothétique en neurochirurgie


Médecine thérapeutique. Volume 6, Numéro 1, 59-65, Janvier 2000, Thérapeutique


Résumé  

Auteur(s) : Stéphane Blanot, Gilles Orliaguet, Dominique Renier, Philippe Meyer, Pierre Carli, Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital des Enfants Malades, Paris, France..

Résumé : La neurochirurgie est une chirurgie propre intracrânienne ou rachidienne (intra ou extradurale) avec ou sans implantation de matériel. C’est parfois une chirurgie contaminée comportant une effraction sinusienne ou mastoïdienne, voire une fistule de liquide céphalorachidien (LCR). Le matériel prothétique de neurochirurgie se répartit essentiellement selon deux indications très distinctes : l’hydrocéphalie fait appel au matériel de dérivation du LCR, appelé aussi shunt, et les défects crâniens requièrent un matériel de reconstruction. L’implantation chirurgicale de prothèse de dérivation du LCR a transformé le pronostic vital et fonctionnel des patients atteints d’hydrocéphalie aiguë ou chronique. La nécessité de mettre en place une dérivation, ou de réviser le fonctionnement de ces valves, sont des causes très fréquentes d’admission aujourd’hui dans un service de neurochirurgie, et ces interventions sont souvent réalisées dans un contexte d’urgence. Les reconstructions crâniennes sont en général pratiquées sans urgence, en cas de plainte du patient (céphalée, trouble esthétique, anxiété) ou de crainte du médecin (traumatisme, dysfonctionnement cérébral, épilepsie, hernie cérébrale), pour des défects crâniens d’origine traumatique, congénitale ou chirurgicale. Les techniques et circonstances de mise en place chirurgicale de ces matériels sont bien sûr totalement différentes, tout comme leurs complications infectieuses.

Mots-clés : neurochirurgie pédiatrique, infection de matériel.

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ARTICLE

L'implantation chirurgicale de prothèse de dérivation du LCR a transformé le pronostic vital et fonctionnel des patients atteints d'hydrocéphalie aiguë ou chronique. La nécessité de mettre en place une dérivation, ou de réviser le fonctionnement de ces valves, sont des causes très fréquentes d'admission aujourd'hui dans un service de neurochirurgie, et ces interventions sont souvent réalisées dans un contexte d'urgence.

Les reconstructions crâniennes sont en général pratiquées sans urgence, en cas de plainte du patient (céphalée, trouble esthétique, anxiété) ou de crainte du médecin (traumatisme, dysfonctionnement cérébral, épilepsie, hernie cérébrale), pour des défects crâniens d'origine traumatique, congénitale ou chirurgicale.

Les techniques et circonstances de mise en place chirurgicale de ces matériels sont bien sûr totalement différentes, tout comme leurs complications infectieuses.

Risques infectieux et physiopathologie de l'infection en neurochirurgie

Les risques d'infection postneurochirurgicale sont conditionnés par des facteurs liés à l'opéré, ou à l'intervention. L'âge inférieur à un an et le mauvais statut immunitaire du patient (immunodépression des traitements corticoïdes ou antimitotiques) vont majorer ce risque infectieux. La notion d'urgence, le manque d'hygiène en salle d'opération (nombre de personnes, mouvements) et la durée de l'intervention vont aussi influencer le taux d'infection de la plaie opératoire. Une réintervention, l'implantation de matériel étranger dans la plaie opératoire ou l'existence d'une brèche de LCR post-opératoire peuvent multiplier par 3 ce risque infectieux [1].

La porte d'entrée est peropératoire pour les infections précoces, survenant dans la première semaine, ou pour les valves, dans le premier mois post-opératoire. L'origine en est soit aéroportée, soit surtout cutanée avec une majorité d'infections à staphylocoques (S. blanc ou S. aureus) [2-4]. Des infections plus tardives par contamination post-opératoire de la plaie (notamment en cas de fuite de LCR) puis du site opératoire par des germes hospitaliers est aussi possible [2]. L'infection se fait rarement par voie hématogène.

Les infections relevées en neurochirurgie peuvent donc être superficielles (inflammation ou abcès cutané ou sous-cutané) avec ou sans écoulement purulent, ou profondes avec en première position les méningites post-opératoires [1]. L'infection peut aussi apparaître à distance du site opératoire sans être liée directement à l'acte (infection urinaire, respiratoire, ou de cathéter). Dans tous les cas, ces infections peuvent affecter le matériel implanté.

