La lithiase vésiculaire asymptomatique

ARTICLE

Depuis le début de ce siècle, l'attitude à conseiller en cas de lithiase vésiculaire asymptomatique a fait l'objet de controverses et d'hésitations. En 1982, dans un éditorial du New England Journal of Medicine, encore présent dans beaucoup de mémoires, un gastro-entérologue américain réputé laissait Madame Gladstone, heureuse propriétaire de calculs vésiculaires asymptomatiques, décider elle-même s'il valait mieux qu'elle garde ses calculs ou qu'elle se fasse ôter la vésicule biliaire [1]. Bien évidemment, Madame Gladstone s'empressait de demander une seconde opinion. Avec l'énorme développement de l'échographie et l'avènement de la cholécystectomie sous coelioscopie, qu'en est-il aujourd'hui de la lithiase asymptomatique et quels conseils pouvons-nous donner à Madame Gladstone en 1995 ?

Qu'est-ce que la lithiase asymptomatique ?

La lithiase vésiculaire est dite asymptomatique lorsqu'elle n'a entraîné ni coliques hépatiques (ou douleurs biliaires), ni complications [2]. La colique hépatique est la conséquence d'une brusque élévation de la pression dans la vésicule biliaire, causée par le blocage transitoire d'un calcul dans le canal cystique ou le collet vésiculaire. Cette douleur est très caractéristique : elle siège le plus souvent à la partie haute de l'épigastre, irradie vers l'épaule ou l'omoplate droites, et est généralement intense. Rapidement progressive, elle dure (spontanément) d'une dizaine de minutes à 6 heures. Les principales complications de la lithiase vésiculaire sont bien connues : cholécystite aiguë, cholécystite chronique, lithiase du cholédoque et pancréatite aiguë. Seuls ces deux éléments (coliques hépatiques, complications) permettent de dire qu'une lithiase est symptomatique. D'autres symptômes sont, à tort, attribués à la lithiase : dyspepsie, douleurs d'origine colique liées à une colopathie fonctionnelle, migraines, céphalées diverses. De nombreuses études ont montré que leur fréquence était identique en présence ou en l'absence de lithiase [2-4]. En outre, ces troubles persistent après cholécystectomie et sont à l'origine d'insatisfactions et de frustrations après l'intervention. Leur présence chez un patient ayant une lithiase vésiculaire est insuffisante pour qualifier celle-ci de symptomatique.
L'histoire naturelle de la lithiase asymptomatique est assez bien connue (à l'échelle d'une population). La lithiase reste asymptomatique dans 70 à 80 % des cas dans les 15 à 20 ans qui suivent sa découverte [5]. Lorsque des symptômes apparaissent, ceux-ci surviennent dans la majorité des cas dans les 2 à 5 ans après la découverte de la lithiase. Dans la plupart des cas, le premier symptôme est la colique hépatique. Il est très rare que la maladie symptomatique commence par une complication. Enfin, le risque de développer un cancer vésiculaire (une tumeur associée de façon très significative à la lithiase vésiculaire) est de l'ordre de 0,01 % à 0,02 % par an [6].

Faut-il proposer une cholécystectomie ?

Si l'on met en balance, d'un côté, la faible morbidité et la très faible mortalité de la lithiase vésiculaire asymptomatique, et, de l'autre, la morbidité et la mortalité de la cholécystectomie traditionnelle, les analyses décisionnelles ont montré clairement qu'il n'y avait aucun bénéfice, en terme d'espérance de vie, à proposer une intervention systématique aux patients ayant une lithiase asymptomatique découverte fortuitement [2, 5]. Cette attitude a été validée par deux conférences de consensus [7, 8]. De même, le traitement médical de dissolution n'est pas justifié.
S'il est clair que, pour l'ensemble des patients ayant une lithiase asymptomatique, une cholécystectomie préventive systématique n'apporte aucun bénéfice, on peut formuler l'hypothèse que certains patients, appartenant à des sous-groupes particuliers, pourraient bénéficier de l'intervention. Cela pourrait être le cas chez certains patients ayant une probabilité élevée de symptômes ou de complication, ou un risque vital particulièrement grand en cas de complication. Cette hypothèse a été examinée en détail par D. Franco [9]. Une analyse soigneuse de la littérature montre que ni la taille, ni le nombre, ni l'aspect des calculs, ni le fait d'avoir une vésicule non fonctionnelle (non opacifiée à la cholécystographie orale) ou se contractant mal, ne permettaient de prévoir la survenue de symptômes. De même, il ne semble pas qu'une cholécystectomie préventive apporte un bénéfice chez les patients ayant un diabète, une insuffisance coronarienne, ou une insuffisance rénale. En effet, bien que le risque de décès en cas de cholécystite aiguë soit 2 à 20 fois plus élevé chez ces malades que dans la population générale [9], le risque de la cholécystectomie préventive est également plus grand. De la même façon, il n'y a aucun avantage à proposer une cholécystectomie préventive lorsque l'on découvre une lithiase avant une transplantation cardiaque [10], ou même lorsque le chirurgien découvre une lithiase au cours d'une intervention abdominale.
Il est donc impossible, actuellement, d'individualiser des patients chez qui la probabilité ou la gravité élevées de complications justifieraient une cholécystectomie préventive. Cette conclusion doit être nuancée par le fait que dans les meilleures études épidémiologiques disponibles [3, 4], l'analyse repose sur de petits nombres d'événements et manque de puissance statistique. Ces facteurs méritent probablement d'être réexaminés dans des études plus larges.
Une exception doit être mentionnée : la vésicule porcelaine (ou calcifiée). En effet, celle-ci comporte un risque élevé de cancer vésiculaire. Elle justifie une cholécystectomie systématique, sauf naturellement chez une personne très âgée.

La coelioscopie a-t-elle modifié ces indications ?

Comme l'intervention par laparotomie, la cholécystectomie coelioscopique nécessite une anesthésie générale. A l'exception des complications pariétales, cette intervention expose aux mêmes risques (notamment de décès) et complications que la cholécystectomie à ciel ouvert. Les principaux avantages sont le confort post-opératoire (les douleurs sont bien moins intenses, la reprise de l'alimentation et du transit est plus rapide), et le raccourcissement de la durée d'hospitalisation (1 à 4 jours) ainsi que de la convalescence (1 à 2 semaines). En contrepartie, actuellement du moins, des lésions traumatiques des voies biliaires (voie biliaire principale ou canal hépatique droit) sont 2 à 4 fois plus fréquentes en cas de coelioscopie qu'en cas de laparotomie [11, 12]. De sorte que, globalement, les indications de la cholécystectomie coelioscopique sont généralement identiques à celles de la cholécystectomie par laparotomie [7, 8]. L'introduction de la coelioscopie, qui doit une grande part de son développement à la demande légitime des patients, ne doit pas faire élargir les indications de l'ablation de la vésicule biliaire, notamment aux patients ayant une lithiase asymptomatique ou peu symptomatique [13]. Faute d'observer cette règle, le nombre de décès dus à la lithiase et le nombre de complications risqueraient d'augmenter de façon totalement injustifiée. Depuis l'introduction de la coelioscopie, une augmentation de près de 30 % du nombre global de cholécystectomies a déjà été rapportée [14], ce qui suggère un élargissement des indications. Un tel élargissement n'est souhaitable ni pour les patients, ni pour la Sécurité sociale.

CONCLUSION

REFERENCES