Particularités du système nerveux central (SNC) vis-à-vis du risque infectieux neurochirurgical et du choix antibiotique

Tout le SNC se distingue du reste de l'organisme car il est dépourvu de moyens de défense contre l'infection. En échange, il est protégé par des barrières (hématoméningée pour le LCR et hématoencéphalique pour le tissu nerveux), difficilement franchissables par les micro-organismes, mais aussi par les globules blancs et les antibiotiques sériques. Ainsi protégée, la multiplication bactérienne se produit donc aisément dans ces tissus, avec le risque gravissime de méningites, de ventriculites, d'abcès cérébraux et d'empyèmes sous-duraux.

Pour espérer traiter ces infections profondes, des concentrations locales suffisantes et bactéricides d'antibiotiques sont nécessaires. On choisira donc des agents pouvant diffuser dans le site infecté (tableaux 1 et 2) [1, 5, 6] et pourvus d'une forte activité bactéricide contre le germe en cause. Dans les méningites par exemple, la vitesse de bactéricidie optimale in vivo est obtenue pour des concentrations intrathécales de beta-lactamines supérieures à 10 fois la CMB [5]. Parfois, les administrations locales dites intrarachidiennes ou intraventriculaires, par le biais d'une dérivation externe ou d'un réservoir d'Ommaya, paraissent plus efficaces (notamment pour les antibiotiques peu diffusibles), bien que cette notion reste relativement peu documentée [7].

Matériel de dérivation du LCR pour hydrocéphalie

Considérations cliniques et prise en charge opératoire [8]

L'hydrocéphalie est la conséquence d'une inadéquation entre la production et la résorption du LCR, se traduisant par son accumulation dans le système ventriculaire cérébral. Une obstruction à un endroit quelconque de la circulation du LCR (sténose de l'aqueduc de Sylvius, anomalie de la charnière occipito-cervicale, atrésie des foramens de Luschka et Magendie, processus cérébraux expansifs compressifs kystiques ou tumoraux, et fibrose leptoméningée posthémorragique ou post-infectieuse) est généralement à l'origine de cette dilatation des ventricules cérébraux. Une fois les mécanismes compensateurs dépassés, la pression intracrânienne va augmenter, faisant apparaître une symptomatologie clinique classique témoignant d'une hydrocéphalie avancée avec hypertension intracrânienne (HTIC) grave. La mise en place chirurgicale d'un système de dérivation du LCR s'impose alors en urgence, pour détourner le LCR du système ventriculaire vers une autre cavité de l'organisme où ce fluide pourra être résorbé. Le shunt le plus fréquemment utilisé est ventriculopéritonéal, plus rarement ventriculoatrial (essentiellement en cas de trouble de résorption péritonéale du LCR). En fait, de nombreuses autres cavités de résorption ont été envisagées et tour à tour abandonnées.

La dérivation ventriculopéritonéale (DVP) consiste, après une désinfection cutanée soigneuse, en la mise en place d'un cathéter unidirectionnel entre, d'une part, un ventricule cérébral et, d'autre part, la cavité péritonéale. Plus précisément, un cathéter court va être introduit dans un ventricule latéral après incision cutanée et trou de trépan. Ensuite, un cathéter long (dit péritonéal) va être tunnelisé sous la peau, de l'incision cutanée de la tête jusqu'à l'abdomen, où il sera introduit dans la cavité péritonéale. Une valve régulatrice de débit est interposée entre ces deux cathéters et permet d'asservir le débit de dérivation à la pression du système ventriculaire. Le risque chirurgical principal est représenté par l'infection peropératoire du matériel qui doit être prévenue par une technique opératoire rigoureuse, renforcée par une antibioprophylaxie. Le dysfonctionnement de cette dérivation, soit par obstruction ou déconnection, soit par inadéquation du débit de drainage du matériel implanté, apparaît comme une complication fréquente, qui peut nécessiter parfois des interventions multiples.

Dans l'hydrocéphalie externe et les kystes arachnoïdiens, on dérive, par une technique proche de celle décrite ci-dessus, le LCR de l'espace péricérébral ou du kyste dans la cavité péritonéale, mais les indications sont beaucoup plus rares.

La mise en place d'un drain lombo-péritonéal, servant à dériver le LCR lombaire dans le péritoine, peut se justifier pour certaines hydrocéphalies communicantes et pour quelques cas rares de brèches ostéo-duremériennes. L'incidence de l'infection de ce matériel rarement utilisé ne semble pas chiffrée dans la littérature, et reste sûrement très basse. Dans notre expérience, des raisonnements similaires à la DVP semble cependant pouvoir être appliqués vis-à-vis des problèmes infectieux.

Les infections de shunts

Dans les années 50, apparut le premier shunt en silicone qui révolutionna le devenir des hydrocéphales. Rapidement, un nouveau syndrome fut rapidement décrit chez ces patients valvés, associant fièvre persistante, frisson et anémie inflammatoire, et qui fut identifié comme une colonisation des shunts par des staphylcoques à coagulase négatif. Depuis, l'infection demeure la complication la plus préoccupante des systèmes de dérivation du LCR dans le traitement de l'hydrocéphalie de l'adulte et surtout de l'enfant [7, 9]. En plus du risque d'infection du SNC, c'est une cause fréquente de dysfonctionnement mécanique des shunts, donc un facteur de déficit intellectuel et de trouble visuel lié à l'hypertension intracrânienne, voire de décès [10, 11]. Elle concerne selon les séries de 1 à 30 % des interventions pratiquées [2, 7, 12-15], et dans 70 % des cas elles sont diagnostiquées dans les deux premiers mois post-opératoires [9, 10-16], suggérant ainsi que les contaminations bactériennes se font principalement durant la pose de matériel. De ce fait, la prophylaxie antibiotique durant cette chirurgie est depuis longtemps pratiquée sans réelle démonstration scientifique d'un bénéfice.

Mécanisme et diagnostic de l'infection de shunt

Le mécanisme de l'infection sur valve n'est pas univoque. La compréhension de ces mécanismes, donc leurs facteurs de risque et la bactériologie de ces infections de shunt, incite à des mesures préventives adaptées.

Les shunts sous duro-péritonéaux et kysto-péritonéaux, ne s'infectent généralement pas et ne requièrent pas d'antibioprophylaxie, dans notre expérience [17].

Les valves ventriculoatriales sont classées à part ; le LCR est dérivé dans l'oreillette droite, faisant redouter à l'extrême les complications infectieuses. D'une utilisation très rare, notamment chez l'enfant, leur indication repose, chez un patient sans infection évolutive, sur la notion de trouble de résorption péritonéale, en présence d'un abdomen remanié par d'autres interventions chirurgicales ou par des sepsis péritonéaux récidivants [7, 17]. L'antibioprophylaxie chirurgicale tentera alors de s'opposer aux germes de la porte d'entrée cutanée, chez des patients fréquemment hospitalisés, ayant des antécédents chirurgicaux et bactériologiques récents assez lourds. Un glycopeptide peut donc y trouver sa place de première intention. L'infection de ce type de matériel est réputée pour être particulièrement insidieuse chez l'adulte, car la valve s'obstrue rarement chez un patient dont la croissance est terminée. L'infection peut ainsi persister plusieurs mois ou années avant d'être diagnostiquée, menant parfois au développement d'une maladie à complexes immuns [7].

Les dérivations externes qui ne disposent pas de valve régulatrice de débit entre le ventricule et la peau, et qui sont mis en place pour de très courtes durées, ne sont pas soumis à une antibioprophylaxie. Toutefois, compte tenu de l'augmentation du risque infectieux après le onzième jour de pose, certains auteurs ont envisagé d'imprégner le dispositif de vancomycine [18]. Cette technique très discutable ne doit pas empêcher le suivi bactériologique plusieurs fois par semaine du LCR écoulé.

Les DVP, de loin les plus utilisées, peuvent s'infecter selon plusieurs mécanismes. On retiendra en priorité les infections précoces, généralement dans les deux premiers mois post-opératoires (toujours avant 6 mois), liées à une contamination du champ opératoire par des germes de la peau, essentiellement des staphylocoques blancs ou dorés. Les défenses naturelles sont par ailleurs peu efficaces contre ces bactéries commensales qui adhèrent aux matériaux, comme c'est le cas avec les staphylocoques contenant des slimes visqueux dans leur glycocalix. Toutes les conditions sont ainsi réunies pour voir se développer une infection de DVP évoluant à bas bruit, par staphylococcus epidermis, bactérie la plus fréquemment rencontrée dans ces infections [7, 9-12, 16]. Entouré de son glycocalix protecteur, ce germe s'introduit dans le site opératoire durant l'opération et peut grâce à son slime extracellulaire et ses particularités hydrophobes, adhérer au matériel [7], puis croître et progresser le long du cathéter, risquant ainsi de contaminer le LCR, et d'obstruer la valve régulatrice de débit. Staphylococcus aureus, germe très pathogène mais aux faibles capacités d'adhérence aux matériaux, donnera lieu plus volontiers à une suppuration locale, mais en gardant toujours un risque d'extension. L'apparence clinique de l'enfant porteur d'une infection de shunt pourra donc varier selon le germe responsable et l'évolution locale du processus infectieux. Parfois c'est une inflammation fébrile du trajet de la valve, pouvant s'accompagner de désunion ou de suppuration de la cicatrice, voire d'un syndrome méningé franc. On observe d'autres fois un tableau plus torpide de douleur abdominale fébrile pouvant conduire à des laparotomies diagnostiques, ou de simple dysfonctionnement de valve, dominé par des signes d'hypertension intracrânienne (HTIC). Au moindre doute, la tomodensitométrie cérébrale, la biologie sanguine usuelle et la ponction lombaire aideront à confirmer le diagnostic, en montrant une dilatation ventriculaire due au dysfonctionnement de valve, s'accompagnant ou non d'un syndrome inflammatoire ou infectieux, voire d'une méningite secondaire. Ces résultats orienteront l'attitude chirurgicale à adopter en urgence face au tableau d'HTIC.

L'autre mode d'infection précoce liée à une contamination peropératoire, qui est moins exceptionnelle chez l'enfant que chez l'adulte, est la perforation accidentelle d'un organe creux, lors de l'insertion péritonéale du cathéter distal [13]. Cette complication infectieuse qui reste rare, est liée à une faute technique du chirurgien, et ne peut donc pas être prévenue par une prophylaxie antibiotique.

Les infections à distance, qui surviennent plusieurs mois après la pose du shunt, sont généralement le fait d'une contamination de la cicatrice (grattage), ou d'une infection cutanée au contact du matériel, voire encore d'une contamination hématogène à partir d'un foyer à distance ou d'une procédure invasive. La seule prévention réside dans l'hygiène globale du patient, et pour certains gestes invasifs, en l'administration d'une antibioprophylaxie. Des recommandations simples doivent être données aux patients porteurs de shunt. Pour les soins dentaires, le risque d'infection sur valve d'origine hématogène est proche de 5 %, et justifie une antibioprophylaxie antistaphylococcique et streptococcique de courte durée (24 à 48 h), par une beta-lactamine de type amoxicilline/acide clavulanique.

Infection de shunt : facteurs de risque et antibioprophylaxie

D'un point de vue microbiologique, 70 à 80 % des infections de shunt sont dues à des staphylocoques à coagulase négatif, le plus souvent à staphylococcus epidermidis [7, 9 -16, 19, 20], confirmant l'origine cutanée de la contamination. À la deuxième place, on observe Staphylocococcus aureus, suivi de près par les corynébactéries, les streptocoques et entérocoques, et autres bactéries aérobies à Gram négatif [7, 10].

D'un point de vue clinique, l'âge semble un facteur de risque majeur d'infection de shunt [7, 9, 10 , 12, 19, 20]. Chez l'enfant, Renier publiait en 1988 l'analyse descriptive de 90 infections (soit un taux d'infection de 7,9 %), dont 56 méningites et 17 péritonites, survenues au décours de 1 141 procédures (92 % de shunts ventriculopéritonéaux) sans antibioprophylaxie [9]. Les staphylocoques représentaient alors 72 % des bactéries rencontrées, avec une prédominance de Staphylococcus epidermidis. Une fréquence plus élevée de germes à Gram négatif (entérobactéries) était observée avant l'âge de 6 mois, responsable de la plus grande fréquence d'infection dans cette tranche d'âge. Les particularités immunologiques du nourrisson (les IgM font défaut chez le nourrisson) sont à l'origine de ces taux élevés d'infection à entérobactéries du premier âge. La notion de densité bactérienne cutanée élevée chez les petits enfants est déjà un argument ancien pour expliquer la plus grande fréquence d'infection dans cette tranche d'âge [7]. Les autres facteurs de risque connus sont un mauvais état cutané, un foyer infectieux intercurrent (bronches, sphères ORL, voies urinaires), une nouvelle pose après infection, le manque d'expérience du chirurgien, la durée du geste, et enfin une désunion post-opératoire de cicatrice avec fuite de LCR.

De nombreux auteurs ont longtemps soutenu l'idée que la meilleure prévention des infections sur shunt était liée à une technique chirurgicale irréprochable, visant à éliminer les contaminations internes et aéroportées, tandis que le rôle de l'antibioprophylaxie, pratiquée pourtant presque systématiquement, restait à démontrer. Ce concept reste tout à fait d'actualité, par l'amélioration des procédures de soins péri-opératoires [15]. Toutefois, quelques essais ont été menés pour tenter d'évaluer l'intérêt de l'antibioprophylaxie dans cette chirurgie. La plupart des études publiées sont criticables : analyses non contrôlées ou rétrospectives non randomisées, procédures chirurgicales confondues, groupes étudiés trop petits pour permettre une analyse statistique, voire un taux d'infection anormalement élevé dans le groupe placebo (> 20 %) [7, 17, 19-21]. Les résultats criticables et dispersés de ces essais font que l'ensemble paraît trop aléatoire pour définir un consensus clair [21]. Si on se limite à l'analyse des seuls essais contrôlés prospectifs menés chez l'adulte, le problème réside encore dans la puissance souvent insuffisante des études [21]. Compte tenu des taux d'infection observés dans les groupes placebo, le nombre de patients inclus dans l'étude était en général trop bas pour tirer des conclusions fiables [21]. Toutefois, les résultats d'efficacité avancés par certains auteurs [11], ont fait progressivement disparaître l'intérêt des essais contre placebo. Encouragés par une première méta-analyse portant sur 12 études et concluant à un effet favorable de l'antibioprophylaxie [19], Haines et Walters [20] ont réuni 8 études randomisées antérieures à 1992, pour tenter de répondre à la même question d'efficacité de l'antibioprophylaxie dans la pose de shunt. Leur méta-analyse a conclu à un effet statistiquement significatif de la prophylaxie antibiotique, avec une réduction approximative de 50 % du risque d'infection, à condition que le niveau de départ sans antibioprophylaxie soit élevé (> 5 %). Depuis, plus aucune étude ne semble pouvoir être menée contre placebo pour confirmer ces résultats [21], tant il faudrait inclure un nombre élevé de patients par groupe thérapeutique [21, 22], donc une conception multicentrique probable.

Les équipes médico-chirurgicales ayant à prendre en charge ce type de patients adultes ou enfants, et qui confrontent leurs résultats, ont des attitudes prophylactiques très variées en termes d'agents anti-infectieux, de voie d'administration, et de durée de la prophylaxie [23]. Certains utilisent largement la vancomycine pour combattre les contaminations par tous types de staphylocoques, d'autres le chloramphénicol pour ses qualités pharmacocinétiques de diffusion dans le LCR, d'autres l'oxacilline (qui diffuse très mal dans le LCR), d'autres encore les céphalosporines de diverses générations [22, 23], qui ont des capacités très variables de diffusion dans le LCR. Ces différents prescripteurs semblent avoir pour une même chirurgie des cibles physiopathologiques différentes, en termes de mécanismes infectieux (porte d'entrée des germes, patients, structure opératoire), de pharmacocinétique antibiotique et de spectre antibactérien (épidémiologie des souches, et phénotype de résistance aux antibiotiques).

Pour l'antibioprophylaxie de la chirurgie des DVP, la Société Française d'Anesthésie Réanimation [24] recommande l'utilisation de l'oxacilline ou d'une céphalosporine de 1re ou de 2e génération (C1G, C2G) afin de prévenir les infections à staphylocoques sensibles à la méthicilline. Une association de vancomycine et de gentamicine pourrait être plus adaptée pour combattre le nombre important de staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline [22]. Concernant le petit enfant chez lequel l'incidence d'infection post-opératoire à entérobactéries est plus élevé [9], nous préférons les céphalosporines pour combattre en plus des staphylocoques sensibles, les entérobactéries non sécrétrices de céphalosporinases. Nous avons ainsi fait disparaître dans notre unité pédiatrique, les infections post-opératoires à entérobactéries [17]. Les C2G sont de faible coût, présentent une forte action contre les staphylocoques et contre les entérobactéries, et une bonne diffusion ostéo-cutanée. En revanche, leur diffusion neuro-méningée est mauvaise, et de courte durée avec une seule injection. Mais à notre connaissance, aucune étude n'a jamais montré la nécessité pour cette prophylaxie que l'antibiotique choisi ait une bonne diffusion dans les méninges. Bien au contraire, une bonne diffusion dans le foyer opératoire ostéo-cutané semble logiquement suffisante pour limiter la contamination bactérienne initiale. Enfin, l'antibioprophylaxie doit, pour des raisons économiques et écologiques locales, rester simple et de courte durée, c'est-à-dire limitée à l'acte opératoire [16, 22, 24] ou bien 24 h au maximum [21].

La ventriculostomie du troisième ventricule ou ventriculocisternostomie est une technique neurochirurgicale utilisée dans le traitement des hydrocéphalies non communicantes, comme la sténose de l'acqueduc de Sylvius. Son but est de drainer le LCR depuis le troisième ventricule vers les citernes de la base du crâne, chez l'adulte et chez l'enfant [25]. Quand elle est indiquée et techniquement réalisable, cette procédure endoscopique rapide qui se pratique par le biais d'une micro-incision ostéo-cutanée et duremérienne, ne doit pas connaître de complication infectieuse et ne bénéficie donc d'aucune antibioprophylaxie.

Traitement de l'infection de shunt

Le traitement des infections de shunt reste difficile et très controversé, notamment en ce qui concerne la technique chirurgicale adoptée. Les infections de la période post-opératoire immédiate ont un diagnostic relativement aisé, reposant sur un tableau neurologique et septique franc. Au-delà, il est plus difficile d'en faire le diagnostic, surtout lorsqu'elles sont dues à Staphylococcus epidermidis, car comme nous l'avons vu précédemment, la symptomatologie insidieuse peut être trompeuse, ou se limiter entre autre à des signes de dysfonctionnement mécanique de valve [7, 10]. Il n'y a souvent aucun syndrome clinique ni biologique périphérique d'infection, et la bactériologie classique du LCR peut rester muette. L'infection prend parfois l'apparence d'une péritonite plastique localisée qui se traduit par un pseudokyste péritonéal, où s'accumule le LCR, sans signe franc d'hypertension intracrânienne. Il faut notamment penser à l'infection de shunt chez un enfant valvé, devant un tableau de douleur abdominale fébrile pouvant conduire à tort à l'appendicectomie. Le diagnostic peut ainsi nécessiter plusieurs mois avant d'être posé [7, 10]. Les infections à Staphylococcus aureus, plus pathogène, sont souvent plus parlantes, avec des signes infectieux voire suppuratifs plus francs. Dans tous les cas le traitement nécessite d'une part de remplacer le matériel contaminé et d'autre part une antibiothérapie systémique [7, 10]. Les options techniques sont : soit de remplacer la DVP d'emblée, soit de la remplacer après stérilisation du LCR sous traitement antibiotique. Dans la deuxième solution, le LCR est recueilli et contrôlé quotidiennement sous traitement anti-infectieux, soit par extériorisation de la valve en place, soit par la mise en place temporaire d'une dérivation externe [7, 10]. L'attitude qui consiste, dans le cas particulier d'un patient avec peu de signes infectieux cliniques (malgré la présence de staphylocoques blancs dans la ponction lombaire) et sans signe franc d'HTIC, à traiter la méningite par les antibiotiques quelques jours avec la valve en place avant de changer le matériel, n'a pratiquement plus cours. Cette pratique présente l'intérêt de limiter les interventions sur le tissu et le matériel neurochirurgical et donc le risque infectieux pour les manipulations ultérieures. On perd, malheureusement le bénéfice de la surveillance quotidienne facile et indolore du LCR, et le confort de l'anesthésie pour la pose d'une voix veineuse centrale durable chez l'enfant.

Il est clairement établi que l'antibiothérapie seule, sans enlever le matériel contaminé, ne permet pas de guérir les patients, et que le meilleur traitement doit associer une antibiothérapie systémique à une dérivation externe neuve [10]. À l'inverse, dans le cas particulier des méningites communautaires (pneumocoque, Haemophylus) chez un enfant valvé, un traitement antibiotique seul est généralement suffisant sans enlever le shunt [7, 10].

Dans notre unité, le traitement antibiotique des infections de valve est débuté empiriquement très vite, dès l'acte opératoire d'extériorisation ou de remplacement du shunt, en visant à combattre en priorité les staphylocoques [17]. Cette antibiothérapie générale va durer trois semaines (sans restriction en cas de positivité bactériologique du LCR), et sera débutée au mieux par voie intraveineuse. Le choix empirique initial des agents administrés est établi sur plusieurs arguments importants. L'incidence élevée des infections à S. epidermidis et à S. aureus [12], la fréquence importante de la résistance à l'oxacilline (> 50 %) pour ces germes acquis le plus souvent à l'hôpital [16], et enfin le risque grave de voir évoluer l'infection vers une ventriculite mortelle, sont autant d'arguments qui amènent à prescrire de première intention de la vancomycine [7]. L'antibiothérapie sera par la suite rapidement adaptée, d'une part à l'identification de la souche et à l'antibiogramme, et d'autre part aux règles pharmacocinétiques du ou des agents prescrits (tableaux 1 et 2) [1, 5, 6].

La vancomycine est débutée avec une dose de charge intraveineuse de 10 à 15 mg/kg en une heure, suivie d'une perfusion continue sur 24 h d'environ 60 mg/kg/jour, selon le protocole proposé par Brinquin et al. [26]. Les posologies prescrites et les taux sériques de vancomycine sont élevés pour optimiser sa concentration intrathécale. Du fait de la grande variabilité pharmacocinétique inter-individuelle de cette molécule et des risques de toxicité encourus par les patients [27], les posologies doivent être adaptées aux dosages bi-hebdomadaires de cet agent dans le sang et dans le LCR. On surveille aussi les ionogrammes sanguin et urinaire et la fonction rénale (clairance de la créatinine), à la recherche d'un effet néphrotoxique de la vancomycine [27]. On évite les perfusions trop rapides (> 15 mg/kg/h) qui peuvent être responsables de réaction allergique cutanée particulière de type « Red man syndrom ». Pour accélérer la vitesse de bactéricidie et limiter la sélection de mutant résistant, on associe à la vancomycine un autre agent antistaphylococcique intraveineux (rifampicine, fosfomycine, ou fluoroquinolones selon l'écologie locale) dont les diffusions cérébro-méningées sont bonnes spontanément (tableaux 1 et 2) [1, 5, 6]. Au deuxième jour du traitement empirique, l'antibiogramme de la souche prélevée dans le LCR ou sur le matériel enlevé, doit être disponible permettant d'adapter le choix antibiotique. Ainsi en présence d'un staphylocoque sensible à l'oxacilline on reviendra à une beta-lactamine en remplacement de la vancomycine. Dans ce cas nous choisissons plutôt une C3G (céfotaxime ou ceftriaxone), pour sa meilleure diffusion dans les espaces neuroméningés. Cette attitude a deux avantages : elle contribue à prévenir l'émergence de staphylocoque résistant aux glycopeptides, comme cela a déjà été décrit chez les staphylocoques blanc et doré [28]. D'autre part ce relais peut parfois éviter, notamment chez l'enfant, le cathétérisme veineux central prolongé. En cas de germe sensible, un relais oral par du cotrimoxazole ou une fluoroquinolone, nous paraît envisageable si on perd l'abord veineux après deux semaines de traitement efficace. À l'inverse, il peut arriver que le patient ne s'améliore pas sous vancomycine, pourtant active in vitro sur l'antibiogramme du staphylocoque identifié. Les dosages peuvent alors confirmer un taux insuffisant de vancomycine intrathécale, malgré une concentration sérique élevée, proche du seuil de toxicité (> 25 µg/ml en administration continue). Il est alors envisageable d'administrer cet antibiotique par le matériel de la dérivation externe, à une dose basse (dose journalière de 5 à 20 mg/j selon l'âge du patient) et adaptée aux dosages rachidiens répétés, dans le but d'atteindre au plus vite une concentration intraventriculaire efficace. Pour Bayston [7], ce régime antibiotique qui associe de la vancomycine intra-ventriculaire administrée par le drainage externe, à de la rifampicine intraveineuse est une attitude de choix de première intention, active sur la plupart des germes retrouvés habituellement dans cette situation, rapide (le patient est revalvé au bout d'une semaine) et économique (hospitalisation et antibiothérapie plus courtes). Pour des situations extrêmes où le pus s'accumule dans le ventricule malgré un traitement déjà important, un cathéter à double lumière, permettant simultanément l'irrigation ventriculaire avec antibiotique et le drainage du LCR peut être testé. Enfin, les effets protecteurs contre l'infection, d'un shunt en silastic avec des antibiotiques incorporés restent à évaluer.

Chez le nourrisson de moins de six mois présentant une infection de shunt, du fait des risques de contamination à entérobactéries comme nous l'avons cité plus haut, il est raisonnable de prescrire en association aux antistaphylococciques, une C3G à fortes doses, au moins jusqu'à l'identification du germe responsable.

Prothèses reconstructives

Considérations cliniques et chirurgicales

Les causes de défect de la boîte crânienne sont multiples, allant du simple défect crânien congénital aux résorptions (infectieuses ou non) de volets osseux postchirurgical ou post-traumatique. Toutes ces situations sont mal supportées par le patient ou craintes par le médecin (absence de protection cérébrale, épilepsie, séquelles neurologiques de causes multiples), et incitent à une reconstruction chirurgicale. Bien tolérées par l'organisme, les plasties osseuses sont limitées par les possibilités de prélèvement de l'autogreffe et ont une fâcheuse tendance à se résorber. Depuis 1940, les plasties par matériaux inertes de type Plexiglas (méthyl méthacrylate) se sont multipliées avec des résultats variables [29, 30].

Sous anesthésie générale, après une toilette antiseptique soignée du cuir chevelu, une incision cutanée de type bicoronale est effectuée, et les berges du défect crânien sont décollées de la dure-mère sans la blesser, sinon celle-ci est réparée. Le méthyl-méthacrylate est alors modelé en galette, appliqué sur le défect à combler, et fixé par des fils d'acier. Une fois durcie, la plastie stable est uniformément meulée pour aplanir tous ces reliefs et sa jonction avec l'os. Le cuir chevelu est ensuite rabattu et suturé.

Plastie acrylique et infections

L'infection est la complication essentielle qui limite sévèrement cette chirurgie prothétique. Toutes séries confondues, le taux moyen d'infection sur plastie acrylique est approximativement de 5 % ; il atteint 20 à 40 % en cas d'antécédent infectieux local, s'accompagnant ou non de résorption osseuse [29, 30]. Toutefois, la plupart des séries datent de plus de trente ans, avec une précision irrégulière voire incertaine, et souffrent en général d'une grande diversité méthodologique concernant l'acte chirurgical, ou la durée du suivi des patients [31]. Une analyse rétrospective récente a été menée en 1995 sur 91 plasties acryliques effectuées dans l'unité de chirurgie crânio-faciale de l'hôpital Necker-Enfants-Malades [31]. Soixante-quinze pour cent des patients avaient moins de quinze ans. Dans 40 cas la cause du défect osseux était une séquelle chirurgicale de chirurgie correctrice frontocrânienne, et dans 23 cas les suites d'un traumatisme crânien. Huit cas d'infection (soit un taux de 8,7 %) ont été diagnostiqués, nécessitant la dépose de la plastie chez sept patients dans les sept premiers mois post-opératoires. L'appréciation diagnostique d'infection était clinique sur l'association d'une fièvre modérée, d'une fluctuation douloureuse de la plastie et d'un écoulement purulent de la cicatrice. Le premier facteur de risque retrouvé s'avérait, comme souvent, les antécédents d'infection locale, avec un taux qui atteint alors 25 % [2/8] dans ce groupe de malades. Le risque était encore plus grand dans le cas particulier d'antécédent de plastie acrylique infectée. L'âge du patient ainsi que l'origine du défect crânien (à l'exception des cas de brûlures qui s'accompagnent de défects cutanés associés) ne semblent pas liés au risque d'infection. En revanche, les dimensions de la plastie semblent intervenir dans ce risque, puisque dans cette analyse les huit cas d'infection sont tous survenus pour des plasties supérieures à 25 cm2, ce qui concernait 70 % des interventions. On notera par ailleurs que si la localisation frontale représente un risque infectieux supplémentaire chez l'adulte, il n'en est pas de même dans cette série où de nombreux patients sont des petits enfants n'ayant pas encore pneumatisé leurs sinus frontaux. Enfin, l'auteur a observé que les signes avant-coureurs les plus fréquents d'infection sont la mobilité secondaire des plasties (30 %) et les collections liquidiennes sousdurales (50 %), toutes deux consécutives à une perte de substance cérébrale. Les germes retrouvés dans ces infections de plastie crânienne sont variables : essentiellement des germes de la peau de type staphylocoque ou streptocoque et des bacilles pyocyaniques. Les conséquences en termes du choix d'une antibioprophylaxie sont chez les patients sans antécédent infectieux l'administration d'un agent actif contre les bactéries de la peau et ayant une bonne diffusion ostéocutanée. En cas d'antécédent infectieux local connu, l'antibioprophylaxie choisie sera aussi adaptée à la souche responsable.

L'orientation vers une infection de la plastie impose toujours la dépose du matériel prothétique, et une antibiothérapie générale prolongée analogue au traitement des ostéïtes, débutée par voie intraveineuse et relayée per os durant 2 à 3 mois. Plusieurs mois d'observation sans problème infectieux local sont nécessaires après arrêt de tout traitement, avant d'envisager une nouvelle chirurgie reconstructive.

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